CONSTANCIA DE ENTREGA DE BOLETIN INFORMATIVO ACERCA DE CONDICIONES

LABORALES Y COBERTURA DE SEGUROS DE TRABAJO – SELIN SRL

JHON FRANKLIN MORENO MINAYA

Por medio del presente Yo, ……………………..................................................................................,
75399955
identificado con DNI N° ........................................................., dejo constancia de:

1. Haber recibido de parte de mi empleador SELIN S.R.L., con RUC 20162335520 vía online en la
carpeta con nombre “Boletines Informativos, Policitas y Reglamentos”, información acerca de los seguros
con los que cuento una vez haya sido dado de alta:
a. ESSALUD.
b. SCTR.
c. VIDA LEY.

2. Que la empresa SELIN S.R.L. especificó al momento de la contratación mi ingreso bajo los siguientes
términos:
- Cargo : ASESOR DE LINEAS DE TRANMISIÓN
…………………………..……….………………………

- Unidad Minera : SOCIEDAD MINERA CERRO VERDE

…………………………..……….………………………
6X1
- Régimen/Roster : …………………………..……….………………………
1025.00
- Remuneración : …………………………..……….………………………

- Condiciones : X Alimentación (D-A-C)

O O
X Movilidad (Ciudad origen – Mina) X Hospedaje
O

O Solo almuerzo O Movilidad (recojo en trayecto)

- Tipo de Contrato : O Serv. Especifico

X O Intermitente O Necesidad de Mercado

A tener en cuenta: Para el contrato Intermitente el cálculo del

pago y liquidación de beneficios sociales es a base de los días
efectivos laborados, si no labora días de semana, sábado,
domingo o feriados no corresponde pago.

AREQUIPA 02 MAYO
Ciudad de ………………..…….., .…..… de………………………………del 2024.

Huella

_________________________

FIRMA
DNI: …………………..
75399955
 DECLARACIÓN JURADA

Señores.-

SELIN S.R.L

Presente.-

JHON FRANKLIN MORENO MINAYA

Yo, ………….......................................................................................................................................,
75399955 AV BOLIVIA 608
identificado con DNI N° ........................................................., domiciliado en ………………………
DPTO 305
…..………………………………………………………………...............................................................,

declaro bajo juramento no haber percibo rentas de cuarta ni quinta categoría desde enero del 2024

hasta el ……… / ……… /……….

En caso que ustedes detecten o establezcan que no cumplo con lo indicado, los autorizo a que me

efectúen las retenciones establecidas por Ley con respecto al Impuesto a la Renta.

AREQUIPA
Ciudad de ………………..…….., 02
.…..… MAYO
de………………………………del 2024.

Huella

_________________________
FIRMA
75399955
DNI: …………………..
 DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE INFORMACIÓN ENVIADA

JHON FRANKLIN MORENO MINAYA

Yo, ………….......................................................................................................................................,
75399955 AV BOLIVIA 608
identificado con DNI N° ........................................................., domiciliado en ………………………
DPTO 305 BREÑA, LIMA
…..………………………………………………………………...............................................................,

contratado por la empresa SELIN S.R.L. para desempeñar el cargo/puesto de

ASESOR DE LINEAS DE TRANSMISIÓN
…………………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que la información y la documentación que se proporciona según el requerimiento de la Unidad

SOCIEDAD MIERA CERRO VERDE
Minera de …………………………………… para el trámite de pase son verdaderos, cuyos originales

obran en los archivos de la empresa.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

AREQUIPA 02 MAYO
Ciudad de ………………..…….., .…..… de………………………………del 2024.

Huella

_________________________
FIRMA
75399955
DNI: …………………..
 CARTA DE COMPROMISO

JHON FRANKLIN MORENO MINAYA

Yo, ……………………………………………………………………………………………………………..,
75399955
identificado(a) con DNI Nº …………………….…………., contratado por la empresa SELIN S.R.L.
ASESOR DE LINEAS DE TRANSMISION
para desempeñar el cargo/puesto de ………………………….……………………….. en la Unidad
SMCV
Minera de …………………………, me comprometo a ser trabajador exclusivo de la Empresa Selin

S.R.L., esto implicando no poder trabajar en otra empresa y/o firmar contrato con alguna otra

entidad a partir de la fecha de hoy. Caso contrario tendré que asumir mi responsabilidad y los gastos

efectuados por la empresa; siendo estos SCTR, Exámenes Médicos, Tramites documentarios entre

otros.

AREQUIPA 02 MAYO
Ciudad de ………………..…….., .…..… de………………………………del 2024.

Huella

_________________________
FIRMA
75399955
DNI: …………………..
 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
(Ley Nº 28882, Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria)

JHON FRANKLIN MORENO MINAYA

Yo, ……………………………………………………………………………………………………………..,
75399955
identificado(a) con DNI Nº …………………….…………., en pleno ejercicio de mis Derechos

Ciudadanos y de conformidad con lo Dispuesto en la Ley Nº 28882 de Simplificación de la

Certificación Domiciliaria, en su Artículo 1º DECLARO BAJO JURAMENTO que mi domicilio actual

se encuentra ubicado en:

AV BOLIVIA 608 DPT. 305

Dirección: ….……………………………..……………………………………………………….
BREÑA
Distrito: ….……………………………..……………………………………………………….

Provincia: LIMA
….……………………………..……………………………………………………….
LIMA
Departamento: ….……………………………..……………………………………………………….

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero, donde
tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna estoy
sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal.
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie del
presente Certificado para los fines legales correspondientes.

AREQUIPA
Ciudad de ………………..…….., 02
.…..… MAYO
de………………………………del 2024.

Huella

_________________________
FIRMA
75399955
DNI: …………………..
 SOBRE ASIGNACIÓN FAMILIAR

Señores:
SELIN S.R.L
Presente.-
JHON FRANKLIN MORENO MINAYA
Yo, ……………………………………………………………………………………………………………..,
75399955
identificado(a) con DNI Nº …………………….…………., DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

Actualmente NO TENGO HIJOS MENORES DE EDAD, tampoco hijos mayores de edad

X
cursando estudios (hasta 24 años).

Tengo a mi cargo …….. hijo(s) menor de edad, por tanto, SOLICITÓ SE HAGA EL PAGO
DE LA ASIGNACIÓN FAMILIAR, Beneficio Laboral regulado en la Ley de Asignación
Familiar, Ley Nº 25129 (06.12.1989) y su Reglamento, Decreto Supremo Nº 035-90-TR (07-
06-1990), el mismo que equivale el 10% de la Remuneración Mínima Vital (RMV).

Para acreditar esta Solicitud adjunto copia(s) de DNI de mi(s) Menor(es) Hijo(s):
FECHA DE
Nº
APELLIDOS Y NOMBRES DNI NACIMIENTO

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie de la
presente Declaración para los fines legales correspondientes.
Sin otro particular quedo de Ud.

AREQUIPA 02 MAYO
Ciudad de ……………………, …..… de………………………………del 2024.

Huella

_________________________
FIRMA
75399955
DNI: …………………..
 JHON FRANKLIN MORENO MINAYA

75399955

AREQUIPA 02 MAYO
 M O R E N O
M I N A Y A
J H O N F R A N K L I N
7 5 3 9 9 9 5 5

X
20 02 1 9 9 4
X
AV. BOLIVIA 608 DTO. 305
X
CHACRA COLORADA
B R E Ñ A
L I M A
L I M A

AREQUIPA 02 MAYO
Mediante el presente declaro que he recibido un ejemplar de:
- REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO
- REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EL TRABAJO – RISST
- POLÍTICA DE SEGURIDAD Y SALUD EL TRABAJO
- POLÍTICA DE LA CALIDAD
- POLÍTICA AMBIENTAL
- POLÍTICA DE PROHIBICIÓN DE DROGAS Y ALCOHOL
- POLÍTICA DE USO RESPONSABLE DEL CELULAR EN EL TRABAJO
- POLÍTICA DE EQUIDAD DE GÉNERO.
- POLÍTICA DE RESPETO A LA LIBERTAD SINDICAL.
- POLÍTICA PARA ELIMINAR LA BRECHA SALARIAL ENTRE HOMBRES Y
MUJERES.
- RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS DE SSO
- MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES
Sobre los documentos recibidos, expreso mi fiel compromiso en cumplirlos estrictamente
en la realización de los trabajos encomendados a fin de cuidar mi vida, cuerpo y salud y
asegurar la continuidad de los trabajos de la empresa SELIN S.R.L.

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

JHON FRANKLIN MORENO MINAYA

DNI Nº:
75399955

PUESTO DE TRABAJO:
PROYECTOS
UNIDAD MINERA:
SOCIEDAD MINERA CERRO VERDE

FECHA DE ENTREGA:

Firma del trabajador

 JHON FRANKLIN MORENO MINAYA
75399955
PERUANA AV BOLIVIA 608
LIMA LIMA

X
X

X
X
X

X OCACIONAL
X OCACIONAL
X OCACIONAL
X SUBIDO DE PESO

AREQUIPA 02 MAYO

JHON FRANKLIN MORENO MINAYA

75399955
921222568