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ANALES DE CIRUGÍA
mu:1 .u. ..i . mu: iu. .151:1
Mejor respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
Predice la supervivencia después de la resección curativa de
Cáncer gástrico
Andrew M. Lowy, MD,* Paul F. Mansfield, MD,* Steven D. Leach, MD,* Richard Pazdur, MD,t Pamela Dumas,t
y Jaffer A. Ajani, MDt
Del *Departamento de Oncología Quirúrgica y de la División de Oncología Gastrointestinal y Enfermedades Digestivas ,
Centro Oncológico M.D. Anderson de la Universidad de Texas , Houston, Texas
Objetivo
En las poblaciones occidentales , las tasas de supervivencia a largo plazo después de tratamientos curativos
la resección del cáncer gástrico sigue siendo extremadamente deficiente. La falta de
La terapia adyuvante eficaz ha impulsado la evaluación de
abordajes neoadyuvantes . Desde 1988 , hemos realizado
tres ensayos separados de fase 11 que utilizan quimioterapia neoadyuvante
para tratar pacientes con cáncer gástrico potencialmente resecable . El
El presente estudio se realizó para evaluar si la respuesta
La quimioterapia neoadyuvante predice la supervivencia en
pacientes con cáncer gástrico resecable . _
Métodos
Ochenta y tres pacientes con enfermedad gástrica patológicamente confirmada.
El adenocarcinoma fue tratado con quimioterapia neoadyuvante
antes de la resección quirúrgica planificada . La respuesta
se evaluó mediante series gastrointestinales superiores ,
endoscopia, tomografía computarizada y examen patológico .
A pesar de su incidencia decreciente durante este siglo, el cáncer gástrico
sigue siendo una de las principales causas de muerte por cáncer en el mundo .
Estados Unidos .' La tasa de supervivencia a 5 años después aparentemente
La resección quirúrgica curativa sigue siendo sólo del 20% al 30% en
poblaciones occidentales.23 Numerosos estudios han examinado
la utilidad de la quimioterapia adyuvante después de la resección
quirúrgica.48 Con pocas excepciones, estos estudios no han logrado
demostrar cualquier mejora en general o libre de recaídas
supervivencia.9"10 Quimioterapia neoadyuvante para el cáncer gástrico
se estudió por primera vez en el contexto de una enfermedad
localmente avanzada "irresecable " . Existen numerosos beneficios teóricos
a una estrategia neoadyuvante , que incluye:
Correspondencia: Andrew M. Lowy, MD, División de Oncología Quirúrgica ,
Universidad de Cincinnati, 234 Goodman St., Cincinnati, OH 45267­
0772.
Aceptado para publicación el 16 de septiembre de 1998.
vol. 229, núm. 3, 303­308
© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
Resultados
Para los tres ensayos de fase 11 , las tasas de respuesta clínica variaron
del 24% al 38%. Tres pacientes (4%) tuvieron una respuesta patológica
completa . Sesenta y un pacientes (73%) se sometieron a un tratamiento curativo.
resección. La mediana de seguimiento fue de 26 meses. El análisis
univariado reveló el estadio T , el número de ganglios positivos y la respuesta.
a la quimioterapia son predictores significativos de la supervivencia
general . Sin embargo, en el análisis multivariado , se encontró que la
respuesta a la quimioterapia era el único pronóstico independiente .
factor.
Conclusiones
La respuesta a la quimioterapia neoadyuvante es la más
importante predictor de la supervivencia general después de la quimioterapia
neoadyuvante para el cáncer gástrico . Estos hallazgos respaldan aún más
evaluación de abordajes neoadyuvantes en el tratamiento de esta
enfermedad.
. La reducción del estadio del tumor inducida por la quimioterapia puede
mejorar la resecabilidad.
. Los pacientes reciben terapia sistémica sin demora y
Prácticamente todos los pacientes pueden recibir la terapia prescrita .
. El tratamiento se administra mientras haya resultados mensurables .
enfermedad presente para evaluar la respuesta, permitiendo así
continuar la terapia sólo en pacientes con mayor probabilidad de
beneficio.
. Durante la quimioterapia preoperatoria , a menudo se puede
identificar a los pacientes con enfermedad rápidamente progresiva y
se salvó de una gastrectomía no terapéutica .
Con tales beneficios en mente , hemos tratado un total de 83
pacientes con cáncer gástrico potencialmente resecable en tres
Protocolos consecutivos de quimioterapia neoadyuvante de fase II :
etopósido, 5­fluorouracilo (5­FU) y cisplatino (EFP);
etopósido , doxorrubicina (Adriamycin) y cisplatino (EAP); y
5­FU, interferón a y cisplatino (FIP).12­14 Un análisis de
se realizaron los factores pronósticos conocidos para determinar
303
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304 Lowy y otros
Tabla 1. NEOADYUVANTE
ENSAYOS DE QUIMIOTERAPIA PARA
CÁNCER GÁSTRICO
preoperatorio postoperatorio Respuesta clínica
Protocolo Dosis Dosis Tasa (%)
PEF (n = 25) 2 3 24
PEA(n = 34) 3 2 31
PIF(n = 24) 5 0 38
su valor para predecir la supervivencia general después de completar el
estos regímenes.
MÉTODOS
Demografía y estadificación del paciente
Entre 1988 y 1994, 83 pacientes con patología histológica
El adenocarcinoma gástrico comprobado se sometió a quimioterapia
neoadyuvante antes de la resección quirúrgica planificada . Había 51 _
hombres y 33 mujeres, con una edad media de 54,8 años (rango
30 a 74). El estudio de estadificación previo al tratamiento incluyó
radiografía, serie gastrointestinal superior (GI) y una computadora
Tomografía computarizada (TC) del abdomen . La laparoscopia
diagnóstica se agregó a la evaluación de estadificación durante el EAP
estudio y realización posterior. Durante la laparoscopia diagnóstica ,
se colocó un catéter de yeyunostomía de alimentación para soporte
nutricional . Cuando fue técnicamente posible, también se realizó
una ecografía endoscópica .
Quimioterapia
Los pacientes fueron tratados durante uno de tres consecutivos
ensayos de fase II realizados en el M. D. Anderson Cancer
Centro (Tabla 1). La elegibilidad para los tres ensayos incluyó un
Estado funcional de Zubrod de 2 o menos, un tumor medible
masa en la serie GI superior que era al menos una lesión T2 por
Ultrasonido endoscópico y sin evidencia de metástasis (IM).
enfermedad según la definición del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer
(AJCC) criterios de estadificación . El ensayo inicial estuvo compuesto por dos
ciclos de etopósido preoperatorio (90 mg/M2, días 1, 3, 5),
5­FU (900 mg/M2, infusión continua los días 1 a 5), y
cisplatino (20 mg/M2, días 1 a 5). Si hubiera objetivo _
evidencia clínica de respuesta, se realizaron tres cursos adicionales.
administrado después de la resección gástrica . El segundo ensayo utilizó etopósido.
(120 mg/M2, días 4­6), doxorrubicina (20 mg/M2, días 1 y
7) y cisplatino (40 mg/M2, días 2 y 8), administrados en tres
cursos preoperatorios . Los respondedores recibieron dos adicionales
cursos postoperatorios de quimioterapia. El más reciente
El ensayo completado utilizó 5­FU (500 mg/M2, infusión continua ).
días 1 a 5), interferón a (3 milU por vía subcutánea tres
veces por semana durante 3 semanas) y cisplatino (15 mg/M2, días
1 a 5), administrado íntegramente en el período preoperatorio . Pacientes
recibieron hasta cinco ciclos de quimioterapia . La respuesta fue
evaluado después del primer y tercer ciclo de terapia. Sí hay
Ana. Cirugía. ­ marzo de 1999
hubo progresión de la enfermedad en algún momento o no hubo respuesta después
Después de tres ciclos, se suspendió la quimioterapia y el paciente
fue llevado a cirugía.
Cirugía
De cuatro a seis semanas después de finalizar el preoperatorio
quimioterapia, todos los pacientes fueron reestadificados con una radiografía de tórax ,
Serie gastrointestinal superior y tomografía computarizada del abdomen . Si hubiera _
sin evidencia de enfermedad metastásica , una gastrectomía con D2
Se realizó linfadenectomía y preservación esplénica .
En el momento de la cirugía, se insertó una yeyunostomía alimentaria en
todos los pacientes para apoyo nutricional posoperatorio . enfermedad lejana
se clasificó como metástasis peritoneal o visceral o evidencia de
afectación ganglionar a distancia (más allá de N2), según se define
según los criterios de estadificación del AJCC . Márgenes proximal y distal de
resección fueron examinados durante la cirugía mediante sección congelada
examen patológico . La resección curativa se definió como
eliminación de toda enfermedad macroscópica y márgenes patológicos
negativos en la sección patológica permanente .
Evaluación de la respuesta
Para los propósitos de este estudio, la respuesta se definió tanto
clínica y patológicamente. Los pacientes fueron considerados
respondedores si tenían una respuesta clínica o patológica . _ _ _ La
respuesta clínica se evaluó mediante series del tracto gastrointestinal superior ,
endoscopia superior y tomografía computarizada del abdomen . Respuestas
Se calificaron como respuesta completa , respuesta parcial y estable.
enfermedad o enfermedad progresiva . Una reducción en el
diámetro bidimensional del tumor de > 50% en series de GI superior y TC
La exploración se consideró una respuesta parcial . Respuesta a la terapia
fue juzgado y acordado por al menos dos observadores que _
revisó los datos de cada caso. Si la progresión de la enfermedad
quedó claramente demostrado por una sola modalidad , pero no
en otros, esto se calificó como progresión de la enfermedad. Todas las
muestras quirúrgicas se sometieron a exámenes macroscópicos y
microscópicos para detectar evidencia de respuesta a la quimioterapia. Una completa
la respuesta patológica se definió como la ausencia de evidencia histopatológica
de malignidad. Un parcial patológico
La respuesta se definió como <10% de células tumorales viables observadas en
secciones seriadas teñidas con hematoxilina y eosina , como se
describió anteriormente.15 Tumores con 10% a 50% de tumor viable
Las células se calificaron como si tuvieran una respuesta menor , y aquellas
con >50% de células viables se calificaron como sin respuesta. De nuevo,
Para los propósitos del presente estudio , los pacientes con un
respuesta clínica o patológica (parcial o completa ) fueron
puntuados como respondedores.
Análisis estadístico
Para eliminar el sesgo estadístico asociado con el análisis
supervivencia en términos de respuesta tumoral y duración de la terapia
preoperatoria , todos los resultados se calcularon a partir de la fecha de
resección quirúrgica.16 Comparaciones de características
preoperatorias , incluido el grado y la ubicación del tumor , para
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vol. 229 ­ N° 3 Quimioterapia neoadyuvante para el cáncer gástrico 305

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"I'>­ 83.,­.pa"t"et pa'ief.*'it= e'..X­. rojo

Tabla 2. PATOLÓGICO
CARACTERÍSTICAS DESPUÉS
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Y
Curación: resección NORTE.

RESECCIÓN CURATIVA

I~f.1(3~ ' ­­ ativ1 ]t Factor pronóstico norte

%

Respondedores­ ­No responde Etapa T * T1­T2 18 30

n=24 (30%)
*
_n7 42;j # nodos positivos
T3­T4
0
43

20
70
33
Figura 1. Quimioterapia neoadyuvante en 83 pacientes con potencial 1­3 17 28
Cáncer gástrico resecable . >3 24 39
Diferenciación Bien mod. 14 23
Pobre 47 77
Ubicación proximal 24 39
los que respondieron versus los que no respondieron se realizaron utilizando Cuerpo/distal 34 56
Prueba exacta de Fisher . La supervivencia actuarial se calculó utilizando linitis 3 5

el método de Kaplan­Meier. Los análisis univariados fueron

realizado mediante la prueba de rango logarítmico ; el análisis multivariado fue
realizado utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox . Para
En todos los análisis, p < 0,05 se consideró estadísticamente
significativo .
RESULTADOS
Resecabilidad y márgenes
De los 83 pacientes ingresados en los tres ensayos de fase II , 61
(73%) finalmente se sometió a una resección potencialmente curativa .
De los 22 pacientes que no pudieron someterse a una prueba potencialmente
resección curativa , 20 habían desarrollado evidencia de enfermedad
progresión, mientras que 2 pacientes fueron sometidos a resección y
Se encontró que tenían márgenes microscópicos positivos . Del _
pacientes que desarrollaron enfermedad progresiva , 12 tenían enfermedad
progresión documentada únicamente mediante imágenes radiográficas y
De este modo se evitó una laparotomía no terapéutica . Sin pacientes
con enfermedad progresiva requirió resección para paliación.
Tasas de respuesta
De los 61 pacientes que se sometieron a resección curativa ,
hubo 24 respondedores (39%) y 37 no respondedores
( 61%) (Fig. 1). Veintidós pacientes tenían evidencia clínica
de respuesta. La respuesta patológica al tratamiento fue evidente en
16 pacientes, 3 de los cuales tuvieron respuestas completas . Parcial
Se observó respuesta patológica en diez pacientes, y menores
Las respuestas fueron evidentes en tres pacientes. Dos pacientes tuvieron
evidencia de una respuesta patológica importante sin una respuesta
clínica demostrable , mientras que seis pacientes tuvieron una respuesta clínica
respuesta sin una respuesta patológica definitiva . Así, en
* En tres pacientes con respuestas patológicas completas , el estadio T mostrado se basa
en la estadificación preoperatoria de la USE (T2­1, T3­2).
factores pronósticos conocidos , incluido el grado del tumor y el tumor.
ubicación, fueron analizados para los dos grupos. No significativo
Se identificaron diferencias .
Factores pronósticos y supervivencia
La Tabla 2 muestra las características del tumor de los 61 pacientes
que se sometieron a resecciones curativas . La mayoría tenía enfermedad
avanzada , como lo demuestra la tasa del 71% de lesiones serosas .
penetración (T3 + T4) y 67% de incidencia de positividad ganglionar ; El
39% de los pacientes tenía más de tres ganglios positivos .
a pesar del tratamiento neoadyuvante . Numerosos pronósticos conocidos .
Se analizaron los factores del cáncer gástrico para evaluar su valor .
después de la quimioterapia neoadyuvante . Este análisis reveló que
Estadio T , positividad ganglionar y número de ganglios positivos .
fueron todos factores pronósticos significativos para estar libre de enfermedad y
supervivencia global mediante análisis univariado (Tabla 3). Tumor
la ubicación se acercó pero no alcanzó significación estadística . Se
analizaron otras variables, incluido el grado del tumor , la diferenciación y
el protocolo de quimioterapia específico .
Tabla 3. FACTORES PRONÓSTICOS DESPUÉS
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
Y RESECCIÓN CURATIVA :
ANÁLISIS UNIVARIADO
Registro

14 de los 24 que respondieron (58%), hubo tanto clínica como Factor pronóstico Rango

evidencia patológica del efecto del tratamiento .

Estadio T (T1 + T2 vs. T3 + T4) p < 0,001
Positividad ganglionar p < 0,001
# de ganglios positivos (0, 1­3, >3) p < 0,001
Análisis del pronóstico previo al tratamiento
Respuesta (completa + parcial vs. estable + progresión) p < 0,001
Factores Ubicación (Proximal vs. corporal/distal vs. linitis plástica) p < 0,08
Para determinar si los que respondieron diferían de los que no Régimen de quimioterapia (EFP vs. EAP vs. FIP) p = 0,28
Diferenciación (Bien + moderado vs. pobre) p = 0,29
respondieron con respecto a las características del tumor antes del tratamiento ,
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306 Lowy y otros
Porcentaje acumulado de supervivencia
4
.8
metro
' Rango logarítmico p<0,001
.6
*Multivariado p<0,05
.4
.2
0
0 12 24 36 48 60 72 84
meses
Figura 2. Supervivencia global después de quimioterapia neoadyuvante y
resección curativa .
y no se encontró que fueran predictores significativos de supervivencia.
Cuando se analizó la respuesta a la quimioterapia , ésta fue
También se ha demostrado que es un factor pronóstico importante . Respondedores
tuvo una supervivencia actuarial a 5 años del 83% frente al 31% para
no respondedores (Fig. 2). La mediana de supervivencia para los que no respondieron fue de 20
meses, mientras que la mediana de supervivencia para los que no respondieron fue de 20 meses.
no se ha llegado a los respondedores en una mediana de seguimiento de
26 meses.
Cuando los factores identificados mediante el análisis univariado fueron
Sometido a un análisis multivariado , se encontró que la cautela . El presente estudio resume datos de tres ensayos
prospectivos
respuesta a la quimioterapia era el único factor pronóstico independiente . independientes , no aleatorios y , por lo tanto , no
para la supervivencia general (Tabla 4). Se obtuvieron resultados idénticos
cuando se repitió el análisis para determinar la supervivencia libre de
enfermedad . El riesgo relativo para los que responden versus los que no respondencon cáncer gástrico resecable . Estos resultados plantean varios _
fue de 0,44 ( intervalo de confianza de 0,2 a 0,9), lo que indica que
La respuesta a la quimioterapia neoadyuvante se asoció con
un incremento de más del doble en la supervivencia general . El tres
los pacientes en quienes se observó una respuesta patológica completa
al tratamiento permanecen vivos y libres de enfermedad a los 48 años.
58 y 63 meses de seguimiento.
DISCUSIÓN
El mal pronóstico del cáncer gástrico ha impulsado la investigación
de nuevas estrategias terapéuticas , entre ellas la
Uso de quimioterapia neoadyuvante . La aplicación de la
quimioterapia neoadyuvante al tratamiento del adenocarcinoma
gástrico fue reportada por primera vez por Wilke et al ", quienes trataron
pacientes con tumores localmente avanzados irresecables . Dentro de poco
A partir de entonces, los ensayos de fase II se ampliaron para examinar a los pacientes .
con enfermedad potencialmente resecable.12­14,17­20 El objetivo de
estos ensayos de fase II ha sido lograr al menos una tasa del 10%
de respuesta patológica completa antes de embarcarse en una
Estudio aleatorizado de fase III . Esta tasa objetivo está adaptada de
la experiencia neoadyuvante en el tratamiento del cáncer de mama localmente
avanzado , en la que se han logrado mejoras significativas en
Se observaron supervivencia a largo plazo cuando la enfermedad patológica completa.
las tasas de respuesta alcanzaron el nivel del 10% .2t 22 En el último MD
Anderson ensayo de fase II de 5­FU, interferón a y cisplatino,
se alcanzó este nivel de respuesta .
Ana. Cirugía. * Marzo de 1999
Al revisar los datos de los tres ensayos de fase II , se encontró que
sorprendente que los pacientes que tuvieron una respuesta significativa a
La terapia neoadyuvante pareció haber prolongado significativamente la
supervivencia general y libre de enfermedad . En ausencia de _
En cualquier ensayo de fase III publicado que compare directamente
la quimioterapia neoadyuvante más resección con la resección sola,
Pensó que era interesante analizar la supervivencia en función de _
respuesta a la quimioterapia neoadyuvante . Además , porque
El tratamiento preoperatorio es cada vez más común.
Pensamos que era importante reevaluar el valor predictivo de _
factores pronósticos conocidos para el cáncer gástrico (es decir, estadio T ,
96
positividad nodal , número de nodos positivos ) en el contexto de
quimioterapia neoadyuvante.3 Curiosamente, aunque la
Factores pronósticos conocidos de supervivencia después de la resección curativa .
del cáncer gástrico tuvo significación estadística en univariado
En el cálculo, estas variables pronósticas no mantuvieron
significación en el análisis multivariado . Aunque esto puede ser un
Como resultado del número de pacientes , la respuesta a la quimioterapia
neoadyuvante siguió siendo predictiva de la supervivencia en pruebas multivariadas.
análisis. Además, los pacientes que respondieron al tratamiento neoadyuvante
La terapia tuvo una supervivencia actuarial a 5 años del 83%, a pesar de una
44% de incidencia de ganglios linfáticos positivos . Esta tasa de supervivencia es
significativamente mejor que cualquier informe occidental previamente informado
series de resección quirúrgica sola.
Sin embargo , estos hallazgos deben interpretarse con
Se pueden hacer afirmaciones definitivas sobre la capacidad de
Quimioterapia neoadyuvante para mejorar la supervivencia de los pacientes.
preguntas, sin embargo. En primer lugar, ¿ los pacientes que responden
a la quimioterapia neoadyuvante simplemente tienen tumores
biológicamente más favorables que los que no responden? De ser así,
¿ esta biología favorable habría resultado en una supervivencia prolongada incluso
¿ Sin terapia neoadyuvante ? Ciertamente está claro que hay _
Existe una considerable heterogeneidad tumoral entre pacientes con
cáncer gástrico , como para otras neoplasias malignas. Sin embargo,
la biología favorable por sí sola parece insuficiente para explicar el 83 %
Cifras de supervivencia a 5 años observadas en los socorristas, particularmente en
luz de la tasa de supervivencia del 30% para los que no responden, que es
equivalente a la cirugía sola en la mayoría de las series grandes . La inci­
Tabla 4. ANÁLISIS MULTIVARIADO DE
FACTORES PRONÓSTICOS EN GENERAL
SUPERVIVENCIA DESPUÉS DEL NEOADJUVANTE
QUIMIOTERAPIA Y CURATIVO
RESECCIÓN
Factor pronóstico Regresión de Cox
etapa T p = NS
Positividad nodal p = NS
# de nodos positivos p = NS
Respuesta p < 0,05 ­* Riesgo relativo = 0,44
Intervalo de confianza = 0,2­0,9
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vol. 229 * N° 3 Quimioterapia neoadyuvante para el cáncer gástrico 307

La incidencia de positividad ganglionar en el grupo de respondedores fue apy radica en la alta tasa de recurrencia local/regional después
44%. Debido a que es probable que algunos pacientes hayan sido gastrectomía, según lo documentado tanto por la autopsia como por la clínica .
rebajados por la terapia preoperatoria , la verdadera incidencia de estudios.31­33 Los estudios de Japón se han centrado en el uso
positividad ganglionar ( pretratamiento) puede haber excedido el 50%. de radioterapia intraoperatoria , mientras que en los Estados Unidos
Estados Unidos ha dirigido más esfuerzos hacia la investigación .
Estudios previos sobre quimioterapia adyuvante han demostrado consistentemente
demostró tasas de supervivencia a 5 años de <35% para los pacientes de estrategias de quimiorradiación . La mayoría de los datos que sugieren una
con nodos positivos.46 Por lo tanto , parece más probable que beneficio potencial de la quimiorradiación adyuvante en gástrico
El tratamiento neoadyuvante consiste en identificar un subconjunto de tumores con cáncer se derivan de ensayos de fase II de una sola
marcadores moleculares específicos que pueden regular la respuesta al institución.3436 Un estudio aleatorizado de la Clínica Mayo no
tratamiento . Aunque estos marcadores moleculares pueden conferir algunos demostrar un beneficio de la quimiorradiación adyuvante versus
ventaja de supervivencia después de la resección sola, esta ventaja es cirugía sola, pero el estudio tuvo fallas por la aleatorización
aumenta enormemente con el tratamiento con quimioterapia de pacientes que finalmente rechazaron el tratamiento.37 Un estudio reciente
citotóxica . Numerosos estudios han demostrado que la presencia ensayo aleatorio prospectivo de quimiorradiación neoadyuvante
de ciertos marcadores moleculares , como un tumor p53 de tipo salvaje que incluyó pacientes esofágicos y gástricos proximales .
gen supresor , tiene importancia pronóstica en gástrico (cardio/ unión gastroesofágica) los adenocarcinomas no
cáncer.23,24 Lenz et al25 han informado que los niveles de timidilato demostrar un beneficio de supervivencia general para el tratamiento
sintasa en el tumor predicen tanto la respuesta a la quimioterapia grupo.38 Varios otros ensayos que incorporan radiación
neoadyuvante como la supervivencia en pacientes con cáncer gástrico. la terapia en el plan de tratamiento están en curso o a punto de
cáncer. Desafortunadamente, estos datos aún no están disponibles para el completarse . El intergrupo 0116 acaba de completar la acumulación de
pacientes de la serie actual . Será fundamental vincular todos _ _ _ pacientes asignados al azar para recibir gastrectomía o
futuros estudios de terapia neoadyuvante en cáncer gástrico a un gastrectomía seguida de quimiorradiación basada en 5­FU . Más nuevo
análisis molecular del tejido tumoral obtenido antes del Hay estudios que evalúan el uso de quimioterapia ,
radiación y cirugía neoadyuvantes . La combinación de
tratamiento . Idealmente, la identificación de marcadores moleculares que
predecir la respuesta a la terapia neoadyuvante podría usarse para quimioterapia neoadyuvante basada en 5­FU , quimiorradiación y
dirigir el tratamiento preoperatorio específico a los pacientes más La cirugía está siendo examinada en un estudio de fase LI coordinado.
probable que se beneficie. por el Grupo de Oncología Radioterápica . Se está llevando a cabo
Los datos también sugieren que los criterios estándar de estadificación un ensayo institucional de fase II en la Universidad de Cincinnati .
y pronóstico pueden perder parte de su valor predictivo después de la cirugía . usando paclitaxel (Taxol) y gemcitabina preoperatorios
Terapia neoadyuvante . Este fenómeno también se observó seguido de quimiorradiación con 5­FU y cisplatino antes
en pacientes con cáncer gástrico que fueron tratados con de la cirugía en pacientes con carcinomas gástricos y
quimiorradiación neoadyuvante basada en 5­FU (Mansfield et esofágicos proximales . El resultado de tales ensayos definirá _
al, manuscrito en preparación ). A pesar de la linfadenectomía radicalsi la quimioterapia neoadyuvante sola o en combinación con radiación es
realizado por los mismos cirujanos, pacientes que fueron sometidos beneficiosa para los pacientes con enfermedad resecable
El tratamiento neoadyuvante tuvo menos ganglios detectados cáncer gástrico .
en el examen patológico . Evaluar la validez de estos hallazgos .
En su totalidad, es fundamental que los futuros protocolos neoadyuvantes
incorporen modalidades de estadificación previa al tratamiento de última generación . El CONCLUSIONES
importancia de la estadificación laparoscópica para descartar enfermedades ocultas .
Análisis de datos de tres ensayos consecutivos de fase II
La enfermedad metastásica en el cáncer gástrico ha sido bien
demostró que la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
documentada.2627 Para evaluar con precisión la estadificación T y N ,
se asoció con una supervivencia notablemente mejorada después
también se debe realizar de forma rutinaria una ecografía endoscópica o laparoscópica .
de la resección curativa del carcinoma gástrico . La respuesta a la
incorporado en el diseño de ensayos neoadyuvantes.28­30
quimioterapia fue el mejor predictor de la supervivencia general . Estos
Los resultados de este estudio también sugieren que una evaluación
Los datos respaldan una mayor investigación de las terapias neoadyuvantes.
precisa de la respuesta al tratamiento requiere pruebas clínicas y
y determinantes moleculares de la respuesta al tratamiento . Una vez
criterios patológicos . En sólo el 58% de los casos fue definitivo Se identifican marcadores moleculares que pueden predecir con precisión.
evidencia de respuesta tanto clínica como patológica presente. En respuesta a terapias específicas , el tratamiento puede
Esto no es sorprendente dadas las características patológicas de
individualizarse , minimizarse la toxicidad y mejorar los resultados
Carcinoma gástrico de tipo difuso que se observa con mayor frecuencia en en pacientes con cáncer gástrico .
Los pacientes occidentales , que a menudo incluyen gastritis crónica y
abundante estroma fibroso . Lesiones que contienen estroma denso.
La reacción puede no demostrar reducciones significativas en el tamaño. Referencias
después del tratamiento neoadyuvante y la evaluación patológica de
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308 Lowy y otros
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