Cod.

:
FORMATO HSE Ver.:
Fecha:
INSPECCIÓN DEL EQUIPAMIENTO DEL KIT ANTIDERRAME Pág.: 1 de 1
Proyecto / Servicio / Contrato:
Inspeccionado por:

Ing. Residente: Fecha: Hora:

Ing. HSE: Lugar de la inspección:

Tipo de inspección: Planeada No planeada Otro:

IMPLEMENTOS PARA BOTIQUIN

ITEM DESCRIPCIÓN CANTIDAD EN OBRA CONFORME NO CONFORME OBSERVACIÓN

05 hojas Absorbentes para químicos de

1
40x50 cm

1.2 m de barrera para uso en químicos

2
(cordones absorbentes)

3 02 bolsas rojas de 50 litros

4 01 maletín

5 07 trapos industriales

01 respirador o mascarilla para vapores

6
orgánicos

7 01 guantes de nitrilo

8 01 par de lentes de policarbonato

9 01 traje desechable (Tyvek)

01 espátula para recoger el suelo

10
contaminado

Otros (opcionales):

Nota:
Sello y firma del Ing. Residente: Sello y firma del Ing. HSE: