Universidad autónoma de campeche

Facultad de odontología

Materia
Cirugía

Orlando Zuriel Pérez Díaz

Dra. Gladys R. Acuña González

Tema
Cirugía Periapical

8vo semestre
ETIOLOGÍA
La sobreinfección de un granuloma o quiste radicular
provoca la formación de un absceso periapical que
da lugar a la producción de material purulento,
inicialmente intraóseo, pasando seguidamente a
nivel supra perióstico. Posteriormente la infección
puede extenderse a los tejidos blandos del vestíbulo
llegando a fistulizar a la cavidad ósea o a la piel. El
absceso siempre se manifestará clínicamente por
dolor, que será agudo si no existe drenaje del
material purulento a través de una fistula,
tumefacción local y fiebre. No es infrecuente la
presencia de linfadenopatia local. El hemograma
puede mostrar leucocitos con desviación izquierda.
Las causas mas comunes de los abscesos son:

 Caries dental: cuando la caries no se trata a tiempo puede llagar a la pulpa y

causar una infección.
 Infección en las encías: la periodontitis o gingivitis pueden provocar la formación
de abscesos periodontales. Esta enfermedad afecta los tejidos de alrededor del
diente y pueden extenderse a las raíces
 Trauma dental: un golpe o lesión en el diente puede dañar la estructura de este y
permitir que las bacterias ingresen al interior del diente lo que conduces a un
absceso periapical.
 Obstrucción dental: si un diente esta parcialmente obstruido como sucede con las
muelas del juicio las bacterias pueden quedar atrapadas alrededor del tejido de las
encías y provocar la formación del absceso.

DIAGNOSTICO
El diagnostico del absceso periapical ser basa en una combinación de síntomas clínicos,
signos radiográficos y resultados de pruebas de diagnóstico. Además de los síntomas
clínicos, los dentistas suelen realizar una radiografía par evaluar el diente y la estructura
ósea circundante. En una radiografía un absceso periapical aparecerá como una zona
radiolúcida en la raíz del diente. También puede ser útil realizar una prueba de vitalidad
pulpar para determinar si la pulpa dental está viva o muerta. En algunos casos, puede ser
necesario hacer una tomografía computarizada o una resonancia magnética para evaluar
la extensión del absceso y si hay afectación de estructuras cercanas como los senos
paranasales o los nervios. En general, el diagnostico del absceso periapical se basa en
una combinación de la historia clínica del paciente, un examen dental completo y pruebas
de diagnostico adecuadas.
Los síntomas mas habituales del acceso dental son:

 Dolor intenso y persistente en el área afectada

 Sensibilidad al morder o masticar los alimentos
 Hinchazón en la cara o mejilla fiebre y malestar general
 Dolor de cabeza
 Mal aliento un sabor desagradable en la boca dificultad para abrir la boca o tragar
Es importante tener en cuante que estos síntomas pueden variar según la gravedad del
absceso dental y la respuesta individual de cada persona.

TRATAMIENTO
El tratamiento consistirá en la instauración de una pauta antibiótica que cubra suficiente a
los gérmenes anaerobios, analgesia y drenaje de la secreción purulenta. La evaluación
del pus deberá efectuarse en primer lugar, si es posible, a través del diente afecto
mediante una pulpotomía. Si esto no es posible o bien se intenta esta procedimiento, pero
no es eficaz, deberá hacerse a través de los tejidos blandos. La incisión de drenaje del
absceso deberá efectuarse en el punto más declive de la fluctuación, y siempre que sea
posible por vía intraoral. El tratamiento dental se centra en eliminar la infección y restaurar
la salud oral algunos de estos tratamientos son:

 Drenaje del absceso: en casos de abscesos grandes o doloroso el dentista puede

realizar el drenaje para liberar el pus acumulado. Esto aliviará la presión y
promoverá la curación.
 Endodoncia: la endodoncia también conocida como tratamiento de conducto
radicular, se realiza cuando la infección afecta el tejido pulpar dentro del diente.
 Extracción dental: Si el diente está gravemente dañado y no se puede salvar, es
posible que se deba extraer.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
 CIRUGÍA PERIAPICAL
La incisión se efectuará con bisturí del n° 11 o 15 incidiendo hasta el periostio y con
precaución para no lesionar estructuras vasculares o nerviosas, especialmente la arteria
facial entre premolares inferiores y nervio mentoniano entre canino y premolares
inferiores. Es las zonas de riesgo es recomendable la disección roma con mosquito (La
disección puede ser de dos tipos: Cortante: acción habitual del corte con tijeras. Roma: se
introduce entre los tejidos la tijera cerrada y se abre para así separarlos) en pacientes con
factores generales de riesgo es conveniente tomar muestras para cultivo del pus. A través
de la incisión se dejará un drenaje de goma tipo Penrose (Un drenaje Penrose es un tubo
suave, plano y flexible hecho de látex. Permite que la sangre y otros líquidos salgan de la
región de la cirugía. Esto evita que el líquido se acumule debajo de la incisión (corte
quirúrgico) y cause una infección) o un dedo de guante. Serán fijados con un punto con un
punto de seda a uno de los bordes de la herida sin estrangular la salida del pus. El
drenaje permanecer a un mínimo de cinco días o hasta que cede la supuración.

El objetivo de la cirugía es favorecer la eliminación de la mayor cantidad posibles de

material purulento y facilitar una vía de salida del pus que se continue formando.
 COMPLICACIONES
 Lesión de estructura vasculares: puede ocasionar hemorragia y formación de
hematomas graves. Se deberá ser cuidadoso en el vestíbulo inferior en el territorio
de los premolares debido a la acodadura de los vasos faciales en el borde inferior
de la mandíbula.
 Lesión de estructuras nerviosas: El nervio mentoniano puede lesionarse a nivel de
su emergencia entre el canino y el primer premolar inferior y nervio lingual a la
altura del tercer molar inferior. El conocimiento de la anatomía y la disección con
un instrumento romo permitirán su conservación.

 INDICACIONES
1. Si existen muchas posibilidades de fracaso con un tratamiento no quirurgo
exclusivamente:
 Proximidad del ápice al seno maxilar o canal dentario
 Pacientes que no pueden ser controlados con regularidad
 Falsas vías y perforaciones
2. Imposibilidad de tratamiento endodóntico no quirúrgico
  Conducto radicular inaccesible desde la corona: calcificación, impactación de
materiales procedentes de la corona en la instrumentación, postes y pernos.
 Ápice calcificados o incurvados excesivamente
 Dens in dente
3. Fracasos de una endodoncia no quirúrgica:
 Persistencia de manifestación clínica del diente afectado
 Persistencia de drenaje a través del canal pese a sucesivos intentos de técnica
conservadora.
 Dientes correctamente tratados con endodoncia convencional pero que en los
controles radiológicos sucesivos demuestran progresivo incremento del tamaño de
la lesión periapical.
 Fractura del ápice en la instrumentación
 Instrumento roto en el conducto
 Gran sobre obturación del conducto que se traduce en manifestaciones de
irritación del tejido periapical
4. Si se requiere una biopsia.

 CIRUGÍA APICAL
Son un conjunto de técnicas que
generalmente tienen como finalidad
complementar la endodoncia convencional.
Permiten el acceso a las lesiones
periapicales, su curetaje y biopsia y, si
procede, efectuar la apicectomía y el sellado
retrogrado del conducto radicular.

Técnicas asociadas
Se han desarrollado una serie de técnicas que ayudan al cirujano a mejorar los resultados
de estos procedimientos.

 Empleo de sistemas visuales de aumento: al trabajar en un campo quirúrgico

muy reducido se consigue una mayor precisión en el procedimiento. Las gafas
lupa no comportan una reorganización del quirófano, pero el empleo de un
microscopio debe llevar asociado una serie de medidas extraordinarias para
organizar el material que se emplea.
 Regeneración ósea: otra técnica que se emplea actualmente es la de la
regeneración ósea guiada del defecto creado durante la cirugía apical, ya que la
exeresis de algunos quistes comporta un defecto quirúrgico notables y una
invaginación antiestética o si tratamos un sector anterior en la boca. Se puede
colocar diversos tipos de injertos.
 Técnica del PGRF: también puede emplearse, juntamente con el injerto óseo, un
injerto de plasma rico en factores de crecimiento. Sus propiedades permiten
acelerar y reforzar la formación de hueso gracias a todos los factores de
 crecimiento que aportan las plaquetas al de granularse selectivamente tras
activarlas con citrato de calcio.
DIAGNOSTICO Y CONDICIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO
Diagnostico endodóntico: para sentar las indicaciones de la técnica deberá efectuarse
un examen clínico y radiólogo que incluye pruebas de vitalidad pulpar de las piezas
involucradas en la lesión, ortopantomografía y placas periapicales. Las pruebas de
vitalidad pulpar que identifiquen el diente responsables de la patología periapical pueden
encontrarse disminuidas de intensidad o con una respuesta pulpar a los estímulos muy
intensa o de duración muy prolongada, resultados que deben valorarse por el
endodoncista pero que orientan hacia un mismo diagnóstico.
Tratamiento endodóntico: no es recomendable efectuar un procedimiento de cirugía
apical si previamente no se ha sellado el conducto con técnicas de endodoncia
conservadora. Evitamos así la contaminación de la cavidad ósea residual que queda
ocupada por un hematoma con gérmenes en la cavidad oral.
Equipo quirúrgico: es fundamental durante todas la operaciones la colaboración de un
ayudante que se ocupara del aspirador y separación del colgajo la aspiración de la sangre
se realizara con una cánula.
Instrumental: las reducidas dimensiones del territorio periapical obligan al cirujano a
utilizar un instrumental especifico, que se debe añadir a la caja de cirugía oral estándar:

 Contrangulo miniaturizado con fresas redondas u troncocónicas

 Excavadores de dentina. Su pequeño tamaño hace que sean instrumentos
excelentes para el legrado del sector retro apical.
 Porta amalgamas miniaturizados
 Atacadores rectos y angulados
 Bruñidores
 Curetas de periodoncia
 Amalgamas sin cinc u otro material de obturación
DISEÑO DEL COLGAJO
Clasificación de los colgajos:

 Según los tejidos que lo componen

- Colgajos de grosor parcial, que incluye únicamente la mucosa.
- Colgajos de grosor total, que incluyen mucosa y periostio
- Colgajos óseos pediculados que incorporan además la tabla ósea externa.
 Según su posición
- Marginal donde la incisión horizontal discurre por el margen gingival
- Submarginal que se efectúa sobre la encía adherida
- Vestibular, donde la incisión se practica sobre la mucosa oral.

TÉCNICA DE ELEVACIÓN DEL COLGAJO

La incisión del colgajo se efectuará en bisturí del n° 15 o similar. Con un disector se
liberan las papilas Inter dentarias y con un elevador periodístico de FILO agudo se eleva
el colgajo. Es importante encontrar el plano de clivaje subperióstico y efectuar una
disección Roma. Laceración de los tejidos por una técnica poco cuidadosa dará lugar a
las hemorragia, dificultad posterior al suturar, mayor incidencia de infección y en peor
resultado estético.
EXPOSICIÓN DE APICE
El acceso a lápices se efectuará por medio de fresado o
cincelado con escoplo de hueso suprayacente. La cavidad creada
con la fresa dependerá del tamaño de la lesión periapical y de las
relaciones anatómicas. Es importante en esta fase una buena
irrigación con suero fisiológico estéril y aspiración.
MANEJO DE TERRITORIO APICAL

 Legrado de la cavidad: tras

visualizar el ápice se
procederá al curetaje de la
lesión periapical en
ocasiones es posible
encontrar un plano de
clivaje entre el hueso y la
lesión de manera que con
un periostomo fino
podemos lograr separar la
lesión en su totalidad y
limpiamente.
 Apicectomía: una vez
efectuada la recepción de
la lesión o
concomitantemente a ella
se procede a efectuar la apicectomía consiste en la sección de la porción apical de
la raíz dentaria con la finalidad de permitir un adecuado sellado del conducto a
esta altura.

OBTURACIÓN RETROGRADA
El objetivo de la obturación retrógrada es el sellado y
estanqueidad apical para junto con el tratamiento endodóntico,
impedir el paso de gérmenes y toxinas desde la cavidad oral y
el conducto radicular al tejido periapical. Se han utilizado
diversos materiales en obturación retrógrada de todos ellos la
 amalgama de plata sin cinc es el usado más ampliamente y el que hasta la fecha no
ha comprobado cómo más seguro barato y eficaz.
 TÉCNICA DE PARTSCH I
Técnica clásica, aunque poco utilizada que consiste en la marsupialización del quiste. Se
abre ampliamente el quiste y
se expone a la cavidad bucal
el epitelio quístico que reviste
la cavidad sufre una
metaplasia y se transforma en
epitelio de la cavidad bucal en
unas semanas. Las
indicaciones son escasas y
controvertidas:
a) Quiste de gran tamaño
con riesgo de dehiscencia y de fractura del hueso remanente
b) pacientes sedentarios con el fin de sostener prótesis
c) grandes quistes con riesgo importante de lesión de estructuras vasculonerviosas

 TÉCNICA DE PARTSCH II
Es el método utilizado habitualmente en el tratamiento quirúrgico
de las lesiones quísticas periapicales. Tras la incisión y posterior
elevación del colgajo moco periódico se enuclea y se diseca por
completo la bolsa quística, procediéndose posteriormente a las
sutura de la mucosa.

Bibliografía
 Guillermo Raspall, (2006) Cirugía oral e Implantología 2da edición.
México, editorial medica panamericana.
 F. Javier Maestro Saavedra, (2007) Taller de cirugía menor 2. México,
Grupos de Traballo.