PERMISO DE TRABAJO N° ______________ EXISTEN SERVICIOS HIGIÉNICOS Y VESTUARIOS DISPONIBLES.

INFORMACIÓN GENERAL
FECHA: _____/______/__________
A.M./P.M.
EXISTE PROVISIÓN DE AGUA POTABLE PARA CONSUMO HUMANO.
DESDE: ________ A.M./P.M. HASTA: _________
EXISTEN CONDICIONES ATMOSFÉRICAS DE TRABAJO SEGURO.

EQUIPO Y ÁREA / LUGAR: SE COMUNICÓ AL PERSONAL ALEDAÑO (OPERADORES, OFICINAS, ETC) LA

_______________________________________________________________ EJECUCIÓN DE LAS LABORES DE RIESGO.

LUGAR DE TRABAJO: _____________________________________________________ CASCO CON BARBIQUEJO

EPP´S EN BUEN ESTADO, CERTIFICADOS

PROTECCIÓN OCULAR
COMPROBACIONES GENERALES
PROTECCIÓN FACIAL
PROTECCIÓN SOLAR: CREMA, CUBRE NUCA.

Y POR ACTIVIDAD
EQUIPO / ÁREA SI NO NA
PROTECTORES AUDITIVOS
EQUIPO DE TRABAJO COLOCADO EN LUGAR SEGURO
EQUIPO / PROTECTOR RESPIRATORIO
ÁREA ESTÁ ORDENADA, LIMPIA, SEÑALIZADA Y/O DELIMITADA
ILUMINACIÓN ADECUADA GUANTES
SE HAN DISPUESTO MEDIDAS PARA MANEJAR LOS RESIDUOS ROPA: ALGODÓN Y/O DRILL CHALECOS DE SEGURIDAD
SE HA DISPUESTO DE MEDIDAS DE ALERTA FRENTE AL AUMENTO CHALECO: REFLEXIVO SALVAVIDAS
INTEMPESTIVO DEL CAUDAL DEL RÍO.
MÁQUINAS Y HERRAMIENTAS SI NO NA ZAPATOS DE SEGURIDAD
CUENTAN CON PROCEDIMIENTO DE TRABAJO PARA LAS ACTIDADES
MÁQUINAS Y HERRAMIENTAS EN BUEN ESTADO
ADECUADAS PARA TRABAJO TRABAJOS Y/O ACTIVIDADES ESPECIALES
MEDIOS DE COMUNICACIÓN EN ÓPTIMAS CONDICIONES PARA EL USO COMPROBACIONES GENERALES:
DEL DÍA. TRABAJOS EN ALTURA
COMPROBACIONES GENERALES:
PERSONAL SI NO NA
COMPROBACIONES GENERALES:
TRANSPORTE DE PERSONAL POR HUARO SI NO NA
RECIBIÓ INSTRUCCIÓN EN PELIGROS, RIESGOS Y CONTROLES (IPERC/ATS).
ES CALIFICADO Y EXPERIMENTADO EN SU ACTIVIDAD SE REVISAN LAS CONDICIONES DE LOS CABLES Y CAJUELA DE HUARO.

APTITUD FÍSICA ÓPTIMA PARA LAS LABORES A DESARROLLAR.

CONOCE EL PLAN DE CONTINGENCIA, ZONAS SEGURAS, RUTAS DE
LAS LÍNEAS DE SOPORTE RESISTEN LA CARGA LÍMITE DE
EVACUACIÓN Y UBICACIÓN DE EQUIPOS DE EMERGENCIA.
ROTURA O VUELCO.

TRABAJOS EN EXCAVACIONES
 COMPROBACIONES GENERALES:

CUENTAN CON CHALECOS SALVAVIDAS PARA PERSONAL MEDIOS DE COMUNICACIÓN RÁPIDA

TRANSPORTADO
CONOCE LAS MEDIDAS DE ACCIÓN FRENTE A EVENTOS DE
RIESGO (ASALTOS Y ATRACOS, ANIMALES VENENOSOS,
ATENTADOS TERRORISTAS).
TRABAJOS EN EXCAVACIONES SI NO NA
CUENTA CON EPP´S ADICIONALES (REPELENTES U OTROS)
EXISTEN INSTALACIONES SUBTERRÁNEAS

SE TOMARON MEDIDAS PARA PREVENIR DERRUMBE, 1. LISTADO DEL PERSONAL

ATRAPAMIENTO Y CAÍDAS A DISTINTO NIVEL TRABAJOS EN CALIENTE

SE CUENTA CON RAMPAS O ESCALINATAS PARA LISTADO DE PERSONAL DNI FIRMA

COMPROBACIONES GENERALES:
EVACUACIÓN.
1

SE DISPONE DE MOVILIDAD PARA RESCATE. 2

EL EQUIPO PESADO, CUENTA CON VIGÍA O AYUDANTE DE 3

EQUIPO.
4

5
VOLADURA SI NO NA
6
MATERIALES PELIGROSOS, SE ENCUENTRAN EN LUGAR
7
SEGURO
8
PERSONAL ES CAPACITADO PARA LA ACTIVIDAD PELIGROSA
9
PERSONAL DISPONE CON PERMISOS DE ENTIDAD
COMPETENTES 10

SE INFORMA AL PERSONAL TOMAR DISTANCIA PARA 11

VOLADURA.
12
SE DISPONE DE VIGÍAS QUE ADVIERTEN EL PELIGRO.
13
TRABAJOS DE GUARDIANIA SI NO NA
14
CUENTA CON LINTERNAS TOTALMENTE CARGADAS
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