FORMATO DE INSPECCIÓN Y CONTROL DE BOTIQUIN Y CAMILLA

NOMBRE DEL INSPECTOR: FECHA DE INSPECCIÓN:

TIPO DE CALIFICACIÓN

CUMPLE C NO CUMPLE NC INSPECCIÓN PRIMER SEMESTRE DE 2024

CUMPLE
CP NO APLICA NA
PARCIALMENTE

BOTIQUIN TIPO A (Para empresas de menos de 2000 m2)

CALIFICACION
ELEMENTO CANTIDAD FECHA DE VENCIMIENTO OBSERVACIONES
C NC CP NA
GASAS LIMPIAS PAQUETE 1
ESPARADRAPO DE ROLLO 4" 1
BAJALENGUAS PAQUETE X 20 UND 1 N/A
GUANTES DE LATEX PARA EXÁMEN 1
VENDA ELASTICA 2 X 5 YARDAS 1 N/A
VENDA ELASTICA 3 X 5 YARDAS 1 N/A
VENDA ELASTICA 5 X 5 YARDAS 1 N/A
VENDA DE ALGODÓN 3 X 5 YARDAS 1 N/A
YODOPOVIDONA (ISODINE O JABON
1
QUIRURGICO)
SUERO FISIOLÓGICO 1
JERINGA 5 CMS 1
TERMOMETRO 1
ALCOHOL ANTISEPTICO FRASCO 1
CURITAS 1
ALGODON ANSORBENTE 2

CAMILLA

CAMILLA RIGIDA
COLLAR CERVICAL ADULTO

ELEMENTO DE BARRERA Ó MÁSCARA PARA RCP

INMOVILIZADORES DE CUELLO
ARAÑA/ARNES

CONDICIONES DEL BOTIQUIN Y DE LA CAMILLA

BUENO B MALO M REGULAR R FISURA F ROTO RT

BOTIQUIN CAMILLA
ITEM OBSERVACIONES
B M R F RT B M R F RT
ACCESO
UBICACIÓN
SEÑALIZACION
BUEN ESTADO
ASEADO
ORGANIZADO

FIRMA INSPECTOR

NOMBRE Y FIRMA SST