Se hace constar que el titular de este certificado

ha cumplido con los requisitos exigidos por el

M.P.P.S. para su obtención.
Este certificado es válido sólo con el código de
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y los debidos sellos y firmas autorizadas
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Este certificado puede ser impreso a color o blanco y negro

Certificado Medico Sanitario

N°.: 054587 Año : 2023 DATOS PERSONALES

Nombre : DIEGO MANUEL PALENCIA CHAKIAN
C.V:
C.I.: V-26086495
Este certificado es valido hasta el 01/12/2024 Edad : 25 Sexo : Masculino

Médico
Firma : _______________________
Nombre : _____________________
C.I. : _________________________
Nombre : DIEGO MANUEL PALENCIA CHAKIAN
Matricula : ____________________
N°.: 054587 Año : 2023
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
V.D.R.L ________________________ Fecha : _________
EXÁMEN FÍSICO
*** Citología ____________________ Fecha : _________
Piel : ______________________________________________
* Exámen de Heces _____________ Fecha : _________
Mucosas : _________________________________________
** Exudado Faríngeo _____________ Fecha : _________
Tensión Arterial: Max : _____________ Min:_____________
VACUNAS RECIBIDAS
Hospital Distrital de Bejuma
Bejuma 1era 2da 3era Dosis
Vacunas Dosis Dosis Dosis Refzo
Lugar y Fecha de Exámen Fecha Fecha Fecha Fecha
Médico : ___________________________________________ Toxoide
Tetánico
Nombre : __________________________________________
**
Firma : ____________________________________________
Para verificar ingrese en la pagina insalud.gob.ve o escanee el codigo QR

* Sólo para Manipuladores de Alimentos

* * Sólo para ser llenado en casos especiales
* * * Sólo para casos estrictamente necesarios

NOTA : No es válido con enmienda.

DATOS DE LA CITA - Fecha de Emisión :20/11/2023 - Fecha de Cita :01/12/2023

CENTRO REQUISITOS
Hospital Distrital de Bejuma Cédula de identidad - Fotografía tipo carnet
Calle Heres c/c Los Fundadores - Sector Pueblo Resultado de exámen VDRL emitido por laboratorio
Nuevo Los resultados de los examenes deben tener menos de 60 días vigentes
TIPO DE CERTIFICADO
Horario de Atencion
Certificado Medico Sanitario Centros perteneciente a INSALUD y UAMI
REGRESAR Debe estar en el Centro de Salud a primera hora 7:00 am
Barrio Adentro - CDI
Debe estar en el Centro de Salud a primera hora 7:00 am