SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL, AMBIENTE Y Código FG-06-04

COMUNIDAD N° revisión Rev.1

CHECK LIST CAMIÓN PLUMA Fecha de Emisión 10/10/2017
(DIARIO) Página 1 de 1
LUGAR O AREA DE TRABAJO FECHA
NOMBRE OPERADOR QUE INSPECCIONA
TIPO DE LICENCIA MUNICIPAL FECHA VIGENCIA LICENCIA MUNICIPAL
TIPO DE LICENCIA INTERNA FECHA DE VIGENCIA LICENCIA INTERNA
MARCA DE VEHÍCULO / MODELO / AÑO
N° DE PATENTE N° INTERNO
KILOMETRAJE ACTUAL KILOMETRAJE PROXIMA MANTENCIÓN
CHEQUEAR EL ESTADO DE OPERATIVIDAD (B=BUENO / M=MALO/ NA= NO APLICA)
N° ITEM A REVISAR ESTADO N° ITEM A REVISAR B M N/A
1. MOTOR B M N/A 4.10 Baranda / Cuerda de Vida
1.1 Nivel de Agua 4.11 Asientos
1.2 Nivel de Aceite 4.12 Espejo Retrovisor
1.3 Nivel de Líquido de Freno 4.13 Espejos Laterales
1.4 Batería 4.14 Neumatico de Repuesto
1.5 Correas 4.15 Sistema Corta Corriente
2. LUCES B M N/A 4.16 Alarma de retroceso
2.1 Luces Altas 4.17 Aire Acondicionado
2.2 Luces Bajas 4.18 Cuñas
2.3 Luces Intermitentes 4.19 Radio con comunicación
2.4 Luz Marcha Atrás 4.20 Control remoto y Bolsa de bloqueo
2.5 Luz Interior 4.21 Caja de Invierno
2.6 Luz Patente 4.22 Neumáticos
2.7 Luz Tablero 4.23 Seguros en tuercas
2.8 Luz Baliza 4.24 Dirección (Mecánica o Hidráulica)
2.9 Luz Pértiga 4.25 Cintas Reflectantes
2.10 Luces de Freno 5. FRENOS B M N/A
2.11 Estado de Micas 5.1 Freno de Pie
3. DOCUMENTOS VIGENTES SI NO N/A 5.2 Freno de Manos
3.1 Permiso de Circulación ( si aplicase) 6. PLUMA B M N/A
3.2 Revisión Técnica ( si aplicase) 6.1 Base de Pluma
3.3 Seguro Obligatorio ( si aplicase) 6.2 Cilindro de Apoyo
3.4 Pase Interno 6.3 Extensiones Manuales de Apoyo
3.5 Certificación Equipo 6.4 Estabilizadores Hidráulicos
3.6 Certificación Operador 6.5 Varillas de Comando
4. ACCESORIOS B M N/A 6.6 Mangueras Hidráulicos
4.1 Botiquín 6.7 Nivel de Aceite
4.2 Extintor (10 kilos) 6.8 Cilindro de Levante
4.3 Gata hidráulica/Barrotes 6.9 Cilindro Articulado
4.4 Llave de Rueda 6.10 Clindros Extensión Pluma
4.5 Tres Triángulos 6.11 Pasadores de Cilindros
4.6 Cinturones de Seguridad 6.12 Gancho y Pasador
4.7 Bocina 6.13 Cable de Gancho
4.8 Vidrios 6.14 Seguro del Gancho
4.9 Conos 6.15 Apoyo de la Pluma

Nota 1: Si durante el chequeo al Camión Pluma, se evidencia un solo elemento (CRÍTICO) identificado a continuación: 2.1 / 4.6 /4.15/ 4.16 / 4.20 / 4.22 /4.24 / 5.1/ 5.2 / 6.2/ 6.4/ 6.5/ 6.6 / 6.7/ 6.8/ 6.9/ 6.10/ 6.11 / 6.12 / 6.13/
6.14 , como no operativo o en malas condiciones, el conductor no podrá utilizar el vehículo y deberá informar a su línea de mando directa.

Observaciones:

Nota 2: Los puntos donde el elemento (NO CRÍTICO) inspeccionado este en Malas condiciones, debe ser detallado en el item Observaciones:
Observaciones:

INSPECCIONADO POR TOMA DE CONOCIMIENTO DE CONTROL

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: