Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Hematología: Alteraciones Plaquetarias: Trombopenias y Trombocitosis
Hematología: Alteraciones Plaquetarias: Trombopenias y Trombocitosis
NEUTROPENIAS pág. 31
Puntos clave
Es imprescindible
realizar un examen
medular en una púrpura
trombopénica inmune (PTI) Trombopenia Púrpura trombopénica
aguda antes de instaurar un
tratamiento corticoideo, La cifra normal de plaquetas en todas las inmune
para no enmascarar
edades oscila entre 150 y 400 × 109/l, si bien
diagnósticos.
en la población infantil la cifra suele ser más Introducción
elevada que en la adulta. Se define trombo- En el año 1735, Werlhof describió esta enfer-
Se recomienda penia como la cifra de plaquetas inferior a medad como morbos maculosus hemorrhagicus.
hospitalización en 150 × 109/l, si bien la clínica hemorrágica Krauss y Harem, en 1883 y 1890, respectiva-
paciente con PTI aguda si
suele presentarse con cifras muy inferiores. mente, describieron una disminución de pla-
presenta diátesis
hemorrágica extensa y Así, una hemorragia grave asociada a trom- quetas por extensión y recuento. Es a partir del
plaquetas < 20 × 109/l. bopenia se relaciona con cifras inferiores a 20 × año 1951 cuando Harrington et al2 y otros au-
109/l. tores describen el mecanismo patogénico in-
La administración de Ante una trombopenia debe tenerse en mune. A partir de 1975, se demuestran anti-
gammaglobulina
cuenta la posibilidad de una seudotrombope- cuerpos antiplaquetarios asociados a las
endovenosa en la PTI es el
tratamiento que produce un nia, es decir, una falsa trombopenia cuyas plaquetas y en 1981 Imbach et al3 describen el
ascenso más rápido de la causas, principalmente, son: un defecto en la aumento de la cifra de plaquetas tras la admi-
cifra de plaquetas. extracción con activación de la coagulación y nistración de altas dosis de inmunoglobulinas.
del consumo de plaquetas en el tubo; una in- Es un trastorno hemorrágico adquirido, carac-
La esplenectomía en
fravaloración del número de plaquetas por terizado por el acortamiento de la vida media
la PTI de la infancia se
reserva para formas existencia de plaquetas grandes, o una seu- plaquetaria, debido a su destrucción por anti-
crónicas con más de un dotrombopenia debida a la aglutinación de cuerpos antiplaquetarios, y posterior retirada
año de evolución. Antes de plaquetas por anticuerpos dependientes del de la circulación por el sistema reticuloendote-
los 5 años de edad se anticoagulante EDTA. Es importante, por lial, hecho que ocurre en el bazo, principal-
reserva por el riesgo
tanto, la valoración de un frotis sanguíneo mente. En la infancia suele tener una evolu-
elevado de sepsis
postesplenectomía, obtenido directamente del paciente, así co- ción aguda y autolimitada, si bien también
principalmente mo la extracción de sangre con citrato sódico puede ser crónica, es decir, con evolución supe-
neumocócica. como anticoagulante, en caso de sospecha de rior a 6 meses, o recurrente4.
trombopenia ligada al anticoagulante ED- La púrpura trombopénica inmune (PTI) agu-
Debe sospecharse
TA. da es la forma de presentación más frecuente
trombopenia congénita
ante una trombopenia La clasificación etiopatogénica de la trombo- en la infancia, ocurre en un 80-90% de los ca-
persistente asociada a penia distingue entre trombopenias por au- sos y se resuelve en días o semanas y, por defi-
malformaciones óseas, mento de destrucción, por disminución de nición, antes de los 6 meses. Afecta por igual a
historia familiar de producción y por secuestro esplénico (tabla ambos sexos, y se observa un pico de incidencia
trombopenia, falta de
1). Entre las causas más frecuentes en la in- entre los 2 y los 5 años de edad. Es frecuente el
respuesta al tratamiento de
PTI o anomalías fancia distinguiremos, en primer lugar, las antecedente de una infección viral o bacteriana
morfológicas plaquetarias. trombopenias secundarias a infecciones vira- o vacunación, unas semanas antes del inicio de
les o bacterianas y, en segundo lugar, la púr- la PTI aguda. El inicio suele ser muy agudo,
pura trombopénica inmune1. con cuadro hemorrágico mucocutáneo asocia-
enfermo. Hemorragias mucosas graves, hema- Barr (VEB) y el parvovirus B19. En el perío-
Lectura rápida turia y menorragia se presentan con cifras do neonatal, debemos considerar también el
muy inferiores de plaquetas. El riesgo de he- herpesvirus y la toxoplasmosis. La infección
morragia intracraneal es del 0,5-1%, con una por el virus de la inmunodeficiencia humana
evolución fatal en un tercio de los casos. Este (VIH) también puede cursar con trombope-
riesgo es mayor en los primeros días de la en- nia.
fermedad. Otras patologías a tener en cuenta, según la
La forma crónica de la PTI suele presentarse clínica asociada, son la aplasia medular, la leu-
con una evolución más insidiosa, con trombo- cemia aguda, la mielodisplasia, el linfoma y la
Púrpura trombopénica
idiopática penia, habitualmente menos intensa que en la infiltración metastásica de tumores sólidos
forma aguda y, por tanto, con menor expresi- como el neuroblastoma.
La púrpura trombopénica vidad clínica hemorrágica. En formas crónicas, debe estudiarse la posibi-
idiopática (PTI) en la lidad de una enfermedad autoinmune asocia-
infancia se presenta más
frecuentemente en la edad Diagnóstico da, como el lupus eritematoso sistémico, o de
de 2 a 5 años, y la forma Se realiza en un paciente con cuadro clínico una pancitopenia autoinmune, para ello se de-
aguda es la más típica en de aparición brusca de púrpura mucocutánea, be solicitar el estudio de autoinmunidad, así
esta etapa de la vida. relacionada con trombopenia, habitualmente como el test de Coombs directo y de anti-
sin afectación del estado general, con antece- cuerpos antigranulocitarios.
La PTI se presenta de
forma brusca, en un dentes de infección previa y ausencia de ante- En un paciente con grave afectación del esta-
paciente aparentemente cedentes personales o familiares sugestivos de do general, debe pensarse en una coagulación
sano, con cuadro clínico trombopenia congénita. intravascular diseminada o en un síndrome
de púrpura petequial y En el hemograma se comprueba trombopenia hemolítico urémico, si se asocia anemia hemo-
equimótica y con una cifra con plaquetas de tamaño normal o algo más lítica microangiopática e insuficiencia renal.
de plaquetas inferior a 20
x 109/l. grandes, con normalidad de parámetros de se-
rie roja y blanca5,6. Evolución clínica
El examen medular en la En pacientes con cuadro clínico-analítico tí- Independientemente del tratamiento estable-
PTI muestra trombopenia pico de PTI no es necesario realizar el exa- cido, un 80-90% de los pacientes pediátricos
megacariocítica, es decir, men medular. Éste muestra trombopenia me- con PTI aguda se curan antes de los 6 meses.
aumento de
megacariocitos inmaduros gacariocítica, con aumento de megacariocitos En más del 90% de ellos se normaliza la cifra
y formadores de inmaduros y formadores de plaquetas. Se de- de plaquetas en un tiempo más o menos lar-
plaquetas. be realizar siempre antes de instaurar un tra- go, algunos inclusive en edad adulta. El 3-5%
tamiento corticoideo, ya que se podría enmas- de pacientes restantes desarrolla la forma cró-
carar un inicio de leucemia; también debe nica de la PTI. En estos pacientes está indi-
realizarse examen medular en caso de afecta- cado realizar un estudio más exhaustivo, como
ción de otras series hematopoyéticas o en evo- es el examen medular, la determinación de
lución prolongada. anticuerpos antiplaquetarios y las serologías
La determinación de anticuerpos antiplaque- virales, incluyendo el VIH, el citomegalovirus
tarios requiere un importante volumen de (CMV), el virus de Epstein-Barr (VEB), la
sangre para obtener una cantidad suficiente rubéola y el parvovirus B19. Es interesante
de plaquetas. Es más útil en las formas cróni- descartar la infección por Helicobacter pylori7-
cas de la enfermedad. Se detecta en un 70% 9, dado que recientemente se ha relacionado
de los pacientes con formas crónicas, y la po- su erradicación con la resolución de cuadros
sitividad es más frecuente en niños mayores. clínicos de PTI crónica.
También puede detectarse anticuerpos anti- La hemorragia intracraneal se observa con
plaquetarios en pacientes con una cifra nor- una incidencia de entre el 0,5 y el 1% de los
mal de plaquetas, lo que sugiere una compen- pacientes hospitalizados, y puede resultar fatal
sación medular. Las recurrencias se relacionan en un tercio de ellos, a pesar de las medidas
con el desequilibrio del balance entre la des- terapéuticas aplicadas.
trucción y la producción, ya sea por una dis- La sepsis postesplenectomía es una de las
minución de producción o por un aumento de causas de muerte en esta enfermedad y por
la destrucción, por ejemplo, en relación con ello debe ser prevenida.
una infección viral.
Tratamiento
Diagnóstico diferencial El tratamiento está relacionado con la clínica
Se realiza principalmente con trombopenias del paciente y la cifra de plaquetas que pre-
postinfecciosas, si bien éstas suelen tener una sente. La hospitalización se recomienda en
recuperación espontánea y rápida. Los virus pacientes con clínica hemorrágica, indepen-
más frecuentemente relacionados con la dientemente de la intensidad de la trombope-
trombopenia son el virus de la rubéola, el ci- nia. Requieren tratamiento los pacientes con
tomegalovirus (CMV), el virus de Epstein- diátesis hemorrágica extensa y una cifra de
plaquetas inferior a 20 × 109/l, o bien los que Las complicaciones infrecuentes son la me-
presenten una diátesis hemorrágica moderada ningitis aséptica y la transmisión de hepatitis Lectura rápida
con plaquetas inferiores a 10 × 109/l. C, esta última en la época previa a la inactiva-
Aparte de las medidas de soporte, el trata- ción viral de los derivados sanguíneos.
miento habitual de la PTI está basado en la La inmunoglobulina anti-D en dosis de 50
administración de corticoides, inmunoglobu- μg/kg por vía intravenosa puede ser útil en
lina intravenosa e inmunoglobulina anti-D. pacientes Rh positivos. El mecanismo de ac-
La administración de corticoides a dosis de 2- tuación se basa en el mecanismo competitivo
4 mg/kg al día provoca una elevación de la ci- por el sistema macrofágico entre los hematíes
La complicación más
fra de plaquetas más lenta que la inmunoglo- sensibilizados y las plaquetas sensibilizadas. grave de la PTI es la
bulina intravenosa a dosis de 0,8 g/kg. El Se produce menor elevación de plaquetas y hemorragia cerebral, que
esquema terapéutico corticoideo empleado más lenta. El efecto secundario más impor- se presenta con una
más frecuentemente es prednisona oral de 2 tante es la provocación de una anemia hemo- incidencia del 0,5-1% de
mg/kg al día o 60 mg/m2 al día, con un máxi- lítica aloinmune transitoria, con test de Co- los pacientes.
mo de 80 mg al día durante 2 semanas, con ombs directo positivo. El tratamiento está en
retirada lenta en 7-10 días, o prednisona oral Las transfusiones de plaquetas no se indican, relación con la clínica del
de 4 mg/kg al día durante 7 días, y hay que ir debido a que los anticuerpos plaquetarios des- paciente y la cifra de
disminuyéndola al 50% en la segunda semana truirán las plaquetas transfundidas, sin que se plaquetas que presenta.
y con retirada lenta en la tercera. Con la dosis pueda recuperar la cifra de plaquetas. En caso Requieren tratamiento los
pacientes con diátesis
más alta se puede conseguir un ascenso más de hemorragia muy grave se puede adminis- hemorrágica extensa y
rápido de la cifra de plaquetas. La administra- trar de forma repetida junto con dosis eleva- cifra de plaquetas inferior
ción de metilprednisolona intravenosa, a dosis das de corticoides o inmunoglobulinas. El a 20 x 109/l.
de 15-30 mg/kg durante 3 días, con dosis factor VII recombinante activado puede ser
máxima de 1 g al día, produce un ascenso tan también útil en estas situaciones10. El tratamiento de la PTI
está basado en la
rápido como la inmunoglobulina intraveno- Las medidas de soporte incluyen: reposo, dis- administración de
sa10. El mecanismo de actuación de los corti- minución de actividad física, evitar procedi- corticoides,
coides es multifactorial y destaca: la protec- mientos terapéuticos (inyecciones intramus- inmunoglobulina
ción vascular, el aumento de la vida media culares y extracciones dentarias), así como la intravenosa e
plaquetaria mediante la disminución de pro- administración de fármacos antiagregantes inmunoglobulina anti-D.
La esplenectomía se
ducción de anticuerpos antiplaquetarios y la plaquetarios. reserva para pacientes
disminución de la eliminación de las plaque- La esplenectomía se reserva para pacientes con PTI crónica de más
tas sensibilizadas. Debe considerarse los efec- con PTI crónica de más de 1 año de evolu- de 1 año de evolución y
tos secundarios de los corticoides, tales como ción y que precisa tratamiento continuado por que precisa tratamiento
el síndrome de Cushing, el acné, los trastor- clínica hemorrágica. Aproximadamente, el continuado.
nos de la conducta, los cuadros psicóticos, la 70% de los pacientes responden a la esplenec-
hiperglucemia, la hipertensión arterial, las ca- tomía, si bien el tratamiento terapéutico en
taratas, el seudotumor cerebral, la osteoporo- los que no han presentado respuesta suele ser
sis y el retraso de crecimiento, sobre todo si se más fácil. La esplenectomía debe posponerse
precisa un tratamiento prolongado. a una edad superior a 5 años, debido al eleva-
La inmunoglobulina intravenosa es el trata- do riesgo de sepsis postesplenectomía. Los
miento que produce un ascenso más rápido pacientes deben vacunarse previamente frente
en la cifra de plaquetas. Los mecanismos in- a neumococo, meningococo y Haemophilus in-
munomodulares descritos son varios. En pri- fluenzae, y recordar la repetición de la vacuna
mer lugar, el bloqueo de los receptores Fc del antineumocócica cada 5 años y las medidas
sistema reticuloendotelial, lo que prolonga la preventivas antiinfecciosas, con administra-
vida media de las plaquetas opsonizadas. Otro ción de una penicilina retardada cada mes o
mecanismo descrito es la presencia de anti- un derivado de penicilina oral diario, por lo
cuerpos antiidiotipo en los preparados de in- menos 2 años después de la esplenectomía, y
munoglobulinas, los cuales se unen a los anti- tratar de por vida los episodios febriles con un
cuerpos antiplaquetarios, e impiden su acción. derivado de penicilina oral12,13.
También las inmunoglobulinas ejercen un Otras medidas, como la administración de in-
efecto inhibidor sobre los linfocitos B, dismi- terferón-α o de diversos citostáticos, como los
nuyen la producción de anticuerpos y, por inmunodepresores (vincristina, azatioprina,
tanto, también la de los autoanticuerpos11. La ciclofosfamida), así como el tratamiento con
dosis inicialmente utilizada fue de 400 mg/kg danazol y con anticuerpos monoclonales anti-
al día cada 5 días. Actualmente se recomienda B, son otras alternativas terapéuticas aplicadas
una dosis de 0,8-1 g/kg. En casos muy graves en el tratamiento de la PTI crónica14,15. En
se puede repetir la dosis 2 días seguidos. Los algunos pacientes con PTI crónica refractaria,
efectos secundarios frecuentes de las inmuno- también se ha descrito el trasplante de proge-
globulinas son cefalea, dolor lumbar y fiebre. nitores hematopoyéticos16.
Dubach R. Immunologic mechanisms in idiopathic and neonatal chette V, editors. Pediatric Hematology. 2nd ed. London:
thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med. 1953;38:433-69. Churchill Livingstone; 1999. p. 455-64.