Código: GRH-P-01-F04

Fecha: 31/08/2019
SOLICITUD DE EMPLEO
Versión: 01
Página: 1 de 2
DATOS PERSONALES
Primer Nombre: __________________________________
Segundo Nombre: _________________________________________
Apellido Paterno:_______________________________
Apellido Materno: _________________________________________
FOTO
Dirección: _________________________________________________ Distrito____________________________________
RECIENTE
Provincia: ___________________ Teléfono Fijo / Celular: _______________________________________
Nacionalidad:_________________Correo Electronico: _________________________ Edad: _________
Fecha de Nac.: Lugar de Nac.(Prov, Dpto.):
DNI: Estado Civil Sexo
C. Extranjeria: Solt. Cas. Div. Conv. Viudo/a: M F
Brevete Categoria: ¿Tiene alguna discapacidad? Tallas Uniforme

Afiliado: AFP ONP No Si Camisa : S M L XL

Especificar: ________________________ Talla de pantalón: _______ Calzado N° ____

INSTRUCCIÓN
Nivel Nombre del Colegio o Institución Completo Incompleto Grado Obtenido
Primaria
Secundaria

Tecnica
Carrera

Superior
Carrera

Post Grado
Mencion

Post Grado
Mencion

Otro
Mencion
Informatica Basico Intermedio Avanzado
Excel
Oracle
Otro

FAMILIARES DIRECTOS
Apellidos y Nombres Edad Parentesco Ocupación
 Código: GRH-P-01-F04
Fecha: 31/08/2019
SOLICITUD DE EMPLEO
Versión: 01
Página: 2 de 2
EMPLEOS ANTERIORES: Indicar sus 3 últimos trabajos (incluir trabajos independientes)
EMPRESA:_______________________________________________Teléfono de la Empresa:__________________________________________________________________
Puesto:_______________________________________ Área:______________________________________________
Fecha de ingreso:_________Fecha de Salida:_________Motivo de Cese:_______________________Remuneración:________
Funciones principales______________________________________________________________________________________
Nombre del Jefe inmediato:_______________________________________
Cargo del Jefe inmediato:________________________________________________
Observaciones:

EMPRESA:_______________________________________________Teléfono de la Empresa:__________________________________________________________________
Puesto:_______________________________________ Área:______________________________________________
Fecha de ingreso:_________Fecha de Salida:_________Motivo de Cese:_______________________Remuneración:________
Funciones principales______________________________________________________________________________________
Nombre del Jefe inmediato:_______________________________________
Cargo del Jefe inmediato:________________________________________________
Observaciones:

EMPRESA:_______________________________________________Teléfono de la Empresa:__________________________________________________________________
Puesto:_______________________________________ Área:______________________________________________
Fecha de ingreso:_________Fecha de Salida:_________Motivo de Cese:_______________________Remuneración:________
Funciones principales______________________________________________________________________________________
Nombre del Jefe inmediato:_______________________________________
Cargo del Jefe inmediato:________________________________________________
Observaciones:

Indique sus expectativas salariales minimas:

¿Tiene disponibilidad para viajar fuera de la ciudad? SI NO

Si tiene algún impedimento por salud que le impida viajar o laborar fuera del lugar de contratación, especificar cual es:______________________________
________________________________________________________________________________________________
DATOS PARA CASOS DE EMERGENCIAS
Avisar a : ______________________________________________________ Parentesco: __________________________________________
Teléfonos:

¿Cómo llegó a la empresa? Periódico Feria Laboral Recomendación Quién lo Refirió? __________________
Internet Aptitus Computrabajo Facebook Linkendin Bumeran Página Web APC
¿Conoce alguna persona que labore en la empresa? SI Nombre:___________________ NO
¿Tiene algún familiar directo con algún trabajador de la empresa? SI Nombre:___________________ NO

DECLARACIÓN JURADA: Certifico que todos los datos escritos en esta ficha son verdaderos.
FECHA: FIRMA:

DATOS DE ASIGNACIÓN (Será llenado exclusivamente por RRHH)

APC CORPORACIÓN
OPERACIÓN:
PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
REGIMEN:
REMUNERACIÓN BÁSICA: BONO:
INGRESO: ( ) LOCAL ( ) FORÁNEO
MODALIDAD DE INGRESO: ( ) REPOSICIÓN ( ) RENUNCIA VOLUNTARIA ( ) INCREMENTO
TIPO DE INGRESO: ( ) NUEVO ( ) REINGRESO ( ) PARADA DE PLANTA
LUGAR DE CONTRATACIÓN:
 DECLARACIÓN JURADA Código: GRH-P-01-F16
DE DOMICILIO Fecha: 31/12/2021
Versión: 01

LEY N° 28882
Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir
“Certificados Domiciliarios”
(Ley de procedimientos administrativos N° 27444)
(Ley de simplificación administrativa N° 25035)

Yo, _______________________________________________ de Nacionalidad _______________; con DNI N°

________________________; domiciliado en:
_________________________________________________________________________________________________
en el pleno goce de los Derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley de
Procedimientos Administrativos N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero, donde
tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna estoy
sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del código penal.

Formula la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:

______________________________________________________

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie del
presente certificado para los fines correspondientes.

________, ___ de____________ del 20___

.......................................................................
Firma
 DECLARACION JURADA SOBRE GRUPO DE RIESGO
(COVID-19)

Yo,.………………………………………………………………………………………………..
……………… identificado/a con DNI Nº ……………………….. y con domicilio en
………………….…………………………………………………………...; mediante la
presente, en mi condición de trabajador(a) de la Empresa APC CORPORACIÓN,
de acuerdo con el Artículo IV, Inciso 1.7 del Título Preliminar y el Artículo 51 del
Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado por Decreto Supremo N°004-2019-JUS, DECLARO BAJO
JURAMENTO pertenecer al Grupo de Riesgo ante complicaciones por COVID-
19, por los motivos siguientes:

( ) Factor de edad mayores de 65 años o;

( ) Factor clínico, es decir, comorbilidades: hipertensión arterial no controlada,

enfermedades cardiovasculares graves, cáncer, diabetes mellitus, asma
moderada o grave, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal
crónica en tratamiento con hemodiálisis, enfermedad o tratamiento
inmunosupresor, obesidad con Índice de Masa Corporal (IMC) de 35 a más.

( ) No pertenecer al Grupo de Riesgo.

Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad

vigente y a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que se
pudieran derivar en caso que algunos de los datos consignados sean falsos,
siendo pasible a la fiscalización posterior que APC CORPORACION considere
pertinente, en el marco de lo establecido en el Artículo 34 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General,
aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS. La información contenida en
este documento está protegida por la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos
Personales.

….................... , ……… de ………………….. del 202……

----------------------------------------------------
(Firma)

Apellidos y Nombres:
 Código: GSM-E-02-F03
DECLARACIÓN JURADA (GRUPO DE RIESGO) Fecha: 31/07/2020
Versión: 01

Yo ; identificado(a) con DNI Nº de años de edad,

con dirección (domicilio): con celular :
con puesto de trabajo : del área de : de la empresa de:

APC CORPORACIÓN S.A. con RUC: 20102185863

He recibido explicación de mi empleador del objetivo de esta declaración y me comprometo a responder con la verdad. También he sido
informado(a) que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave.
Adicionalmente he sido informado(a) de las medidas de prevención e higiene que debo adoptar en forma continua para prevenir el
coronavirus (Covid 19) en mi centro de trabajo y domicilio, asumiendo RESPONSABILIDAD por el cumplimiento estricto y constante de dichas
medidas. Así mismo acepto ser sometido a las pruebas o exámenes, definidos por la Empresa, de acuerdo con la normativa legal vigente.
Por lo anteriormente expuesto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Tener o haber sido diagnósticado de los siguientes factores de riesgo:

Condición: SI NO
1. Edad mayor de 65 años
2. Hipertensión Arterial
3. Enfermedad Cardiovascular:
Detallar:
4. Cáncer
5. Diabetes Mellitus
6. Obesidad con IMC de 40 a más
7. Asma o enfermedad respiratoria crónica
Detallar:
8. Insuficiencia renal crónica
9. Enfermedad o Tratamiento inmunosupresor
10. Otro
Detallar:

En el caso, que posteriormente presente alguna(s) de las condiciones antes mencionadas, en cualquier momento y durante todo el periodo
de la Emergencia Sanitaria, ya sea en mi domicilio o en mi centro de trabajo, me COMPROMETO a informar inmediatamente al área médica
de la empresa APC CORPORACIÓN.
Todos los datos expresado en esta ficha constituten declaración jurada de mi parte.

Fecha:

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

 DECLARACIÓN JURADA Código: GRH-P-01-F09
DE PERCEPCIÓN DE RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA Fecha: 25/01/2023
(D.S. N° 122-94-EF. Artículo 44) Versión: 03

EJERCICIO 2023

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

Nombres y Apellidos:

DNI: Cargo/Puesto:

Fecha: / /

Por la presente cumplo con informar a mi empleador APC Corporación S.A. con RUC N°
20102185863, que:

( ) NO he percibido, a la fecha de mi ingreso a la empresa APC Corporación S.A.,

rentas de quinta categoría durante el presente año.

( ) SI he percibido, a la fecha de mi ingreso a la empresa APC Corporación S.A.,

rentas de quinta categoría durante el presente año.

De haber respondido que SI, declaro conocer lo siguiente:

1. APC Corporación S.A. se encuentra obligada a acumular el total de mis rentas de quinta
categoría percibidas de otros empleadores durante el presente año del ejercicio fiscal y a
efectuar las retenciones correspondientes, conforme a lo señalado en el inciso c) del
artículo 41° del D.S. 122-94-EF.
2. EL TRABAJADOR se encuentra obligado a COMUNICAR a APC Corporación S.A. las rentas
percibidas de otros empleadores, y deberá generar el reporte de rentas y retenciones a
través de su Clave SOL – SUNAT, conforme a lo establecido en el artículo 4° de la R.S. N° 350-
2017 – SUNAT. Este reporte deberá comunicarlo al área de Capital Humano de APC
Corporación S.A. enviando un correo a apccapitalhumano@apccorporacion.com como
máximo hasta el 10mo día hábil del inicio del vínculo laboral.
3. Si EL TRABAJADOR no realiza el procedimiento descrito en el numeral anterior, se
considerará que NO CUMPLIÓ con COMUNICAR a APC Corporación S.A. el reporte de
rentas y retenciones, conforme al numeral 5.2 del artículo 5° de la R.S. N° 350-2017 – SUNAT. Siendo
responsabilidad exclusiva de EL TRABAJADOR la liquidación y el pago de estas rentas
frente a SUNAT.
4. En caso a EL TRABAJADOR le hayan devuelto total o parcialmente sus retenciones
efectuadas en exceso por su antiguo empleador o en caso el reporte de rentas y
retenciones no mostrase la información real, deberá enviar al área de Capital Humano
mediante un correo a apccapitalhumano@apccorporacion.com una Declaración Jurada en
conjunto con el reporte de rentas y retenciones, conforme al artículo 3° de la R.S. N° 350-
2017 – SUNAT. La Declaración Jurada deberá tener la siguienteinformación:
4.1 El total de la remuneración percibida correspondiente al mes en que terminó la
relación laboral con el antiguo empleador.
4.2 El total de la retención efectuada correspondiente al mes en que terminó la
relación laboral con el antiguo empleador.
4.3 Devolución de retenciones en exceso.
5. De no cumplir con la entrega de la Declaración Jurada a la que se refiere el párrafo
anterior, APC Corporación S.A. dará por conforme lo informado en el reporte de rentas y
retenciones entregado por EL TRABAJADOR.

FIRMA - EL TRABAJADOR
 Código: GRH-P-01-F11
FICHA SOCIAL Fecha: 31/01/2021
Versión: 01

IMPORTANTE: Los datos suministrados en este documento serán tratados en forma CONFIDENCIAL.

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA NACIMIENTO: EDAD : SEXO: M( ) F ( ) Nro DNI:

GRADO DE INSTRUCCIÓN: SISTEMA PENSIONARIO ONP ( ) AFP( ) NOMBRE AFP:

Nª CUSPP Nº ESSALUD ESTADO CIVIL: SOLTERO ( ) CASADO ( ) VIUDO ( ) CONVIVIENTE ( ) DIVORCIADO ( )

LUGAR DE
NACIMIENTO PAIS DPTO./ESTADO/OTRO PROVINCIA DISTRITO

DOMICILIO

FAMILIAR AV./ CALLE/ PASAJE/OTROS DISTRITO PROVINCIA DPTO. REFERENCIAS

No. TELEFONO DEL TITULAR : CELULAR:
E-MAIL :

No. TELEFONO EN VIVIENDA: CELULAR: PROFESION U OCUPACION : E-MAIL :

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: No. TELEFONO: CELULAR: PARENTESCO:

II . - UBICACIÓN FUNCIONAL Y DEPENDENCIA LABORAL

AREA FUNCIONAL:
UNIDAD
JEFE INMEDIATO :

TIEMPO DE EXPERIENCIA :

Grado de Instrucción: SISTEMA DE TRABAJO:

OBSERVACION:
Puesto que desempeñará:

FECHA DE INGRESO: / /

Lugar de trabajo : Campamento ( ) Lima ( )

III .- COMPOSICION FAMILIAR

DATOS DE LA FAMILIA

PARENTESCO NOMBRES Y APELLIDOS EDAD FECHA DE NAC. LUGAR DE NAC. Gª INSTRUCCIÓN NIVEL OCUPACION Nº DOC.

IV.- ASPECTO VIVIENDA

VIVIENDA POR TRABAJO: VIVIENDA FAMILIAR
TIPO : Modulo ( ) Carpas ( ) Habitacion ( ) TIPO : CASA ( ) DPTO ( ) OTROS ( )
NUMERO DE PERSONA POR HABITACION : TENENCIA : Propia ( ) Alquilada ( ) pagándose ( )

__________________________________ Compartida ( ) Herencia ( ) Alojado (casa paterna) ( )

MATERIAL DE CONSTRUCCION: MATERIAL DE CONSTRUCCION:
Carpa ( ) Casa ( ) Container house ( ) Concreto ( ) Noble ( ) Adobe ( )
Otros:_________________ Rústico ( ) mixto ( ) Pre-fabricado ( )
CONDICIÓN : CONDICION :
Buena( ) Regular ( ) Construido ( ) En construcción ( )
Precario ( ) Precario ( )
SERVICIOS CON QUE CUENTA SERVICIOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA:
Luz ( ) Agua ( ) Wifi ( ) Luz ( ) Agua ( ) Desague ( )
Telf ( ) Cable ( ) Internet ( )
Observaciones:___________________________________________ Número de Personas que habitan la vivienda: ________

SERVICIOS HIGIÈNICOS QUE CUENTAN SERVICIOS HIGIÈNICOS QUE CUENTA LA VIVIENDA FAMILIAR

Baño propio ( ) Compartido ( ) Público ( ) Baño propio ( ) Compartido ( ) Público ( )

Otros:_________________ Otros ( ) ……………………………………………………………….

Observacion: DISTRIBUCION :
Ambientes con que cuenta la vivienda ( )
Nº de personas que habitan la vivienda ( )
Nª de camas con que cuentan ( )

V .- ASPECTO ECONÒMICO

Quienes aportan al ingreso Familiar : Cuentan con algún negocio Independiente :

Solo Ud ( ) Ud y cónyuge ( ) hijos ( ) otros ( ) Tienda ( ) Transporte o movilidad ( ) Ventas x catálogo ( ) Otros ( )

Recibe Ud. algún ingreso adicional: Indique Ud. aproximado de principales egresos en el hogar:

Remesa extranjero ( ) Pensión ( ) Alquiler inmueble ( ) otros ( ) Alimentación : S/. ………………. Educación S/. ………….. Salud S/. …………

Cuanto es su ingreso económico mensual promedio: Costo Vivienda : S/……………… Luz, agua, telf S/. …………. Otros S/. ………..

TOTAL TOTAL DE EGRESOS

VI .- ASPECTO SALUD

Dónde estuvo asegurado Ud. y su familia los últimos 3 meses: Ud y/o su familia sufre algún tipo de enfermedad crónica: Si ( ) No ( )

Essalud ( ) EPS ( ) Rimac ( ) Pacífico ( ) Mapfre ( ) otro ( ) Precisar:Dislipidemia ( )Diabetes Mellitus ( )Hipertensión ( )Asma( ) Otro….………

Ha sufrido algún tipo de accidente : Si ( ) No ( ) Actualmente Ud. y/o su familia se encuentra en tratamiento médico:

En caso de ser afirmativa su respuesta responda Si ( ) No ( ) Mencione………………………………………………

Tipo de Accidente : ……………………………………………………………………………….…………..

Ud. o algún miembro de su familia padece de alguna incapacidad:

Diagnóstico Actual: ………………...…………………..…………………………………………………..

Si ( ) No ( ) Mencione…….…………………………………

Comentarios :…..……………………………..…………………………………………………………….
Comentarios :………………………………………………………………………

. . .. . .. …………………...………………….....………………………………………………………….……………..
. . .. . .. …………………………………………………………..……………....……………

VII .- OTROS ASPECTOS

Que deportes practica :…………………………………………………………………………...…………

Actividades que realiza en días libres: ………………………………………………...…………

Hobbies o intereses: …………………..….....……………………..………………………………………

Pertenece algún club, Grupo religioso, asociación o agrupación política: ……………

. . .. . .. …………………………………………………..…………………..…………………………………………..
…………………………………….………………………………………………..…………………………………

OBSERVACIONES
Anote cualquier observación que crea conveniente acerca de cualquier punto, haciendo referencia al mismo:

DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS

/ / ________________________________
FECHA FIRMA DEL TRABAJADOR

DNI: ……………………….. HUELLA DIGITAL

Trabajador Social que efectua la Entrevista: ………………………..…………………………………………..

______________
Firma
 Código:GRH-P-01-F13
DECLARACION JURADA DE AFILIACION DEL SISTEMA
Fecha: 28/02/2021
PENSIONARIO Versión: 01

LEY 28991 APROBADO POR RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 239-2019-TR

Fecha:

Lugar:

APC CORPORACIÓN S.A

Presente.-

Yo, ____________________________________________________, identificado con número de

DNI ____________, por medio de la presente DECLARO BAJO JURAMENTO, que:

1. Me encuentro afiliado actualmente en el Sistema Nacional de Pensiones.

2. Me encuentro afiliado actualmente a una AFP:

HABITAT

INTEGRA

PRIMA

PROFUTURO

OTROS: _____________________________________

Código CUSSP (Código Único de Identificación del Sistema Privado de

Pensiones: ______________________________________

Atentamente,

Nombre Completo:
DNI:
_________________________________
FIRMA
I. Datos Personales:

Nombres y Apellidos

Dirección

Teléfonos
Insertar Foto
Correo Electrónico

DNI o Carnet de Extranjería

F. Nacimiento

Edad

II. Descripción de Perfil

III. Habilidades

Habilidades Nivel de dominio Centro de estudios Año de estudios

Computación

Office

Ingles

Otras habilidades Nivel de dominio Centro de estudios Año de estudios

IV. Estudios

Universidad o Instituto Técnico

Carrera

Tiempo de Estudios

Universidad o Instituto Técnico

Carrera

Tiempo de Estudios
V. Experiencia laboral (Colocar desde la más reciente a la más antigua)

Empresa

Cargo Ocupado

Tiempo de Labores

Funciones

Empresa

Cargo Ocupado

Tiempo de Labores

Funciones

Empresa

Cargo Ocupado

Tiempo de Labores

Funciones
 Código: GRH-P-01-F15
CARGO INFORMATIVO Fecha: 25/05/2023
Versión: 02

Mediante la presente, se declara que el colaborador ha recibido la siguiente

información de las condiciones de trabajo ofrecidas para la Unidad Operativa Cerro
Lindo donde brinda sus servicios APC Corporación S.A:

1. El lugar de trabajo queda en el distrito de Chavin, Provincia de Chincha-Ica.

2. El trabajo es bajo un régimen de 14x7; 14 días efectivamente en campo (variable
en base a la necesidad), 7 días de descanso.
3. El traslado a la Operación se realiza desde los puntos de embarque autorizados.
4. El horario de trabajo es de 10 horas.
5. Después de las 10 horas, son consideradas como horas extras y son debidamente
pagadas.
6. Los turnos de trabajo en la Operación son: Turnos rotativos
7. El tiempo de duración de refrigerio es de: 01 horas
8. Los uniformes y Equipos de Protección Personal (EPP) serán entregados en la
Operación, y estos no podrán ser retirados del campamento.
9. La administración del campamento asignara al personal una habitación y
cama; por ningún motivo podrá cambiarse de habitación sin antes contar con
autorización.
10. El personal será ubicado en las habitaciones disponibles en el momento de su
ingreso al campamento (no existe concepto de propiedad de habitaciones).
11. Es responsabilidad de cada personal cuidar sus pertenecías.
12. De extraviar, olvidar o deteriorarse el fotocheck entregado por la Operación se
le cobrará el costo de la reposición el cual asciende al total de $ 30.00 (Treinta
con 00/00 dólares americanos)
13. Tengo conocimiento que debo contar con mínimo las 03 dosis de la COVID-19.
14. Para el ingreso a la Operación, debe acatar las siguientes normas:
a. Varones:
 Llevar el cabello corto y recortado al preembarque después de sus
días de descanso.
 Tener las uñas cortas y limpias.
b. Mujeres:
 Mantener el cabello sujetado y/o recogido.
 No tener uñas pintadas para cuando se ingrese al preembarque ni
tampoco durante la estancia en campamento.
 No se utilizará maquillaje durante la estancia en campamento.

Yo….……………………………………………………………………………, con el cargo de

……………………………………., firmo la presente en señal de conformidad y aceptación
de la información de las condiciones de trabajo ofrecidas.

Lima, …….. de…………………….. del 202…

APC CORPORACION

Colaborador: Evaluador: Ana Karina Peña Chumpitaz

Nº DNI: ………………………. Cargo: Coordinadora de Gestion Humana

 SOLICITUD DE AUTORIZACION DE DESCUENTO POR GASTOS ADMINISTRATIVOS

Yo,….…………………………………….…………………. identificado con DNI N° ………..……….,

Con el Cargo/Puesto de ……………………………………………… en la Unidad Minera
/Operación ………………………………………, AUTORIZO a mi empleador APC
CORPORACION S.A. con RUC N° 20102185863 A DESCONTAR DE MI REMUNERACIÓN
MENSUAL Y/O LIQUIDACION DE BENEFICIOS SOCIALES el importe correspondiente a
GASTOS ADMINISTRATIVOS por la suma de S/ 600.00 (seiscientos y 00/100 soles) incurridos
por mi empleador al inicio de mi vínculo contractual en caso NO supere el Periodo de
Prueba señalado en el Contrato de Trabajo o en caso mi desvinculación laboral se
produzca dentro de los 3 meses contados desde el inicio de mi vínculo contractual.

Firmado en señal de conformidad,

a los …….. días del mes de …………..… del año 202…..

(Firma)
EL TRABAJADOR
 Código: GRH-P-07- F01
COMPROMISO DE PERSONAL FEMENINO Fecha: 31/07/2019
Versión: 01

………………, …….. de……..……… del 20…

Estimados Señores APC Corporación S.A.:

Mediante la presente hago de conocimiento que en mi condición de mujer en edad fértil, me

comprometo a comunicar a mi Jefe inmediato superior sobre cualquier “sospecha de embarazo” o
“embarazo confirmado” a la brevedad posible (dentro de los 3 primeros meses), para que con esta
información APC Corporación proceda a evaluar los riesgos en mi puesto de trabajo y asegure mi bienestar
y el de mi futuro hijo/a.

Asimismo, si confirmara mi embarazo, me comprometo en hacer llegar al área de Salud Ocupacional,

copia de mi control mensual (primeros 6 meses, mensualmente; 7mo y 8vo mes quincenal y 9no mes
semanal) para el respectivo seguimiento médico, evaluación, actualización y las recomendaciones
respecto a los riesgos del trabajo.

Finalmente, acepto haber recibido la GRH-D-02 Guía Básica para Control de Riesgos en el Trabajo
(Gestantes), quedando informada de los riesgos para la mujer gestante.

Dejo constancia que la suscripción del presente compromiso lo realizo debidamente informada de
acuerdo y en cumplimiento de las normas de protección a favor de la mujer gestante.

Atentamente,

……………………………………………………………..
Nombres y Apellidos

DNI: ……………………………………………………….

Cargo: ………………………………………………….....

Firma: ……………………………………………………..