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Técnicas Quirúrgicas de Las Enterostomías y Tratamiento de Sus Complicaciones
Técnicas Quirúrgicas de Las Enterostomías y Tratamiento de Sus Complicaciones
Técnicas quirúrgicas
de las enterostomías y tratamiento
de sus complicaciones
C. Debove, J.H. Lefèvre
Técnicas
Yeyunostomía Yeyunostomía por vía percutánea
Definición Dado que este artículo se dedica a las enterostomías
quirúrgicas, las técnicas por vía percutánea sólo se citarán:
Las yeyunostomías consisten en el abocamiento de la • yeyunostomía endoscópica por vía transgástrica [3] ;
luz del intestino delgado proximal a la piel. • yeyunostomía endoscópica por vía oral;
• yeyunostomía radiológica [4] .
Indicaciones
Los pacientes desnutridos o susceptibles de estarlo
Yeyunostomía por laparotomía
requieren un soporte nutricional. Siempre se debe dar Aunque el principio de la yeyunostomía es sencillo, se
prioridad a la vía de acceso enteral respecto a la vía paren- pueden describir tres tipos dependiendo del trayecto de
teral debido a su menor morbilidad y al impacto positivo la sonda de alimentación a través de la pared intestinal
sobre el intestino. Las modalidades y las indicaciones de (Fig. 1).
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Ileostomía
Figura 7. Introducción de una sonda de yeyunostomía
Definición
mediante laparoscopia con un kit percutáneo. 1. Punto de fija- Se trata del abocamiento a la piel de un segmento ileal,
ción del asa en la pared; 2. punción del asa con trocar; 3. bolsa. terminal (la continuidad digestiva no se conserva) o late-
ral (persiste una continuidad).
centro de la bolsa de tabaco) se puncionan con el mandril El objetivo de las ileostomías laterales es la descarga del
proporcionado con la sonda de yeyunostomía, tras lo que tránsito para proteger una anastomosis. Las ileostomías
esta se introduce en el intestino delgado y el mandril se terminales se realizan después de una resección sin posi-
retira. La sonda se fija al yeyuno mediante el cierre de la bilidad de restablecimiento de la continuidad o a la espera
bolsa creada previamente, cuyo hilo se deja largo. de dicho restablecimiento.
Fijación a la pared. El hilo que se deja largo se utiliza
para fijar el intestino delgado a la pared (en la parte poste-
rior respecto al cirujano o en el borde izquierdo respecto al Precauciones generales
paciente). Se añaden otros dos puntos para totalizar cuatro
puntos de fijación cardinales. Al igual que en la laparoto-
Precauciones preoperatorias
mía, se añade un punto suplementario en la zona distal Preparación psicológica
para evitar las torsiones. Se debe pensar sistemáticamente en la posibilidad de
Cierre. Los trocares se retiran bajo control visual y se una ostomía en la fase preoperatoria. Cuando se «prevé»
exufla el peritoneo. La aponeurosis umbilical se cierra con una ostomía, se debe remitir al paciente a personal de
un punto en X. enfermería estomaterapeuta que le explique los princi-
Al final de la intervención, la sonda de yeyunostomía pios, así como la ubicación y el funcionamiento de la
se fija a la piel. Su permeabilidad se debe haber verificado ostomía.
en las distintas etapas de la intervención.
Ubicación de la ostomía (Fig. 8)
Se debe prestar una atención particular a la identifica-
ción preoperatoria de la ubicación parietal de la futura
Cuidados postoperatorios ostomía [10] . Lo ideal es que la exteriorización de la ostomía
La yeyunostomía se puede utilizar precozmente. El día se sitúe alejada de una cicatriz, de los relieves óseos, de los
siguiente a la intervención, se administran 500 ml de pliegues cutáneos y de los posibles drenajes para permitir
suero fisiológico. Si la tolerabilidad es buena, la alimen- una buena adaptación de la bolsa colectora. La identifi-
tación enteral puede introducirse progresivamente desde cación debe realizarse con el paciente en posición de pie,
dicho día y el volumen de nutrición se aumentará diaria- acostado y después sentado. Por lo general, «el lugar ideal»
mente (en fracciones de 500 ml) hasta alcanzar el objetivo de una ostomía se sitúa en una línea que une la espina
calórico determinado. ilíaca anterosuperior con el ombligo, a la altura donde
La obstrucción por reflujo del líquido intestinal podría esta línea se cruza con el borde lateral del músculo recto
evitarse por el lavado de la sonda, situada en posición alta del abdomen, aunque esta referencia parece en ocasio-
respecto al plano cutáneo. nes demasiado baja y demasiado lateral. En los pacientes
En caso de obstrucción, la sonda puede desobstruirse obesos, la elección del sitio puede ser difícil debido a la
mediante la instilación de suero tibio, zumo de limón presencia de muchos pliegues y de adiposidad. En estas
o una solución gaseosa de tipo soda (dejar actuar alre- condiciones, el cuadrante superior derecho puede ser una
dedor de 15-20 minutos). Si esto fracasa, se retira la buena alternativa.
sonda por simple tracción. Se introduce de inmediato una
Precauciones peroperatorias
nueva soda del mismo calibre directamente en el orificio
cutáneo, tras lo que se avanza 30 cm. Se comprueba siste- Las secreciones que se exteriorizan por la ileostomía son
máticamente mediante la instilación de 100 ml de agua. muy líquidas e irritantes para la piel, debido a la presen-
Se pueden administrar fármacos por estas sondas (sobre cia de sales biliares y de enzimas. Para proteger la piel al
todo las formas líquidas). Los farmacéuticos de los centros máximo y facilitar la adaptación de la bolsa de ostomía,
hospitalarios elaboran hojas de información sobre el tri- es necesario no suturar la boca ileal al mismo nivel que la
turado de las formas orales. Se debe realizar un lavado piel, sino evertirla para que quede sobreelevada (realiza-
sistemático de la sonda (5 ml entre cada fármaco). ción de una «trompa») [11] .
Si se produce la caída accidental de la sonda, se debe
introducir rápidamente (antes de 3 horas) en el orificio Precauciones postoperatorias
una nueva sonda de yeyunostomía o, en su defecto, una Después de la realización de la ostomía, se debe conti-
sonda urinaria de tipo Foley de calibre equivalente, para nuar el tratamiento del paciente por la estomaterapeuta
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Ileostomía terminal
Indicaciones
Las ileostomías terminales siempre implican una sec-
ción del intestino. Pueden ser:
• definitivas: se trata de una alternativa a la anastomo-
sis ileoanal después de una coloproctectomía total (por
rectocolitis hemorrágica, enfermedad de Crohn o poli-
posis adenomatosa familiar), muy particularmente en
los pacientes que tengan alteraciones del esfínter anal.
Algunos pacientes pueden preferir también esta solu-
ción a las limitaciones funcionales impuestas por la
anastomosis ileoanal. Por último, se trata también de
una solución de rescate cuando se debe explantar un
reservorio ileoanal o cuando existen problemas funcio-
nales importantes;
• provisionales: suele tratarse de cirugías de urgencia
(colectomía subtotal por colitis refractaria, resección
ileocólica o desmontaje de anastomosis ileocólica por
peritonitis). Las condiciones locales y/o sistémicas
(shock, desnutrición) no siempre permiten plantear
un restablecimiento inmediato de la continuidad
Figura 8. Localización de los orificios de las ileostomías. 1. digestiva. En este caso, se debe garantizar que el res-
Espina ilíaca; 2. ombligo. tablecimiento posterior sea lo más sencillo posible y
lo ideal es que se pueda realizar por una vía selectiva,
para escoger de forma ideal los dispositivos y explicar su situando las dos ostomías en el mismo orificio. Sin
manejo. Se deben vigilar varios parámetros: embargo, esto no siempre es posible.
• el aspecto de la ostomía: la vitalidad de la ostomía suele
ser fácil de evaluar. La coloración rosada de la mucosa
indica una buena vitalidad. Una coloración violácea, Ileostomía terminal por laparotomía
azulada o grisácea puede ser el síntoma de una isque- Vía de acceso
mia o de un estrangulamiento de la ostomía a través de La vía de acceso es en la mayoría de los casos una lapa-
un orificio musculoaponeurótico estrecho, con dificul- rotomía medial.
tades para el retorno venoso;
• la inserción de la ostomía: debe suturarse a la piel de Técnica quirúrgica
forma armoniosa. Las ileostomías pueden retraerse de El segmento ileal terminal debe seccionarse y cerrarse
forma parcial o total, o, por el contrario, presentar una durante su paso a través de la pared abdominal, ideal-
protrusión exagerada; mente con una grapadora automática (tipo GIA) para no
• el estado cutáneo: la piel situada en el perímetro inme- contaminar el sitio quirúrgico. Puede ser necesario liberar
diato de una ileostomía puede estar quemada por una la raíz del mesenterio para facilitar el ascenso del asa.
ostomía mal situada o por una adaptación inadecuada La piel del sitio escogido para la ileostomía se eleva con
de los dispositivos, o presentar un aspecto inflamatorio una pinza de Kocher (Fig. 9A). Se realiza un orificio cutá-
sospechoso (absceso, celulitis); neo circular de 2 cm de diámetro. El tejido subcutáneo se
• el flujo ideal: debe ser homogéneo, de alrededor de 500- rechaza o se reseca hasta alcanzar la aponeurosis anterior
750 ml/día en promedio. La ausencia de tránsito en los del recto del abdomen, que se incide longitudinalmente o
primeros días de postoperatorio o, por el contrario, un en cruz (Fig. 9B). Las fibras musculares del músculo recto
tránsito compuesto por un líquido incoloro muy abun- del abdomen se rechazan en sentido medial hasta llegar a
dante («falso tránsito») obliga a sospechar una oclusión. la aponeurosis posterior, procurando no lesionar el pedí-
Se puede situar en el trayecto intraparietal del íleon o culo epigástrico. La aponeurosis posterior se incide. El
en una zona intraabdominal por un vólvulo del intes- orificio creado de este modo debe permitir como mínimo
tino delgado antes de su penetración parietal. En todos la introducción de dos dedos (Fig. 9C).
los casos, se debe realizar un tacto de la ostomía para Se tracciona con cuidado del íleon a través de este ori-
identificar un estrechamiento o un obstáculo anormal. ficio con una pinza atraumática de tipo Babcock, para
La utilización de una sonda de Foley de gran calibre exteriorizarlo a lo largo de unos 3 cm. Esta maniobra se
puede ayudar a la reanudación del tránsito mientras facilita empujando el íleon con una mano en situación
se reabsorbe el edema. Las pérdidas hidroelectrolíticas abdominal (Fig. 10A). El íleon exteriorizado de este modo
deben compensarse por vía oral con bebidas saladas, debe mantenerse así espontáneamente.
como aguas minerales gaseosas muy mineralizadas o, Se recomendaba la realización de un trayecto subperito-
si esto no es suficiente, mediante la perfusión de Rin- neal para reducir las eventraciones periestomales, pero se
ger lactato. Además, para disminuir el flujo, puede ser ha abandonado progresivamente, porque la tasa de even-
necesario introducir un régimen sin fibra y recurrir a tración sigue siendo elevada después [12] .
enlentecedores del tránsito; La abertura de la ostomía siempre se realiza al final de
• los dispositivos de ostomía: el soporte debe adaptarse la intervención, tras el cierre de la pared abdominal, para
perfectamente a la circunferencia de la ostomía y ha de evitar las complicaciones sépticas. La línea de grapas que
mantenerse aplicado a la piel. Las fugas alrededor de cierra el extremo del íleon se reseca (Fig. 10B). Los bordes
la bolsa o un dispositivo que haya que recolocar varias de la ostomía se fijan a la piel mediante puntos separados
veces al día indican un defecto en la colocación de la totales de hilos de reabsorción lenta (Fig. 10C, D), reali-
ostomía (pliegues, relieves óseos, ostomía en situación zando una «trompa» [11, 13] . La técnica consiste en realizar
demasiado lateral a través de los músculos oblicuos). En un punto total en el borde de la ostomía, pasarlo a conti-
tal caso, la dificultad reside en identificar la mejor solu- nuación por la serosa del asa 3 cm más abajo y, después,
ción para proteger la piel y facilitar la adaptación de los fijarlo en el borde cutáneo, lo que evierte la ileostomía
dispositivos (pastas hidrocoloides, soportes adecuados, (Fig. 11).
etc.). Si fracasan estos métodos, se debe plantear una Al final de la intervención, se realiza un tacto por la
reintervención. ostomía. La bolsa de ileostomía se coloca de inmediato.
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Estas complicaciones son bastante frecuentes y más del de oclusión subyacente. En estas situaciones se realizan
50% de los pacientes se reintervienen para tratarlas [16, 17] . en la mayoría de los casos por laparoscopia.
Ileostomía terminal por laparoscopia Ileostomía lateral por laparotomía (Fig. 13)
Se puede realizar una ileostomía terminal por laparosco- Para una ileostomía lateral, el asa escogida es la más
pia durante una coloproctectomía total con amputación distal posible, para conservar la máxima longitud de tubo
abdominoperineal u operación de Hartmann baja. La digestivo funcional. También debe ser la más móvil, para
técnica quirúrgica es superponible a la realizada por que ascienda sin tensión hasta la piel. Habitualmente, se
laparotomía, salvo porque se introduce un trocar de lapa- utiliza la penúltima asa ileal.
roscopia en el lugar del futuro sitio de la ostomía y la Las tijeras de Mayo se pasan por el mesenterio del asa
exteriorización del íleon se efectúa con ayuda de una justo bajo la pared ileal, tras lo que se desliza una pinza de
pinza de laparoscopia. Kelly por el cuello de la tijera, lo que permite pasar un dre-
naje o un lazo vascular a través de este orificio mesentérico
(Fig. 13A).
Ileostomía lateral Después de crear el orificio parietal de la ostomía, se
introduce una pinza por él para traccionar, de dentro hacia
Definición fuera, el asa ileal mediante este drenaje (Fig. 13B).
Es una exteriorización y una abertura a la piel de un seg- La colocación de una varilla (Fig. 14) en lugar del dre-
mento de íleon cuya continuidad parietal o mesentérica naje a través del mesocolon suscita mucha controversia.
se conserva [18] . En un estudio [23] , esto no permite disminuir la tasa de
retracción de la ostomía, pero aumenta la tasa de com-
plicaciones: edema, dermatitis, necrosis de la ostomía.
Indicaciones Si existen grandes dificultades para la exteriorización, se
Las ileostomías laterales están indicadas en dos tipos de puede utilizar la varilla y se debe retirar al quinto día
situación: postoperatorio.
• como protección de una anastomosis subyacente con Se recomienda marcar el segmento eferente con un
mayor riesgo (en particular, en caso de anastomosis punto para abrir y evertir correctamente el segmento pro-
colorrectal por debajo del Douglas o coloanal), para ductivo. Algunos autores recomiendan girar el asa 180◦ ,
disminuir la frecuencia y la gravedad de la fístula [19, 20] ; lo que sitúa la parte aferente del asa hacia abajo (posi-
• para derivación de las heces, en caso de fístula, de lesión ción caudal) y evita que las heces pasen al intestino
anoperineal de Crohn [21] , de pancolitis refractaria [22] o delgado distal [20] . Sin embargo, un estudio muestra que la
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con una grapadora TA, que permite cerrar los dos seg-
mentos y resecar los centímetros que corresponderían
a la zona de ostomía;
• cierre de la brecha mesentérica, que se realiza con
puntos separados de hilo reabsorbible para evitar la
incarceración de asas digestivas a través de ella;
• reintegración de la anastomosis en la cavidad abdomi-
nal;
• cierre parietal: el plano musculoaponeurótico se cierra
en uno o dos planos, según la costumbre del cirujano.
El orificio cutáneo puede cerrarse con puntos separados Figura 27. Cierre de ileostomía por anastomosis mecánica
no apretados de hilo para piel, o con una bolsa de tabaco laterolateral.
intradérmica de hilo reabsorbible, que se obtura con un
apósito de alginato. Esta segunda técnica se asociaría a
una reducción significativa de la tasa de infección del
Ayuda para las buenas
sitio quirúrgico [32] . La colocación de una prótesis para prácticas en estomaterapia
prevenir las eventraciones es objeto en la actualidad de
estudios aleatorizados prospectivos, pero parece reducir Principios básicos
su incidencia [33] .
• Sección de la base adaptada a la forma del estoma (3-5
mm más grande que la circunferencia del estoma).
Complicaciones • Adición sistemática de una junta de hermeticidad en
forma de pasta o de anillo hidrocoloide para las ileos-
de las ileostomías tomías o colostomías transversas.
granulación, se debe aplicar nitrato de plata para elimi- [16] Parc Y, Klouche M, Bennis M, Lefevre JH, Shields C, Tiret
nar el dolor, la hemorragia y para preservar un contorno E. The continent ileostomy: an alternative to end ileostomy?
periestomal nítido; Short and long-term results of a single institution series. Dig
• otras afecciones requieren una consulta dermatológica: Liver Dis 2011;43:779–83.
eccema, psoriasis, pioderma gangrenoso, etcétera. [17] Nessar G, Fazio VW, Tekkis P, Connor J, Wu J, Bast J, et al.
Estos consejos prácticos son una ayuda. La consulta con Long-term outcome and quality of life after continent ileos-
la estomaterapeuta permite perfeccionar estos cuidados y tomy. Dis Colon Rectum 2006;49:336–44.
actuar en pro del bienestar del paciente, con el paciente. [18] Corman ML, Veidenheimer MC, Coller JA. Loop ileos-
tomy as an alternative to end stoma. Surg Gynecol Obstet
1979;149:585–6.
Agradecimientos: Los autores expresan su agradecimiento a sus
[19] Hallbook O, Matthiessen P, Leinskold T, Nystrom PO, Sjo-
estomaterapeutas del Hôpital Saint-Antoine por su ayuda a la hora de
dahl R. Safety of the temporary loop ileostomy. Colorectal
redactar este artículo: Dominique Tincelin y Anne Tripon, así como al
Dis 2002;4:361–4.
profesor Guillaume Piessen por su vídeo de yeyunostomía laparoscó-
[20] Matthiessen P, Hallbook O, Rutegard J, Simert G, Sjodahl
pica.
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C. Debove.
J.H. Lefèvre (jeremie.lefevre@aphp.fr).
Département de chirurgie générale et digestive, AP–HP, Hôpital Saint-Antoine, Sorbonne université, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine,
75012 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Debove C, Lefèvre JH. Técnicas quirúrgicas de las enterostomías y
tratamiento de sus complicaciones. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2021;37(1):1-13 [Artículo E – 40-450].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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