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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social
Departamento de Salud Mental
Escuela de Medicina
Práctica Médica

Valencia 2019

Elaborado por: Dr. Jesús Ignacio Carrillo H., Profesor de la asignatura.

Supervisión/Edición: Brs. Andrea V. Rivero C., María Laura Rivas, Eliana Rodríguez O.,
Luis Enrique Moreno A.
 EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:
APARATO RESPIRATORIO

Las afecciones respiratorias constituyen uno de los motivos de consulta más

frecuentes en la práctica cotidiana, por este motivo es necesario conocer en detalle el
examen físico de este aparato, así como sus posibilidades y limitaciones.
De este modo, frente a un determinado motivo de consulta y una anamnesis
minuciosa, se lleva a cabo la correcta metodología de los cuatro procedimientos
semiológicos: inspección, palpación, percusión y auscultación, abarcando todas las áreas del
tórax (anterior, posterior y lateral) que con frecuencia podrá confirmar diagnósticos
presuntivos. En otros casos de examen físico sin hallazgos semiológicos, dependerá de los
estudios complementarios para confirmar o descartar hipótesis. Para un examen físico
adecuado es necesario conocer, en primer lugar, la topografía torácica que será descrita a
continuación.
Puntos y líneas de referencia del Tórax
Se hace una división topográfica del tórax para la exploración clínica por medio de
líneas imaginarias.

Anterior Lateral Posterior


Anterior: línea medio esternal y las líneas medias claviculares (derecha e izquierda).
Lateral: líneas axilares anterior, media y posterior.
Posterior: línea vertebral, líneas para vertebrales (derecha e izquierda) y las líneas
escapulares (derecha e izquierda).

También es necesario conocer la proyección de los lóbulos pulmonares sobre la

superficie pulmonar, este conocimiento permitirá comprender que cuando se examinan las

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regiones anteriores, se están explorando fundamentalmente los lóbulos superiores, y cuando
se lo hace con las posteriores se exploran los lóbulos inferiores. Además, una gran superficie
del pulmón se proyecta sobre la región lateral que por lo común se olvida en el Examen
físico. Por esta razón es importante referir con precisión la ubicación de los hallazgos
semiológicos que constituyen diferentes síndromes clínicos, afectando un área localizada,
todo un hemitórax o ser bilaterales y difusos.

La maniobra para contar las costillas también es indispensable para un acertado

examen físico, para realizarla se reconoce el ángulo de Louis que corresponde a la inserción
del 2° cartílago costal en el esternón. Si el ángulo de Louis no es apreciable, se palpará la
primera costilla inmediatamente por debajo de la extremidad interna de la clavícula, y por
debajo de ella se encuentra el primer espacio intercostal.

1-Inspección

La inspección del tórax debe comenzar con la observación de la piel y su color, tejido
celular subcutáneo, los músculos y protrusión de eminencias óseas (estado nutricional,
cicatrices por cirugías o traumatismos, circulación venosa colateral, ginecomastia unilateral
o bilateral, entre otras) que pueden orientar hacia determinadas posibilidades diagnósticas.

A. Tórax estático:
Se realiza para visualizar la forma del tórax y si hay alteraciones en su conformación
anatómica. Lo normal es que el diámetro anteroposterior sea menor que el transversal y la
columna vertebral presenta curvaturas normales, sin desviaciones a los lados.
a. Lordosis: desviación con
curva de concavidad posterior.
b. Cifosis: desviación con curva
de concavidad anterior.
Algunas de las
anormalidades que pueden
relacionarse con la columna
vertebral o con los arcos costales
son:

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a. Hiperlordosis: acentuación patológica desviación con curva de concavidad Posterior.
b. Hipercifosis: acentuación patológica desviación con curva de concavidad Anterior.
c. Escoliosis: desviación de la columna vertebral hacia los lados.
d. Lordoescoliosis: combinación de lordosis y escoliosis.
e. Cifoscoliosis: combinación de cifosis con escoliosis.
f. Tórax enfisematoso: se manifiesta por el aumento de todos los diámetros, en especial
el anteroposterior. Tiene forma globulosa, el paciente se encuentra como en inspiración
permanente, las costillas adquieren una posición horizontal y las fosas supra e infra clavicular
están insufladas; también es llamado tórax en tonel y se observa en enfisema pulmonar.
De los tipos de pecho:
Pectus carinatum (tórax en Carina o pecho de paloma) cuando el esternón presenta
una prominencia como quilla de barco.
Pectus escavatum (tórax excavado) cuando el esternón se presenta hundido.

Normal Hipercifotico Enfisematoso Carinatum Excavatum

B. Tórax dinámico:
Análisis de los movimientos del tórax con la respiración y nos permite evaluar:
Tipo de respiración: En ambos sexos, la ventilación es de tipo mixto (tóraco-
abdominal), sin embargo, en los hombres predomina la abdominal, en las mujeres la torácica
y en niños la respiración tipo abdominal. La inversión del tipo ventilatorio es de mucha
importancia diagnóstica, ejemplo de ello es que en un paciente del sexo masculino con una
peritonitis, mostrará una ventilación de tipo predominante torácica y en una mujer con
neumonía, la respiración será de tipo abdominal o a predominio de esta.

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 Frecuencia respiratoria: Varían de acuerdo al grupo etario (ver cuadro de signos
vitales. En la exploración se puede encontrar taquipnea (más de 20 r.p.m) y bradipnea. (Menos
de 16 r.p.m).
Amplitud respiratoria: Para medirla con exactitud se debe de realizar una
espirometría, la cual mide el tiempo en que el volumen de aire inspirado ingresa a los
pulmones y posteriormente sale de ellos en un periodo establecido. A términos generales
se observan 2 alteraciones:
a. Hipopnea o respiración superficial: Caracterizada por diminución de la amplitud, se
observa en procesos dolorosos que alteran la dinámica respiratoria. Generalmente se
acompaña de taquipnea.
b. Batipnea o respiración profunda: Caracterizada por aumento de la amplitud
respiratoria. Se acompaña generalmente de bradipnea. Las más característica es la de
Kussmaul; identificada por una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, a la que
ocurre una espiración breve y quejumbrosa, seguida a su vez de una pausa (cfr. Cossio).
También se conoce como respiración acidótica de Kussmaul.

Ritmo respiratorio: Se refiere a los intervalos regulares entre inspiración y

espiraciones, grupo de inspiración y espiraciones o inclusive cambios entre 2 o más
respiraciones. Las alteraciones de ritmo respiratorio evidentes comprenden la respiración
de Cheyne-Stokes y Biot.
-Cheyne-Stokes: Se producen períodos de apnea y a continuación comienzan los
movimientos respiratorios, primero más superficiales, luego más amplios, hasta llegar a un
máximo, para luego ir decreciendo hasta llegar nuevamente a una fase de apnea
-Biot: caracterizada por períodos de apnea de duración variable (5 a 30 segundos) seguidas
de respiraciones profundas, se diferencia de la de Cheyne Stokes porque no son de acenso
y disminución progresivas.

Retracciones torácicas. Ocurre en deficiencia marcada de la función respiratoria o

cuando esta no satisface las demandas del organismo por cualquier tipo de causa, se debe

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observar la presencia o no de tiraje, el cual es una contracción de los espacios intercostales
o de las fosas supraesternal o supraclaviculares. En los neonatos es común ver el aleteo nasal
pero no es común en adultos.

2-Palpacion del Tórax

A. Palpación general de las partes blandas y de la caja

torácica: si existe alguna alteración de la sensibilidad, si
existe algún punto doloroso ya sea en partes blandas como
piel o musculo o en partes duras como cartílago y hueso,
roce pleural, adenopatías, edemas o tumefacciones.

B. Elasticidad torácica: depende en gran medida de la edad

y el sexo del paciente, se explora colocando una palma de la
mano por delante y otra diametralmente opuesta por detrás,
comprimiendo al final de la espiración tratando de
acercarlas, siempre comparando ambos hemitórax en bases y vértices.

C. Expansibilidad torácica: la expansión respiratoria se evalúa colocando Simétricamente,

colocando ambas manos en los vértices, en las bases y en las regiones infraclaviculares del
tórax. También se puede realizar colocando una cinta métrica alrededor del tórax del
paciente en las regiones ya mencionadas, al inspirar debe de existir un aumento de 3 cm de
diámetro para considerarse conservada. Por lo general, la expansión torácica ofrece
variantes individuales, pero comienza al mismo tiempo y tiene la misma amplitud en
regiones simétricas del tórax.

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D. Vibraciones vocales: se originan en las
cuerdas vocales y son transmitidas por la
columna aérea traqueal y bronquial hasta
el parénquima pulmonar, que vibra y
transmite estas vibraciones a través de la
pleura y la pared hasta alcanzar la
superficie del tórax. Así pues, todo cuanto
facilite o impida la propagación influirá en
la mayor o menor propagación de estas
vibraciones. Las vibraciones vocales se
exploran con las palmas de las manos, recorriendo comparativamente ambos hemitórax
de arriba hacia abajo, mientras el paciente pronuncia la
Palpación sistemática de las
palabra “treinta y tres” Se comienza en tórax anterior, cuerdas Vocales
luego posterior y finalmente en las regiones laterales.

3. Percusión del Tórax

Al percutir se hacen vibrar cuerpos elásticos

que emiten ondas sonoras propagadas a través
de un medio produciendo un sonido
respectivo que es el respectivo choque de las
ondas producidas contra ciertas estructuras.
La técnica semiológica consiste en que un
dedo percutor (dedo índice, medio de la
mano diestra o ambos) golpea sobre un dedo plexímetro (dedo índice, medio o ambos de
la mano no diestra) apoyado horizontalmente en un espacio intercostal. El golpe debe darse
con la punta del dedo percutor, moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca
mientras que el antebrazo no debe moverse; además, los golpes deben ser firmes, suaves y
breves.

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 Los sonidos obtenidos por la
percusión del tórax dependen de la
constitución, el contenido aéreo y la
tensión de los tejidos puestos en
vibración. Se reconocen los
siguientes sonidos principales:

Percusión sistemática de tórax

Sonoridad: Tiene intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Se percute en

pulmón sano.
Matidez: es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. Fisiológicamente
ser percute en órganos macizos y patológicamente en pulmón privado de aire (neumonía,
atelectasia, etc). Fisiológicamente en musculo hueso, hígado y bazo.
Timpanismo: normalmente se percibe percutiendo sobre órganos de contenido solo
aéreo como estomago e intestinos. Es un sonido musical con intensidad superior a los otros
sonidos. Ejemplo: Fundus gástrico, espacio semilunar de Traube.
Submatidez: es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave
o un estado de transición de un órgano macizo a uno hueco. Ejemplo cambio de base
pulmonar a tejido hepático.
Hipersonoridad: constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser más
fuerte, más grave y de mayor duración pero sin el carácter musical del timpanismo. Suele
percutirse en condiciones patológicas como en pulmones hiperaireados (enfisema y
neumotórax).
Sonoridad
Submatidez:

Hipersonoridad

Matidez

Matidez
Timpanismo

4. Auscultación del tórax

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 Es el procedimiento más preciso para descubrir alteraciones del árbol
broncopulmonar. Debe hacerse comparando el estado de las vías aéreas de diversas zonas
del tórax y apreciar las
características de los ruidos
respiratorios normales y
patológicos. Se hace con la ayuda de
la membrana del estetoscopio que
se apoya firmemente sobre el tórax
desnudo, pidiéndole al paciente que
respire profunda y repetidamente,
auscultando en forma sistemática
todas las regiones pulmonares
(tórax anterior, posterior, lateral y vértices) y comparándolas con el lado opuesto. No se
ausculta sobre zonas óseas: escápulas y columna. Se encuentran los siguientes ruidos:

Ruidos Fisiológicos
a. Ruido glótico o laringotraqueal: es un sonido audible en las dos fases respiratorias,
de tonalidad y timbre agudo, que normalmente puede auscultarse cerca de la glotis y la
laringe. Es producido por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía
aérea alta.
b. Ruido respiratorio o pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es
un ruido de baja intensidad, suave y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica
después del filtro que ejerce el pulmón.
c. Ruido broncovesicular: es la superposición del ruido laringotraqueal y el ruido
respiratorio, se ausculta mejor en regiones supraescapular e interescapulovertebrales (nivel
de bifurcación de la tráquea).
d. Voz: Se explora auscultando comparando las zonas simétricas del pulmón mientras el
paciente repite las palabras “treinta y tres”. En condiciones normales, la voz se ausculta sin
que pueda distinguirse con claridad las vocales, las consonantes ni la articulación de la
palabra, de lo contrario se estaría si pueden ser reconocidas con claridad la articulación de
las palabras vocales y consonantes se habla de pectoriloquia lo que sugiere un aumento de
la condensación pulmonar.

Algunos hallazgos anormales a la auscultación:

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1. Alteraciones cuantitativas del ruido respiratorio (RR)
A. Aumento: exageración del RR debido a hiperactividad respiratoria (mayor amplitud de
los movimientos respiratorios). Se puede presentar como consecuencia del ejercicio o de la
fiebre. También, como resultado de un proceso patológico de un hemitórax por lo cual
habrá una hiperactividad supletoria o compensadora en el hemitórax opuesto; p.ej. en un
derrame pleural masivo, neumotórax, atelectasia o en la respiración de Kussmaul.
B. Disminución: debido a una restricción de la entrada de aire lo que conlleva a un descenso
en la intensidad del RR.
C. Abolición: silencio auscultatorio o respiratorio.

2. Ruidos agregados o adventicios:

A. Estertores: se producen como un efecto de la
circulación del aire a través de estructuras
pulmonares que tienen contenidos anormales,
puede ser según su ubicación:

Alveolares:
-Corresponde a los crepitantes. Sonido de carácter fino homogéneo perfectamente
comparable al crujir de un manojo de cabello entre los dedos cerca del oído. Son audibles
en inspiración. Causas más comunes: neumonía y edema agudo de pulmón.
Bronquiales: se clasifican en tres:
I. Roncus. Sonido que se produce
por el choque de la columna de aire
a través de bronquios de gran calibre
parcialmente obstruido por
secreciones espesas adheridas a las
paredes. Se modifica fácilmente con
la tos. Causas frecuentes: neumonía, bronquitis, distrés
respiratorio del adulto.
II. Sibilantes. Sonido agudo comparable a un pitido producido por el paso de corriente de
aire a través de un bronquio de calibre reducido por broncoespasmo o por secreciones
espesas. Son tanto inspiratorios como espiratorios. Causa frecuente: crisis asmática.

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III. Bulosos: Semejantes al sonido que se produce al soplar un pitillo dentro de un vaso de
agua. Se auscultan en ambas fases de la respiración y se modifican con la tos. Causas
frecuentes: neumonía, edema agudo de pulmón.
B. Frote pleural: son ruidos discontinuos,
ásperos, que se deben al roce de las hojas
pleurales, cuando están inflamadas. El
sonido sería parecido al roce de dos
cueros. Para que se produzca es necesario
que las pleuras estén en contacto ya que al
desarrollarse un derrame, terminan
separándose y no se produce el roce.

Ejemplo de redacción de Enfermedad actual:

Se trata de paciente femenino de 20 años de edad que refiere inicio de sintomatología

hace 2 semanas cuando comienza a presentar tos productiva continua de predominio
nocturna y disnea a moderados esfuerzos, posteriormente hace cinco días (5) aunado a los
síntomas anteriores presenta dolor torácico de aparición insidiosa a predominio de
hemitorax derecho con irradiación a hombro izquierdo de moderada intensidad (6/10 pts.
E.V.A.) De carácter lancinante que agrava con la tos y la inhalación profunda,
concomitantemente presenta fiebre cuantificada en 39,5 grados de toma oral precedida de
escalofríos, motivo por el cual es trasladada a este centro (Hospital Universitario Dr. Ángel
Larralde) donde se evalúa y decide su ingreso.

Nota como se puede apreciar es un caso típico de Neumonía debido a que los síntomas
iniciales de un simple resfriado evolucionan a algo más severo. Nos Habla de neumonía la
tos constante, la dificultad para respirar aunado al tipo dolor pleurítico (en punta de
costado) y a la fiebre con escalofríos que es un indicativo de infección.

Tips: No deben olvidar preguntar en caso de sospecha de neumonía:

Antecedentes personales:

-Enfermedades infectocontagiosas: se debe preguntar si anteriormente presento

enfermedades respiratorias infecciosas, recordando que las infecciones virales son más
comunes en niños y las bacterianas en adultos, las fúngicas no discriminan edad ni tiene
patrón establecido.

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-Inmunizaciones: Preguntar vacunación contra Haemophillus influenzae

-Hábitos Psicobiológicos: pacientes con hábitos tabáquicos son más susceptibles a todo
tipo de enfermedad respiratoria, al igual que los Expuestos a biomasa se relacionan con
el ambiente sobre todo en ambientes hospitalarios.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

-General: Interrogar las características de la fiebre ((ver guía de introducción a la práctica

clínica).

-Respiratorio: Se pregunta si la tos es constante (durante todo el día) o si es asilada (en

ocasiones), predominio horario, si es o no productiva, de serlo se pregunta color y cantidad
de secreción, si empeora o mejora por alguna causa relacionada o no; Preguntar cómo es la
disnea si es a leves, moderados grandes esfuerzos, o en reposo; sobre el dolor se realiza el
interrogatorio usando la Alicia (ver guía de introducción a la práctica clínica).

Examen físico (Hallazgos relevantes a buscar en caso de una neumonía)

-Signos vitales:

Taquicardia debida a la fiebre y taquipnea por compromiso de la función respiratoria,

acompañarse de taquisfigmia aunque no es lo usual.

-Tórax: se debe evaluar siguen el patrón ya mencionado:

1) Inspección: tórax estático observar si hay cambios en la arquitectura del tórax, en

tórax dinámico buscamos respiración abdominal, uso de la musculatura accesoria, aleteo
nasal (lactante y preescolar), disminución de la amplitud con aumento de la frecuencia.

2) Palpación se aprecia un tórax de expansibilidad y elasticidad disminuidas por

compromiso alveolar, las vibraciones vocales aumentan por la condensación.

3) Percusión: por el acumulo de líquido, pus o sangre el pulmón pasa a tener un sonido de
matidez o submatidez.

4) Auscultación: los ruidos respiratorios suelen estar disminuidos con aparición de ruidos
patológicos como estertores, como crepitantes, bulosos etc. La transmisión de la voz
aumenta por la condensación y puede existir pectoriloquia.

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