Nombre operador inspecciona Tipo licencia: municipal/interna Fecha vencimiento lic. Municipal Marca vehículo/modelo/año Fecha vencimiento lic. Interna N° patente/N° interno Fecha vencimiento revisión técnica Kilometraje actual Fecha próxima mantención CHEQUEAR EL ESTADO DE OPERATIVIDAD (B=BUENO / M=MALO / NA=NO APLICA) N° ITEMS A REVISAR N° ITEMS A REVISAR 1 LUCES L M M J V S D 2 ACCESORIOS L M M J V S D 1.1 LUCES ALTAS 2.23 CORTA CORRIENTE 1.2 LUCES BAJAS 2.24 CONTROL REMOTO Y BOLSA BLOQUEO 1.3 LUCES ESTACIONAMIENTO 2.25 BARANDA/CUERDA DE VIDA 1.4 LUZ RETROCESO 3 FRENOS L M M J V S D 1.5 LUZ INTERIOR 3.1 FRENO DE PIES 1.6 LUS PATENTE 3.2 FRENO DE MANO 1.7 LUCES DE FRENO 4 ELEMENTOS PLUMA L M M J V S D 1.8 LUCES VIRAJE 4.1 BASE PLUMA 2 ACCESORIOS L M M J V S D 4.2 CILINDRO DE APOYO 2.1 BOTIQUIN 4.3 EXTENCIONES MANUALES DE APOYO 2.2 EXTINTOR 4.4 ESTABILIZADORES HIDRÁULICOS 2.3 TRABA TUERCAS/SEGUROS 4.5 VARILLAS DE COMANDO 2.4 GATA HIDRAULICA/BARROTES 4.6 MANGUERAS HIDRÁULICAS 2.5 LLAVE DE RUEDA 4.7 CILINDRO DE LEVANTE 2.6 TRIANGULOS 4.8 CILINDRO ARTICULADO 2.7 CUÑAS 4.9 CILINDEO EXTENSIÓN PLUMA 2.8 CINTURONES DE SEGURIDAD 4.10 PASADORES DE CILINDROS 2.9 PARABRISAS 4.11 GANCHO Y PASADOR 2.10 ALZA VIDRIOS 4.12 CABLE DEL GANCHO 2.11 PÉRTIGA 4.13 SEGURO DEL GANCHO 2.12 BALIZA 4.14 APOYO DE LA PLUMA 2.13 CONOS Nota1: Si durante el chequeo al Camión pluma, 2.14 ESTADO DE NEUMÁTICO se evidencia un solo elemento (CRÍTICO) 2.15 REPUESTO DE NEUMÁTICO IDENTIFICADO A CONTINUACIÓN: 2.8 - 2.14 - 2.16 ESPEJO RETROVISOR 2.21 -2.23 - 2.25 - 3.1 - 3.2 - 4.1 - 4.2 - 4.3 - 4.4 - 2.17 ESPEJO LATERAL 4.5 - 4.6 - 4.7 - 4.8 - 4.9 - 4.10 - 4.11 - 4.12 - 4.13 - 2.18 AC/CALEFACCIÓN 4.14 (otra no considerada en el presente check 2.19 RADIO COMUNICACIÓN list), como no operativo o en malas condiciones, 2.20 RELOJES INDICADORES el operador no podrá utilizar el vehículo y 2.21 BOCINA/ALARMA RETROCESO deberá informar a su línea de mando directa. 2.22 DIRECCIÓN (MEC/HIDRÁULICA) OBSERVACIONES: ENCUESTA BREVE DE FATIGA Y SOMNOLENCIA Corresponde a cuatro (4) preguntas de auto evaluación para el operador, que tiene por propósito detectar de forma temprana posibles estados de fatiga y somnolencia. Debe responder SI o NO. LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO PREGUNTAS DE VERIFICACIÓN SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO ¿ME ENCUENTRO TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO QUE INDUZCA EL SUEÑO O DISMINUYA MI ATENCIÓN? ¿USTED ACOSTUMBRA AUTO MEDICARSE? ¿HA DESCANSADO MENOS DE 6 HORAS EN LA JORNADA ACTUAL? ¿TENGO ALGÚN PROBLEMA DE SALUD O DIFICULTAD QUE DISMINUYA MI ESTADO DE ALERTA DURANTE LA CONDUCCIÓN? LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO