EVALUACIÓN PERMISOS DE TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS FECHA

EMPRESA/CÍA REFINERIA,
OLEODUCTO
O PLANTA
VENTAS

NOMBRE DEL SERVICIO

- OTT

CARGO O PUESTO ( ) Ing. Residente

( ) Supervisor Especialista: Ing. Civil, mecánico, etc:_______________________

Instrucciones:
1. Desarrolle el examen con letra legible.
2. Nota mínima aprobatoria: 70 % del puntaje total
A. Respecto a los Permisos de Trabajo, complete lo siguiente - 04 puntos.
especifica la tarea a realizar, los peligros asociados a la tarea y las medidas de seguridad que se deben
adoptar para prevenir y evitar accidentes.
1) El Permiso de Trabajo es un documento que_________________________________________ Los Permisos de Trabajo son válidos durante 8 A 12 horas, o según como duren las
2) El tiempo máximo de duración de un actividadessi
Permiso de ningún
no se ha producido Trabajo es o en el personal.
cambio en la ejecución
_____________________________
3) Al terminar el trabajo o cumplirse el horario de validez del permiso, será firmado por
______________________________
el Supervisor Ejecutante cerrará el Permiso de Trabajo
y devuelta al ______________________________
el Supervisor DE SEGURIDAD.

4) En caso se interrumpa por más de 01 hora el trabajo o el Ing. Residente a cargo se encuentra
ausente del área de trabajo sin justificación, el permiso de trabajo quedará _________________ CERRADO

5) En el Permiso de Trabajo, para realizar el mismo libre de riesgos o bajo riesgos controlados,
debe indicarse claramente lo siguiente:
LAS ACTIVIDADES A REALIZARSE NO HAY RIESGOS SIGNIFICATIVOS, ES DECIR LAS ACTIVIDADES SON
RUTINARIAS Y HABITUALES, POR ELLO NO ES NECESARIO ABRIR UN PERMISO DE TRABAJO.
6) La concentración de gases combustibles o explosivos se mide con el explosimetro y ningún
trabajo en caliente se efectúa si el valor de la medición es 0% de explosividad
7) El número de faltas para la anulación de la autorización de firma de PT es _________________
identificar y verificar los aspectos relevantes de seguridad, que deben tenerse en cuenta antes y durante la ejecución
8) Los Permisos de Trabajo son válidos para de ___________________________________________
trabajos especialmente de alto riesgo
9) Cuando existe posibilidad de fuego en instalaciones con material inflamable en operaciones
debe firmarse un Permiso de Trabajo en NO SE DEBE FIRMAR Y POR LO TANTO NO SE PUEDE REALIZAR
ACTIVIDADES
10) Los Permisos de Trabajo debidamente firmados deben ser colocados en el área de una forma
VISIBLE Y ALCANCE PARA QUE PUEDAN LEERLO, Y ALMACENADO DE MODO FISICO Y VIRTUAL DURANTE 5 AÑOS.
11) La sección de trabajos en frío o sección de CALIENTE es de aplicación obligatoria para todos
los tipos de Permisos de Trabajo.
12) Los 04 elementos básicos presentes en la sección de comprobaciones generales o trabajos en
frio (Método GEMA) son los siguientes: EQUIPO/ÁREA, PERSONAL, MAQUINAS Y
HERRAMIENTAS Y EPP´S EN BUEN ESTADO, CERTIIFCADO Y POR ACTIVIDAD
13) Los tipos de Permisos de Trabajo que son obligatoriamente en caliente son: PERSMISO
ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) Y LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN
CALIENTE, PARA DESARROLLAR CUALQUIER LABOR QUE GENERE CHISPAS, CALOR O ALTAS
TEMPERATURAS EN ÁREAS, EQUIPOS O MAQUINARIAS DONDE EXISTA RIESGO DE UN INCENDIO
O EXPLOSIÓN.
14) Existe responsabilidad DEL EMPLEADOR y DEL RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRBAJO en caso ocurra una lesión en algún trabajador y no se demuestre que
firmó la hoja del Permiso de Trabajo o contaba con SCTR, o fue capacitado en el procedimiento,
no fue informado de los peligros a los que estaba expuesto o no se cumplieron los requisitos
legales en materia de seguridad.
15) ¿Qué especialistas de Petroperú validan la sección de Permiso de Trabajo de Excavación? ES
EL RESPONSABLE DEL AREA/EQUIPO (AUTORIZADOR)
16) Los niveles de oxígeno mínimo y máximo para espacios confinados son de: LA OSHA ESTABLECE
QUE EL “NIVEL SEGURO” MÍNIMO DE OXÍGENO EN UN ESPACIO CONFINADO ES DEL 19,5 %, MIENTRAS QUE
EL “NIVEL SEGURO” MÁXIMO DE OXÍGENO EN UN ESPACIO CONFINADO ES DEL 23,5 %.
17) La medición de %O2 es obligatorio para Trabajos en TRABAJAOS DE ESPACIOS CONFINADOS
18) Se considera Trabajos en Altura a partir de 1.80 M__sobre el nivel del suelo y 1.50 M por debajo
del nivel del suelo y espacio confinado a partir.
 19) Para un trabajo de arenado en el interior de un tanque F/S a una altura de más de 1.5 metros,
que tipo de permiso de trabajo se firma primero_________________________________

B. Indique las causales, de acuerdo con el D.S. N° 051-1993-EM, para la suspensión de un Permiso de
Trabajo en el Sub Sector Hidrocarburos - 01 punto.
 ____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________

C. Tomando en cuenta los trabajos que usted va a autorizar y ejecutar, indique (02) peligros
significativos y detalle los controles operacionales/técnicos que va a utilizar (Considerar su
experiencia, normas legales y técnicas asociadas a su profesión) - 05 puntos.

PELIGRO SIGNIFICATIVO CONTROLES TÉCNICOS Puntaje de 0.1 (Control

administrativo) a 0.5 (Control de Técnico)
( ) Trabajos Soldadura, esmerilado y otro en a.
caliente
( ) Trabajos Eléctricos b.
( ) Trabajos Excavación
( ) Trabajos en Altura c.
( ) Trabajos Gammagrafía
( ) Trabajos Izaje y levantamiento de carga d.
( ) Trabajos Espacio Confinado
( ) Manejo de Productos Químicos
( ) Otros e.
indicar______________________

( ) Trabajos Soldadura, esmerilado y otro en a.

caliente
( ) Trabajos Eléctricos
b.
( ) Trabajos Excavación
( ) Trabajos en Altura
c.
( ) Trabajos Gammagrafía
( ) Trabajos Izaje y levantamiento de carga
d.
( ) Trabajos Espacio Confinado
( ) Manejo de Productos Químicos
( ) Otros e.
indicar______________________

D. Marque el o los tipos de Permisos de Trabajo que aplican en cada caso: - 04 puntos.

ACTIVIDAD TIPO DE PERMISO

1. Trabajos de medición de espesores con fuente
Uranio en tuberías de manifold a las 10 am.
2. Uso de retroexcavadora para excavación de más
de 1.5 metros de profundidad a 15 metros de un
tanque de diesel operativo.
3. Armado de un protector supresor de pico en tablero
dentro de una subestación eléctrica de media
tensión.
4. Mantenimiento rutinario de camioneta en área
intercambiadores de calor.
5. Trabajos de identificación (rotulado) de tubería de
20” en área de Refinería.
6. Instalación rejillas metálicas de canaleta en puente
despacho de Planta de ventas
7. Limpieza de canastillas al interior de separadores
API/CPI.
8. Trabajos de retiro de desmonte con maquinaria a
10.5 metros de trabajos de soldadura.
9. Tomas fotográficas a 20 metros de sala de control y
C.G. ( ), PT.C. ( ), PT.E. ( ), PT.A./IZ ( ),
PT.EC ( ), PT. EX. ( ), PT. GM. ( ), N.AT. ( )
C.G. ( ), PT.C. ( ), PT.E. ( ), PT.A./IZ ( ),
PT.EC ( ), PT. EX. ( ), PT. GM. ( ), N.AT. ( )
C.G. ( ), PT.C. ( ), PT.E. ( ), PT.A./IZ ( ),
PT.EC ( ), PT. EX. ( ), PT. GM. ( ), N.AT. ( )
C.G. ( ), PT.C. ( ), PT.E. ( ), PT.A./IZ ( ),
PT.EC ( ), PT. EX. ( ), PT. GM. ( ), N.AT. ( )
C.G. ( ), PT.C. ( ), PT.E. ( ), PT.A./IZ ( ),
PT.EC ( ), PT. EX. ( ), PT. GM. ( ), N.AT. ( )
C.G. ( ), PT.C. ( ), PT.E. ( ), PT.A./IZ ( ),
PT.EC ( ), PT. EX. ( ), PT. GM. ( ), N.AT. ( )
C.G. ( ), PT.C. ( ), PT.E. ( ), PT.A./IZ ( ),
PT.EC ( ), PT. EX. ( ), PT. GM. ( ), N.AT. ( )
C.G. ( ), PT.C. ( ), PT.E. ( ), PT.A./IZ ( ),
PT.EC ( ), PT. EX. ( ), PT. GM. ( ), N.AT. ( )
C.G. ( ), PT.C. ( ), PT.E. ( ), PT.A./IZ ( ),
 de punto de toma de muestras en operaciones. PT.EC ( ), PT. EX. ( ), PT. GM. ( ), N.AT. ( )
10. Trabajo de armado de bases (3 m profundidad) y C.G. ( ), PT.C. ( ), PT.E. ( ), PT.A./IZ ( ),
desmonte a 1 m del talud con mixer y vaciado de PT.EC ( ), PT. EX. ( ), PT. GM. ( ), N.AT. ( )
concreto.
C.G.: Comprobaciones Generales, PT.C.: Permiso Trabajo Caliente, PT.E.: Permiso Trabajo Eléctrico, PT.A/IZ:
Permiso de Trabajo en Altura/Izaje, PT.EC.: Permiso Trabajo Espacio Confinado, PT. EX.: Permiso Trabajo en
Excavación, PT. GM.: Permiso de Trabajo Gammagrafía, N.AT.: No se Autoriza

E. Respecto a la ocurrencia de incidentes durante el periodo de vigencia del Permiso de Trabajo,

indique lo siguiente: - 01 punto.
a. El aviso de Incidentes o Accidentes se efectúa en el plazo de ___ _______________________
b. El reporte preliminar interno de Incidente o Accidente y declaraciones se remite en el plazo de
_____
c. La ocurrencia de Incidentes o Accidentes se debe comunicar a las sgtes. autoridades ________
d. Indique qué empresa aseguradora tiene para el SCTR ________________________________
e. Indique el Centro de Asistencia Médica que tiene cobertura con el SCTR _________________