Tratamientos quirúrgicos

en cirugía de epilepsia
Neurocirugía funcional
CONTENIDO
1. Tratamientos quirúrgicos resectivos

2. Tratamientos quirúrgicos no resectivos

Procedimientos de desconexión.
Procedimientos de estimulación.
Procedimientos de ablación o lesión percutáneos
(Radiocirugía, ablación por láser, HIFU).
4. Resumen

5. Bibliografía
 Tratamientos quirúrgicos en cirugía de epilepsia | 3

Objetivos Los procedimientos quirúrgicos resectivos de foco

epileptógeno, suelen incluir técnicas quirúrgicas
• Conocer los principios neuroquirúrgicos básicos realizadas en tejido cerebral considerado “no elocuente”.
necesarios para entender las posibilidades Los procedimientos más frecuentes dentro de este
quirúrgicas ante un paciente con epilepsia. grupo son:
• Identificar las diversas técnicas quirúrgicas • Lobectomía Temporal Anterior (LTA, también
establecidas como posibles tratamientos de la conocida en la literatura anglosajona como TLR,
epilepsia. Temporal lobe resection).
• Familiarizarse con los procedimientos quirúrgicos • Amígdalo-hipocampectomía (se trata también de
resectivos y los procedimientos “paliativos” o de un procedimiento realizado en el lóbulo temporal).
“desconexión”. • Resecciones neo-corticales (asociadas a displasias
o anomalías en migración o maduración neuronal).
Cirugía
Cirugía paliativa
resectiva
Resección Procedimientos de desconexión:
temporal Callosotomía/hemisferotomías/
transección subpial múltiple
Resección extra - Procedimientos de estimulación:
temporal
Estimulador del nervio vagal/
estimulación cerebral profunda.
Resección de Procedimientos ablativos o
lesiones que lesionales:
causen crisis
secundarias Radiocirugía/láser/HIFU o
MRgFUS
Tabla 01.

Tratamientos quirúrgicos Figura 1. Límites de resección en LTA.

resectivos Tal y como se ha descrito en el primer módulo de este

tema, es de capital importancia realizar un estudio
Los procedimientos quirúrgicos resectivos deben exhaustivo de cada paciente antes de proceder a realizar
considerarse de elección en pacientes con epilepsia un tratamiento resectivo. Dicho estudio preoperatorio
resistente o refractaria a tratamiento médico en los que se suele implicar en sí otros procedimientos quirúrgicos
haya podido identificar un foco epileptógeno claro y bien tales como la implantación de electrodos o colocación
delimitado anatómicamente. Conviene tener en cuenta de manta de electrodos para realizar un registro invasivo.
que dichos procedimientos no son recomendables
en el caso de que se hayan detectado múltiples focos
epilpetógenos, especialmente si son multilobares o
bilaterales. En estos últimos casos, suele ser preferible
optar por técnicas de desconexión y/o estimulación, que
se explicarán con detalle en el apartado correspondiente,
dentro de este módulo.

Asimismo, también se pueden considerar procedimientos

quirúrgicos resectivos de epilepsia todos aquellos
procedimientos en los que se reseca una lesión que
genere epilepsia o crisis convulsivas de forma secundaria
(por ejemplo: resección quirúrgica de un tumor, una
malformación arterio-venosa o un cavernoma, entre
otras posibilidades).

El objetivo del presente capítulo es profundizar en el

conocimiento de las técnicas resectivas de “focos
epilépticos”, dejando el caso de cirugía de lesiones con
epilepsia secundaria para los temas correspondientes
de neurocirugía oncológica y/o neurocirugía vascular.
Figura 2. Foto de manta de electrodos.

Una vez se ha localizado o identificado anatómica,
neurofisiológica y radiológicamente el foco epileptógeno
se planifica la intervención quirúrgica. En situaciones en
las que el foco se halla en cercanía de áreas elocuentes,
se puede plantear una intervención con monitorización
neurofisiológica intraoperatoria o con el paciente
despierto. No obstante, cabe destacar que se deben
extremar las medidas anestésicas y farmacológicas
para prevenir crisis convulsivas intraoperatorias.
El paciente es colocado con la cabeza fija e inmovilizada
por sistema de craneostato. Se aconseja el empleo de
Neuronavegación, con la planificación prequirúrgica y el
marcaje exacto del foco a resecar.
Figura 3. Colocación paciente para cirugía epilepsia.
La resección del foco epileptógeno se realiza mediante
microcirugía y con técnicas similares a las de la
resección de tumores cerebrales o de malformaciones.
No obstante, dado que en estas intervenciones el tejido
cerebral resecado suele ser prácticamente indistinguible
respecto al parénquima cerebral sano, es indispensable
contar con referencias anatómicas, referencias del
sistema de Neuronavegación, e incluso, la guía de una
resonancia magnética intraoperatoria.
Figura 4. Parénquima cerebral en cirugía epilepsia.
Tratamientos quirúrgicos en cirugía de epilepsia | 4
En la resección, según preferencias del cirujano, se
pueden emplear desde instrumentos clásicos como la
pinza bipolar de coagulación, tijeras y disectores hasta
instrumentos más modernos tales como el aspirador
cavitacional ultrasónico.
Los detalles acerca de la resección temporal anterior,
amígdalo-hipocampectomía y cirugía resectiva en
epilepsia extra temporal se describirán con detalle en los
módulos correspondientes.
Tratamientos quirúrgicos
no resectivos en cirugía
de la epilepsia
En aquellos casos que presenten crisis convulsivas
sin un foco epileptógeno identificable o con múltiples
focos en distintas localizaciones dentro del cerebro,
debe considerarse la opción de realizar un tratamiento
quirúrgico no resectivo.
Dichos tratamientos no resectivos, suelen ir destinados
a “paliar“ las crisis convulsivas o epilepsia refractaria del
paciente, de tal manera que en función de la literatura
o referencias que uno estudie sobre el tema, puede
hallar nomenclatura del tipo “cirugía o procedimientos
paliativos“ así como “procedimientos no curativos“.
Este concepto va en contraposición con el de los
procedimientos resectivos, mencionados en las páginas
anteriores, dado que una resección del foco epileptógeno
sí puede llegar a ser un tratamiento curativo con un
óptimo control de las crisis convulsivas.
Dentro de los tratamientos no resectivos distinguimos 3
grandes grupos de procedimientos: 1) Desconexiones.
2) Cirugía de estimulación. 3) Procedimientos o
tratamientos ablativos o lesionales.
Cirugía paliativa o no resectiva
Procedimientos de desconexión: Callosotomía/
hemisferotomías/ Transección subpial múltiple.
Procedimientos de estimulación: Estimulador del
nervio Vagal/ Estimulación cerebral profunda.
Procedimientos ablativos o lesionales:
Radiocirugía/ Láser/ HIFU o MRgFUS.
Tabla 2. Tabla con tratamientos no resectivos

Procedimientos de “desconexión”
Estos procedimientos quirúrgicos suelen emplearse
cuando los focos afectan zonas de parénquima cerebral
de alta elocuencia o en casos en los que el objetivo
sea frenar la generalización secundaria de crisis
que se inicien claramente desde un foco unilateral y
tengan una generalización secundaria. Por lo tanto,
estos procedimientos no impiden la aparición de crisis
convulsivas, pero previenen la afectación bilateral y/o la
afectación del nivel de consciencia.
Dentro de este subgrupo de procedimientos paliativos,
destacamos 3 técnicas o procedimientos: 1)
Callosotomía, 2) Hemisferectomías y/o Hemisferotomías
y 3) transsecciones subpiales múltiples.
Sección del cuerpo calloso o callosotomía
La callosotomía se trata de un procedimiento en el que
se realiza una sección del cuerpo calloso que puede ser
total o parcial. El cuerpo calloso es una estructura que
funciona como la gran comisura principal (sustancia
blanca que contiene fibras que conectan distintas áreas
del cerebro) que transmite información entre ambos
hemisferios. Anatómicamente, se divide en 4 partes:
rostrum, genu o rodilla, cuerpo y esplenio (en orden
de anterior a posterior). La mitad anterior del cuerpo
calloso proyecta fibras de las áreas premotoras, motoras
suplementarias, motoras primarias, insulares anteriores
y del cíngulo anterior. La mitad posterior está compuesta
de fibras que conectan los lóbulos temporales, parietales
y occipitales.
Figura 5. Anatomía de cuerpo calloso.
Tratamientos quirúrgicos en cirugía de epilepsia | 5
La callosotomía aporta beneficios en casos de epilepsia
refractaria a tratamiento médico y no candidatos a
cirugía resectiva. No obstante, conviene recordar que
este procedimiento está especialmente indicado en los
casos de “drop attacks” o crisis atónicas, en los que el
paciente sufre una pérdida total del tono postural, con
las consecuentes caídas y/o lesiones derivadas de las
mismas.
En segundo lugar, este procedimiento también ofrece
resultados favorables en aquellos casos de crisis
convulsivas generalizadas con daño o lesión hemisférica
unilateral, si bien estos pacientes pueden ser también
candidatos a las técnicas de resección o desconexión
hemicortical que veremos en el siguiente apartado.
Procedimientos de
Indicación principal
desconexión
Drop attacks o crisis
Callosotomía
atónicas
Crisis unilaterales
con generalización
Hemisferotomía/
secundaria y/o
Hemisferectomía
afectación secundaria
del otro hemisferio.
Crisis parciales con
Transecciones
origen en áreas
subpiales múltiples
corticales elocuentes.
Tabla 3. Tabla con indicaciones principales de cada procedimiento.
La técnica de la callosotomía se realiza desde la
década de 1940, si bien ha experimentado múltiples
cambios en cuanto a la metodología y extensión de la
sección o desconexión. Hoy en día, se considera que
una callosotomía parcial con sección de los 2 tercios
anteriores del cuerpo calloso puede tener ventajas
respecto a una callosotomía total, especialmente por el
menor riesgo del llamado síndrome de desconexión.
En algunos centros se realiza una callosotomía cuya
extensión se ajusta según el registro neurofisiológico
intraoperatorio, deteniéndose la sección del cuerpo
calloso cuando se observa un cambio de las típicas
descargas bisincrónicas a descargas asincrónicas en el
electroencefalograma (EEG) intraoperatorio.
Otro importante avance tecnológico es el de la cirugía
mínimamente invasiva y la neuro-endoscopia que
permite realizar el procedimiento mediante abordajes
quirúrgicos menos extensos o amplios, ayudándonos del
neuro-endoscopio. Es importante conocer la anatomía o
topografía neurofuncional del cuerpo calloso, propuesta
por S. Witelson en 1989.
 Tratamientos quirúrgicos en cirugía de epilepsia | 6

El concepto clave para tener en cuenta sobre este

tipo de procedimientos es su indicación quirúrgica.
Dichas técnicas se ofrecen a pacientes con la llamada
disfunción hemisférica unilateral epileptógenica.
Esta disfunción hemisférica unilateral puede verse en
pacientes con enfermedad hipóxica cerebral perinatal,
síndrome de Sturge Weber, encefalitis de Rasmussen,
hemimegalencefalia, polimicrogiria o polipaquigiria,
displasia multilobar cortical, entre otros síndromes de
incidencia más rara.

En referencia a la técnica quirúrgica, las técnicas más

innovadoras y de menor agresividad hoy en día consisten
Figura 6.
en la hemisferotomía peri-insular y hemisferotomía vertical
parasagital. Existen una serie de maniobras comunes en
El procedimiento se realiza generalmente con el paciente todas las variantes y modificaciones de estas 2 técnicas
colocado en decúbito supino con ligera flexión de la principales: A) Resección de estructuras temporales
cabeza que estará fijada mediante sistema de craneostato. mediales, B) Corte de fibras que forman la cápsula interna
Clásicamente, se realizaba una incisión bicoronal, y la corona radiata, C) callosotomía transventricular y D)
ligeramente anterior a la sutura coronal. Los avances interrupción de fibras horizontales frontales.
en Neuronavegación, microcirugía y neuro-endoscopía
permiten hoy en día realizar el mismo procedimiento
a través de una pequeña herida lineal para realizar una Transecciones subpiales múltiples
craneotomía frontal parasagital, por delante de la sutura
Dicho procedimiento se realiza en pacientes con crisis
coronal. La desconexión y corte o apertura del cuerpo
parciales cuyo origen se sitúa en áreas cerebrales
calloso suele realizarse con coagulación bipolar y ayuda de
elocuentes. Se trata de realizar secciones o incisiones
un aspirador cavitacional ultrasónico.
lineales en el córtex, en intervalos de 5mm y hasta llegar a
Dejando a un lado los riesgos y posibles complicaciones área subpial. El objetivo de dicho procedimiento consiste
inherentes a todo procedimiento neuroquirúrgico en interrumpir la diseminación horizontal de las crisis,
intracraneal, la complicación principal y específica de este mientras se respetan y mantienen las denominadas
procedimiento es el llamado “Síndrome de Desconexión”. “columnas verticales”, por lo que se intenta mantener la
Dicho síndrome es, de hecho, un conjunto de una miríada conducción vertical elocuente.
de subsíndromes con diferentes manifestaciones clínicas
en función del área o zona del cuerpo calloso lesionada.
Generalmente consiste en déficits neurológicos consiste
en apraxias, agnosias y/o afasias. La mayoría de los
pacientes suelen presentar una mejoría progresiva tras
unos meses. El riesgo de “síndrome de desconexión” es
mayor cuanto mayor sea la callosotomía (tabla 3).

Hemisferectomía y hemisferotomías
Estas técnicas quirúrgicas se emplean clásicamente en
pacientes pediátricos con síndromes o enfermedades
que conllevan crisis epilépticas de muy difícil control
y daño cerebral en 1 hemisferio cerebral, siendo éste el
origen de las crisis epilépticas. Se observa una transición
a lo largo del tiempo, partiendo de procedimientos de
gran agresividad consistentes en hemisferectomías
anatómicas (descritas por Dandy en los años 1930 - 1940),
Figura 7.
pasando por las hemisferectomías funcionales y llegando
a las más modernas hemisferotomías funcionales.
 Tratamientos quirúrgicos en cirugía de epilepsia | 7

Lugar de lesión
Síndrome de Área hemisférica
Agudo o crónico a nivel de cuerpo
desconexión (tipo) desconectada
calloso
Síndrome de Área Corteza prefrontal
Agudo Desconocido
motora suplementaria
Síndrome de mano Circunvolución
Crónico Mitad posterior
ajena (Alien hand) precentral
Supresión de audición Circunvolución temporal
Istmo
dicótica superior
Disnomia táctil Circunvolución
Desconocido
poscentral
Heminegligencia Circunvolución
Desconocido
espacial poscentral
Agrafia en mano no Lóbulo(s) parietal y
Esplenio
dominante occipital
Alexia sin agrafia Lóbulo parieto-occipital Esplenio
Supresión de visión Lóbulo parieto-occipital
Esplenio
taquistoscópica
Tabla 4.

Procedimientos de estimulación La intervención consiste en un abordaje al

Existen 2 grandes grupos de procedimientos en este
grupo: la cirugía de estimulación del nervio vago y la
cirugía con colocación de electrodos con estimulación
cerebral profunda.
Estimulación del nervio vago
Este procedimiento es paliativo y su objetivo es reducir la
frecuencia de crisis convulsivas. El mecanismo de acción
de este procedimiento no está dilucidado, tal y como
ocurre con muchos fármacos o procedimientos para la
epilepsia. Este tratamiento se reserva para pacientes
mayores de 12 años de edad con crisis de inicio parcial
refractarias a tratamiento médico.
paquete vásculo-nervioso del cuello, medial al
esternocleidomastoideo, con disección meticulosa e
individualización del nervio vago (par craneal X) situado
por detrás de la vena yugular interna y la arteria carótida
interna. Seguidamente, se implanta un electrodo que
rodea el nervio vago. Dicho electrodo se tuneliza y
conecta a un generador de impulsos implantable (similar
a los generadores empleados en cirugía de estimulación
profunda).

Figura 8.
 Tratamientos quirúrgicos en cirugía de epilepsia | 8

Estimulación cerebral profunda

La estimulación cerebral profunda también tiene un rol
en la cirugía de la epilepsia, más allá de su papel más
conocido y frecuente en la cirugía de trastornos del
movimiento y en cirugía del dolor.

Este procedimiento se indica principalmente en

aquellos pacientes con crisis convulsivas parciales
secundariamente generalizadas y que son refractarias
a tratamiento médico. También pueden tratarse con
este procedimiento los pacientes con crisis parciales
complejas y los pacientes con crisis generalizadas, si
bien el resultado en estos últimos es menos beneficioso.

Existen varias posibles dianas quirúrgicas, desde el
hipocampo a múltiples núcleos del tálamo, como el núcleo
centro mediano. En los años 60 - 70 del siglo pasado
también se realizaron cirugías de lesión en el campo de
Forel en pacientes con epilepsia, con buena respuesta
terapéutica. Muchos neurocirujanos funcionales y/o
subespecializados en cirugía de epilepsia se decantan
por el uso del llamado núcleo anterior del tálamo como
diana terapéutica, con colocación de electrodos bilateral.
Dicha diana ganó protagonismo en el mundo de la cirugía
de estimulación cerebral profunda tras un conocido
ensayo clínico multicéntrico, denominado “SANTE” que
incluyó 110 pacientes y se publicó en 2010.
Independientemente de la diana escogida, el procedimiento
quirúrgico es similar y se verá con detalle en el capítulo de
cirugía de estimulación cerebral profunda para trastornos
del movimiento. La técnica consiste en colocar electrodos
en determinadas áreas del cerebro, mediante estereotaxia.
En los últimos años, el desarrollo y mejoría de sistemas de
imagen intraoperatoria de alta calidad (TAC intraoperatorio),
así como los dispositivos robóticos, han aumentado la
precisión en la colocación de dichos electrodos. Los
electrodos se tunelizan y conectan a un dispositivo
implantable generador de impulsos, generalmente
colocado a nivel subclavicular o paraumbilical.
En el caso de los núcleos anteriores del tálamo, las
coordenadas anatómicas suelen oscilar entre: X= 5,0
- 6,0mm lateral desde línea ACPC (comisura anterior-
comisura posterior); Y= 0,0 – 2,0mm anterior al punto
medio-comisural o MCP; Z= 10,0 – 12,0mm superior a
la línea ACPC. No obstante, hoy en día se recomienda la
realización o ajuste de las coordenadas según hallazgos
directos anatómicos en la RM preoperatoria fusionada con
TC o RM con sistema de estereotaxia. En cuanto al ángulo y
dirección de la trayectoria, existen 2 variantes principales: la
trayectoria transventricular y la trayectoria extraventricular.
Figura 9. Andrew Jea et al. 2008. ANT: Anterior nucleus of Thalamus.
IML: Internal medullary lamina of the thalamus. Fx: Fornix. AC: Comi-
sura Anterior. MTT: Tracto mamilotalámico. Fuente: Medtronic.
El objetivo terapéutico de este procedimiento es reducir
la frecuencia de las crisis convulsivas. Se observa un
efecto neuro-modulador acumulativo o progresiva, de
manera que los pacientes suelen presentar una mejoría
progresiva a lo largo del tiempo. Los riesgos y posibles
efectos secundarios son comparables a los de otros
procedimientos de estimulación cerebral profunda, con la
hemorragia en el trayecto de implantación del electrodo
y la infección del material “hardware” como principales
riesgos. Paradójicamente, también se han descrito crisis
convulsivas asociadas a la estimulación.
Procedimientos ablativos,
lesionales y percutáneos
Estos procedimientos se realizan con menor frecuencia
que los descritos previamente y, a excepción de la
radiocirugía, se trata de procedimientos que actualmente
se encuentran en ensayos clínicos o como uso
compasivo.
Conviene destacar que la radiocirugía permite realizar
procedimientos tipo callosotomía con radiocirugía
estereotáctica. Asimismo, estos procedimientos
también están descritos con el uso de láser intersticial.
El objetivo de estos procedimientos implica 2 posibilidades
principales: 1) lesionar el foco epileptogénico o 2)
desconectar o lesionar una zona de fibras con el objetivo
de realizar una “desconexión”. Por todo ello, se podría
considerar a estas técnicas como una especie de
procedimiento híbrido entre tratamientos resectivos y/o
procedimientos paliativos de desconexión.
 Tratamientos quirúrgicos en cirugía de epilepsia | 9

Muy recientemente, se han realizado tratamientos

con el sistema HIFU (ultrasonidos focalizados de
alta intensidad) también conocido con las siglas
MRgFUS (ultrasonidos focalizados de alta intensidad
guiados por resonancia magnética), consistentes
en lesionar los núcleos anteriores del tálamo con un
objetivo o mecanismo de acción neuro-modulador,
similar o comparable al de la estimulación cerebral
profunda. Asimismo, la técnica HIFU también permite la
posibilidad de realizar lesiones para desconectar áreas
epileptógenas, de manera que también se han realizado
tratamientos para desconectar el hipocampo posterior.
La ventaja indiscutible de esta técnica de ultrasonidos
es que es una técnica “incisionless”, es decir, sin
necesidad de incisión y por tanto percutánea, similar a la
radiocirugía, pero sin utilizar radiaciones ionizantes. Otra
tecnología puntera y reciente a conocer son los sistemas
de ablación por láser. Este procedimiento mínimamente
invasivo consiste en introducir un sistema que realiza
termolesión con láser de forma guiada por imagen y
a través de un trépano. Se trata de un procedimiento
mínimamente invasivo y guiado por RM.
Resumen
Deben conocerse los 2 tipos principales de
procedimientos quirúrgicos para tratamiento de
la epilepsia: 1) procedimientos resectivos y 2)
procedimientos paliativos. Dentro del primer grupo,
tenemos procedimientos resectivos a nivel temporal y
los extra temporales. En los procedimientos paliativos,
reconocemos los procedimientos de desconexión,
los de estimulación y los ablativos o lesionales. El
neurocirujano debe conocer las indicaciones principales
de cada uno de los procedimientos y saber que, en caso
de tener un foco epiléptico único claramente identificado
y localizado en un área resecable, debe priorizar la
indicación de procedimientos resectivos, debido a
la posibilidad curativa de dicho procedimiento vs el
resultado paliativo de los procedimientos no resectivos.
Aun así, las técnicas quirúrgicas de desconexión, de
estimulación y de ablación tienen sus indicaciones y
potencial beneficio muy importante, especialmente en
casos típicos como las crisis atónicas y la callosotomía.

Detalles y posibles
Técnica quirúrgica
dianas
Empleable en casos con
lesiones profundas (tipo
Terapia térmica hamartomas o focos
intersticial por Láser epileptógenos profundos).
(ablación por láser) Se realiza a través de
trépano y guiado con
navegación y RM.
Realización de lesiones
o ablaciones mediante
Radiocirugía radiaciones ionizantes o
radiocirugía.
Técnica sin incisión.
Empleo de ultrasonidos
para realizar lesión o
ablación. Actualmente
HIFU (MRgFUS) en fase de ensayos
clínicos con dianas como
el ANT (igual que DBS),
hipocampo posterior o
núcleo centromediano del
tálamo. Potencial uso con
el campo de Forel.
Tabla 5. Técnicas quirúrgicas ablativas y/o novedosas para epilepsia.
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