SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL, AMBIENTE Y COMUNIDAD Codificación F-SGI-E-01

Nº Revisión Rev.00
CHECK LIST Fecha de emisión 1/1/2021
ALZA HOMBRE Páginas 1 de1
LUGAR O AREA DE TRABAJO FECHA
NOMBRE OPERADOR INSPECCIONA
TIPO DE LICENCIA: MUNICIPAL/INTERNA FECHA VENC. LIC. MUNICIPAL
MARCA VEHICULO/MODELO/AÑO FECHA VENC. LIC. INTERNA
Nº PATENTE / Nº INTERNO FECHA VENC. REVISION TECNICA
KILOMETRAJE ACTUAL FECHA VENC. PROX. MANTENCION
CHEQUEAR EL ESTADO DE OPERATIVIDAD (B= BUENO / M=MALO / NA= NO APLICA)
Nº ITEMS A REVISAR Nº ITEMS A REVISAR
1 LUCES L M M J V S D 3 ITEM A REVISAR L M M J V S D
1.1 LUCES ALTAS 3.11 AIRE ACONDICIONADO/CALEFACCION
1.2 LUCES BAJAS 3.12 RADIO CON COMUNICACIÓN
1.3 LUCES ESTACIONAMIENTO 3.13 RELOJES INDICADORES
1.4 LUZ RETROCESO 3.14 BOCINA / ALARMA RETROCESO
1.5 LUZ INTERIOR 3.15 DIRECCION(MECANICA-HIDRAULICA)
1.6 LUZ PATENTE 4 FRENOS L M M J V S D
1.7 LUCES FRENO 4.1 FRENO DE PARQUEO
1.8 LUCES VIRAJE 4.2 FRENO DE SERVICIO
2 ACCESORIOS L M M J V S D 4.3 DESBLOQUEO FRENO PARQUEO
2.1 BOTIQUIN 5 ESTADO MECANICO L M M J V S D
2.2 EXTINTOR 5.1 CONTROLADOR DE NIVEL
2.3 TRABA TUERCAS / SEGUROS 5.2 ESCALERA,CANASTILLO,CADENA
2.4 GATA HIDRAULICA / BARROTES 5.3 BARANDAS
2.5 LLAVE DE RUEDA 5.4 INTERRUPTOR DE ENERGIA
2.6 TRIANGULOS 5.5 INTERRUPTOR DE POSICION DE ALTURA
2.7 CUÑAS 5.6 INTERRUPTOR DE TRABAJO
3 ITEM A REVISAR L M M J V S D 5.7 FIJACION BOMBA HIDRAULICA
3.1 CINTURONES DE SEGURIDAD 5.8 LLAVE CONTACTO
3.2 PARABRISAS 5.9 PASADOR DE CILINDRO DE LEVANTE
3.3 ALZA VIDRIOS 5.10 PASADOR DE CANASTILLO
3.4 PERTIGA 5.11 PASADOR DE TIJERA
3.5 BALIZA 5.12 PUERTAS Y CHAPAS
3.6 LUNETA 5.13 SENSOR DE INCLINACION
3.7 ESTADO DE NEUMATICO 5.14 TABLERO CONTROL TIERRA
3.8 REPUESTO DE NEUMATICO 5.15 FIJADOR DE CHEQUEO
3.9 ESPEJO RETROVISOR 5.16 SEGURO DE BARANDA
3.10 ESPEJO LATERAL 5.17 PLATAFORMA
5.18 INTERRUPTOR DE EMERGENCIA DE MAQUINA
5.19 INTERRUPTOR DE EMERGENCIA EN CANASTO
5.20 MOTORES HIDRAULICOS
Nota : Si durante el chequeo visual del equipo , se evidencia un solo elemento (CRITICO)
identificados a continuación : 3.1 - 3.7 - 3.8 - 3.14 - 3.15 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - cualquier punto del ITEM 5.21 CILINDROS HIDRAULICOS
nº5 ( otra no presente en el presente check list), Como no operativo o en malas condiciones, el 5.22 MANGUERAS
operador no podrá utilizar el equipo y deberá informar a su línea de mando directa.
5.23 NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
5.24 ENGRASE
Observaciones:

ENCUESTA BREVE DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

Corresponde a cuatro preguntas de auto evaluación para el conductor, que tiene por propósito detectar de forma temprana posibles estados de fatiga y somnolencia, debe responder SI o NO.
En caso de responder "SI" a alguna de las preguntas, el trabajador deberá dar aviso a su supervisor directo y al departamento SSOMA.
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
PREGUNTAS DE VERIFICACION
SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO
¿Me encuentro tomando algún
medicamento que induzca el sueño
o disminuya mi atención?

¿Usted acostumbra a auto

medicarse?

¿Ha descansado menos de 6 horas

en la jornada actual?

¿Tengo algún problema de salud o

dificultad que disminuya mi estado
de alerta durante la conducción?

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

NOMBRE CONDUCTOR

FIRMA CONDUCTOR

FECHA

NOMBRE SUPERVISION

FIRMA SUPERVISION
FIRMA SUPERVISION

FECHA