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A.- Familiar:
D./Da:..................................................................................................................................................
/
Nm.de Afiliacin a la Seguridad Social:................................................................ ..............................
Nm.Documento Nacional de Identidad:..............................................................................................
/
Cdigo cuenta cotizacin de la empresa:................................................................. ............................
Parentesco:...........................................................................................................................................
2.- Cese temporal o definitivo de la actividad durante la situacin de incapacidad temporal / maternidad / riesgo
durante el embarazo (tchese lo que no proceda), del titular del establecimiento.
3.- O por el contrario, declara que se encuentra incluido en el Rgimen Especial de trabajadores por cuenta
propia o Autnomos en razn de la actividad econmica de ........................................................................
que tiene su domicilio en ................................................................................................................................
En ,a de de
Firma,
(1) La Resolucin citada establece que la declaracin deber presentarse dentro de los 15 das siguientes a la fecha de la baja mdica, en el caso de
incapacidad temporal, 15 das siguientes a la suspensin de la actividad, en los supuestos de riesgo durante el embarazo, o, en el caso de
maternidad, dentro de los 15 das siguientes a la fecha del parto o inicio del descanso maternal, o de la fecha de la resolucin administrativa o
judicial mediante la que se constituye el acogimiento o la adopcin .
(*) Si se marca la casilla NO deber cumplimentar el punto 3
Nota: Mrque con una "X" lo que proceda.