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Formato de evaluación en fisioterapia deportiva
13 pag.
Descargado por Lily mauricia Chavajay Tzic

(lilychavajaytzic@gmail.com)
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FISIOTERAPEUTA: _____________________ FECHA: __/__/____
EVALUACIÓN FISIOTERAPEUTICA
ANAMNESIS
NOMBRES: APELLIDOS: EDAD:
SEXO: NIVEL DE ESCOLARIDAD: FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN: CI: NÚMERO TELEFÓNICO:
ACTIVIDAD DEPORTIVA: DIAS DE ENTRENAMIENTO:
PESO(KG): ESTATURA(CM):
ANTECEDENTES PERSONALES:
Cirugías: Accidentes Traumáticos: Patologías:
Tipo: Fracturas: Esguince: Luxación: Asma: Diabetes: Alergias: Cardiopatías:
Otros: Cardiopatías: Otros:
HÁBITOS:
Fuma: Consumo de Bebidas Alcohólicas: Drogas:
Alimentación: Otros:
SINTOMAS GENERALES:
Cefalea: Fiebre: Dolor Estomacal: Nauseas:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Patologías
 Hipertensión Arterial:  Cardiopatía:
 Cáncer:  Otros:
 Diabetes:
ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS:
Fármaco Dependiente: Alergia a algún fármaco:
Dosificación:
REPRESENTANTE LEGAL: (En Caso de Menores de Edad)

NOMBRES: APELLIDOS: EDAD:
SEXO: CI: NÚMERO TELEFÓNICO:
DIRECCIÓN: PROFESIÓN u OCUPACIÓN:

INSPECCIÓN FÍSICA:
POSTURA:
Vista Anterior
Cabeza: Alineada ( ) Lateralizado Izq ( ) Derecha ( )
Hombros: Simétricos ( ) Descenso Derecho ( ) Descenso Izquierdo ( )
Tórax: Normal ( ) Pectus Excavatum ( ) Pectus Carinatum ( )
Pelvis: Neutra ( ) Ascendida Izq ( ) Der ( ) Descendida Izq ( ) Der ( )
Rodillas: Normal ( ) Genu Valgum ( ) Genu Varum ( )
Tobillos: Alineados ( ) Talo Valgo ( ) Talo Varo ( )
Pies: Alineados ( ) Inversión ( ) Eversión ( )
Vista Posterior
Cabeza: Alineados ( ) Lateralizado ( ) Rotada ( )
Hombros: Simétricos ( ) Descenso Derecho ( ) Descenso Izquierda ( )
Angulo de las escápulas: Nivelados ( ) Descendido Der ( ) Izq. ( )
Angulo de Codos : Simétrico ( ) Asimétrico Der ( ) Izq. ( )
Tórax: Normal ( ) Pectus Excavatum ( ) Pectus Carinatum ( )
Pelvis: Neutra ( ) Ascendida Der ( ) Izq ( ) Descendida Der ( ) Izq ( )
Rodillas: Normal ( ) Genu Valgum ( ) Genu Varum ( )
Tobillos: Alineados ( ) Talo Valgo ( ) Talo Varo ( )
Pies: Alineados ( ) Inversión ( ) Eversión ( )
Vista Lateral
Cabeza: Alineada ( ) Anteriorizada ( ) Retraída ( )
Hombros: Alineados ( ) Protracción ( ) Retracción ( )
Col. Dorsal: Alineado ( ) Aplanado ( ) Hipercifosis ( )
Col. Lumbar: Alineado ( ) Aplanada/ invertida ( ) Hiperlordosis ( )
Pelvis: Alineada ( ) En Anteversión ( ) En Retroversión ( )
MMII: Alineados ( ) En Recurvatum ( )

INSPECCIÓN FÍSICA
TROFISMO:
Normal: ( ) Hipertrófico: ( ) Hipotrófico: ( )
Otra Observación:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________.
GONIOMETRÍA
Grados Normales Grados del Atleta
Movimientos Activos: MS-IZQ MS-DER
(AO-AAOO)
Flex / Hombro 150°- 180°
Ext / Hombro 40°-60°
Abd / Hombro 160°-180°
Add / Hombro 30°-0°
Flex / Codo 150°-150°
Ext / Codo 10°-0°
Flex / Muñeca 50°-80°
Ext / Muñeca 35°-70°
Grados Normales
Movimientos Activos MI-IZQ MI-DER
(AO-AAOO)
Flex / Cadera 120°- 140°
Ext / Cadera 10°- 30°
Abd / Cadera 45°- 50°
Add / Cadera 30°- 35°
Rot Int / Cadera 40°- 45°
Rot Ext / Cadera 45°- 50°
Flex / Rodilla 135°-150°
Ext / Rodilla 0° - 10°
FUERZA MUSCULAR (Según Daniels)

Fuerza muscular está representada de 0 a 5
Grado 5 Fuerza muscular normal con resistencia completa
Grado 4 Fuerza muscular normal con resistencia parcial
Grado 3 Movimiento contra la gravedad
Grado 2 Movimiento que no vence la gravedad
Grado 1 Contracciones sin movimiento
Grado 0 Ausencia de movimiento
MOVIMIENTOS / HOMBROS MS-IZQ MS-DER
FLEXIÓN
EXTENSIÓN
ABDUCCIÓN
ADUCCIÓN
ROT. INTERNA
ROT. EXTERNA
MOVIMIENTOS / CODO MS-IZQ MS-DER
FLEXIÓN
EXTENSIÓN
MOVIMIENTOS /MUÑECA MS-IZQ MS-DER
FLEXIÓN PALMAR
FLEXIÓN DORSAL
PRONACIÓN
SUPINACIÓN
MOVIMIENTOS / CADERA MI-IZQ MI-DER
FLEXIÓN
EXTENSIÓN
ABDUCCIÓN
ADUCCIÓN
ROT. INTERNA Descargado por Lily mauricia Chavajay Tzic
ROT. EXTERNA
MOVIMIENTOS / RODILLA MI-IZQ MI-DER
FLEXIÓN
EXTENSIÓN
MOVIMIENTOS / TOBILLO MI-IZQ MI-DER
FLEXIÓN DORSAL
FLEXIÓN PLANTAR
INVERSIÓN
EVERSIÓN
OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________.
MARCHA
FASE MI-IZQ MI-DER
APOYO
BALANCEO

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Presión Arterial (Método Oscilométrico) – Rangos Normales 120/80 mmGH
INICIAL (Antes Actividad Física)
Presión Sistólica (mmGh): Presión Diastólica (mmGh):
Observación:
DURANTE (Durante Esfuerzo Físico)

Observación:
FINAL(Culminado el Esfuerzo Físico)

Observación:
Frecuencia Cardíaca (Latidos Por Minutos)

Valores Normales: FRECUENCIA CARDÍACA MÁXIMA
No atleta:60-100 Latidos/min FORMULA: 220 – EDAD DEL ATLETA
Atleta: 60-80 Latidos/min 220 – (___) :
Atleta de Élite: 40-60 Latidos/min FCmáx=
FRECUENCIA CARDÍACA DE ESFUERZO
INICIAL:
Intensidad Moderada (50-70%): 2 horas, 30min por
semana.
DURANTE: FCmáx * (0,5 o 0,7)=
Intensidad Vigorosa (70-85%):1 hora, 15min por
FINAL: semana
FCmáx * (0,7 o 0,85)=
Observaciones:
TIEMPO DE ENTRANAMIENTO RECOMENDADO: Basado a 3 días de entrenamiento por semana
INTESIDAD MODERADA:
45minutos por día
INTENSIDAD VIGOROSA:
20-25 minutos por día

Gasto Cardíaco (Lts/min)

Rango Promedio (Adulto Sano):
Formula:
FC:60-100 Latidos/min
Gasto Cardiaco = FC x VE
VE:70-75ml
INICIAL: Observación:
FC_____ x VE_____: GC _____ Lts/min
DURANTE: Observación:
FC_____ x VE_____: GC _____ Lts/min
FINAL: Observación:
FC_____ x VE_____: GC _____ Lts/min
SISTEMA RESPIRATORIO
Frecuencia Respiratoria:(Respiraciones Por Minuto)
Valores Normales:
En Reposo: 12-16 rpm
En Actividad Física: 40-60 rpm
Observación:
INICIAL:
Observación:
DURANTE:
Observación:
FINAL:

TESTS FUNCIONALES DE RENDIMIENTO FÍSICO

Evaluación Fisiológica Neuromuscular-Cardiorrespiratoria
TEST DE BALKE DE 15 MINUTOS (VO2máx) (para Resistencia Aeróbica)
FORMULA:(Balke
Original)
Vo2máx=6,5+12,5*(km
recorridos)
6,5 + 12,5 * (___km)
VO2máx =_____ml / kg /
min
Observación:
RECUPERACIÓN CARDIOVASCULAR POST-ESFUERZO

DIFERENCIACIÓN:
P/min Inicial:
P/min Final:

TEST DE WINGATE (Para Potencia Anaeróbica Aláctica y Láctica)

Clasificación Pico de Potencia Máxima en 5 seg Pico Potencia Media en 30 Seg (w/kg)
(w/kg)
Muy Bajo -8.5 -6.0
Bajo 8.5 – 10.0 6.0 – 7.5
Medio 10.01 -11-5 7.6 – 9.0
Bien 11.6 – 13.0 9.1 – 10.5
Excelente +13.0 +10.5
RESULTADOS:
Observación:
Potencia Anaeróbica
Aláctica (w/kg)
Observación:
Potencia Anaeróbica
Láctica (w/kg)
TESTS DE FUERZA EXPLOSIVA (Para Capacidad Anaeróbica)

TREN
SUPERIOR:
TEST DE TRONCO: TREN INFERIOR: VELOCIDAD
LANZAMIENTO ABDOMINALES 30 SEG SALTO HORIZONTAL 10X5
DE BALÓN
MEDICINAL 3kg
RESULTADO:
Observación:
ESTADO DE RENDIMIENTO:
 -
 -
 -
 -
 -
OBJETIVOS DEL ENTRENAMIENTO:

 -
 -
 -
 -
 -
 -
 -
 -
 -
Consideraciones:

Test de lanzamiento de balón medicinal

Sexo: masculino (3Kg)
Test de abdominales en 30 segundos
PTS 13 14 15 16
0,5 2.80-2.84 2.85-2.89 2.90-2.94 2.95-2.99

Chicos
1 2.85-2.89 2.90-2.94 2.95-2.99 3.00-3.04
1,5 2.90-2.94 2.95-2.99 3.00-3.04 3.05-3.09 12-13 14 15 16 17-18
2 2.95-2.99 3.00-3.04 3.05-3.09 3.10-3.19 1 19 23 26 30 31
2,5 3.00-3.04 3.05-3.09 3.10-3.19 3.20-3.40

2 21 25 28 31 32
3 3.05-3.09 3.10-3.19 3.20-3.40 3.50-3.70
3 23 28 29 32 34
3,5 3.10-3.19 3.20-3.40 3.50-3.70 3.80-4.00
4 25 30 31 33 35
4 3.20-3.40 3.50-3.70 3.80-4.00 4.10-4.40
4,5 3.50-3.70 3.80-4.00 4.10-4.40 4.50-4.70 5 26 31 33 34 36
5 3.80-4.00 4.10-4.40 4.50-4.70 4.80-5.00 6 27 32 34 35 37
5,5 4.10-4.40 4.50-4.70 4.80-5.00 5.10-5.50

7 28 34 36 36 38
6 4.50-4.70 4.80-5.00 5.10-5.50 5.60-6.00
8 29 36 37 37 40
6,5 4.80-5.00 5.10-5.50 5.60-6.00 6.10-6.50
9 30 39 38 38 41
7 5.10-5.50 5.60-6.00 6.10-6.50 6.60-7.00
7,5 5.60-6.00 6.10-6.50 6.60-7.00 7.10-7.50 10 31 41 39 39 42
8 6.10-6.50 6.60-7.00 7.10-7.50 7.60-8.00
8,5 6.60-7.00 7.10-7.50 7.60-8.00 8.10-8.50
9 7.10-7.50 7.60-8.00 8.10-8.50 8.60-9.00
9,5 7.60-8.00 8.10-8.50 8.60-9.00 9.10-9.50
10 8.10-8.50 8.60-9.00 9.10-9.50 9.50-10.00

Test de 10x5 metros
Chicos
12- 17-
PTS 14 15 16
13 18
1 25,05 24,84 24,32 22,89 20,81
2 23,89 23,68 23,16 21,59 20,32
3 22,72 22,51 21,99 20,29 19,83
4 21,56 21,35 20,83 19,99 19,34
5 20,39 20,18 19,66 19,11 18,85
6 19,22 19,01 18,49 18,68 18,36
7 18,06 17,85 18,33 17,38 17,07
8 16,89 16,68 16,16 16,08 15,38
9 15,73 15,52 15,00 14,77 14,89
10 14,56 14,35 13,83 13,47 13,40

Test de salto horizontal

Masculino
PTS 13 14 15 16
0,5 1.28-1.34 1.32-1.39 1.40-1.49 1.65-1.72
1 1.35-1.40 1.40-1.44 1.50-1.58 1.73-1.76
1,5 1.41-1.44 1.45-1.49 1.59-1.62 1.77-1.79
2 1.45-1.48 1.50-1.53 1.63-1.65 1.80-1.83
2,5 1.49-1.50 1.54-1.57 1.66-1.69 1.84-1.87
3 1.51-.152 1.58-1.59 1.70-1.74 1.88-1.92
3,5 1.53-1.54 1.60-1.61 1.75-1.77 1.93-1.96
4 1.55-1.57 1.62-1.65 1.78-1.79 1.97-1.98
4,5 1.58-.159 1.66-1.69 1.80-1.81 1.99-2.00
5 1.60-1.61 1.70-1.71 1.82-1.84 2.01-2.03
5,5 1.62-.163 1.72-1.74 1.85-1.88 2.04-2.06
6 1.64-1.67 1.75.1.78 1.89 2.07-2.09
6,5 1.68-1.69 1.79 1.90-1.93 2.10-2.12
7 1.70-1.72 1.80-1.84 1.94-1.99 2.13-2.14
7,5 1.73-1.76 1.85-1.87 2.00-2.04 2.15-2.18
8 1.77-1.79 1.88-1.94 2.05-2.09 2.19-2.21
8,5 1.80-1.84 1.95-1.99 2.10-2.15 2.22-2.29
9 1.85-1.91 2.00-2.09 2.16-2.22 2.30-2.40
9,5 1.92-1.99 2.10-2..34 2.23-2.39 2.41-2.60
10 2.00-2.40 2.35-2.60 2.40-2.65 2.61-2.80


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Cefalea: Fiebre: Dolor Estomacal: Nauseas:

Fármaco Dependiente: Alergia a algún fármaco:

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FUERZA MUSCULAR (Según Daniels)

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DURANTE (Durante Esfuerzo Físico)

FINAL(Culminado el Esfuerzo Físico)

Frecuencia Cardíaca (Latidos Por Minutos)

TIEMPO DE ENTRANAMIENTO RECOMENDADO: Basado a 3 días de entrenamiento por semana

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Gasto Cardíaco (Lts/min)

FC_____ x VE_____: GC _____ Lts/min

FC_____ x VE_____: GC _____ Lts/min

Descargado por Lily mauricia Chavajay Tzic

TESTS FUNCIONALES DE RENDIMIENTO FÍSICO

6,5 + 12,5 * (___km)

RECUPERACIÓN CARDIOVASCULAR POST-ESFUERZO

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TEST DE WINGATE (Para Potencia Anaeróbica Aláctica y Láctica)

TESTS DE FUERZA EXPLOSIVA (Para Capacidad Anaeróbica)

OBJETIVOS DEL ENTRENAMIENTO:

Descargado por Lily mauricia Chavajay Tzic

Test de lanzamiento de balón medicinal

0,5 2.80-2.84 2.85-2.89 2.90-2.94 2.95-2.99

1,5 2.90-2.94 2.95-2.99 3.00-3.04 3.05-3.09 12-13 14 15 16 17-18

2 2.95-2.99 3.00-3.04 3.05-3.09 3.10-3.19 1 19 23 26 30 31

2,5 3.00-3.04 3.05-3.09 3.10-3.19 3.20-3.40

4,5 3.50-3.70 3.80-4.00 4.10-4.40 4.50-4.70 5 26 31 33 34 36

5 3.80-4.00 4.10-4.40 4.50-4.70 4.80-5.00 6 27 32 34 35 37

5,5 4.10-4.40 4.50-4.70 4.80-5.00 5.10-5.50

7,5 5.60-6.00 6.10-6.50 6.60-7.00 7.10-7.50 10 31 41 39 39 42

8 6.10-6.50 6.60-7.00 7.10-7.50 7.60-8.00

8,5 6.60-7.00 7.10-7.50 7.60-8.00 8.10-8.50

9 7.10-7.50 7.60-8.00 8.10-8.50 8.60-9.00

9,5 7.60-8.00 8.10-8.50 8.60-9.00 9.10-9.50

10 8.10-8.50 8.60-9.00 9.10-9.50 9.50-10.00

Descargado por Lily mauricia Chavajay Tzic

Test de 10x5 metros

Descargado por Lily mauricia Chavajay Tzic

Test de salto horizontal

0,5 1.28-1.34 1.32-1.39 1.40-1.49 1.65-1.72

1 1.35-1.40 1.40-1.44 1.50-1.58 1.73-1.76

1,5 1.41-1.44 1.45-1.49 1.59-1.62 1.77-1.79

2 1.45-1.48 1.50-1.53 1.63-1.65 1.80-1.83

2,5 1.49-1.50 1.54-1.57 1.66-1.69 1.84-1.87

3 1.51-.152 1.58-1.59 1.70-1.74 1.88-1.92

3,5 1.53-1.54 1.60-1.61 1.75-1.77 1.93-1.96

4 1.55-1.57 1.62-1.65 1.78-1.79 1.97-1.98

4,5 1.58-.159 1.66-1.69 1.80-1.81 1.99-2.00

5 1.60-1.61 1.70-1.71 1.82-1.84 2.01-2.03

5,5 1.62-.163 1.72-1.74 1.85-1.88 2.04-2.06

6 1.64-1.67 1.75.1.78 1.89 2.07-2.09

6,5 1.68-1.69 1.79 1.90-1.93 2.10-2.12

7 1.70-1.72 1.80-1.84 1.94-1.99 2.13-2.14

7,5 1.73-1.76 1.85-1.87 2.00-2.04 2.15-2.18

8 1.77-1.79 1.88-1.94 2.05-2.09 2.19-2.21

8,5 1.80-1.84 1.95-1.99 2.10-2.15 2.22-2.29

9 1.85-1.91 2.00-2.09 2.16-2.22 2.30-2.40

FC___ x VE_: GC ___ Lts/min

FC___ x VE_: GC ___ Lts/min