SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Código JYDS-F-099

INSPECCIÓN DE PRE USO DE CAMILLA Y LUCES DE

Versión 00
EMERGENCIA

FORMATO

INSPECCIÓN DE PRE USO DE CAMILLA Y LUCES DE EMERGENCIA

ROL Nombre Cargo Fecha Firma

GIOVANNA
Elaborador: COORDINADOR HSE 4/17/2023
LOSTAUNAU

Revisor: JOHN LONDOÑO GERENTE GENERAL 4/17/2023

Aprobador: KARIN HUAMAN SUPERVISOR SST 4/17/2023

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO JYDS-F-099

INSPECCIÓN DE PRE USO DE CAMILLA Y LUCES DE EMERGENCIA VERSIÓN 00

DATOS DEL EMPLEADOR

Proyecto/Obra: Empresa; Lugar/Zona: Fecha:

REGISTRO DE INSPECCIÓN DE CAMILLA REGISTRO DE INSPECCIÓN DE LUCES DE EMERGENCIA

DATOS DEL EQUIPO Camilla Nº 01 Camilla Nº 02 Camilla Nº 03 DATOS DEL EQUIPO Luces Nº 01 Luces Nº 02 Luces Nº 03 Luces Nº 04 Luces Nº 05 Luces Nº 06

Código: Código:

Ubicación: Ubicación:

Marca: Marca:

Modelo/Serie : Modelo/Serie :
OBSERVACIONES SI NO SI NO SI NO OBSERVACIONES SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1. ¿Se encuentra enumerada? 1. ¿Se encuentra enumerada?

2. ¿Tiene Ubicación adecuada? 2. ¿Tiene Ubicación adecuada?

3. ¿Se encuentra señalizada? 3. ¿Se encuentra en su lugar?

4. ¿Se encuentra libre de obstáculos? 4. ¿Se encuentra libre de obstáculos?

5. ¿El soporte está en buenas condiciones? 5. ¿Está conectado al tomacorriente?

6. ¿Las correas de Seguridad están en buenas condiciones? 6. ¿Enciende con el switch de prueba?

7. ¿Los sujetadores están en buenas condiciones? 7. ¿Está Operativo?

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Cargo: Cargo:

Firma: Firma:

SIG-92-Inspeccion de camilla y Luces de emergencia 1

V-0 22-12-2020