MINISTERIO DE EDUCACIÓN

DIRECCION REGIONAL DE EDUCACIÓN HUÁNUCO

UNIDAD EJECUTORA 304 – PACHITEA
FICHA DE DERIVACION PARA ATENCION ESPECIALIZADA
Fecha de derivación: 14/ 11/ 2023

1. DATOS DE LA I.E:
NOMBRE : GUAMAN POMA DE AYALA
DIRECCION : BARRRIO WINCHUSPATA
NIVEL : SECUNDARIA
UGEL : PACHITEA
DIRECTOR : FLORENCIO CONDOR RAMOS
PSICOLOGO : DENNIS ANTHONY APOLIN GOMEZ

INSTITUCION A LA QUE DERIVA:

( ) COMISARIA (X) CENTRO DE SALUD MENTAL KUSHISHA
( ) FISCALIA ( ) DRE
( ) UGEL ( ) OTROS

2. DATOS DEL ESTUDIANTE:

NOMBRE: SUYMARA RUTH SABINO AQUINO

EDAD : 16
GRADO: 5° GRADO “A”
MOTIVO:
La estudiante evidencia signos de depresión, desorden alimenticio, no cuenta con el soporte
emocional familiar adecuado, vive únicamente con su tía ya que los padres viven lejos del distrito
de panao.
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DIRECTOR PSICOLOGO