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Bases del tratamiento
nutricional
Mónica A. Di Sanzo
Eduardo A. Roggiero
Es importante recordar que la desnutrición in-
IDQWLOQRHVVRORHOSURGXFWRGHXQDLQVXÀFLHQWH
ingesta alimentaria sino de la combinación de
IDFWRUHVQXWULFLRQDOHV\VRFLRDPELHQWDOHV FDSt-
tulo 2). En consecuencia, es de esperar que una
WHUDSpXWLFD SODQLÀFDGD H[FOXVLYDPHQWH GHVGH
lo nutricional sólo logre una mejoría parcial y
WUDQVLWRULDGHODHQIHUPHGDG8QWUDWDPLHQWR
DGHFXDGRVXSRQHLGHQWLÀFDU\UHVWDEOHFHUWDQWR
los problemas médicos como sociales, lo que
requiere de un trabajo complejo y multidisci-
plinario. Si se atiende a la desnutrición solo
desde su aspecto nutricional, es altamente
probable que los pacientes recaigan cuando
UHJUHVHQDVXVKRJDUHV\SHUSHW~HQHOFLFORGH
ODHQIHUPHGDG
Por alejarse de los objetivos de esta publica-
ción, en este capítulo se analizarán solamente las
bases del tratamiento nutricional, que se debe
iniciar en el mismo momento de producirse la
hospitalización, con el objeto de disminuir la
PRUWDOLGDG FRPSHQVDU ODV GHÀFLHQFLDV QXWUL-
FLRQDOHV \ PLQLPL]DU ORV HIHFWRV DGYHUVRV GH
las carencias sobre el desarrollo cerebral. A
pesar de que en este período los requerimientos
nutricionales son muy elevados, se tendrá que
respetar la capacidad de asimilación de los ali-
mentos ya que la desnutrición produce –entre
RWUDVFRVDV²DWURÀDLQWHVWLQDO\VHYHURVGpÀFLW
enzimáticos (capítulos 7 y 11). En consecuencia,
las terapéuticas aplicadas deberán controlarse
estrictamente hasta el momento de la curación
y alta médica de los pacientes.
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14
14
14.1 Bases del tratamiento nutricional
En la mayor parte de los casos, la desnutrición
calórico–proteica se instala progresivamente.
(VWR SHUPLWH DO QLxR DIHFWDGR GHVDUUROODU
mecanismos de acomodación y adaptación
PHWDEyOLFDVTXHSHUVLVWHQKDVWDTXHÀQDOL]DOD
recuperación nutricional (Capítulo 6).
El tratamiento de renutrición es más exitoso
y sencillo de realizar cuando el cuadro es de
reciente data. Se deduce entonces la impor-
tancia de diagnosticar precozmente el estado
nutricional y la necesidad de establecer, en las
comunidades en situación de riesgo, sistemas
para la vigilancia del crecimiento de sus niños.
 &XDQGRODHQIHUPHGDGHVWiPiVDYDQ]DGDOD
UHKDELOLWDFLyQHVPiVGLÀFXOWRVD\SURORQJDGD
presenta una elevada morbimortalidad, requiere
de instituciones adecuadas para su tratamiento
y genera costos mucho mayores que los que
hubiera ocasionado una adecuada prevención.
Los pacientes gravemente desnutridos necesitan
estrictos cuidados médicos y un continuo trabajo
de asistencia social con el objeto de prevenir las
recidivas.
Los objetivos del tratamiento de renutrición
son:
‡ 'LVPLQXLUHOULHVJRGHPXHUWH\GHVHFXHODV
ItVLFDVHLQWHOHFWXDOHV
‡ 5HVWDXUDUODFRPSRVLFLyQGHORUJDQLVPRD
sus valores normales
‡ 5HFXSHUDUODVIXQFLRQHVRUJiQLFDVDIHFWDGDV
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Roggiero-Di Sanzo – Desnutrición Infantil

‡ 5HVWDEOHFHU ORV GHSyVLWRV FRUSRUDOHV GH QX-  (Q HVWH VHQWLGR :DWHUORZ UHÀHUH TXH «Se
trientes y curar las lesiones producidas por GHEHDGPLWLUTXHKDVWDHOPRPHQWRHOUHVXOWDGRÀQDOGHO
VXVGHÀFLHQFLDV tratamiento hospitalario ha sido poco satisfactorio, pero la
‡ /RJUDUHOFUHFLPLHQWRFRPSHQVDWRULR catch-up) respuesta no debe ser abandonar esta opción sino mejorarla
y mantenterlo en el tiempo hasta que se disponga de los medios adecuados. Mientras
‡ 'LVPLQXLUHOULHVJRGHFRPSOLFDFLRQHVDVRFLD- tanto, el tratamiento extra hospitalario no debe ser una
GDVVREUHWRGRGHLQIHFFLRQHV solución alternativa sino complementaria.
Existen indicaciones precisas de internación,
Antes de iniciar la renutrición, se deben con- como en el caso de los pacientes deshidratados,
VLGHUDUDOJXQDVFDUDFWHUtVWLFDVGHODÀVLRSDWRORJtD GHVFRPSHQVDGRV LQIHFWDGRV FRQ LQWROHUDQFLD
\PHGLRIDPLOLDUGHOSDFLHQWH\DTXHHOQLxRGHV- alimentaria grave o en aquellos casos en donde
nutrido padece, entre otras cosas, de: exista una imposibilidad práctica de realizar un
tratamiento ambulatorio por razones económicas,
‡ $OWHUDFLRQHVFXDOLFXDQWLWDWLYDVGHODGLVWULEX- culturales o sociales.
ción de agua y electrolitos La decisión de no internación, de un paciente
‡ 'HIHFWRVHQODWHUPRUUHJXODFLyQ GHVQXWULGR VLQFRPSOLFDFLRQHVSXHGHVHUGLItFLO
‡ 0~OWLSOHVGHÀFLHQFLDVQXWULFLRQDOHV tanto desde el punto de vista médico como ético.
‡ 0HFDQLVPRVGHDGDSWDFLyQTXHVXSRQHQDOWH- Por esta razón, su ingreso al hospital deberá ser
UDFLRQHVHQODIXQFLyQGHVXVyUJDQRV GHFLGLGR FRQ XQ FULWHULR ÁH[LEOH UD]RQDEOH \
‡ 'HÀFLHQFLDGHOVLVWHPDLQPXQH acorde a cada situación en particular.
‡ $OWHUDFLRQHVPDGXUDWLYDV\SVLFROyJLFDV
‡ 'LÀFXOWDGHVHQODPDVWLFDFLyQ\GHJOXFLyQ
‡ $WURÀDGHODPXFRVDGLJHVWLYD\GLVPLQXFLyQ
14.2 Etapas del tratamiento nutricional
de la síntesis y secreción de enzimas (QODVIRUPDVJUDYHVGHGHVQXWULFLyQODUHKDEL-
‡ 3HUWHQHQFLDDXQDIDPLOLDGHDOWRULHVJRVRFLDO litación nutricional es compleja y se basa en un
HQ XQ PHGLR DPELHQWH ItVLFR \ SVLFROyJLFR SURJUDPDGLYLGLGRHQFXDWURHWDSDVRIDVHV
GHVIDYRUDEOH ‡ Fase I: Tratamiento de emergencia o resuci-
‡ $OWR ULHVJR GH UHFLGLYDV HQ HO PRPHQWR GH tación
regresar al mismo hogar que lo deprivó ‡ Fase II: Realimentación inicial
‡ Fase III: Recuperación nutricional propiamen-
Llegado el momento del tratamiento, se debe te dicha
GHFLGLUVLORPiVDSURSLDGRHVKDFHUORHQIRUPD ‡ Fase IV: Etapa de seguimiento ambulatorio
hospitalaria o ambulatoria. Los inconvenientes de
las internaciones hospitalarias están dados por el 14.2.1 Fase I: Tratamiento de emergencia
ULHVJRGHLQIHFFLRQHVFUX]DGDVODSULYDFLyQHPR- o resucitación
cional en caso de que la madre no permanezca El objetivo de esta etapa es salvar la vida, otor-
MXQWRDOQLxR RODUXSWXUDIDPLOLDUHQFDVRGHTXH gando prioridad a la atención de la patología que,
permanezca) y los mayores costos en salud. Las generalmente, motiva el ingreso del niño desnu-
posibilidades de realizar un tratamiento ambu- trido al hospital. En consecuencia, ésta es una
latorio se centran en la necesidad de un sistema IDVHGHWUDWDPLHQWRPpGLFRPiVTXHQXWULFLRQDO
de centros de rehabilitación nutricional (CRN) /DVDIHFFLRQHVTXHFRQIUHFXHQFLDGHVFRPSHQVDQ
cercanos al hogar del paciente o en la posibilidad DHVWRVSDFLHQWHVVRQODVLQIHFFLRQHVLQWHVWLQDOHV
de tratar al niño en su propio hogar. En nuestro respiratorias, la sepsis y los trastornos hemo-
medio, a pesar de que hay experiencias positivas dinámicos. Durante esta etapa pueden ocurrir
en este sentido, el sistema de CRN no siempre está complicaciones graves como deshidratación, hipo-
desarrollado como para permitir la recuperación glucemia e hipotermia, razón por la que se requiere
de niños gravemente desnutridos y los tratamien- de una evaluación clínica minuciosa, monitoreo
tos domiciliarios requieren de un soporte por parte SHUPDQHQWH\WUDWDPLHQWRVHÀFDFHV
de la asistencia social no siempre disponible. A La mayoría de las veces, el niño desnutrido
SHVDUGHHVWDVGLÀFXOWDGHVORVWUDWDPLHQWRVH[WUD SDGHFH LQIHFFLRQHV DJXGDV RULJLQDGDV SRU OD
KRVSLWDODULRVKDQGHPRVWUDGRVHUPX\HÀFDFHVVL LQPXQRGHÀFLHQFLD TXH OD PLVPD GHVQXWULFLyQ
VHLPSOHPHQWDQHQIRUPDDGHFXDGD\HQFRQWUDGH produce. Aun en ausencia de síntomas, es nece-
lo que se puede esperar, su mortalidad es menor VDULRLQYHVWLJDULQIHFFLRQHVLQWHVWLQDOHVRWRUULQROD
a la de los tratamientos hospitalarios. ringológicas, urinarias y respiratorias y, una vez

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Capítulo 14 – Bases del tratamiento nutricional

detectadas, tratarlas enérgicamente con las aso- de las sales orales de la OMS (SRO OMS), usadas
ciaciones antibióticas más apropiadas, recordando HÀFD]PHQWHHQORVQLxRVELHQQXWULGRVSXHGHQR
TXHODFDSDFLGDGGHGHWR[LÀFDFLyQKHSiWLFDWUDQV- ser la más adecuada debido a que la desnutrición
porte y eliminación de drogas suelen encontrarse produce cambios en el volumen y distribución
alteradas, haciendo necesario realizar ajustes en del agua, sodio y potasio corporales (capítulo 8).
ODVGRVLÀFDFLRQHV En el paciente desnutrido grave, la cantidad de
En el momento del ingreso hospitalario, algu- agua y sodio corporal totales son muy elevadas a
nos niños pueden presentar anemias muy severas pesar de que la natremia suele ser muy baja. Por
FRQFLIUDVDODUPDQWHPHQWHEDMDVGHKHPRJORELQD otra parte, en la desnutrición crónica el organismo
A pesar de ello, es conveniente que en esta etapa, está adaptado a la baja osmolaridad plasmática
VHWUDQVIXQGDQVyORORVSDFLHQWHVFRQULHVJRGH (245 a 265 mOsm/l), a punto tal que el volumen
descompensación hemodinámica sin la pretensión de sodio que ingresa con las SRO OMS puede
de elevar la hemoglobina a los valores normales. originar hipernatremia e hiperosmolaridad en el
La desnutrición crónica disminuye la tasa meta- líquido extracelular (LEC), capaces de deshidratar
bólica basal y la masa celular activa que, a su vez, al compartimento intracelular (LIC) y dañar al
reducen el consumo de oxígeno. En tanto los sistema nervioso central. Por el contrario, una
pacientes se encuentren adaptados y libres de in- ingestión de agua libre (30 a 40 ml/kg de peso) en
IHFFLyQSXHGHQWROHUDUUHODWLYDPHQWHELHQQLYHOHV corto tiempo (aproximadamente una hora) es ca-
muy bajos de hematocrito y hemoglobina. paz de producir una intensa caída de la natremia y
 2WUD FDXVD IUHFXHQWH GH LQWHUQDFLyQ HV OD RVPRODULGDGSODVPiWLFDVTXHFDXVHQWXPHIDFFLyQ
diarrea aguda, por lo que resulta prioritaria la rehi-celular generalizada, sobre todo en las células del
dratación por las vías oral o endovenosa. Respecto sistema nervioso central. Las hiponatremias gra-
del diagnóstico y tratamiento de la deshidratación, ves (menores a 120 mEq/l) deben considerarse
se deben considerar dos aspectos: de riesgo y ser tratadas con la administración de
SRWDVLRSDUDIRU]DUODERPED1D.²$73DVDTXH
1) La evaluación de la gravedad de la deshidratación redistribuye al sodio y lo regresa al compartimento
SXHGHVHUGLÀFXOWRVDGHELGRDTXHPXFKRVGHORV intravascular.
signos, que se utilizan en los niños bien nutridos, En relación con el potasio, la desnutrición
RIUHFHQSRFDÀDELOLGDGHQORVGHVQXWULGRV(VWRV SURGXFHXQDVHYHUDGHSOHFLyQFX\DVFDXVDVIXHURQ
SDFLHQWHVSXHGHQWHQHUHQRIWDOPRVSOLHJXHVFXWi- analizadas oportunamente en el capítulo 8. La pér-
neos laxos, sequedad de mucosas y baja producción dida de este catión reduce el poder de contracción
de sudor en ausencia de deshidratación debido a la del miocardio contribuyendo a la disminución del
SpUGLGDGHJUDVDVXEFXWiQHD\DWURÀDGHODVJOiQGX- gasto cardíaco, característica de la malnutrición
las sudoríparas, lagrimales y salivales. En el Cuadro grave.
14.1 se muestran algunos de los signos con los que En la medida de lo posible, se debe evitar la
se debe iniciar la rehidratación. rehidratación por vía endovenosa a menos que
la deshidratación sea grave y, de establecerse, se
2) Otro aspecto que se debe tener en cuenta, al debe mantener el menor tiempo posible debido
rehidratar a estos pacientes, es que la composición al peligro de sobrecarga cardíaca. En estos casos

Signo clínico DH moderada DH grave

Sed Bebe con avidez Bebe poco
(QRIWDOPRV Sí Sí
Frecuencia cardíaca Levemente aumentada Muy aumentada
Amplitud del pulso Normal Débil o ausente
Temperatura distal Normal Frialdad de manos y pies
Diuresis Disminuida Muy disminuida
Estado mental Irritabilidad Somnolencia
Hipoglucemia A veces Frecuente
Cuadro 14.1: Signos fiables de deshidratación en un niño con malnutrición grave
Fuente: Organización Mundial de la Salud: Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros
profesionales sanitarios superiores. Ginebra, 1999

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Roggiero-Di Sanzo – Desnutrición Infantil
VHGHEHQPRQLWRUHDUODIUHFXHQFLDFDUGtDFD\UHV-
piratoria ya que su aumento constituye uno de los
primeros signos de claudicación.
Por lo antedicho, la rehidratación oral de los
pacientes desnutridos supone la administración de
sales especialmente diseñadas. La OMS aconseja
XWLOL]DUXQDIyUPXODFRQPHQRUDSRUWHGHVRGLR
y mayor de potasio que las sales estándar con
agregados de citrato, magnesio, cinc y cobre. La
FRPSRVLFLyQGHHVWDIyUPXODOODPDGDReSoMal
se muestra en la Tabla 14.1.
Componente Sales estándar Sales ReSoMal
Glucosa 110 125
Sodio 90 45
Potasio 20 40
Cloruro 80 70
Bicarbonato 30 – riesgo de acidosis metabólica e hiperamoniemia.
Citrato – 7
Magnesio – 3
Cinc – 0,3
Cobre – 0,045
Osmolaridad 330 300
Concentraciones expresadas en mmol/l
Tabla 14.1: Comparación de la composición
de las sales de rehidratación oral estándar de la
OMS y ReSoMal
Si no se dispone de ReSoMal, se puede prepa-
rar una solución artesanal diluyendo un paquete
de sales de rehidratación de la OMS en dos litros
GHDJXDDJUHJDQGRJGHD]~FDUFRP~Q VDFD-
rosa) y 40 ml (20 ml/l) de una solución mixta de
minerales. (Tabla Nº 3)
En la actualidad, es objeto de investigaciones
ODHÀFDFLDTXHSURGXFHODVXVWLWXFLyQGHODJOXFRVD
por hidrolizados de cereales como el maíz, mijo,
VRUJR \ DUUR] HVSHFLDOPHQWH pVWH ~OWLPR  TXH
habrían demostrado capacidad para acortar el pe-
ríodo de diarrea y aumentar la ganancia ponderal
luego de la rehidratación.
La administración de otros líquidos caseros,
FRPRVROXFLRQHVGHDJXDFRQD]~FDU\VDODJXD
de arroz, té verde o agua mineral, muy utilizadas
en el tratamiento de la deshidratación de los ni-
ños bien nutridos, no tienen indicación en estos
SDFLHQWHV0HQRVD~QVROXFLRQHVKLSHURVPRODUHV
FRPRMXJRVGHIUXWDFRPHUFLDOHVEHELGDVJDVHR-
sas dietéticas, té edulcorado o preparaciones con
KLHUEDVFRQSRWHQFLDOHIHFWRGLXUpWLFR
 &RQHOÀQGHHYLWDUFDPELRVEUXVFRVHQORV
compartimentos hídricos del organismo, la rehi-
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GUDWDFLyQVHGHEHUHDOL]DUHQIRUPDOHQWDDSUR[L-
madamente 12 horas. Dado que los niños con
malnutrición grave suelen encontrarse demasiado
débiles como para beber las sales de rehidratación,
es conveniente utilizar sondas nasogástricas que
aseguren su correcto ingreso al organismo. Los
vómitos y la diarrea no son, por sí mismos, contra-
indicaciones para el tratamiento oral. Los ayunos
LQQHFHVDULRVGHEHQVHUHYLWDGRVD~QHQSUHVHQFLD
de diarrea o vómitos, administrando glucosa o
XQDIyUPXODOiFWHDFRQYHQLHQWHPHQWHGLOXLGDTXH
estimulan la regeneración del epitelio intestinal.
El aporte de glutamina, aminoácido necesario
para el mantenimiento y estructura del enterocito,
SRGUtDVHU~WLOVLQHPEDUJRWRGDYtDQRHVWiELHQ
consensuado su uso en estos pacientes debido a
que su administración podría condicionar cierto
Las hipoglucemias (valores menores a 0,54 g/l)
VRQFDXVDIUHFXHQWHGHPXHUWHHQORVGRVSULPH-
ros días de tratamiento. Se pueden originar como
FRQVHFXHQFLDGHXQDLQIHFFLyQJUDYHXRFXUULUVLHO
niño mal nutrido no recibe alimento durante 2 a 6
horas. Los signos de hipoglucemia son: disminu-
ción de la temperatura corporal (< 36 °C), letargo,
ÁDFLGH]\SpUGLGDGHFRQFLHQFLD(QORVQLxRVPDO
nutridos no suelen aparecer la sudoración y palidez
como ocurre con los bien nutridos. A menudo el
~QLFRVLJQRDQWHVGHOyELWRHVODVRPQROHQFLD
Si existiera sospecha de hipoglucemia se debe
iniciar el tratamiento inmediatamente sin esperar
VX FRQÀUPDFLyQ ELRTXtPLFD 6L HO SDFLHQWH VH
encontrara consciente (o se lo puede despertar)
\HVFDSD]GHEHEHUVHOHGHEHQRIUHFHUPOGH
glucosa en agua o una solución de sacarosa al 10%.
Si hay pérdida de la conciencia o aparecen convul-
siones, se deben administrar 5 ml/kg de glucosa
al 10% por vía intravenosa seguido de 50 ml de
glucosa o sacarosa al 10% por sonda nasogástrica.
Si por alguna razón, la glucosa endovenosa no se
SXHGHDGPLQLVWUDUHQIRUPDLQPHGLDWDSULPHUR
se dará la dosis por vía nasogástrica mientras
se prepara el rescate parenteral. Para prevenir
recaídas, se deben controlar periódicamente los
síntomas y los valores de glucosa plasmáticos, así
como investigar su causa de base.
La KLSRWHUPLD HV RWUR VtQWRPD IUHFXHQWH
sobre todo en los lactantes desnutridos, en niños
mayores con grandes zonas de la piel dañada y en
ORVSDFLHQWHVVpSWLFRVRFRQLQIHFFLRQHVJUDYHV6L
la temperatura rectal es menor a 35,5 ºC, se debe
calentar al niño utilizando la técnica del canguro
(el paciente se apoya sobre el tórax o abdomen
materno y se los cubre a ambos), o vistiéndolo
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Capítulo 14 – Bases del tratamiento nutricional

completamente incluida su cabeza, tapándolo con tratamiento puede ser inconveniente porque estimula
mantas tibias, o colocándolo bajo una lámpara excesivamente la secreción de insulina y aumenta
incandescente sin que ésta lo toque. Cualquiera el riesgo de hipoglucemia. Por otra parte, en este
IXHUD OD FDXVD GH OD KLSRWHUPLD VH GHEHQ WUDWDU período las necesidades energéticas son bajas debi-
OD KLSRJOXFHPLD \ ODV LQIHFFLRQHV TXH SXGLHURQ do a que todos los componentes del gasto calórico
haberla producido. PHWDEROLVPREDVDODFWLYLGDGItVLFD\FUHFLPLHQWR 
están disminuidos. Se calcula que el costo energético
14.2.2 Fase II: Realimentación inicial HQHVWDIDVHHVGHDNLORFDORUtDVSRUFDGDJUDPR
Una vez resueltas las alteraciones hidroelectrolí- de peso que se recupera para una ganancia ponderal
ticas y comenzado el tratamiento de las posibles esperada de 5 a 6 g/k/día.
LQIHFFLRQHVVHLQLFLDODIDVHGHUHQXWULFLyQ Se debe mantener el aporte de minerales, oli-
El objetivo de esta etapa es lograr la desapari- JRHOHPHQWRV\YLWDPLQDVVXÀFLHQWHSDUDORFXDOOD
ción de los edemas y normalizar la composición OMS recomienda el uso de dos soluciones cuya
de la masa corporal. composición se muestra en las Tablas 14.2 y 14.3.
En este momento de la evolución, las necesida-
des nutricionales son elevadas. Sin embargo, la ema- Sustancia Cantidad (*)
ciación, la DQRUH[LD\ODVDOWHUDFLRQHVGHODVIXQFLRQHV Cloruro potásico 89,5 g
KHSiWLFDHLQWHVWLQDOVXHOHQGLÀFXOWDUHOWUDWDPLHQWR Citrato tripotásico 32,4 g
Se debe recordar que el paciente con desnutrición Cloruro de magnesio 30,5 g
FUyQLFDKDVREUHYLYLGRPHUFHGDP~OWLSOHVPHFDQLV- Acetato de cinc 3,3 g
mos de adaptación, en consecuencia, llevarlo a un
6XOIDWRGHFREUH 0,56 g
plano de normalidad supone exponerlo a un riesgo
de descompensación metabólica. El síndrome de Selenato sódico (*) 10 mg
realimentación (capítulo 16) está asociado a una Yoduro potásico (*) 5 mg
renutrición inadecuadamente rápida que no tiene Agua csp 1000 ml
en cuenta esos mecanismos. (*) Si no es posible pesar con precisión cantidades muy
Si bien esta etapa se debe iniciar lo más precoz- pequeñas, omitir esta sustancia.
mente posible, la progresión de nutrientes debe ser
Tabla 14.2: Composición de mezcla de
lenta y realizarse bajo una supervisión constante,
minerales de la OMS
pues en estos pacientes, la capacidad de readapta-
ción a cada nueva situación es relativa.

14.2.2.1 Bases de la fase de realimentación inicial Sustancia Cantidad

/DDOLPHQWDFLyQVHGHEHKDFHUHQIRUPDSUXGHQ- Ácido Ascórbico 100 mg
te, cuidadosa y tan pronto como sea posible. La Ácido Fólico 0,35 mg
LQFRUSRUDFLyQWHPSUDQDGHORVDOLPHQWRVD~QHQ Ácido Nicotínico 10 mg
SUHVHQFLDGHGLDUUHDUHGXFHHOULHVJRGHDWURÀD Ácido Pantoténico 3 mg
de la mucosa intestinal inducida por la desnutri- $OID7RFRIHURO 22 mg
ción, permite una rápida recuperación luego de Biotina 0,1 mg
OD LQIHFFLyQ HQWpULFD PHMRUD ODV DOWHUDFLRQHV GH &DOFLIHURO 30 μg
OD SHUPHDELOLGDG LQWHVWLQDO \ QRUPDOL]D OD ÁRUD Cianocobalamina 1 μg
bacteriana local. Piridoxina 0,7 mg
Debido a que los niños malnutridos tienen
Retinol 1,5 mg
alteraciones graves en el metabolismo, son incapa-
FHVGHWROHUDUODVFDQWLGDGHVGHD]~FDUSURWHtQDV 5LERÁDYLQD 2,0 mg
grasas y sodio que aporta la dieta normal. Por esta Tiamina 0,7 mg
razón, se debe planear un tratamiento nutricional 9LWDPLQD. 40 μg
DSDUWLUGHOHVWDGRIXQFLRQDOKDFLHQGRODVPRGLÀ- Agua csp 1000 ml
FDFLRQHVQHFHVDULDVVHJ~QODWROHUDQFLD\HYROXFLyQ Tabla 14.3: Composición de mezcla de vitaminas
que se observen. de la OMS
Las calorías y proteínas para esta etapa deben
ser las necesarias para el mantenimiento, es decir de Estas soluciones se conservan a temperatura
80 kcal y 0,8 gramos de proteínas por kilo de peso ambiente y se pueden administrar directamente o
por día. Forzar la alimentación en este momento del añadir a un alimento líquido.

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Roggiero-Di Sanzo – Desnutrición Infantil
14.2.2.2 Tratamiento relacionado con
la afección de los órganos
Hígado
El tratamiento nutricional debe asegurar un
balance positivo de nitrógeno. Sin embargo la
puesta en práctica de este objetivo puede resultar
GLÀFXOWRVD
En la desnutrición calórico-proteica el híga-
do pierde parte importante de su masa celular y
FRQWHQLGRSURWHLFR/DDWURÀDKHSiWLFDSURGXFH
DOWHUDFLRQHVIXQFLRQDOHVGHJUDGRYDULDEOHHQOD
VtQWHVLVGHSURWHtQDVFDSDFLGDGGHGHWR[LÀFDFLyQ
de sustancias, conjugación de sales biliares y
DFODUDPLHQWRGHGLYHUVRVIiUPDFRV6HSURGXFHQ
metabolitos anormales a partir de los aminoácidos
y se reduce la capacidad de gluconeogénesis gene-
rando riesgo de hipoglucemias (capítulo 7). Algo
similar ocurre en los pacientes con kwashiorkor,
TXLHQHVVXHOHQSUHVHQWDUIDOODKHSiWLFDSUHFR]SRU
esteatosis.
 (OFRQVXPRIUHFXHQWH\SHTXHxRGHSURWHtQDV
previene los cambios abruptos en las concentra-
ciones de aminoácidos séricos y permite al hígado
una mejor asimilación que optimiza la síntesis
proteica. La cantidad de proteínas de la dieta debe
VHUODVXÀFLHQWHSDUDPDQWHQHUXQEDODQFHSRVLWLYR
de nitrógeno y síntesis de tejido nuevo, pero no
GHEHVXSHUDUODFDSDFLGDGIXQFLRQDOGHOKtJDGR\
ser causa de retención.
 6H GHEH DGPLQLVWUDU VXÀFLHQWH FDQWLGDG GH
FDUERKLGUDWRVFRQHOREMHWRGHIUHQDUORVSURFHVRV
catabólicos y se debe controlar la cantidad y cali-
dad de las grasas para evitar la esteatorrea y la mala
absorción de vitaminas liposolubles y calcio.
Tubo digestivo
La secreción gástrica de ácido clorhídrico es baja
y la motilidad del tubo digestivo es anormal. El
páncreas y la PXFRVDLQWHVWLQDOVHDWURÀDQORTXH
disminuye la digestión y absorción de los nutrien-
tes, hecho más notable cuando se administran
JUDQGHVYRO~PHQHVGHDOLPHQWR FDStWXOR (Q
virtud de estas alteraciones, se debe aportar una
DOLPHQWDFLyQ IUDFFLRQDGD GH SRFR YROXPHQ \
IiFLOGLJHVWLyQ'HH[LVWLUXQDPDODDEVRUFLyQGH
JUDVDVSXHGHVHU~WLOODDGPLQLVWUDFLyQGHenzimas
pancreáticas.
Aparato urinario
El ÀOWUDGRJORPHUXODU\ODVFDSDFLGDGHVGHOULxyQ
SDUDFRQFHQWUDUODRULQD\H[FUHWDUiFLGRVIRVIDWR
y sodio se encuentran disminuidas. Basándose en
HVWRVGDWRVQRVHGHEHIRU]DUDOULxyQDXPHQWDQ-
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do la carga de solutos con un aporte elevado de
proteínas y sodio mayor al que se necesita para el
mantenimiento de los tejidos.
 /DVLQIHFFLRQHVDVRFLDGDVUHTXLHUHQXQDWHUD-
SpXWLFDFRQDQWLELyWLFRVHVSHFtÀFRVPXFKRVGHORV
cuales se eliminan por vía renal. En consecuencia,
HV FRQYHQLHQWH HYDOXDU OD IXQFLyQ H[FUHWRUD GHO
riñón antes de iniciar el tratamiento y sobre esa
base, realizar los ajustes necesarios de las dosis.
Sistema inmunológico
(QHOFDStWXORVHKDQWUDWDGRHQIRUPDGHWDOODGDODV
alteraciones del sistema inmunológico en la desnu-
trición. En consecuencia, se debe procurar brindar
al paciente una alimentación segura, controlando la
PDQLSXODFLyQGHORVDOLPHQWRVFRQHOÀQGHHYLWDU
ODVFRQWDPLQDFLRQHV6HGHEHQSUHIHULUORVDOLPHQWRV
FRFLGRVSRUVREUHORVFUXGRV\FKHTXHDUODVIHFKDV
de vencimiento de alimentos perecederos.
En los niños internados, el riesgo de transmi-
VLyQGHLQIHFFLRQHVFUX]DGDVFRQRWURVSDFLHQWHV
es elevado, por esta razón puede ser necesario
PDQWHQHUORV DLVODGRV GH IRUPD WUDQVLWRULD KDVWD
que se recuperen nutricionalmente o mejore su
estado inmunológico.
14.2.3 Fase III: Recuperación nutricional
propiamente dicha
Dos hechos caracterizan a la etapa de recuperación
nutricional propiamente dicha: 1) el paciente re-
FXSHUDHQIRUPDDFHOHUDGDHOSHVRSHUGLGRFRPR
consecuencia de un mayor ingreso energético y 2)
el niño recobra el deseo de jugar, la vitalidad y la
conexión con el medio que lo rodea.
 (QHVWDIDVHODJDQDQFLDGHSHVRWLHQHXQFRVWR
aproximado de 7 a 8 kcal por cada gramo que se
UHFXSHUD /D GLIHUHQFLD FRQ ODV  D  NFDO SRU
gramo que se necesitaban en la etapa anterior, se
explica por el hecho de que, en los comienzos de la
recuperación, se repone masa predominantemente
magra y en esta etapa se repone además, el tejido
adiposo que tiene un costo de síntesis mayor.
 $GLIHUHQFLDGHODGHVQXWULFLyQFDOyULFRSUR-
teica grave, en donde los pacientes son capaces
de perder la totalidad de sus reservas energéticas
movilizables (masa grasa movilizable 100%, masa
proteica muscular movilizable 40-50% y masa
proteica visceral movilizable 15%), en el kwa-
shiorkor típico, debido a la ausencia de adaptación
metabólica, la pérdida de masa celular es conside-
rablemente menor. En consecuencia, en la etapa
de recuperación nutricional, los requerimientos de
energía serán mucho mayores en el primer tipo de
desnutrición, que en el segundo.
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Capítulo 14 – Bases del tratamiento nutricional

El costo de proteínas es semejante para las dos alimentaria, no está preparado para incorporarse
IDVHVGHODUHQXWULFLyQWDQWRSDUDODGHVQXWULFLyQ a la etapa de recuperación nutricional, indepen-
aguda como crónica y se calcula en 0,23 gramos dientemente del tiempo transcurrido o los aportes
por cada gramo de peso que se recupera. (Tabla indicados.
14.4)  8QDYH]TXHHOQLxRLQJUHVDDODIDVHGHUHFXSH-
ración, comienza la ganancia del peso y la talla. En
Etapa de Etapa de esta etapa se puede lograr un aumento de peso de
inicio recuperación DJNGtDORTXHVLJQLÀFDHQWUH\YHFHV
el ritmo normal de ganancia de peso (dependiendo
Costo de 4,5-5 kcal 7-8 kcal
de la densidad energética de los alimentos que se
energía* ingieran) y un aumento de la velocidad de talla, de
Costo de 0,23 g 0,23 g DYHFHV GHSHQGLHQGRGHODSRUWHVXÀFLHQWHGH
proteínas* vitaminas y minerales, sobre todo cinc, hierro y
(*) Valores expresados por cada gramo de peso ga- iFLGRIyOLFR 6LODSURYLVLyQGHHQHUJtD\QXWULHQWHV
nado. es adecuada, se puede alcanzar el objetivo de esta
Tabla 14.4: Costo energético-proteico promedio etapa que es restablecer la relación peso para la
talla necesaria para indicar el egreso hospitalario.
en dos momentos de la renutrición
Se ha observado que en este período la suple-
)XHQWH:DWHUORZ-&3XEOLFDFLyQFLHQWtÀFD Nº 555.
mentación con cinc mejora la ganancia de talla, el
OPS 1996; 202-29.
gusto y el apetito y con esto se mejora la ingesta
alimentaria y se promueve la ganancia ponderal.
A pesar de que el costo de proteínas es similar, Por el contrario, cuando su aporte es bajo, la ve-
OD GLIHUHQFLDUDGLFDUtD HQ OD HÀFDFLDFRQ TXHODV locidad de crecimiento no sólo es menor sino que
proteínas provenientes de los alimentos se utilizan HOWHMLGRIRUPDGRFRQWLHQHXQDPD\RUSURSRUFLyQ
para crecer. Mientras que en los niños bien nu- de grasa.
WULGRVODHÀFDFLDSURPHGLRHVGHOORVQLxRV Otro logro es la recuperación de la vitalidad
GHVQXWULGRV SDUHFHQ XWLOL]DUODV FRQ XQD HÀFDFLD y del deseo de jugar con otros niños, razón por
cercana al 100%, sobre todo, en las primeras OD TXH OD HVWLPXODFLyQ SVLFRDIHFWLYD UHVXOWD WDQ
etapas de la realimentación. En la Tabla 14.5 se importante como el aporte nutricional que se
muestran los porcentajes de absorción relativas indique. Los niños desnutridos suelen presentar
y retención de nitrógeno de algunas proteínas retrasos madurativos y alteraciones de conducta
vegetales en comparación con las de la caseína. atribuibles a la misma desnutrición, el medio am-
biente y una deteriorada relación madre-hijo. En
% del valor de la caseína FRQVHFXHQFLD VH OHV GHEH RIUHFHU XQ SURJUDPD
Fuente de Absorción Retención de estimulación acorde con su edad madurativa
proteínas de N que incorpore a la madre con una participación
Arroz 77 69 DFWLYD(OREMHWLYRHVFRPSHQVDUODVGHÀFLHQFLDV
HPRFLRQDOHV\FRQWUDUUHVWDUHOHIHFWRQHJDWLYRGH
Porotos negros 75 28
una internación prolongada en el hospital.
Maíz 78 41  (OMXHJR\ODDFWLYLGDGItVLFDWLHQHQXQHIHFWR
Sorgo 57 43 IDYRUDEOH HQ HO SHUtRGR GH UHKDELOLWDFLyQ QXWUL-
Maíz + amaranto 84 76 cional, ya que con ellos se logra una recupera-
Tabla 14.5: Absorción relativa y retención ción antropométrica mucho más rápida. En esta
de nitrógeno de algunas fuentes vegetales de HWDSDVHUHFRPLHQGDQODVDFWLYLGDGHVO~GLFDVTXH
proteínas comparadas con la caseína permitan el desarrollo de la masa muscular esque-
)XHQWH:DWHUORZ-&3XEOLFDFLyQFLHQWtÀFD Nº 555. lética, como ser: subir escaleras, usar toboganes,
OPS 1996; 202-29. empujar juguetes, andar en triciclos, caminar, etc.
Se debe estimular el acercamiento a otros niños
Los signos que indican que el niño está pre- TXHQRWHQJDQLQIHFFLRQHVFRQHOÀQGHPHMRUDU
SDUDGR SDUD HQWUDU HQ OD IDVH GH recuperación su desarrollo psicosocial.
nutricional son la aparición del apetito y el cambio En este momento de la evolución, la demanda
de actitud para con el ambiente que lo rodea. Un de hierro se eleva considerablemente debido a la
niño que todavía recibe su alimentación a través recuperación de la masa muscular y a la necesidad
de una sonda nasogástrica por una mala actitud de transportar oxígeno para las reacciones aeró-

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Roggiero-Di Sanzo – Desnutrición Infantil

bicas derivadas del crecimiento compensador. manalmente, luego con intervalos mensuales hasta
8QDSRUWHLQVXÀFLHQWHKLHUURHQHVWDHWDSDKDUi los 3 meses y trimestrales hasta el año. Después de
sintomática la anemia que hasta ese momento se HVWHWLHPSRVLODHYROXFLyQHVIDYRUDEOHHQIRUPD
mantenía compensada. semestral hasta los 3 años.
 0LHQWUDVWDQWRVHGHEHQHIHFWXDUORVSUHSDUDWL- En cada control se investigará el estado de
vos que garanticen un regreso adecuado al medio salud, la tolerancia a la alimentación y la conducta
IDPLOLDU\DODFRPXQLGDGGHVSXpVGHODOWD6HGHEH SVLFRVRFLDOGHOQLxR6HUHDOL]DUiXQH[DPHQItVLFR
instruir y preparar minuciosamente a la madre completo con antropometría registrando las medi-
con el objeto de prevenir las recaídas, hecho que ciones en una planilla diseñada especialmente. Se
requiere de un trabajo conjunto de los médicos DSURYHFKDUiHOFRQWUROSDUDUHIRU]DUORVFRQFHSWRV
con los servicios de nutrición, asistencia social y sobre alimentación y estimulación que se dieran
psicología. durante la internación en el hospital y se controlará
Si bien la etapa de recuperación nutricional se el plan de vacunación. También se proveerá a la
FRQVLGHUDÀQDOL]DGDFXDQGRHOQLxRORJUDHO madre de las vitaminas y medicación que pueda
de adecuación de peso para su talla, se podrá evaluar necesitar el niño hasta la próxima cita.
ODFRQWLQXDFLyQGHOWUDWDPLHQWRHQIRUPDDPEXOD-
toria cuando se haya alcanzado entre el 80 y 90% 14.2.4.2 Visitas domiciliarias
de la adecuación en tanto exista un buen apetito, se El equipo de salud debe realizar visitas domi-
KD\DQVXSHUDGRODVLQIHFFLRQHVWUDWDGRODVGHÀFLHQ- FLOLDULDV VREUH WRGR HQ ODV IDPLOLDV TXH GXUDQWH
cias vitamínicas y minerales y, sobre todo, la madre OD LQWHUQDFLyQ KDQ VLGR LGHQWLÀFDGDV FRPR GH
tenga posibilidades de alimentarlo, esté motivada y PD\RUULHVJR(QHOODVVHLQWHQWDUiLGHQWLÀFDUin
comprenda las indicaciones del alta. situ y dar respuesta a los problemas más relevantes
relacionados con la desnutrición, haciendo parte
DODIDPLOLDGHOWUDWDPLHQWRQXWULFLRQDO6HGHEHUi
14.2.4 Fase IV: Etapa de Seguimiento Ambulatorio evaluar el consumo de alimentos por medio de re-
14.2.4.1 Controles en el hospital cordatorios y observar las técnicas de preparación
A pesar de que el paciente haya mejorado su estado FRQHOÀQGHGHWHFWDUODH[FOXVLyQRSpUGLGDGH
nutricional durante la internación, en el momento QXWULHQWHVSRUIRUPDVLQDGHFXDGDVGHSUHSDUDFLyQ
GHO DOWD KRVSLWDODULD VXHOH TXHGDU FRQ XQ GpÀFLW cocción y/o conservación.
pondoestatural y alteraciones en el desarrollo Se aprovechará la visita domiciliaria para:
neurológico de grado variable. Por ende, es conve- ‡ 7UDWDUSDWRORJtDVDJUHJDGDV
niente establecer un plan de controles ambulatorios ‡ 5HDOL]DUHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
IUHFXHQWHVSDUDSUHYHQLUODVUHFDtGDV\JDUDQWL]DUOD ‡ 5HIRU]DUFRQFHSWRVVREUHDOLPHQWDFLyQ
EXHQDHYROXFLyQItVLFDLQWHOHFWXDO\HPRFLRQDO ‡ (VWLPXODU\UHVWDEOHFHUHOYtQFXORPDGUHKLMR
El momento de mayor riesgo de recaídas es ‡ ,QWHQVLÀFDUODVDFFLRQHVGHVWLQDGDVDUHVROYHU
inmediatamente después del alta, por esta razón ORVIDFWRUHVFRQGLFLRQDQWHV
en el primer mes, el niño debe ser controlado se-

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