SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL, AMBIENTE Y COMUNIDAD Codificación F-SGI-E-08

Nº Revisión Rev.00
CHECK LIST Fecha de emisión 2/14/2021
CARGADOR FRONTAL Páginas 1 de1
LUGAR O AREA DE TRABAJO FECHA
NOMBRE OPERADOR INSPECCIONA
TIPO DE LICENCIA: MUNICIPAL/INTERNA FECHA VENC. LIC. MUNICIPAL
MARCA VEHICULO/MODELO/AÑO FECHA VENC. LIC. INTERNA
Nº PATENTE / Nº INTERNO FECHA VENC. REVISION TECNICA
KILOMETRAJE ACTUAL FECHA VENC. PROX. MANTENCION
CHEQUEAR EL ESTADO DE OPERATIVIDAD (B= BUENO / M=MALO / NA= NO APLICA)
Nº ITEMS A REVISAR Nº ITEMS A REVISAR
1 LUCES L M M J V S D 3 ITEM A REVISAR L M M J V S D
1.1 LUCES ALTAS 3.11 AIRE ACONDICIONADO/CALEFACCION
1.2 LUCES BAJAS 3.12 RADIO CON COMUNICACIÓN
1.3 LUCES ESTACIONAMIENTO 3.13 RELOJES INDICADORES
1.4 LUZ RETROCESO 3.14 BOCINA / ALARMA RETROCESO
1.5 LUZ INTERIOR 3.15 DIRECCION(MECANICA-HIDRAULICA)
1.6 LUZ PATENTE 3.15 ESTADO CARROCERIA EN GENERAL
1.7 LUCES FRENO 4.1 TUBO DE ESCAPE
1.8 LUCES VIRAJE 4 FRENOS L M M J V S D
2 ACCESORIOS L M M J V S D 4.1 FRENO DE SERVICIO
2.1 BOTIQUIN 4.2 FRENO DE PARQUEO
2.2 EXTINTOR 5 CARGADOR FRONTAL L M M J V S D
2.3 TRABA TUERCAS / SEGUROS 5.1 GRIETAS
2.4 GATA HIDRAULICA / BARROTES 5.2 INDICADOR DE ANGULO
2.5 LLAVE DE RUEDA 5.3 CALZAS
2.6 TRIANGULOS 5.4 SEGUROS
2.7 CUÑAS 5.5 BALDE
3 ITEM A REVISAR L M M J V S D 5.6 SISTEMA HIDRAULICO
3.1 CINTURONES DE SEGURIDAD 5.7 MANGUERAS HIDRAULICAS
3.2 PARABRISAS 5.8 CONEXIÓNES HIDRAULICAS
3.3 ALZA VIDRIOS 5.9 SISTEMA CORTA CORRIENTE
3.4 PERTIGA 5.10 DESGASTE DIENTES
3.5 BALIZA 5.11 MANDO OPERACIONAL
3.6 LUNETA 5.12 OTRO:
3.7 ESTADO DE NEUMATICO
3.8 REPUESTO DE NEUMATICO Nota 1: Si durante el chequeo al Cargador Frontal, se evidencia un solo elemento (CRÍTICO)
3.9 ESPEJO RETROVISOR identificado a continuación: 3.1 - 3.7 - 3.8 - 3.14 - 3.15 - 4.1 - 4.2 - ITEM Nº5 (Otro no conciderado
en el presente check list), como no operativo o en malas condiciones, el operador no podrá
3.10 ESPEJO LATERAL utilizar la Máquina y deberá informar a su línea de mando directa.
Observaciones:

ENCUESTA BREVE DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

Corresponde a cuatro preguntas de auto evaluación para el conductor, que tiene por propósito detectar de forma temprana posibles estados de fatiga y somnolencia, debe responder SI o NO.
En caso de responder "SI" a alguna de las preguntas, el trabajador deberá dar aviso a su supervisor directo y al departamento SSOMA.
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
PREGUNTAS DE VERIFICACION
SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO SI - NO
¿Me encuentro tomando algún
medicamento que induzca el sueño
o disminuya mi atención?

¿Usted acostumbra a auto

medicarse?

¿Ha descansado menos de 6 horas

en la jornada actual?

¿Tengo algún problema de salud o

dificultad que disminuya mi estado
de alerta durante la conducción?

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

NOMBRE CONDUCTOR

FIRMA CONDUCTOR

FECHA

NOMBRE SUPERVISION

FIRMA SUPERVISION
FECHA