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ANALGESIA POSTOPERATORIA EN CIRUGA BARITRICA

J. C. Garzn Snchez Hospital Universitario de Salamanca
INTRODUCCIN En los ltimos aos la prevalencia de la obesidad ha sufrido un incremento a nivel mundial, siendo en la actualidad el trastorno nutricional ms frecuente de los pases considerados como civilizados. En Estados Unidos la prevalencia es del 30%, la obesidad mrbida supera el 2,5% de la poblacin afectando a ms de 2 millones de personas (1). En Europa la presentan ms de la mitad de la poblacin comprendida entre 35 y 65 aos, siendo en nuestro entorno muy inferior pero alcanza ya un 14%. La OMS ha considerado a la obesidad, durante una convencin celebrada este ao en Ginebra, como la epidemia del siglo XXI. Desde un principio se crey que la obesidad era debida a un nico factor etiolgico: la sobrealimentacin. Esta simple visin fue modificada a partir de varias lneas de investigacin, descartando la sobrealimentacin como un hecho constante en los obesos y asumiendo a la obesidad como una entidad heterognea, compleja y multifactorial, aunque parece confirmarse la contribucin decisiva de un componente gentico. El trmino obesidad hace referencia a una excesiva proporcin de grasa corporal respecto a la masa magra corporal.Se considera obesidad cuando la grasa corporal es mayor del 30% del peso corporal en las mujeres y del 25% en los varones. En la prctica clnica diaria la forma ms habitual de valorar y clasificar la obesidad (Tabla I) es referirla en trminos de ndice de masa corporal (IMC= IQ= Peso (kg) / Talla 2 (metros). Este ndice fue descrito por primera vez en 1869 por Quetelet. Las complicaciones derivadas del exceso de tejido graso junto con la mltiple patologa asociada alteran la salud fsica y mental y limitan la esperanza de vida de estos pacientes. TABLAI CLASIFICACIN DE LAOBESIDAD, EN GRADOS, SEGN ELNDICE DE MASACORPORAL(IMC) Grado de obesidad Normalidad Obesidad grado I (sobrepeso ) Obesidad grado II Obesidad grado III Obesidad grado IV (mrbida ) Super obeso mrbido Valor del IMC (kg/m2) 20-25 27-29,9 30-34,9 35-39,9 40-54,9 >55 TRATAMIENTO La nica solucin a su enfermedad es la reduccin de peso. La diversidad de dietas, las dificultades en su cumplimiento y la recuperacin del peso perdido ha potenciado la bsqueda de otras alternativas. Con el advenimiento y desarrollo de tcnicas de ciruga baritrica para el tratamiento de la obesidad mrbida estos individuos se vern sometidos cada vez con mayor frecuencia a este tipo de intervenciones. Los mtodos convencionales de reduccin de peso presentan una incidencia importante de fracasos a largo plazo. El principal problema radica no slo en la prdida de peso, sino en el mantenimiento del peso alcanzado. Muchos obesos lo recuperan con facilidad al reanudar una alimentacin normal. Cabe destacar que el tratamiento de la obesidad y en especial la obesidad mrbida, lo debe realizar un equipo multidisciplinario integrado por los diferentes especialistas que abordan esta disciplina (endocrinlogo, psiclogo-psiquiatra, neumlogo, cirujano, anestesilogo). Se podra estimar que existen dos tipos de tratamiento: mdico (diettico y farmacolgico) y quirrgico (ciruga baritrica). Las indicaciones (2) del tratamiento quirrgico son: IMC igual o superior a 40 kg/m2. Exceso de 45 kg o sobrepeso del 100% respecto del peso ideal ( mantenido durante ms de 5 aos o coexistente con una enfermedad grave estrechamente relacionada o consecuente con su obesidad). Fracaso del tratamiento mdico o diettico correctamente realizado. Presencia de secuelas serias debidas a la obesidad. Colaboracin y aceptacin del seguimiento estricto. Comprensin de la tcnica a practicar y de los riesgos. Valoracin psiquitrica y psicolgica positiva. Existen mltiples tcnicas quirrgicas (3) de ciruga baritrica que pueden agruparse en tres grandes grupos: tcnicas restrictivas (gastroplastia vertical anillada), derivativas o malabsortivas (by-pass gstrico) y mixtas (cortocicuito bilio-pancretico y sus variantes). ANALGESIAEN CIRUGABARITRICA El tratamiento del dolor postoperatorio del paciente obeso y en especial del obeso mrbido sometido a tcnicas de ciruga baritrica supone uno de los principales problemas a los que se enfrenta el anestesilogo durante el perioperatorio de estos pacientes.

Fuente: Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) Med Clin 1996; 107: 782-787.

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Cualquier tcnica anestsica utilizada no suele estar exenta de dificultades y comporta un desafo a la pericia del anestesilogo. La morbilidad cardiorrespiratoria, heptica y endocrina inherente a estos pacientes requiere de un cuidado especial durante el perioperatorio, siendo las alteraciones funcionales cardiorrespiratorias las que marcan el pronstico en dichas intervenciones. Estas comportan un aumento de las demandas metablicas que se compensan mediante un aumento del gasto cardaco y respiratorio que pueden llegar a ser insuficientes en determinadas situaciones. La anestesia y la ciruga inducen una disfuncin pulmonar e incrementan el riesgo de complicaciones perioperatorias. No cabe duda que el adecuado manejo anestsico es la clave del xito del control del dolor posoperatorio. Los objetivos bsicos de la anestesia idnea en el paciente obeso mrbido incluyen: el mantenimiento de la va area, adecuada ventilacin y oxigenacin, la pronta recuperacin de los efectos residuales de los anestsicos y de la relajacin muscular residual, as como la administracin de una analgesia postoperatoria eficaz. Todos estos objetivos hacen de la anestesia-analgesia combi nada o multimodal la ideal en la paciente obeso y en especial en la obesidad mrbida (4). Con la anestesia multimodal combinada se aportan unas condiciones quirrgicas ptimas con un despertar rpido al disminuir los requerimientos de narcticos (5) y relajantes musculares (6), una fisioterapia respiratoria efectiva y una movilizacin lo ms precoz posible. El bloqueo epidural proporciona un incremento del tono parasimptico a nivel intestinal que ocasiona una recuperacin funcional digestiva ms temprana (7). Esta tcnica anestsica basada en la analgesia no produce depresin ventilatoria prolongada, tiene una elevada estabilidad hemodinmica tanto en la induccin como en el mantenimiento y en el despertar anestsico. Produce una disminucin en la respuesta neuroendocrina al estrs quirrgico. El despertar postoperatorio es rpido y predecible con extubacin precoz (8). Las claves de un adecuado control postoperatorio descansan en tres pilares bsicos que se alcanzan con la analgesia epidural: vigilancia de la funcin respiratoria, movilizacin postoperatoria precoz y efctivo control del dolor postoperatorio sin riesgo de depresin resparatoria (9). Nuestra experiencia consiste en un estudio observacional prospectivo de seguimiento realizado en los pacientes con obesidad mrbida sometidos a ciruga baritrica mediante la tcnica de Scopinaro en nuestro hospital durante el ultimo ao. Se realiz anestesia combinada y analgesia postoperatoria con bloqueo epidural torcico (T7-T12). Valoramos la efectividad de una perfusin continua epidural ropivacana 0,2% asociada a 2 microg.ml -1 de fentanilo nuestro hospital, as como la seguri dad del frmaco, el grado de bloqueo motor y la calidad de la analgesia. Son limitados los estudios comparativos publicados sobre analgesia postoperatoria en ciruga baritrica posiblemente dificultado por las mltiples tcnicas empleadas (laparoscpicas, abiertas) y la repercusin que las mismas tienen sobre el dolor postoperatorio. Se han comparado las vas intramuscular, intravenosa y epidural. La va intramuscular de administracin de analgsicos no es reomendable por lo impredecible de sus efectos adems de mostrarse inferior a otras rutas (10). La administracin intravenosa de opiceos en bolos intermitentes no parece ser un mtodo recomendable en estos pacientes teniendo encuenta los cambios farmacocinticos que experimen-

tan stos en dichos enfermos. No existen estudios prospectivos que prueben la seguridad de estos mtodos, sin embargo la administracin de meperidina en infusin contina se ha mostrado segura como mtodo analgsico en pacientes con obesidad mrbida (11). La eficacia de distintas pautas de analgesia controlada por el paciente (PCA intravenosas) ha sido descrita por mltiples autores, aunque en algunos casos su mal ajuste al peso ideal de los pacientes ha conllevado la aparicin de efectos secundarios importantes como grados importantes de sedacin no recomendables y episodios de nuseas y vmitos (12). La analgesia epidural con anestsicos locales y dosis mnimas de opiceos es la preferida por la mayora de los autores consultados. Permite una fisioterapia respiartoria ms temprana y vigorosa as como un deambulacin y ejercicios precoces con un resultado de un alta ms temprana del hospital. Otras ventajas constatadas son la menor incidencia de complicaciones tromboemblicas. As mismo la va epidural conlleva menor incidencia de efectos secundarios con los opiceos (depresin respiratoria, nuseas y vmito) que si se emplearan por otra va parenteral.

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