Anatomia Facial de Las Zonas Peligrosas

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TEMA ESPECIAL
Anatomía de las zonas de peligro faciales: Máxima

seguridad durante las inyecciones de relleno de
tejidos blandos
Jack F. Scheuer III, M.D.

Resumen: Con un tiempo de inactividad limitado y resultados inmediatos, las
David A. Sieber, M.D.
inyecciones de relleno facial se están convirtiendo en una alternativa cada vez
Ronnie A. Pezeshk, M.D.
más popular al rejuvenecimiento quirúrgico del rostro. Los resultados, y las
Carey F. Campbell, M.D. complicaciones, pueden ser impresionantes. Para maximizar la seguridad
Andrew A. Gassman, M.D. durante las inyecciones, los autores han descrito los principios generales de
Rod J. Rohrich, M.D. inyección seguidos de la anatomía pertinente en seis zonas faciales de peligro
Dallas, Texas diferentes. Teniendo en cuenta la profundidad y la ubicación de la
vasculatura dentro de cada zona, los profesionales pueden adaptar sus
técnicas de inyección para prevenir lesiones vasculares y evitar la canulación.
(Plast. Reconstr. Surg. 139: 50e, 2017.)
cuándo se utiliza un producto fuera de lo
F
os rellenos se han convertido en una
alternativa popular al rejuvenecimiento indicado en la etiqueta. Aunque las inyecciones
quirúrgico del rostro. En 2014 se realizaron casi de relleno pueden ser rápidas, sus resultados
8,9 millones de intervenciones no quirúrgicas, de pueden ser duraderos. Por ello, recomendamos
las cuales 1,9 millones fueron inyecciones de utilizar rellenos de ácido hialurónico, ya que
relleno.1 Aunque los resultados pueden ser pueden revertirse con hialuronidasa. A pesar de
impresionantes, las complicaciones pueden serlo
Del Departamento de Cirugía Plástica del Centro Médico
aún más. Las secuelas pueden ir desde leves
Southwestern de la Universidad de Texas.
hematomas hasta ceguera e ictus. Existe una gran Recibido para su publicación el 11 de enero de 2016;
variedad de "expertos" en inyecciones, con aceptado el 23 de agosto de 2016.
credenciales igualmente variables. Si a esto se Copyright © 2016 por la Sociedad Americana de Cirujanos
añade la formación desigual de los profesionales, Plásticos.
los distintos niveles de destreza y la variedad de DOI: 10.1097/PRS.0000000000002913
técnicas, surge la necesidad de distinguir entre la
práctica segura y la no segura.
que ponen en peligro a los pacientes.
En este artículo, describimos los principios
generales que maximizan la seguridad durante
las inyecciones de relleno facial, pasando a
zonas faciales específicas y a la anatomía
pertinente. Para ilustrar las estructuras
relevantes, se obtuvo una cabeza de cadáver
masculino del Programa de Cadáveres de la
Universidad de Texas Southwestern y se
embalsamó ligeramente. Se realizaron
inyecciones intraarteriales e intravenosas de
látex.
PRINCIPIOS GENERALES
Los pacientes deben recibir un
consentimiento informado y ser informados de
Derechos de autor © 2016 Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos. Prohibida la reproducción no
Sin embargo, incluso los profesionales más retrógrado en movimiento constante utilizando
experimentados pueden sufrir efectos adversos una técnica de punción seriada. Las agujas
y obtener malos resultados estéticos. romas o de pequeño calibre ayudan a
Inyectar siempre lentamente con poca permanecer en el plano deseado. Utilizar
presión y en pequeños incrementos (Tabla 1). El epinefrina con el relleno
uso de jeringas pequeñas (0,5 a 1 cc) permite
inyecciones más controladas. En las zonas de
alto riesgo, inyecte en sentido anterógrado y
50e www.PRSJournal.com
Divulgación: El Dr. Rohrich recibe regalías por

instrumentos de Eriem Surgical, Inc. y regalías
por libros de Quality Medical Publishing y
Taylor and Francis Publishing. No se ha recibido
financiación para este artículo. Los autores no
tienen intereses económicos en este proyecto de
investigación ni en ninguna de las técnicas o equipos
utilizados en este estudio.
Este artículo va acompañado de un vídeo de

Jean D. Carruthers, Doctora en Medicina.
Visite PRS- Journal.com y haga clic en
"Video Discusions" en la pestaña "Videos"
para verlo.
Se dispone de contenido digital complementario
para este artículo. Para acceder a estos
contenidos, basta con introducir la dirección URL
en cualquier navegador de Internet. En el texto
HTML de este artículo, en el sitio web de la
revista (www.PRS- Journal.com), se ofrecen
enlaces al material.
51e
Cirugía plástica y reparadora - enero de 2017
Tabla 1. Principios generales para inyecciones de relleno seguras

Utilizar rellenos reversibles (es decir, rellenos de
ácido hialurónico) Utilizar agujas pequeñas (es
decir, de calibre 27 o inferior).
Utilizar cánulas cuando proceda
Utilizar una técnica de inyección anterógrada/retrograda, manteniendo la aguja en constante
movimiento Utilizar jeringas pequeñas (0,5-1 cc) e inyectar en pequeños incrementos
Utilice una presión baja; las inyecciones que requieren una presión alta significan peligro y/o una
ubicación inadecuada Extreme las precauciones al inyectar en zonas con traumatismos/cicatrices
anteriores o evítelas por completo
Esté atento a la anatomía pertinente descrita en las zonas de peligro
Disponer en todo momento de un kit de rescate de relleno (por ejemplo, pomada de nitroglicerina, aspirina, hialuronidasa).
para estimular la vasoconstricción, reduciendo Vídeo. El Contenido Digital Complementario 1 muestra la

eficazmente el tamaño de los vasos y los anatomía de la zona de peligro facial en un cadáver, disponible en la
hematomas. Extreme las precauciones al inyectar sección "Vídeos relacionados" del artículo completo en
PRSJournal.com o, para los usuarios de Ovid, disponible en
en una zona previamente traumatizada. Los planos
http://links.lww.com/PRS/B963. ©2016 R. J. Rohrich.
tisulares pueden estar cicatrizados y la anatomía
alterada. Considere el uso de rellenos dérmicos
con un G′ bajo en zonas de alto riesgo cuando
intente disminuir las arrugas finas. Estos rellenan
más eficazmente las arrugas en lugar de mejorar
los pliegues mediante el aumento de volumen.
El conocimiento de la anatomía facial es
esencial. Como demuestran numerosos estudios, la
vasculatura facial presenta muchas variaciones y
puede encontrarse en diversos planos tisulares,
dependiendo de la ubicación dentro de la cara.
Anticipar la profundidad y el curso de los vasos
permite a los profesionales desarrollar técnicas
para evitar la inyección intravascular, la lesión
vascular y/o la compresión.
A continuación se describen seis zonas faciales
de peligro y su anatomía correspondiente. (Véase
Video, Supple- mental Digital Content 1, que
muestra la anatomía de la zona de peligro facial en
un cadáver, disponible en la sección "Related
Videos" del arti- culo completo en
PRSJournal.com o, para usuarios de Ovid,
disponible en http://links.lww.com/PRS/B963).

CEJAS Y REGIÓN GLABELAR
Volumen 139, Número 1 - Anatomía de las zonas faciales de
Anatomía pertinente
peligro
Los corrugadores se originan a lo largo de la
apófisis nasal del hueso frontal, pasan por
debajo del frontal y se insertan dérmicamente
en la ceja. Con el tiempo, la contracción de este
músculo crea ritides verticales a nivel de las
cejas. Del mismo modo, la actividad del
músculo procerus produce rítides nasales
horizontales, también denominadas "líneas de
conejo".
La arteria supratroclear, una rama de la
arteria oftálmica, sale de la órbita superomedial
de 17 a 22 mm lateral a la línea media,
perforando o pasando superficial al corrugador,
profundo al orbicular y frontal2-4 (Fig. 1).
Aproximadamente de 15 a 25 mm por encima
del reborde orbitario, la arteria atraviesa el
frontal y el orbicular para entrar en el plano
subcutáneo.2 Continúa discurriendo
superiormente en el plano subcutáneo de 15 a 20
mm desde la línea media en posición
paramediana.3 A la altura de la ceja, la arteria
supratroclear discurre verticalmente en línea con el
canto medial más o menos 3 mm.5 Otro estudio
demostró que la arteria se encontraba dentro de
la línea glabelar del entrecejo en el 50% de los
casos y una media de 3,2 mm lateral en los
casos restantes.6 La arteria supratroclear se
encuentra en la línea glabelar del entrecejo.
Fig. 1. La arteria supraorbitaria (a) sale por encima de la ceja y

ramifica una rama perióstica antes de atravesar el plano
subgaleal. La arteria supratroclear (b) se sitúa medial, perfora
el músculo corrugador (d) y se anastomosa con la arteria nasal
dorsal (c) y la arteria supraorbitaria (a).
53e
Las ramas de la arteria supratroclear se recomiendan utilizar un relleno de bajo G′

anastomosan con las arterias angular, inyectado intradérmicamente para rellenar las
supraorbitaria y nasal dorsal. La arteria arrugas glabelares del entrecejo y las arrugas de
supraorbitaria, también una rama de la arteria conejo, en la zona de las cejas y glabelares.
oftálmica, sale de la órbita a través de l a Aplique presión digital en el reborde
escotadura supraorbitaria aproximadamente 32 supraorbitario durante la inyección para ocluir
mm lateral a la línea media, lo que generalmente los vasos. La inyección intravascular a este nivel
corresponde a una línea vertical que cruza el puede viajar retrógradamente a través de las
limbo medial de la córnea.2,4 Erdogmus y Govsa anastomosis entre las arterias supraorbitarias,
observaron que la arteria perforaba con mayor supratrocleares y oftálmicas, provocando ceguera
frecuencia el frontal entre 20 y 40 mm por encima del y pérdida de tejido8 (Fig. 2). En múltiples revisiones,
reborde orbitario, y luego afloraba en el tejido
la glabela fue el lugar más común de inyección de
subcutáneo entre 40 y 60 mm.7 Sin embargo,
relleno que provocó pérdida visual.9-12
Kleintjes observó que la arteria supraorbitaria
enviaba ramas verticales que penetraban en el
tejido subcutáneo a una altura de 15 a 20 mm por REGIÓN TEMPORAL
encima del reborde tras un corto recorrido
intramuscular.2 Además de las arterias dorso Anatomía pertinente
nasal, supratroclear y angular, la arteria Dentro de la fosa temporal, la rama frontal de
supraorbitaria envía ramas que se anastomosan la arteria temporal superficial y la rama temporal
con la rama frontal de la arteria temporal del nervio facial discurren dentro de la fascia
superficial, con mayor frecuencia en la unión de temporoparietal.13 En un estudio con cadáveres
las arterias transversa y temporal. publicado recientemente, el origen de la rama
tercios inferior y medio de la frente.2 frontal de la arteria temporal superficial se
localizó, por término medio, 17,2 mm anterior y
Maximizar la seguridad 36,9 mm superior a la punta del trago.14
En la zona de las cejas y la glabela, la Normalmente, la rama frontal de la arteria
vasculatura es inicialmente profunda, pasando temporal superficial puede localizarse
rápidamente al nivel intramuscular y recorriendo el frontal 15,8 mm superior y 14,8 mm
subcutáneo. Por lo tanto posterior a la punta del trago.
52e
Volumen 139, Número 1 - Anatomía de las zonas faciales de
peligro
Fig. 2. Posibles vías de embolización retrógrada de los vasos oftálmicos. (De Carruthers JD, Fagien S, Rohrich RJ,
Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection: Una revisión de la causa y la terapia. Plast
Reconstr Surg. 2014;134:1197-1201).
53e
f r o n t a l dentro de la fascia temporal superficial. La arteria

el pico de la ceja.14 Una línea que une estos dos
frontal (b) se anastomosa claramente con la arteria
puntos delinea el curso más común de la arteria, supraorbitaria (a) superficial al músculo frontal tras pasar al
aunque existen variaciones. En el estudio, los plano subcutáneo.
autores definieron su zona de peligro como el
área que comienza 2,5 mm lateral y 3,0 mm
superior al pico de la ceja, por lo que recomendaron
ejercer presión digital en esta área al inyectar el
hueco temporal.14 Trussler et al. observaron
histológicamente que la arteria de la rama
frontal discurría por la fascia temporoparietal
muy cerca de la rama temporal del nervio facial, 2
cm por encima del arco cigomático.15 En nuestra
disección, observamos hallazgos similares; la rama
frontal de la arteria temporal superficial discurría
dentro de la fascia temporoparietal 2 cm por
encima del arco, pasando a ser completamente
subcutánea justo por encima de la ceja cerca del
borde del fron- talis. La rama frontal de la arteria
temporal superficial se arboriza con el sistema
arterial supraorbitario en los planos profundo y
superficial (Fig. 3). Esto supone otra vía de
embolización retrógrada hacia la irrigación
arterial del globo. En un estudio con cadáveres, el
colorante inyectado en la arteria temporal superficial
se encontró dentro del globo ipsilateral, e incluso
bilateralmente en ciertos especímenes.16
Otro motivo de preocupación es que la vena
temporal media discurre aproximadamente 20 mm
por encima y p a r a l e l a al arco cigomático
dentro de la almohadilla de grasa temporal
superficial. Dado su tamaño medio de 5,1 mm
(intervalo de 2,0 a 9,1 mm) y su conexión con el
seno cavernoso, Jung et al. recomiendan inyectar
a menos de un dedo del arco cigomático en el
plano preperi- osteal.17 Aunque es
extremadamente raro, se han descrito casos
mortales de trombosis pulmonar no trombótica
en la zona de la vena temporal media.
Fig. 3. Se muestra la arteria temporal superficial (d) uniendo su

rama frontal (b). El tejido subcutáneo (c) se ha reflejado anterior
y posteriormente para delinear el curso de l a a r t e r i a
54e
Las inyecciones faciales de ácido hialurónico Las inyecciones de relleno en el tercio medio
también se han implicado como causa de facial permiten un aumento sin necesidad de un
Volumenpulmonar
embolia 139, Número 1 - Anatomía
no trombótica. 19
de lasetzonas facialesaloplástico.
Tansatit implante
de En
al. recomiendan presionar la zona pretragal
peligro
durante la inyección de relleno para evitar una
embolia pulmonar no trombótica por canulación
inadvertida de la vena temporal media. En su
estudio cadavérico, las inyecciones retrógradas
de la vena temporal media no rellenaron las
venas supraorbitarias, supratrocleares ni ninguna
de las venas orbitarias medias.20 Sin embargo, las
inyecciones anterógradas drenaron en la vena
yugular interna.20 Por lo tanto, es menos
probable que las inyecciones de la vena
temporal media sean un mecanismo de embolia
ocular, aunque se ha postulado.8
A pesar de los esfuerzos por colocar el relleno
en el plano anatómico subcutáneo, los estudios en
cadáveres han mostrado una localización más
profunda del relleno en la fascia temporal
superficial, el músculo temporal y rodeando una
arteria muscular superficial.21 En un intento por
obtener resultados uniformes, algunos autores
han diluido mucho los rellenos, inyectándolos en
el plano subcutáneo profundo adyacente a la
fascia temporal superficial.22,23
Maximizar la seguridad
En la región temporal, los rellenos deben
inyectarse profunda o superficialmente. Las
inyecciones profundas de relleno en la fosa
temporal deben realizarse en el plano
preperióstico. Deben inyectarse a una distancia
de un dedo del arco y/o mayor que
25 mm por encima para evitar la vena temporal
media. En el plano preperióstico, se necesitará
un relleno de alta G′ en mayores cantidades para
traducir los resultados superficialmente. Por lo
tanto, optamos por inyectar relleno en el tejido
subcutáneo superficial, permaneciendo justo
debajo de la dermis mientras aplicamos presión justo
por encima del pico de la ceja. La rama frontal de
la arteria temporal superficial discurre una capa
más profunda en la fascia temporoparietal y,
por lo tanto, corre menos riesgo. A medida que
la arteria se aproxima a la línea de fusión
temporal, pasa al plano subcutáneo. Se
producen fenómenos embólicos cuando la
arteria canulada propaga relleno al sistema
supraorbitario, o el relleno viaja
retrógradamente al sistema arterial temporal
superficial principal. Cualquiera de los dos
puede provocar ceguera. Desaconsejamos
inyectar a profundidades intermedias porque
resulta casi imposible discernir qué capa se está
inyectando.
REGIÓN INFRAORBITARIA
55e
En esta región, la arteria y el nervio solicitan con frecuencia unos labios más
infraorbitarios suelen salir del agujero voluminosos y voluptuosos. Los objetivos del
infraorbitario. Si la arteria se canula paciente deben determinarse antes de la
inadvertidamente, esto proporciona de nuevo inyección: volumen o realce bermellón-cutáneo,
otra vía para la embolización de relleno. Del o ambos. Los pacientes jóvenes suelen tener un
mismo modo, la lesión del nervio puede provocar volumen adecuado pero desean realzar el borde
hiperestesia/hipoestesia y dolor. El conocimiento bermellón-cutáneo. El volumen suele ser
anatómico básico del foramen infraorbitario necesario en
permite a los facultativos predecir mejor su
localización y evitar su contenido.
Existe una gran variación en la literatura con
respecto a los puntos de referencia anatómicos
para el plano vertical del agujero infraorbitario.
Se ha documentado en línea con el primer
premolar, el segundo premolar y los caninos.24,25
Asimismo, una minoría de pacientes presenta
múltiples forámenes.26-28 La distancia media
entre el foramen infraorbitario y el reborde
orbitario inferior es de 6,3 a 10,9 mm.24,25,27-30 La
distancia media del foramen infraorbitario desde la
línea media facial es de 25,7 a 27,1 mm en hombres
y de 24,2 a 26,8 mm en mujeres.24,25,27,29,30 Otros
autores han descrito que es aproximadamente del 33
al 41% de la distancia total cuando se mide desde el
canto medial al lateral.28,31 Aproximadamente el
50% de las veces, Aziz et al. encontraron el agujero
infraorbitario en el mismo plano vertical que el
agujero supraorbitario.24
En general, al inyectar en profundidad en la
parte media de la cara, deben tenerse en cuenta
las medidas anteriores para evitar la canulación
intravascular o la lesión vascular. Por lo general,
el agujero infraorbitario estará situado
aproximadamente a un tercio de la distancia entre
los cantos medial y lateral, hasta 11 mm por
debajo del reborde infraorbitario. Clínicamente,
el agujero infraorbitario se encuentra algo menos
de un dedo por debajo del reborde infraorbitario
en el plano vertical del limbo medial, o
inmediatamente lateral a éste. Evitamos las
inyecciones profundas directas en esta zona,
optando por inyectar justo lateral. Las
inyecciones más mediales que se acercan al
canto medial deben evitarse por completo. Si se
necesita relleno en esta zona, puede inyectarse
lateralmente y empujarse medialmente.
LABIOS/COMMISERACIÓN
Anatomía pertinente (labio superior)
Las inyecciones de relleno perioral son cada
vez más habituales, ya que los pacientes
56e
pacientes de edad avanzada y aquellos con
labios finos, ocasionalmente junto con realce
Volumen 139, Número
bermellón-cutáneo. 1 - Anatomía
Aunque de lassezonas faciales de
en la literatura
peligro documentan muchas variaciones de la
vasculatura perioral, un concepto general de la
anatomía más común aumenta la
reproducibilidad de los resultados seguros. El
despegue de la arteria labial superior de la
arteria facial es, por término medio, de 10,4 a
12,1 mm lateral y aproximadamente 43 grados
superior a l a comisura de la boca, o de 5 a 9
mm por encima de esta marca terrestre.32-35 Sin
embargo, el origen puede ser a veces inferior a
la comisura.36 En el labio superior, la arteria
labial superior se encuentra entre 3 y 7,6 mm de
profundidad con respecto a la piel, discurriendo
normalmente entre el orbicular y la mucosa oral
o, con menor frecuencia, dentro del orbi-
cular32,33,35-38 (fig. 4). En dos estudios distintos, la
arteria labial superior se encontró a 4,5-7,6, 2,6-
3,2 y 5,6-6,7 mm de profundidad medidos
desde la piel, la mucosa oral y el margen
inferior del labio, respectivamente.32,33 A lo largo
de su recorrido, la arteria labial superior emite
ramas ascendentes profundas (entre la mucosa y
el músculo, o a través del músculo) y
superficiales (entre la piel y el músculo) de
pequeño calibre.37 Éstas pueden desplazarse
hacia arriba para anastomosarse con la arteria
alar inferior,
columelar y septal anterior.
Las inyecciones en el labio superior deben
tener menos de 3 mm de profundidad, con un G′
intermedio o bajo.
Fig. 4. El tejido subcutáneo (a) ha sido reflejado, revelando el

músculo orbicular (b). La arteria labial superior (c) discurre
profunda al orbicular sobre la mucosa labial, superior al borde
labial inferior. La arteria labial inferior (d) se m u e s t r a
d i s c u r r i e n d o d e forma similar en el labio inferior. La
arteria facial (f) se ve ramificando la arteria alar inferior (e) en el
tercio superior del surco nasolabial.
57e
relleno en el borde cutáneo del bermellón o dentro labiomental horizontal, independientemente de la

del bermellón seco. La arteria labial superior suele trayectoria final hacia el labio inferior; una arteria
ser posterior en la interfase mucosa-muscular y que se desplaza a lo largo del nivel del labio inferior
varios milímetros por encima del borde inferior del
labio. La inyección intravascular puede provocar
necrosis tisular.
Anatomía pertinente (comisura)

Al igual que otros autores, hemos observado
que la arteria facial se encuentra profunda al
risorio y al cigomático mayor y de 12 a 15,5 mm
lateral a la comisura.35,37,39 Sin embargo, hay casos
en los que la arteria puede discurrir por bandas
musculares separadas del cigomático mayor.40
Clínicamente, el área que abarca el origen de la
arteria facial y la arteria labial superior puede
estimarse colocando un pulgar junto a la comisura
de los labios.35
Dado que la arteria facial y el origen de la
arteria labial superior se encuentran generalmente en
la profundidad o en el interior del músculo, las
inyecciones subcutáneas superficiales en forma
de cruz lineal abordan con seguridad la deficiencia
de volumen y la laxitud en esta zona.
Anatomía pertinente (labio inferior)

Se ha intentado categorizar todos los orígenes
y variantes de la arteria labial inferior. Recapitular
cada uno de ellos está fuera del alcance de este
artículo. Sin embargo, se ha observado que la
arteria labial inferior discurre horizontalmente a la
altura del nivel bermellón-cutáneo y a la altura del
pliegue labiomental, perfundiendo el labio inferior
con ramas orientadas verticalmente.33,34,41 A nivel
del borde bermellón-cutáneo, la arteria labial inferior
se encuentra a 6,4 a 7,1, 5,9 a 9,4 y 4,4 a 4,8 mm
de los bordes anterior, superior y posterior del
labio inferior, respectivamente34,41 (Fig. 4). Como
la arteria labial inferior se ramifica de la arteria
facial, entra en el labio inferior y se desplaza entre
la mucosa y el músculo.37 Los numerosos patrones
de la arteria labial inferior y sus variados orígenes
pueden deberse a que no existen definiciones
universalmente aceptadas que distingan entre la
arteria labial inferior y la arteria labiomental.
Aunque la arteria labial inferior tiene numerosas
variaciones que van desde un tronco común con la
arteria labial superior hasta su ausencia total, estos
patrones pueden no ser tan importantes como
determinar la profundidad correcta de la arteria al
inyectar rellenos. En un intento de aclaración, Lee
et al. clasificaron una arteria que se desplaza por el
centro del labio inferior como una arteria
58e
Cuando no se hace esta distinción, el origen de la vuelve aún más
arteria labial inferior varía en la literatura entre
Volumen
justo 139, Número
por encima 1 - Anatomía
de la comisura de la boca dehasta
las zonas faciales de
el margen
peligro inferior de la mandíbula. 33,34,37,41,42
Las inyecciones en el labio inferior deben
realizarse con un relleno interme- diante o de baja
G′, ya sea en el borde cutáneo del bermellón o
dentro del bermellón seco, a no más de 3 mm de
profundidad. La arteria labial inferior es
típicamente posterior en la interfaz mucosa-
muscular y por debajo del borde superior del
labio. La inyección intravascular en la zona
provoca necrosis tisular.
SURCO NASOGENIANO
El relleno de un surco nasogeniano profundo
confiere instantáneamente al rostro un aspecto
rejuvenecido. Al igual que ocurre con otras
zonas de la cara, los distintos sistemas de
denominación y clasificación de la arteria facial y
su curso superior han dado lugar a confusión en
la literatura.43 A nuestros efectos, la porción
arterial que va desde el queilion hasta la base
alar se denomina arteria facial hasta el despegue
de la arteria nasal lateral. A partir de entonces,
se denomina arteria angular.
Tras desprenderse de la arteria labial superior
cerca de la comisura, la arteria facial continúa en
dirección superior adyacente al surco nasolabial.
En el estudio realizado en cadáveres por Yang et
al., se observó que la arteria facial estaba muy
próxima al surco nasolabial, y que todo su recorrido
era medial (42,9%), lateral (23,2%) o cruzaba el
surco nasolabial (33,9%).44 En la transición entre el
tercio medio superior y el tercio medio inferior
del surco nasolabial, la arteria facial se
encontraba de media 1,7 mm medial y 0,3 mm
medial al surco nasolabial, respectivamente.44 A
nivel del ala, la arteria facial se ramifica para
dar lugar a la arteria alar inferior y a la arteria
nasal lateral inmediatamente por encima.38 Luego
continúa como arteria angular cuando está
presente. También existen patrones "dúplex" o
"de desvío", en los que una arteria facial duplicada
ipsilateral puede ramificarse en la parte baja de la
cara, viajar hasta la zona infraorbitaria y luego
cruzar medialmente en el surco nasoyugal para
convertirse en la arteria angular.36,44-46 Por último,
existen patrones en los que la arteria angular está
ausente o surge de forma retrógrada de la arteria
oftálmica.45 No se trata de una revisión exhaustiva
de todos los patrones de ramificación de la
arteria facial, sino de una ilustración de la
variabilidad.
Cuando se inyecta en la región del surco
nasogeniano, la profundidad de la arteria se
59e
encuentra aproximadamente
pertinentes para evitar una lesión intravascular.
1,5 cm lateral a la comisura.
Desgraciadamente, existe una escasez de
bibliografía que ilustre los planos anatómicos
que puede recorrer la arteria a distintos niveles.
Más recientemente, Lee et al. describieron la
relación de la arteria facial con respecto a los
músculos faciales en una serie de disección de
cadáveres.47 En el 85,2% de los cadáveres, la
arteria facial estaba superficial a los músculos
miméticos en algún punto entre la base alar y el
modiolo (Figs. 5 y 6). En el 16,7%, la arteria era
completamente subcutánea desde el modiolo
hasta la base alar. En sólo el 14,8% de los
cadáveres, la arteria facial
Fig. 5. Se observa la porción nasolabial de la arteria facial

discurriendo por debajo del tejido subcutáneo (a) hasta su
tercio superior, donde se hace más superficial (b) y corre mayor
riesgo de lesionarse durante las inyecciones.
Fig. 6. Con el tejido subcutáneo (e) reflejado, la arteria facial (a)

se ve discurriendo en el surco nasogeniano esporádicamente
dentro del músculo, pero sobre todo en el plano entre el tejido
subcutáneo y el músculo. La arteria se vuelve superficial (b) en
el tercio superior del surco nasolabial y corre peligro durante
las inyecciones superficiales. Se m u e s t r a la transición de la
arteria facial a la arteria angular (c) y su anastomosis con la
arteria nasal dorsal (d). Cabe destacar que la arteria facial se
60e
En nuestro caso, la arteria se volvió muy
superficial en el tercio superior del surco
Volumen 139,
nasolabial, Número
ya que 1 - Anatomía
ramificaba de las
la arteria alarzonas faciales de
inferior
peligro y la arteria nasal lateral. Es en esta zona
donde es más propensa a lesionarse durante las
inyecciones de relleno subcutáneo.
En los dos tercios inferiores del surco
nasogeniano, las inyecciones en el plano
dérmico profundo y subcutáneo superficial
suelen ser seguras, ya que la mayor parte del
recorrido de la arteria facial se encuentra por debajo
del músculo y/o por encima de él, pero en planos
más profundos; sin embargo, en el tercio
superior, la arteria puede llegar a ser muy
superficial. Cerca de la base alar, se recomienda
inyectar por vía intradérmica o en el plano
preperios- teal. Las inyecciones subcutáneas en
esta zona pueden provocar necrosis alar y de la
mejilla si se canula o lesiona la arteria facial o sus
ramas. Esta es también una vía para la embolia
ocular a través de la propaga- ción en la arteria
angular y sus anastomosis con las ramas nasales
dorsales. En una revisión, el surco nasolabial fue el
segundo lugar de inyección más frecuente que
provocó necrosis tisular y, en otro estudio, el tercer
lugar más frecuente que provocó pérdida
visual.9,10
NOSE
En general, las capas de la nariz son las
siguientes: epidermis, dermis, grasa
subcutánea, músculo y fascia (capa
musculoaponeurótica), tejido areolar,
pericondrio/periostio y cartílago/hueso.48
Como se ha comentado anteriormente, la
arteria facial da origen a la arteria nasal lateral
y a la arteria angular a través de diversos
patrones. La arteria facial se encuentra en
promedio 3,2 mm lateral al punto más lateral
del ala.38,44 Más importante aún, la arteria facial
da origen a la rama alar inferior que viaja a lo
largo del margen inferior de la fosa nasal y la
arteria nasal lateral, que discurre en el plexo
subdérmico 2 a 3 mm superior al surco alar
sobre el margen cefálico del cartílago lateral
inferior.49-Después de este punto de bifurcación,
la arteria facial continúa hacia el canto medial
como arteria angular y se anastomosa con el
sistema arterial nasal dorsal que discurre por el
dorso nasal (Fig. 7). Toriumi et al. ilustraron
un plexo vascular subdérmico que era más
prominente en la punta nasal y un sistema
arterial y venoso más amplio de la piel nasal
que se encontraba superficial a la musculatura
nasal (capa superficial del sistema
musculoaponeurótico).
61e
analizaron las zonas de peligro faciales, las

inyecciones de relleno nasal se documentaron
como la principal causa de necrosis tisular y la
segunda causa de pérdida visual después de la
glabela.9,10
Fig. 7. La arteria facial (a) ramifica la rama alar inferior (b) y la

arteria nasal lateral (d) antes de convertirse en la arteria angular
(c). La arteria nasal dorsal (f), las arterias nasales laterales (d) y la
arteria columelar (no representada) forman una rica red
vascular en la punta nasal en la capa subdérmica (e).
en el plano subcutáneo.51 Existe una vasculatura

escasa dentro de la capa areolar por debajo de la
capa muscular, aparte de lo que denominaron las
"venas nasales profundas" o "laterales" que
discurren cefálicas hacia la crura lateral.51 Saban
et al. describieron una "arteria marginal" que
recorre el borde caudal del cartílago latero
inferior hacia la punta tras ramificarse de la
arteria facial o de la arteria nasal lateral.50 La
arteria nasal dorsal (una rama terminal de la
arteria oftálmica) emerge del obitus medial y
recorre el dorso por encima de la capa muscular
para contribuir al plexo subdérmico en la
punta.51
Dada la escasa profundidad de la vasculatura
situada en el interior de la nariz, una inyección
mal colocada puede dar lugar a resultados
desastrosos. Las inyecciones superficiales que
comprimen o lesionan la vasculatura superficial
en la punta y el surco facial alar pueden
provocar necrosis en la punta y el surco facial alar,
respectivamente. Del mismo modo, dadas las
anastomosis de los vasos de la punta, dorsales y
laterales con la arteria oftálmica, las inyecciones
intravasculares en estas zonas pueden causar la
propagación retrógrada del relleno, provocando
isquemia ocular y ceguera. Por lo tanto, todas
las inyecciones laterales deben ser superiores a 3
mm por encima del surco alar y profundas. Las
inyecciones en la punta y el dorso deben ser
profundas en los planos prepericondrial y
preperióstico. En varias revisiones en las que se
62e
Iatrogenic retinal artery occlusion caused by cosmetic facial
CONCLUSIONES filler injections. Am J Ophthalmol. 2012;154:653-662.e1.
Las inyecciones de relleno facial siguen
Volumenpopularidad
ganando 139, Númerodado1 -elAnatomía de las
escaso tiempo dezonas faciales de
peligro
recuperación y los resultados inmediatos. Sin
embargo, sus complicaciones pueden ser
incluso más impresionantes que sus resultados
estéticos. Por lo tanto, hemos revisado la
anatomía pertinente en las seis zonas de peligro
de la cara para que los profesionales puedan
adaptar sus técnicas de inyección para
maximizar la seguridad. A pesar de las
detalladas descripciones publicadas de la
vasculatura facial, la anatomía puede ser muy
variable, y pueden producirse lesiones
vasculares incluso después de tomar las mejores
precauciones. Asimismo, la profundidad real de
la aguja puede ser difícil de seguir y, en
ocasiones, impredecible. Lo más importante es que
los profesionales reconozcan las
complicaciones a tiempo y tomen las medidas
adecuadas para minimizar lo que puede ser un
resultado devastador.
Rod J. Rohrich, Doctor en Medicina
9101 North Central Expressway
Suite 600
Dallas, Texas
75231
rod.rohrich@dpsi.org
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Anatomía de las zonas de peligro faciales: Máxima

Jack F. Scheuer III, M.D.

Divulgación: El Dr. Rohrich recibe regalías por

Este artículo va acompañado de un vídeo de

Tabla 1. Principios generales para inyecciones de relleno seguras

para estimular la vasoconstricción, reduciendo Vídeo. El Contenido Digital Complementario 1 muestra la

Derechos de autor © 2016 Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos. Prohibida la reproducción no

Fig. 1. La arteria supraorbitaria (a) sale por encima de la ceja y

Las ramas de la arteria supratroclear se recomiendan utilizar un relleno de bajo G′

f r o n t a l dentro de la fascia temporal superficial. La arteria

Fig. 3. Se muestra la arteria temporal superficial (d) uniendo su

Fig. 4. El tejido subcutáneo (a) ha sido reflejado, revelando el

relleno en el borde cutáneo del bermellón o dentro labiomental horizontal, independientemente de la

Anatomía pertinente (comisura)

Anatomía pertinente (labio inferior)

Fig. 5. Se observa la porción nasolabial de la arteria facial

Fig. 6. Con el tejido subcutáneo (e) reflejado, la arteria facial (a)

analizaron las zonas de peligro faciales, las

Fig. 7. La arteria facial (a) ramifica la rama alar inferior (b) y la

en el plano subcutáneo.51 Existe una vasculatura

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