UNIDAD EDUCATIVA FISCAL FUERZA AEREA

ECUATORIANA N.1

DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

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Año lectivo 2023-2024

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN PSICOSOCIAL

DATOS INFORMATIVOS GENERALES
Nombres y Apellidos del/la estudiante: EMILIANA ABIGAIL TORRES PILATAXI Fecha: 06-10-2023
Curso y paralelo: Décimo EGBS “B” Jornada: Vespertina
Nombre del Representante: Mayra Torres Teléfono de
representante: 0995440661
Consentimiento informado

Yo, MAYRA TORRES PILATAXI en calidad de representante de el/la estudiante EMILIANA ABIGAIL TORRES
PILATAXI, una vez que he conocido en qué consiste el proceso de atención psicosocial que ejecuta el
personal del Departamento de Consejería Estudiantil de la institución educativa, AUTORIZO ( X ) NO
AUTORIZO ( ), que mi representado/a cuente con este servicio, en razón de que:

ACTUALMENTE PRESENTA DIFICULTADES EN LA RELACIÓN INTRAPERSONAL CON SUS PARES, PRESUNTO

ACOSO ESCOLAR, ESCASA O POCA ACEPTACIÓN POR EL GRUPO DE COMPAÑEROS DEL SALÓN DE CLASE.
ESTUDIANTE PRESENTA NECESIDAD EDUCATIVA ESPECÍFICA NO ASOCIADA A LA DISCAPACIDAD.

A su vez, declaro haber sido informado/a que el servicio de atención y acompañamiento psicosocial no
consiste en un proceso de evaluación y/o terapia psicológica y que en caso de requerirlo mi
representado/a podría ser derivado a un centro de atención externa a la institución educativa que brinde
dicho servicio.

Firmas

Profesional del Departamento de Consejería Padre/madre/representante legal

Estudiantil que brindará la atención
Nombre: LIC. DIANA TONATO Nombre: SRA. MAYRA TORRES

*La información registrada en este documento es confidencial y de uso exclusivo del Departamento de
Consejería Estudiantil.

Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa.

Código postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300 / www.educacion.gob.ec