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Modelos dentales de ortodoncia: el caso del montaje rutinario de articuladores

ArtículoenRevista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial: publicación oficial de la Asociación Estadounidense de Ortodoncistas, sus sociedades constituyentes y la Junta
Estadounidense de Ortodoncia · Enero de 2012
DOI: 10.1016/j.ajodo.2011.11.007 · Fuente: PubMed

CITAS LEE
7 1,598

2 autores:

Domingo Martín Renato Cocconi

Universitat Internacional de Catalunya Centro Ortoquirúrgico Facial

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PUNTO/CONTRAPUNTO
Modelos dentales de ortodoncia: el caso del montaje
rutinario de articuladores
Domingo Martínay Renato CocconiB
San Sebastián, España y Parma, Italia
T
o montar o no montar: esa es la cuestión. La
famosa cita de Hamlet, ligeramente transformada,
continúa: “Si es más noble para la mente sufrir las
pedradas y las flechas de una fortuna escandalosa, o
tomar las armas contra un mar de problemas y, al
oponerse a ellos, acabar con ellos. Morir, dormir. "1
Por supuesto, la cuestión de si colocar yesos dentales
no vale la pena "sufrir hondas y flechas", ni vale la pena
deprimirse, ¡y ciertamente no debemos suicidarnos por
eso! Después de todo, es solo un articulador; sí, hay
muchas razones por las que debemos montar modelos
en un articulador, pero pensemos en su importancia
clínica, usemos un poco de pensamiento lógico y
quitemos la pasión.
Para comprender mejor esta discusión Punto/
Contrapunto, debemos evitar relacionar el uso de un
articulador con un grupo, una filosofía o un gurú. Es
simplemente lo que es mejor para el paciente.
Los investigadores han informado que el uso de un
articulador no está basado en evidencia, como lo afirman
Rinchuse y Kandasamy.2en su artículo, “Articuladores en
ortodoncia: una perspectiva basada en la evidencia”. La
investigación basada en la evidencia debe situarse en el
contexto clínico adecuado. La pregunta más relevante es
si la investigación siempre es buena para la práctica
clínica. Esto implica que la realidad clínica a la que se
aplica no debe ser tergiversada para satisfacer las
exigencias de la investigación. El uso del término "basado
en evidencia" en los documentos de declaración de
posición solo confunde la situación. Desde una
perspectiva clínica, se deben considerar varios puntos.
El articulador es solo una herramienta clínica que
podemos utilizar para obtener un diagnóstico más completo.
Cuanta más información tengamos sobre el paciente, mejor
será nuestro diagnóstico y eventual tratamiento. Por tanto,
en cuanto a su uso, no se trata de un sí o un no sino, más
bien, ¿por qué no? Un ortodoncista puede hacer el bien
aEspecialista en ortodoncia, San Sebastián, España.
BEspecialista en ortodoncia, Parma, Italia.
Solicitudes de reimpresión a: Domingo Martín, Plaza Bilbao 2-2-, San Sebastián, España; correo
electrónico, martingoenaga@arrakis.es.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141:8-17
0889-5406/$36,00
Copyright - 2012 por la Asociación Americana de Ortodoncistas.
doi:10.1016/j.ajodo.2011.11.007
8
ortodoncia sin usar un articulador, pero un articulador
puede ayudarlo a brindar un mejor tratamiento en
muchas situaciones clínicas.
El articulador proporciona una dimensión adicional
que ayuda a recopilar más información mediante la
visualización de la oclusión previa al tratamiento en
oclusión estática y permite la visualización de varios
movimientos funcionales. En prostodoncia, una vez
obtenida la posición musculoesquelética estable y
montados los modelos dentales del paciente en el
articulador, se pueden extraer los dientes posteriores.
Entonces es posible determinar si el origen de la
maloclusión es horizontal, vertical o transversal. Saber
esto en muchos casos de Clase II de Angle evitará que el
clínico intente hacer lo imposible para corregir la
maloclusión. Al realizar este sencillo paso en el
diagnóstico, conocemos las limitaciones incluso antes de
colocar el primer bracket. Esta información es imposible
de obtener con modelos dentales manuales, y la mayoría
de los fracasos ortodóncicos se deben a un diagnóstico
incompleto y a no determinar el origen de la maloclusión
antes del tratamiento. Los modelos dentales montados
son una ayuda para un diagnóstico más completo.
La siguiente es una lista de muchas razones importantes para
montar modelos dentales en un articulador.
1. Ayuda a medir la discrepancia de relación céntrica-
oclusión céntrica en 3 planos del espacio. Esta es
información importante cuando el objetivo es lograr
una posición musculoesquelética estable.
2. Ayuda a determinar el primer punto de contacto (punto de
apoyo) en relación céntrica. Esto es particularmente
importante en pacientes con una dimensión vertical
posterior reducida y un patrón de crecimiento vertical o en
el sentido de las agujas del reloj. Esto da una imagen realista
de la mecánica de control vertical que debe usarse para
corregir la maloclusión.
3. Ayuda a estudiar los patrones de desgaste y la
proinclinación de los incisivos superiores en
pacientes periodontales.
4. Ayuda a determinar la necesidad de tratamientos de "prueba". Una
configuración de diagnóstico en modelos dentales montados a
menudo es necesaria en pacientes con discrepancias en el
tamaño de los dientes. Podemos determinar los cambios
necesarios antes de nuestro tratamiento real.
PUNTO/CONTRAPUNTO 9

Modelos dentales de ortodoncia: el caso contra el

montaje rutinario del articulador

Donald J. Rinchuseay Sanjivan KandasamyB

Greensburg, Pensilvania y Midland, Australia Occidental, Australia

T
No hay duda de que los modelos dentales, Claramente, varios temas necesitan ser discutidos: articuladores
ya sean de yeso o digitales, son una de las en relación a la relación céntrica y registros, deslizamientos céntricos,
muchas herramientas importantes que se oclusión y dislocación temporomandibular.
utilizan habitualmente en ortodoncia para órdenes, y oclusión y enfermedad periodontal.
evaluar las denticiones o las maloclusiones. Los articuladores pueden desempeñar un papel en la prostodoncia,

Desafortunadamente, hasta el día de hoy, odontología restauradora y cirugía ortognática para mantener
todavía no se ha presentado un caso una cierta dimensión vertical con fines de laboratorio. Para
convincente para el montaje de rutina de todos algunos ortodoncistas, los modelos dentales montados ayudan a
los modelos en articuladores. Los Drs. Martin y dilucidar varias relaciones y desviaciones tridimensionales y
Cocconi, sin embargo, quisieran que usted crea estáticas de la mandíbula y la oclusión. No obstante, el uso de
lo contrario. El tema de los montajes de articuladores como ayuda diagnóstica de rutina en ortodoncia
articuladores en ortodoncia debe considerarse parece ser un ejercicio superficial. La premisa para el uso de
dentro del amplio marco de la gnatología articuladores se remonta a hace más de medio siglo, cuando se
ortodóncica. Bajo la premisa de buscar “lo que creía que la oclusión y la posición del cóndilo eran la causa
es mejor para el paciente”, los Drs. Martin y principal de los trastornos temporomandibulares.11
Cocconi han omitido convenientemente el Sin embargo, la opinión moderna es que la oclusión específica, la
término “gnatología” en su artículo “Punto”; sin posición condilar y los factores de alineación de la mandíbula ya no se
embargo, los principios de la gnatología consideran las causas principales de los trastornos
(correcta o incorrecta) forman la base de su temporomandibulares.6,12-18El diagnóstico y tratamiento de los
argumento a favor del uso de articuladores.1-11 trastornos temporomandibulares ha cambiado de un modelo dental a

Los Drs. Martin y Cocconi hacen muchas afirmaciones un modelo biopsicosocial que integra factores biológicos, conductuales

sin fundamento en su artículo. Declaraciones como el y sociales para el inicio, mantenimiento y mitigación de los trastornos

articulador “es solo una herramienta más. . .” un temporomandibulares.12,19-30Un enfoque ortopédico médico que se

ortodoncista puede hacer una buena ortodoncia sin usar centra en las ciencias biomédicas y los tratamientos

un articulador, pero un articulador puede ayudarlo a musculoesqueléticos similares a los del dolor crónico son los enfoques

brindar un mejor tratamiento en muchas situaciones actuales para los trastornos temporomandibulares. Los enfoques de

clínicas”, y “si la investigación siempre es buena para la tratamiento biopsicosocial, como las terapias cognitivo-conductuales y

práctica clínica” va en contra de la práctica basada en la la biorretroalimentación, son modalidades de tratamiento

evidencia y los principios básicos de la ciencia. Con contemporáneas para los trastornos temporomandibulares. Los

comentarios como estos, ¿realmente están planteando emocionantes temas de investigación futuros para los trastornos

una discusión intelectual y científica sobre el uso de temporomandibulares son la genética (vulnerabilidades relacionadas

articuladores en ortodoncia? con el dolor), el procesamiento del cerebro central, las imágenes del
cerebro afectado por el dolor, la endocrinología, los factores
conductuales que confieren riesgo, el dimorfismo sexual y los rasgos y
aProfesor y director del programa de posgrado en ortodoncia, Universidad de Seton Hill, Greensburg, estados psicosociales.12-15,19-30Se prefieren las formas conservadoras y
Pensilvania. reversibles de los tratamientos del trastorno temporomandibular (al
BProfesor clínico sénior de ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de
menos inicialmente) a las formas agresivas e irreversibles. Desde el
Australia Occidental, Nedlands, WA, Australiap; profesor asistente visitante en
ortodoncia, Centro de Educación Dental Avanzada, Universidad de Saint Louis, Saint punto de vista basado en la evidencia, la ortodoncia se considera
Louis, Mo; práctica privada, Midland, WA, Australia. neutral para los trastornos temporomandibulares, es decir, la
Solicitudes de reimpresión a: Donald J. Rinchuse, Seton Hill University, Center for
ortodoncia no causa y no necesariamente corregirá o mejorará la
Orthodontics, 2900 Seminary Drive, Greensburg, PA 15601-1599; correo electrónico,
rinchuse@setonhill.edu . condición del trastorno temporomandibular de un paciente ahora o en
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141:8-17 el futuro.31-34
0889-5406/$36,00
Copyright - 2012 por la Asociación Americana de Ortodoncistas.
doi:10.1016/j.ajodo.2011.11.008 Debido a que no se ha demostrado que la ortodoncia

Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial Enero 2012 - Vol 141 - Número 1
10 Punto

5. Ayuda durante el tratamiento a identificar la falta de coordinación
del arco y los prematuros debido a la colocación incorrecta de los
brackets, para que podamos ser más precisos y eficientes en
nuestros procedimientos de acabado.
6. Ayuda a realizar una cirugía simulada adecuada en
pacientes ortognáticos.
7. Ayuda a construir férulas precisas.
8. Ayuda a coordinar mejor nuestro trabajo con el
prostodoncista en casos multidisciplinarios
complejos.
Como ortodoncistas, necesitamos relacionar la oclusión con
una posición articular específica o con un rango limitado de
posiciones aceptables. La alternativa es ignorar la posición de la
articulación, asumiendo que no importa cómo se relacionan las
articulaciones y la oclusión. Si prescindimos de la posición
articular, la ortodoncia puede considerarse una disciplina cuyo
único objetivo es alinear los dientes.
Estabilidad ortopédica o musculoesquelética estable.
posición debe ser el objetivo de
todos los ortodoncistas. Los
El articulador es una herramienta que podemos
médicos deben esforzarse por
utilizar para obtener un diagnóstico más
colocar los dientes en posiciones
que logren la armonía entre los completo. Cuanta más información tengamos
dientes y las articulaciones. Los sobre el paciente, mejor será nuestra
yesos dentales manuales no ayudan
diagnóstico y eventual tratamiento.
a lograr la estabilidad ortopédica.
Pueden inducir a error a la práctica.
tioner, ya que no se relacionan con la posición de la articulación
temporomandibular.
Okeson,3en su reciente conferencia titulada
“Seleccionando la mejor posición conjunta: ¿por qué tanta
controversia?” dijo: “El criterio para una estabilidad
ortopédica óptima en el sistema masticatorio sería tener
contactos uniformes y simultáneos de todos los dientes
posibles cuando los cóndilos están en su posición más
superoanterior, descansando contra las vertientes
posteriores de las eminencias articulares, con los discos
correctamente interpuestos. .” Esta posición articular debe
ser el objetivo de todo tratamiento de ortodoncia.
¿Qué es la estabilidad ortopédica? Una vez más Okeson4
afirmó que “La estabilidad ortopédica en las estructuras
masticatorias existe cuando la posición intercuspídea estable
de los dientes está en armonía con la posición
musculoesquelética estable de los cóndilos en la fosa”. En el
tratamiento de ortodoncia integral, siempre que sea posible,
nos comprometemos a brindar a nuestros pacientes una
estabilidad ortopédica o una posición musculoesquelética
estable. Los modelos dentales manuales en máxima
intercuspidación muestran solo la relación entre arcos sin
considerar las posiciones articulares. En ciertos pacientes,
esto puede inducir a error en nuestro tratamiento.
¿Puede un ortodoncista experimentado manipular al
paciente y diagnosticar mordidas duales? Ciertamente, pero
no siempre es tan fácil, mientras que los modelos dentales
montados son un método clínico mucho más práctico para
evaluar la armonía entre los dientes y las articulaciones. ¿Qué
pasa cuando no conseguimos estabilidad ortopédica sino
inestabilidad ortopédica?
Okeson4respondió esta pregunta. “Cuando hay una falta
de armonía entre la posición musculoesquelética estable de
los cóndilos y la posición intercuspídea de los dientes, la
condición se conoce como inestabilidad ortopédica”. Cuando
existe esta condición, hay oportunidades de sobrecarga y
lesión. Cuando hay inestabilidad ortopédica y los dientes no
están en oclusión, los cóndilos se mantienen en sus
posiciones musculoesqueléticas estables gracias a los
músculos elevadores. Sin embargo, cuando los dientes se
ponen en oclusión, no se puede lograr la máxima
intercuspidación si los cóndilos se mantienen en su posición
estable. Esto resulta en un
posición oclusal inestable,
aunque cada cóndilo
permanece en una posición
articular estable.
El ortodoncista ahora tiene
una opción: mantener la posición
estable de la articulación y hacer
que el paciente ocluya algunos
dientes, o traer los dientes
en una posición oclusal más estable que comprometerá la
estabilidad de la articulación. Esta es una de las principales
razones de nuestro compromiso. Con los modelos dentales
montados podemos registrar y cuantificar si el paciente ocluye en
1 posición en armonía con las articulaciones o tiene una mordida
dual. Por la misma razón, los modelos montados no reemplazan
otros importantes registros de diagnóstico de la articulación
temporomandibular, siempre que sea necesario.
¿Podemos lograr la posición correcta con modelos
dentales manuales? ¡Casi nunca! Tal vez por suerte, pero su
paciente merece ser tratado con conocimiento, no con
suerte. Habiendo utilizado articuladores durante más de 25
años y después de haber tratado a miles de pacientes,
creemos que, para poder diagnosticar y, lo que es más
importante, tratar esta posición, el uso de modelos dentales
articulados es una necesidad. No solo en el pretratamiento,
que es importante, sino también durante el tratamiento para
evaluar continuamente la posición condilar y ver si hemos
obtenido estabilidad ortopédica.
Esto es metodológicamente imposible con modelos dentales
manuales. La razón es que la mayoría de estos pacientes tienen
problemas verticales y las discrepancias verticales no se pueden
diagnosticar con yesos dentales manuales. El paciente siempre
evitará este primer contacto prematuro;

Enero 2012 - Vol 141 - Número 1 Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Contrapunto 11

causan trastornos temporomandibulares, esto respalda cóndilos articulares en la fosa glenoidea no se ha encontrado
aún más la noción de que la oclusión y la posición del para predecir trastornos temporomandibulares.5Johnston36
cóndilo no causan trastornos temporomandibulares: es escribió: “No conozco evidencia convincente de que los
decir, la premisa de que la ortodoncia podría causar cóndilos de pacientes con dentición intacta deban colocarse
trastornos temporomandibulares se basa en el modelo en CR o que una vez colocados o que una vez colocados allí,
dental. la mejora resultante en la naturaleza sea estable”.
Cabe destacar que el punto de vista basado en la Curiosamente, los deslizamientos céntricos de más de 4 mm
evidencia no argumenta que la oclusión y la posición del que se asociaron con artropatías de la articulación
cóndilo no tengan relación con los trastornos temporomandibular probablemente sean el resultado de los
temporomandibulares y que los ortodoncistas deban trastornos temporomandibulares más que la causa,
ignorarlos. La evaluación macroscópica de la oclusión del contrariamente a las creencias de los doctores Martin y
paciente sigue siendo útil: “la evaluación de la oclusión es Cocconi.32
necesaria como parte del examen oral inicial para identificar Muchos de los problemas que tenemos con los articuladores
y eliminar discrepancias oclusales macroscópicas”.35La como ayudas diagnósticas en ortodoncia comienzan antes de que
mejora de las interferencias oclusales graves que provocan la se use el articulador (Fig. 1). Se puede demostrar que los registros
movilidad dentaria, el fremitus y la desviación o deflexión en de relaciones céntricas son confiables, pero no hay evidencia que
el cierre y el movimiento mandibular están dentro del alcance respalde su validez.5No obstante, la atención adecuada a los
del paradigma basado en la evidencia. registros céntricos de un paciente de ortodoncia es una
Porque ha habido un cambio de paradigma en cuanto consideración importante en la ortodoncia y todo lo demás.
a la etiología, diagnóstico y de odontología. Sabemos que los
tratamiento de los trastornos registros centrados en el paciente
temporomandibulares lejos de la La premisa para el uso de articuladores se generados por el médico son más
oclusión y la posición del remonta a hace más de medio siglo, confiables que los registros generados
cóndilo, los oclusionistas y los por el paciente, pero también son
cuando se creía que la oclusión y la
gnatólogos deben reconsiderar y menos válidos (fisiológicos).5Además,
abandonar los puntos de vista y posición del cóndilo eran la causa los mismos registros de mordida
las técnicas antiguas que no principal de los trastornos temporales. utilizados para hacer modelos dentales
están respaldadas por la ciencia trastornos mandibulares. deben usarse de manera consistente en
y la evidencia. Ciertamente, el todos los registros de pacientes:
punto de vista basado en la evidencia sobre la modelos dentales,
El papel de la oclusión en relación con los trastornos fotografías, radiografías cefalométricas, etc. Y simplemente
temporomandibulares debería haber tenido un impacto negativo pedirles a los pacientes de ortodoncia que muerdan sus dientes
en el uso rutinario de los articuladores en ortodoncia.4,12 posteriores no siempre proporcionará un registro preciso de la
Verde16,17escribió: “Yo alentaría a los ortodoncistas a ser mordida céntrica, y es posible que no se diagnostique una
algo flexibles al aplicar los estándares de las relaciones "mordida dominical".
ideales de los maxilares, así como las relaciones de Los registros céntricos gnatológicos son estáticos y no
oclusión ideales para el acabado de sus pacientes. . . no funcionales (Fig. 1). No se pide a los pacientes que ejerzan
debemos tener conversaciones sobre décimas de ningún movimiento mandibular fisiológico relevante para
milímetro cuando discutimos dónde debe estar el generar registros de relación céntrica. No se evalúa la
cóndilo. . . . El hecho de no producir la versión de algún cinemática de masticación, como la dinámica del patrón de
experto de una supuesta oclusión buena/ideal o posición masticación, que podría determinar si un paciente es más o
CR no es un riesgo de desarrollar TMD”. ¿Tiene sentido menos un masticador vertical u horizontal.4,37Además, las
enfocar y estudiar la oclusión y la posición del cóndilo de fuerzas oclusales más duras son las generadas a través de
la misma manera que lo hicimos hace más de 50 años? movimientos mandibulares parafuncionales, como el
La creencia de que la oclusión céntrica o (o la bruxismo y el apretamiento. Estos movimientos y fuerzas no
intercuspidación máxima o la posición intercuspídea) debe son evaluados por registros de relación céntrica y montajes
coincidir con una posición de relación céntrica arbitraria no del articulador.4
está basada en la evidencia. La preponderancia de la Basado en información del estudio de Alexander et al,38
evidencia sugiere que para la población en general existe un los médicos, en general, no pueden predecir dónde se
rango de posiciones aceptables y no una posición de relación colocan y registran los cóndilos en función de su tipo
céntrica que es óptima para cada paciente.5Es decir, una particular de registro de mordida céntrica. Esto hace que sea
posición tridimensional particular del temporomandibular imperativo que los gnatólogos ortodóncicos proporcionen

Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial Enero 2012 - Vol 141 - Número 1
12
por lo tanto, lo que se ve en los modelos manuales hechos en oclusión
céntrica no siempre es lo que realmente muestra el paciente. Por lo
tanto, uno podría diagnosticar erróneamente al paciente. La mayoría
de los fracasos de ortodoncia, los retratamientos y los problemas de la
articulación temporomandibular ocurren en pacientes con problemas
verticales.
como palla5de la Universidad de Zúrich afirmó: “La
oclusión determina la relación fosa-cóndilo y al mismo
tiempo regula la actividad muscular a través de los
receptores periodontales”. Profundicemos un poco más en la
cuestión porque la articulación temporomandibular también
está involucrada en esta relación. Ahora podemos comenzar
a comprender claramente cómo y por qué la oclusión puede
ser un factor en la causa de los signos y síntomas de los
trastornos temporomandibulares.
La estabilidad ortopédica implica que los cóndilos también se
encuentran en una relación estable en las fosas; por lo tanto, la
carga ocurre sin efectos adversos sobre las estructuras de la
junta. Si la carga ocurre cuando una articulación no está en una
relación estable con el disco y la fosa, puede ocurrir un
movimiento inusual en un intento de ganar estabilidad. Este
movimiento, aunque pequeño, a menudo es un cambio de
traslación entre el disco y el cóndilo.
Movimientos como este pueden provocar tensión en los
ligamentos discales y, finalmente, el alargamiento de los
ligamentos discales y el adelgazamiento del disco. Estos cambios
pueden conducir a trastornos temporomandibulares. La causa de
este desplazamiento entre el cóndilo y el disco es una
interferencia (punto de apoyo), que saca el cóndilo de la fosa y
abre los espacios funcionales; esto puede conducir al
desplazamiento del disco. Isberg6afirmó que el desplazamiento
del disco es una posición adquirida. Hay muchos factores
predisponentes como los traumatismos, pero no olvidemos la
oclusión. Una gran discrepancia en la relación oclusión-céntrica
céntrica puede conducir al desplazamiento del disco y ser la
primera causa de un trastorno temporomandibular. Entonces,
considerando esto, ahora debemos tomar una nueva perspectiva
en la relación entre la oclusión y los trastornos
temporomandibulares.
En lugar de hablar de oclusión y trastornos
temporomandibulares, deberíamos centrarnos en la posición del
cóndilo y los trastornos temporomandibulares. como palla5
Dicho esto, los dientes son responsables de la posición del
cóndilo, por lo que tal vez debería ser la posición del cóndilo,
la oclusión y los trastornos temporomandibulares. Es aquí
donde el articulador vuelve a ser un factor decisivo en la
prevención y tratamiento de pacientes con trastornos
temporomandibulares.
Sabemos la importancia de la estabilidad ortopédica
en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes; sin
esta instrumentación, es imposible llegar a un
diagnóstico certero. Si no puede diagnosticar ortopedia
Enero 2012 - Vol 141 - Número 1 Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Punto
inestabilidad, será difícil elegir el plan de tratamiento
correcto. Gracias al montaje y la visualización de la
maloclusión (que en ocasiones es responsable de los
síntomas del trastorno temporomandibular),
podemos decidir qué se debe realizar para mantener
la estabilidad ortopédica.
como Okeson4y palla5Como hemos dicho, necesitamos
colocar los dientes en una posición que no desplace las
articulaciones. Afortunadamente, un montaje, que representa tal
posición, ahora nos coloca en una posición única como
diagnosticadores. Podremos decidir antes de colocar 1 bracket en
boca si tenemos un caso de ortodoncia, un caso de prostodoncia,
un caso de ortodoncia-prostodoncia, un caso quirúrgico, etc. La
capacidad de hacer esto reduce enormemente los errores y fallas
en nuestras prácticas de ortodoncia. Ahora bien, ¿no es esto lo
suficientemente importante como para tener el articulador en
nuestra caja de herramientas? Como decíamos antes, es una
herramienta más que nos ayuda a diagnosticar más a fondo.
Sabemos por las publicaciones recientes de
Heasman y Millett,7Nunn y Harrel,8Harrel y Nunn,9
monja,10y Harrel et al.11que parece haber una fuerte
evidencia de una asociación entre las discrepancias oclusales
no tratadas y la progresión de la enfermedad periodontal.
Además, estos estudios muestran que el tratamiento oclusal
reduce significativamente la progresión de la enfermedad
periodontal con el tiempo y puede ser una terapia
complementaria importante en el tratamiento integral de la
enfermedad periodontal y que la inestabilidad ortopédica
tiene implicaciones periodontales.
Uno de los objetivos del tratamiento de ortodoncia es un
periodonto sano. El tratamiento de ortodoncia tiene un efecto
directo en la cara, los dientes, las articulaciones, los músculos y el
periodonto. El diagnóstico es la clave para lograr resultados
óptimos en todas estas áreas. Nuestros pacientes merecen el
mejor tratamiento posible. Es difícil lograr resultados óptimos en
todas estas áreas mediante el uso de modelos dentales manuales
de yeso tradicionales. No hay absolutamente ninguna relación
con las articulaciones y los músculos o la oclusión funcional con
estos yesos estáticos sentados en el escritorio. La única forma es
utilizar la instrumentación necesaria. El objetivo del tratamiento,
como se indicó anteriormente, es lograr una posición
musculoesquelética estable. Para ello, el ortodoncista debe
conocer la relación exacta de los cóndilos al inicio del tratamiento.
Solo entonces se puede planificar el tratamiento para lograr el
objetivo de una posición condilar estable. Un articulador es clave
para el diagnóstico y por lo tanto nos ayuda a obtener todos los
objetivos.
Como afirma el Dr. Frank Spear, “un deslizamiento de CR
(relación céntrica) a ICP (posición intercuspídea) por sí solo no es
evidencia de patología oclusal. Sin embargo, si es necesario tratar
la oclusión de un paciente, la relación céntrica es la posición
condilar de elección”. Para tratar a céntrico
Contrapunto
Figura 1.Limitaciones de relación céntrica, registros de posición del cóndilo y mediciones.
datos de investigación de imágenes de resonancia magnética de
las articulaciones temporomandibulares que corroboran que los
cóndilos de los sujetos están realmente colocados y registrados
en posiciones determinadas por dichos registros. Además, la
diferencia entre los diagnósticos gnatológicos y no gnatológicos
es en promedio tan pequeña como 1 mm o menos, y esto ocurre
principalmente en la dimensión vertical.39
¿Son estas pequeñas diferencias realmente un problema de
salud? Además, en los niños en crecimiento, el complejo cóndilo-
fosa glenoidea de la articulación temporomandibular cambia de
ubicación con el crecimiento; las fosas en promedio están
desplazadas hacia atrás y hacia abajo.40Por lo tanto, sería
necesario realizar nuevos montajes regularmente durante el
tratamiento para diagnosticar y mantener la llamada posición de
relación céntrica ideal. Sin embargo, esto no ocurre.
Las deficiencias de los articuladores en ortodoncia se
discutieron en detalle en nuestro artículo y se enumeran en la
Figura 2.4Enfermedades de la articulación temporomandibular
Figura 2.Limitaciones de los articuladores.
Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
13
como el desplazamiento del disco y la osteoartrosis se
diagnostican mejor con imágenes de resonancia magnética de las
articulaciones temporomandibulares y un examen clínico, y no
con articuladores. La premisa mayor para el uso de articuladores
se basa en el concepto incorrecto de un “eje de bisagra terminal”
de Posselt41que se remonta a más de medio siglo. Posselt
conjeturó que, en los 20 mm iniciales de apertura y cierre, la
mandíbula (cóndilos) solo gira de manera similar a la bisagra de
una puerta (y no se traslada simultáneamente). Sin embargo, la
teoría de Posselt se formuló en la época en que la relación
céntrica se consideraba una posición posterior retruida de los
cóndilos en la fosa glenoidea. Durante este período de tiempo, se
registró una relación céntrica retruida con presión guiada distal
aplicada al mentón, una razón probable del hallazgo de Posselt de
un "eje de bisagra terminal". En 1995, Lindauer et al.42
demostró que, durante la apertura y el cierre, los cóndilos no
solo giran, sino que también giran simultáneamente
Enero 2012 - Vol 141 - Número 1
 14
relación, el uso de un articulador hará que el viaje sea
mucho más fácil y eficiente.
Como en cualquier metodología, hay espacio para la mejora. En el
futuro, podemos contar con registros electrónicos o imágenes digitales
que podrían hacer que estos procedimientos sean más fáciles y
precisos. Pero hasta ahora, los articuladores y los modelos montados
son herramientas clínicas confiables, elegidas por la mayoría de los
mejores clínicos en cualquier campo de la odontología para obtener un
excelente cuidado dental. El montaje de modelos dentales y muchos
otros procedimientos clínicos que usamos de forma rutinaria todos los
días son métodos empíricamente no confirmados, pero esto no los
hace empíricamente inválidos.
Corremos el riesgo de que la investigación, en lugar de
contribuir a la comprensión de la práctica clínica, ayude a
mantener una división constante entre las terapias reales, tal
como se aplican en la práctica clínica todos los días, y los
modelos teóricos y experimentales creados artificialmente en
un laboratorio que hacen muy poco por acercar a
investigadores y médicos.
REFERENCIAS
1. Shakespeare W.Aldea.Cheltenham, Inglaterra: Stanley Thornes
Publishers; 1984.
2. Rinchuse DJ, Kandasamy S. Articuladores en ortodoncia: una
perspectiva basada en la evidencia. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2006;129:299-308.
Enero 2012 - Vol 141 - Número 1
Ver estadísticas de publicación
Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
Punto
3. Okeson J. Selección de la mejor posición conjunta: ¿por qué tanta
controversia? Actas de la Conferencia Anual de la Sociedad Internacional
de Ortodoncistas Roth Williams; 18-20 de mayo de 2011; Chicago,
enfermo
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