TOXICIDAD CARDIOVASCULAR

DRA MARÍA ELENA GÓMEZ

ESPECIALISTA EN TOXICOLOGÍA Y MEDICINA INTERNA
PROF. ADJ. CATEDRA DE TOXICOLOGÍA
UDH HTAL DE CLÍNICAS.
Facultad de Medicina. UBA.
2023
BETABLOQUEANTES
 Betabloqueantes

• Los betabloqueantes son drogas que actúan a

nivel receptores adrenérgicos tipo β inhibiendo su
acción.

• Indicaciones: arritmias, angina, hipertensión,

estenosis subaórtica, insuficiencia cardíaca,
disección aórtica, tormenta tiroidea, temblor
esencial, glaucoma, migraña, ansiedad, abstinencia,
feocromocitoma, etc.
 Betabloqueantes
Epidemiología
• La intoxicación intencional por betabloqueantes es
relativamente infrecuente pero sigue siendo causa
de muerte.
• En muchos casos la mortalidad está dada por las
coingestas.

• El propranolol es el responsable de la mayoría de

los casos de intoxicación y se plantea que esto
estaría relacionado con el hecho de que es una
medicación que se indica para pacientes con
diagnóstico de ansiedad, stress y migraña.
 Betabloqueantes
Farmacología
• Generalmente se clasifican en base a la
cardioselectividad o el tipo de receptor que
antagonizan. También pueden clasificarse de
acuerdo al grado de efecto agonista parcial,
estabilización de membrana y efecto antiarrítmico.
La selectividad por el receptor se pierde en la
sobredosis.

• En condiciones normales la FC está determinada

por la descarga espontánea de las células
marcapaso.
 Betabloqueantes
Farmacología
• La unión de la adrenalina o noradrenalina resulta
en la fosforilación de la proteína G en el lado
citoplasmático de la membrana, luego la adenilato
ciclasa cataliza la formación de AMPc en el
citoplasma.
• En el miocito el AMPc estimula a varias proteínas
kinasas que fosforilan los canales de calcio
resultando en entrada de calcio a la célula y
liberación de calcio mediada por calcio desde el
retículo sarcoplasmático. El calcio es el
responsable de la excitación y acoplamiento de los
miocitos.
 Betabloqueantes
Farmacología

• Los receptores β se dividen en β1, β2 y β3.

• - β1:
# En el miocardio tiene efecto inotrópico y
cronotrópico. Aumenta el firing del nódulo
sinusal y la velocidad del potencial de acción.
# En los riñones aumenta la secreción de
renina.
# En los ojos aumenta la producción de humor
acuoso.
 Betabloqueantes
Farmacología
• - β2: Actúan por medio de proteínas Gs, se
hallan predominantemente en el músculo
vascular y esquelético. También están
presentes en páncreas y tejido adiposo.
Genera relajación de músculo liso en pulmones,
vasos sanguíneos, útero e intestino. Los
efectos metabólicos son lipólisis, glucogenólisis
y aumento de la secreción de insulina.
• - β3: El rol no está completamente
comprendido. Se encuentra en adipocitos y
podría estar relacionado con la termogénesis y
lipólisis
BETABLOQUEANTES
 Betabloqueantes
Farmacocinética
• Son generalmente bien absorbidos por vía
oral con una biodisponibilidad que varía del
25% para el propranolol a 100% para el
penbutolol.
• El pico de efecto va de 1 a 4 horas pero
puede variar en sobredosis.
• El volumen de distribución varía desde 1
L/kg para el atenolol a 100 L/kg para el
carvedilol.
 Betabloqueantes
Farmacocinética
• La vida media es también variable de 10 minutos
para el esmolol a 9 a 12 horas para el bisoprolol.
• La duración de acción puede verse alterada en
estados de insuficiencia cardíaca, insuficiencia
hepática, presencia de inductores enzimáticos y
falla renal.
• Luego de una sobredosis con preparaciones de
liberación inmediata los signos de toxicidad
generalmente se inician dentro de los 30
minutos con un pico a las 2 horas.
 Betabloqueantes
Farmacocinética
• Luego de ingestión de preparaciones de
liberación prolongada puede haber una latencia
de hasta 20 horas. La toxicidad puede persistir
por varios días. La liposolubilidad influencia el
grado de toxicidad porque genera variación en
la penetración de le BHE. Los más
liposolubles son metoprolol, propranolol y
carvedilol.
• Acebutolol, penbutolol, pindolol y timolol
tienen propiedades agonistas parciales y
pueden presentarse con frecuencia cardíaca
normal o taquicardia en intoxicaciones.
 Betabloqueantes
Fisiopatología
• Los β-bloqueantes antagonizan competitivamente
los efectos de las catecolaminas en los R
adrenérgicos e inhiben la respuesta cronotrópica e
inotrópica.
• El aumento en la formación de AMPc también
genera inhibición de la corriente de Na y Ca
durante la fase 0 del PA (efecto estabilizante de
membrana).
• La bradicardia e hipotensión secundarias pueden
ser severas en pacientes con alteraciones en la
conducción y que toman bloqueantes de los
canales de Ca u otras medicaciones que alteran la
conducción.
 Betabloqueantes

• En pacientes con hiperreactividad de las vías

aéreas, los β-bloqueantes pueden desencadenar
broncoespasmo severo como consecuencia de la
pérdida de la broncodilatación mediada por
catecolaminas.

• Las catecolaminas inhiben la degranulación de

mastocitos por medio de un mecanismo β
adrenérgico, los β-bloqueantes pueden
predisponer a reacciones anafilácticas en
individuos atópicos.
 Betabloqueantes
• Los β-bloqueantes pueden inhibir la entrada de K
a la célula con leves aumentos del mismo en suero.
Si bien la estimulación β adrenérgica aumenta la
liberación de insulina, el bloqueo de los receptores
β no suele disminuir los niveles de insulina e incluso
puede generar hipoglucemia por interferencia con
la glucogenólisis y la gluconeogénesis.

• Los β-bloqueantes también causan depresión

respiratoria. Este efecto está mediado a nivel
central.
 Betabloqueantes
Interacciones

• Los agentes que inducen el metabolismo

hepático (difenilhidantoína, fenobarbital,
isoniazida y rifampicina) pueden aumentar el
metabolismo de bisoprolol, carvedilol, labetalol,
metoprolol y propranolol.
• Otras drogas (eritromicina, claritromicina,
cimetidina) pueden inhibir el metabolismo
hepático generando toxicidad.
 Betabloqueantes
Interacciones

• La combinación con antihipertensivos puede

empeorar la hipotensión y la bradicardia
aumentando el riesgo de muerte.
• La administración de catecolaminas o drogas
que produzcan acumulación de las mismas
(cocaína, anfetaminas, IMAO) pueden
generar HTA, IAM o ACV por efecto α.
BETABLOQUEANTES
 Betabloqueantes
Clínica
• El cuadro clínico por toxicidad luego de la
ingesta del β-bloqueante aparece dentro de
las 6 horas. En casos de intoxicaciones con
sotalol o con preparados de LP puede
haber inicio de síntomas en forma más tardía.
• En personas sanas puede ser
oligosintomático dado que las mismas no
dependen del estímulo adrenérgico para el
funcionamiento cardíaco normal.
 Betabloqueantes
Clínica
• La sobredosis con β-bloqueantes dará
síntomas en pacientes con ICC, enfermedad
del NS o conducción AV alterada.
• En pacientes sin coingestas, la toxicidad será
más frecuente con β-bloqueantes con actividad
estabilizante de membrana.
• Se presentan con hipotensión y bradicardia.
La disminución de la función del NSA genera
bradicardia, pausas sinusales o paro sinusal. La
alteración en la conducción AV se manifiesta
por PR prolongado o bloqueo AV de alto
grado. Puede haber prolongación del QRS o
del QT.
 Betabloqueantes
Clínica
• El cuadro puede verse complicado por
insuficiencia cardíaca congestiva.
• Los síntomas como delirium, coma y
convulsiones ocurren más comúnmente en
pacientes con hipotensión severa.
• La depresión respiratoria aparece en pacientes
con hipotensión y deterioro del sensorio,
aunque también se ha reportado en pacientes
lúcidos.
• La hipoglucemia es infrecuente en adultos pero
puede presentarse en intoxicaciones por
betabloqueantes en niño
 Betabloqueantes
Clínica

• En pacientes susceptibles puede haber

broncoespasmo.
• A pesar de que los β-bloqueantes generan
aumentan el potasio sérico raramente hay
hiperkalemia significativa.
• Cardioselectividad: En casos de sobredosis se
pierde la cardioselectividad de acetabulol,
atenolol y metoprolol
 Betabloqueantes
Clínica

• Efecto estabilizante de membrana: El

propranolol es el agente con mayor efecto
estabilizante de membrana y en casos de
intoxicación genera coma, convulsiones,
hipotensión, bradicardia, alteración de la
conducción AV, ensanchamiento del QRS y
arritmias ventriculares. La hipotensión puede
ser desproporcionada con la bradicardia y la
muerte es frecuente. Otros β-bloqueantes con
efecto estabilizante de membrana son
acetabulol, betaxolol y oxprenolol.
 Betabloqueantes
Clínica
• Liposolubilidad: En sobredosis, los β-
bloqueantes más lipofílicos pueden causar
delirium, coma y convulsiones, aún en ausencia
de hipotensión.
• Actividad simpático-mimética intrínseca: En la
sobredosis con pindolol frecuentemente
predomina el efecto estimulante simpático con
leve taquicardia o hipertensión. El acetabulol y
el oxprenolol tienen importante efecto
estabilizante de membrana aparte de la
actividad simpático-mimética intrínseca.
 Betabloqueantes
Diagnóstico

• En los casos de sobredosis con β-bloqueantes

debe realizarse ECG y monitoreo cardíaco
continuo.
• Debe realizarse medición de la glucemia.
• Radiografía de tórax y control de la saturación
en pacientes con riesgo de insuficiencia
cardíaca congestiva.
• El dosaje de β-bloqueantes no suele estar
disponible.
 Betabloqueantes
Manejo
• Internación: pacientes sintomáticos o ingesta se
sotalol. Los pacientes con síntomas severos
(alteración del estado mental, bradicardia,
hipotensión o arritmias) deben se internados en
UTI.
• Pacientes asintomáticos por 6 horas, con ECG y
signos vitales normales y que no hayan consumido
compuestos de liberación prologada pueden ser
dados de alta.
• Aquellos que se presenten por sobreingesta de
formulaciones de liberación prolongada deberán
ser observados por 24 horas.
BETABLOQUEANTES
 Betabloqueantes
Manejo
• ABC. Dado que la intubación puede generar
repuesta vagal, se recomienda administrar
atropina previa a la misma.
• El manejo inicial de la bradicardia y la
hipotensión consiste en administración de
atropina y fluidos EV.
• El VP está CI por el deterioro del sensorio y
porque la estimulación vagal (mayor
bradicardia).
• LG en pacientes con ingestas masivas.
Administrar atropina previa al procedimiento
para evitar el reflejo vagal.
 Betabloqueantes
Manejo
• En pacientes con pocos síntomas luego de una
ingesta de betabloqueantes poco liposolubles o
en aquellos que se presentan más de una hora
luego de la ingesta se recomienda carbón
activado. En casos de ingesta de fórmulas de
liberación prolongada de debe considerar IIT.
• Convulsiones o coma asociados a colapso
cardiovascular se deben tratar restaurando la
circulación. En caso de convulsiones en
pacientes con signos vitales normales puede
utilizarse BZD o barbitúricos.
 Betabloqueantes
Manejo

• Glucagon: Es un polipéptido pancreático con

efectos cronotrópicos e inotrópicos. Sus
receptores están acoplados a proteína Gs que
aumenta la actividad de la adenilato-ciclasa en
forma independiente de los receptores
adrenérgicos. El efecto inotrópico está
aumentado por su capacidad para inhibir la
fosfodiesterasa y prevenir la ruptura del
AMPc. La dosis inicial en adultos es de 3 a 5
mg en 1 a 2 minutos. En niños la dosis es de 50
μg/kg.
 Betabloqueantes
Manejo
• Si no hay respuesta a la dosis inicial se pueden
utilizar dosis de hasta 10 mg.
• Si se observa rta se inicia infusión con dosis de
2 a 5 mg/h, aunque se puede utilizar hasta 10
mg/h. Se realiza infusión de la dosis con la cual
se apreció respuesta.
• Si no se aprecia respuesta, se recomienda
iniciar infusión de 10 mg/h.
• La dilución debe realizarse en SF o dextrosa
dado que el diluyente original tiene 2 mg de
fenol por mg de glucagon y dosis mayores a 25
mg son tóxicas. Puede causar vómitos,
hiperglucemia e hipocalcemia moderada.
 Betabloqueantes
Manejo

• Calcio: Tiene efectividad variable para

manejar la hipotensión inducida por
betabloqueantes. Se puede administrar
cloruro de calcio en dosis de 1 a 2 gr EV
cada 5 a 10 minutos. El gluconato de calcio
en menos irritante y se prefiere su uso en
niños con dosis de 60 mg/kg (máximo 3
gramos).
 Betabloqueantes
Manejo
• Catecolaminas: En pacientes que no
responden a las terapias previas se puede
iniciar infusión de catecolaminas (isoproterenol,
adrenalina).
• Inhibidores de la fosfodiesterasa: Amrinona,
milrinona y enoximona podrían ser beneficiosos
dado que inhiben la ruptura del AMPc.
Aumentan el inotropismo en presencia de β-
bloqueantes. Su uso puede encontrarse
limitado por la hipotensión secundaria a la
vasodilatación periférica
 Betabloqueantes
Manejo

• Marcapasos: Pueden mejorar la frecuencia

cardíaca aunque en algunos casos sin mejoría
de la presión arterial o el gasto cardíaco.
• Balón de contrapulsación aórtica.
 Betabloqueantes
MANEJO SEGÚN LA PRESENTACIÓN
CLÍNICA

Asintomático
• Carbón activado.
• Lavado gástrico hasta 1 hora post-ingesta.
• Irrigación intestinal total para pacientes con
ingesta de preparados de liberación
prolongada.
 Betabloqueantes
MANEJO SEGÚN LA PRESENTACIÓN
CLÍNICA

• Toxicidad leve
Hipotensión moderada (TAS <100
mm/Hg) o bradicardia (FC <60
latidos/minuto) sin hipoperfusión
♦ Todo lo previo más:
♦ Atropina 1 mg para la bradicardia
♦ Bolos de fluidos (20 a 40 ml/kg NaCl
0,9%) para la hipotensión (monitoreo
cercano para evitar EAP)
 Betabloqueantes
MANEJO SEGÚN LA PRESENTACIÓN
CLÍNICA
• Toxicidad moderada
Falla de la terapia anterior o bradicardia severa (FC <40
latidos/minuto) o hipotensión (TAS <80 mm/Hg) o evidencia clínica
de hipoperfusión: por ejemplo ICC o deterioro del sensorio
1- Todo lo previo más:
2- Monitoreo de la ventilación e IOT según necesidad
3- Glucagon: 3 a 5 mg EV en 1 a 2 minutos (hasta 10 mg), luego 2 a 5
mg/h (hasta 10 mg/h)
4- Atropina hasta 3 mg para la bradicardia.
5- Sales de Calcio para la hipotensión: 1 a 3 gr de cloruro de calcio EV
lento o 3 a 9 gr de gluconato de calcio
6- Insulina en altas dosis: insulina corriente 1 UI/kg en bolo seguido de 0,5
a 1 UI/kg/h EV con dextrosa 1g/kg/h. Monitorear glucemia cada
30 minutos.
 Betabloqueantes
MANEJO SEGÚN LA PRESENTACIÓN
CLÍNICA
• Toxicidad severa
Falla de la terapia anterior o evidencia de hipoperfusión
severa con shock cardiogénico o coma
1- Todo lo previo más:
2- Aumento de la infusión de glucagon a 10 mg/h
3- Monitoreo de la presión intraarterial y de la arteria pulmonar.
4- Infusión de catecolaminas (con monitoreo hemodinámico invasivo)
– Isoproterenol: iniciar con 0.1 µg/kg/min, titular según efecto
– Adrenalina: iniciar con 0,02 µg/kg/min, titular según efecto
– Dobutamina: iniciar con 2,5 µg/kg/min, titular según efecto
– Noradrenalina: iniciar con 0,1 µg/kg/min, titular según efecto
 Betabloqueantes
MANEJO SEGÚN LA PRESENTACIÓN
CLÍNICA

5- Inhibidores de las fosfodiestarasas:

6- Milrinona: 50 µg/kg EV en 2 minutos seguido
por 0,25 a 1 µg/kg/min
7- Amrinona: 0,75 µg/kg EV en 2 minutos (se
puede repetir en 30 minutos) seguido por 2 a
20 µg/kg/min
8- Marcapasos ventricular: mejora la frecuencia
cardíaca sin mejorar la fracción de eyección.
9- Balón de contrapulsación aórtica o circulación
extracorpórea.
DIGITAL
DIGITAL: objetivos

◼ Sospecha : Vómitos, arritmia e hiperkalemia

◼ Hipokalemia en crónica e hiperkalemia en la aguda

◼ No existe nivel sérico dx.

◼ Tto:
❑ Carbón activado seriado

❑ Anticuerpo Fab

❑ No dar calcio para hiperkalemia

DIGITAL: Mecanismo de acción
Inhibe bomba de Na K ATPasa

Na IC Ca IC K IC

Interacción miofibrilar

Inotrópico +

Despolarizaciones tardías
transitorias

 automaticidad
 Ca
Na

Na Ca

Ca Ca

DESPOLARIZACION
 Ca 2K
Na
3Na

Ca

3Na

Ca

REPOLARIZACION
 Ca 2K
Na
3Na

Ca

Na 3Na
Ca

Ca Ca

DESPOLARIZACION- DIGITAL TERAPEUTICO

 Ca 2K
Na
3Na

Ca

Na 3Na
Ca

Ca Ca

DESPOLARIZACION- DIGITAL TOXICO

 DIGOXINA DIGITOXINA

Inicio de acción Oral: 1.5 – 6 h Oral: 3 – 6 h

EV: 5 – 30 min EV: 30’ – 2 h
Efecto máximo Oral: 4 – 6 h Oral: 6 – 12 h
EV: 1.5 – 3 h EV: 4 – 8 h
Absorción intestinal 40 – 90 % >95 %
(75 %)
Unión a prot. 25 % 97 %

Vd L/kg Adulto: 6 – 7 0.6

Niño: 16
Neonato: 10
Adulto IR: 4 - 5

t ½ eliminación 1.6 d 6–7d

Ruta de eliminación Renal Metab. hepático 80 %

Circulación 7% 26 %
enterohepática
 DIGITAL: FARMACOCINETICA
◼ Absorción GI por difusión pasiva

◼ Conc. miocárdica: 30 veces > suero

◼ Distribución bifásica:
❑ : 30 min
❑ : 36 – 48 h

◼ Dosis masiva:  t ½ a 13 – 15 h

◼ Cruza placenta
Tiempo
◼ Eubacterium lentum inactiva digoxina
Toxicidad a dosis terapéuticas de
digital
◼ Insuficiencia renal

◼ Hipokalemia

◼ Hipernatremia

◼ Alcalosis

◼ Hipercalcemia

◼ Hipomagnesemia

◼ Hipoxemia

◼ Enf. Miocárdica

◼ Core pulmonar
INTERACCION MEDICAMENTOSA

 ELIMINACION  BIODISPONIBILIDAD

◼ Indometacina
◼ Verapamil ◼ Catárticos
◼ Diuréticos ◼ Antiácidos
◼ Quinidina ◼ Agentes que se unen a
◼ Ciclosporina colesterol
◼ Amiodarona
Amiodarona  [ Digital ]
Eritromicina
Quinidina
Tetraciclina
Verapamil

CARDIOTOXICIDAD

Corticoides
Tiazidas

Furosemida K
 Aurículas y Nodo AV ECG
ventrículos

Excitabilidad  - Extrasístoles
Taquiarritmias

Automaticidad  - Extrasístoles
Taquiarritmias

Velocidad de    Intervalo PR
conducción Bloqueo AV

Refractariedad    Intervalo PR
Bloqueo AV
Intervalo QTc
DIGITAL: Sistema nervioso autónomo

◼ En pac. con insuficiencia cardiaca:

❑ Estimulación parasimpática

❑ Inhibición del tono simpático

 Toxicidad aguda y crónica
CRONICA AGUDA
Mortalidad Alta Baja
(DL50 = 6ng/ml)
Potasio Normal a bajo Normal a alto
Más común Arritmias Bradicardia y
ventriculares bloqueo AV
Edad Anciano Joven
Fragmento Fab Fcte. <
Enf. Cardiaca + -
subyacente
DIGITAL: CLINICA
TOXICIDAD
DIGITALICA

SNC TGI CARDIACO

LETARGIA ANOREXIA ARRITMIA

ALUCINACION NAUSEA

CROMATOPSIA VOMITO

MAREO DOLOR

DIARREA

 PESO
DIGITAL

◼ CVP ( 1er signo) ◼ Ritmo de la unión

◼ Bradicardia sinusal ◼ Arritmias supraventriculares

◼  intervalo PR ◼ TAP con bloqueo

◼ Bloqueo AV ◼ TV

◼ ST anormal ◼ FV

◼ Paro o pausa sinoatrial ◼ Asistolia

NIVEL DE DIGOXINA
◼ ¿Terapéutico ?: 0.5 - 2 ng/mL. Tóxico > 2ng/mL
◼ Medir a las 6 h
◼ Inmediato en inestables
◼ A 1 a 2 h para descartar ingesta
◼ Fragmento Fab aumenta niveles
◼ Falsos (+): sust. inmunoreactivas ~ digoxina
❑ Embarazo

❑ Neonato

❑ Insuficiencia renal

❑ Enfermedad hepática

❑ HSA

❑ ICC

❑ DM 1

❑ Stress

❑ Acromegalia

❑ Hipotermia

◼ Reacción cruzada: bilirrubina y espironolactona

DIGITAL: MANEJO

◼ Soporte
◼ Suspender digital
◼ Monitoreo:
❑ Monitor cardiaco, ECG, K, Mg
◼ Decontaminación
◼ Eliminación
◼ Tratar alteraciones electrolíticas
◼ Fragmentos Fab
 Manejo

DECONTAMINACION ELIMINACION

◼ No lavado gástrico ◼ Carbón activado seriado.

❑ Agudo ó crónico
◼ Carbón activado dentro de ❑ EV u oral
la 1ra hora
◼ Reduce t 1/2
❑ Digoxina: 8 – 21 h
❑ Digitoxina: 18 – 53 h

◼ Colestiramina y Colestipol
Digital y potasio

◼ Mantener K entre 3.5 a 4 mEq/L

◼ Medir c/h

◼ K > 5 : fragmento fab

◼ Si hay hiperkalemia, no dar gluconato de

calcio
DIGITAL: MAGNESIO
◼ Depleción x diuréticos

◼ Puede terminar:
❑ Arritmias ventriculares inclusive refractarias

◼ Dosis:
❑ Carga: 1 – 2 gr en 20 min, 25 a 50 mg/kg
❑ Mantenimiento: 1 a 2 gr en 2 h

◼ Evaluar:
❑ ROT
❑ Depresión respiratoria
DIGITAL: ANTIARRITMICOS

◼ Fenitoína:
❑  conducción AV
❑ 10 a 15 mg/kg
◼ Lidocaína:
❑ 1 – 3 mg/kg de carga
❑ 1 – 4 mg/min ó 30 – 50 ug/kg/min de mantenimiento
◼ Isoproterenol
EMPEORA ARRITMIA
◼ Procainamida  CONDUCCION AV
◼ Bretilio
Fragmento Fab: indicaciones

◼ Arritmia que amenaza la vida

◼ K > 5 mEq/ L
◼ Digoxina sérica:
❑ > 15 ng/mL
❑ > 10 ng/mL a 6 h
◼ Ingesta:
❑ > 10 mg en adulto
❑ > 4 mg en niño (< 0.1 mg/kg)
Fragmento Fab

◼ Vial: 38mg, que se une a 0.5mg de digoxina

◼ Calcular dosis

◼ Administrar en 15 a 30 min

◼ Monitorizar K

◼ Niveles de digoxina aumentan

DIGITAL: PLANTAS

◼ Dedalera, foxglove (Digitalis lanata): digoxina,

deslanósido, lanatósido

◼ Digitalis purpurea: digitoxina

◼ Adelfa (Nerium oleander): oleandrina

◼ Escila roja (Urginea maritima): Scilaren A y B

◼ Lirio del valle (Convallaria majalis): Convalotoxina

DIGITAL: SAPOS

◼ Bufo alvarius (EEUU)

◼ B. bufo-bufo (Europa)
◼ B. californicus (Asia)
◼ B. formosus
◼ B. gargarizans (China) ◼ Bufodenalidas
◼ B. marinus (America ◼ Bufogeninas
tropical)
◼ B. melanosticus (Europa)
◼ B. viridis
◼ B. vulgaris
BLOQUEANTES
CALCICOS
Agentes utilizados para tratar:
◼ hipertensión,

◼ arritmias,

◼ angina de pecho estable,

◼ migrañas.
Farmacología

Se une y antagoniza canales de calcio tipo L que se encuentran

en todo tipo de células musculares conduciendo a :
◼ relajación del músculo liso vascular,

◼ vasodilatación arterial,

◼ disminución de la fuerza de la contracción cardíaca,

◼ disminución del ritmo cardíaco,

◼ disminución de la conducción.
Epidemiología

◼ Sobredosis común que puede resultar en

morbilidad y mortalidad significativas.
Diagnóstico Diferencial

◼ Beta-bloqueantes.
◼ Digoxina.
 Clasificación

• Dihidropiridinas: Nicardipina
Nifedipina
Amlodipina
Nimodipina
• Benzotiacepinas Diltiazem
• Fenilalquilaminas Verapamilo
Diarilaminopropilamina Bepridil
Efectos adversos con el uso terapéutico

Comunes : Raros:
gastrointestinales, mioclonías,
cefalea, ginecomastia.
erupción cutánea.
Envenenamiento / Exposición leve

◼ bradicardia,
◼ hipotensión leve o asintomática,
◼ mareos,
◼ fatiga.
Toxicidad grave
◼ bradicardia y arritmias (incluyendo bloqueo auriculoventricular completo),
◼ hipotensión ,
◼ shock cardiogénico,
◼ disfunción multiorgánica,
◼ letargia,
◼ síncope,
◼ alteración del estado mental,
◼ convulsiones,
◼ isquemia cerebral,
◼ isquemia intestinal,
◼ insuficiencia renal,
◼ acidosis metabólica ,
◼ coma,
◼ muerte,
◼ hiperglucemia generalmente se desarrolla en pacientes con intoxicación grave, por inhibición de la
liberación de insulina.
Cardiovascular

A) hipotensión, bradicardia y depresión del nodo AV son

característicos.
B) arritmias auriculares y ventriculares, asistolia, taquicardia
sinusal e isquemia del miocardio puede ocurrir.
C) alteraciones del ritmo hasta 7 días post sobredosis de
productos de liberación.
D) muertes y efectos adversos graves, incluyendo un paro
cardíaco, colapso cardiovascular, hipotensión, bradicardia
se ha informado, tras la administración intravenosa del
contenido de las cápsulas de nimodipina.
Respiratorio

Los efectos respiratorios son frecuentes, el edema

pulmonar no cardiogénico, puede ocurrir tras una
sobredosis importante.
Neurológico

◼ depresión del SNC, secundario a la inestabilidad

hemodinámica tras una sobredosis importante,
◼ somnolencia,
◼ confusión,
◼ coma,
◼ infarto cerebral.
Gastrointestinal

◼ náuseas y vómitos,
◼ íleo,
◼ concreciones de formas de liberación prolongada se
han encontrado en autopsias,
◼ isquemia intestinal.
Hepáticos

◼ la lesión hepática aguda por sobredosis rara vez se

ha descrito.
Genitourinario

◼ insuficiencia renal aguda, en particular en pacientes

con insuficiencia renal o rabdomiolisis,
◼ oliguria que mejora con la restauración de la
estabilidad hemodinámica.
Ácido-base

◼ acidosis metabólica generalmente leve, relacionada

con hipoperfusión y responde a la mejora
hemodinámica,
◼ anomalías electrolitos generalmente no graves,
◼ hiperglucemia.
Hematológicas

◼ casos raros de trombocitopenia inmune y

agranulocitosis han sido comunicadas durante la
terapia de nifedipino y diltiazem .
Dermatológicas

◼ flushing es común con nifedipino.

Endocrinos

◼ hiperglucemia es común, pero rara vez se requiere

tratamiento con insulina,
◼ depresión aguda de la hormona estimulante de la
tiroides se ha informado.
Reproductiva

◼ agentes categoría C en la FDA,

◼ teratogenicidad en determinadas especies,
◼ no existen datos humanos disponibles.
Laboratorio / Control

◼ monitoreo de signos vitales con frecuencia,

◼ monitoreo cardiaco continuo y ECG seriados,
◼ vigilar electrolitos , función renal, gases en sangre arterial o
venosa, y diuresis,
◼ obtener el nivel de digoxina en pacientes que también tienen
acceso a la digoxina,
◼ enzimas cardíacas en pacientes con dolor torácico,
◼ los niveles séricos de drogas no son fácilmente disponibles y por
lo tanto no inmediatamente útil.
Tratamiento
Toxicidad leve a moderada

◼ bradicardia asintomática: observación, vía y un

ECG.
◼ hipotensión leve: líquidos por vía intravenosa.
Toxicidad grave

◼ Bradicardia e hipotensión según ACLS.

◼ Vía central y vía arterial.
◼ Atropina para la bradicardia, aunque en una intoxicación grave rara vez es eficaz.
◼ Uso de calcio por vía intravenosa en las intoxicaciones graves, aunque en estos
casos, los efectos beneficiosos de la infusión de calcio puede ser mínima . Cloruro
de calcio 10% IV, (adulto: 10 a 20 ml; NIÑO: 10 a 30 mg / kg durante 5 minutos).
Repetir la dosis según sea necesario.
◼ Vasopresores para mantener la presión arterial.
◼ Dosis elevadas de insulina y glucosa han sido eficaces en estudios con animales y
los informes de casos múltiples en pacientes con hipotensión refractaria a otras
modalidades.
◼ Glucagón por vía intravenosa se ha utilizado con éxito variable.
◼ Marcapasos: en paciente cuyo estado hemodinámico sigue siendo refractario.
Descontaminación

◼ Prehospitalaria no se recomienda debido a la posibilidad de

deterioro abrupto.
◼ Hospitalaria debido a que la exposición a bloqueantes calcicos
puede ser mortal, todas las ingestiones importantes deben
recibir carbón activado, con protección de vía aérea.
◼ El lavado gástrico debe ser considerado.
◼ Considerar irrigación intestinal total en pacientes que han
ingerido formulaciones de liberación prolongada.
◼ Intubar con coma, depresión del estado mental o inestabilidad
hemodinámica significativa.
Antídoto

◼ Infusiones intravenosas de calcio han demostrado ser útiles, aunque la

respuesta suele ser de corta duración.
◼ Bolo inicial debe ser de 10 a 20 ml de cloruro de calcio al 10% (niño: 10 a 30
mg / kg durante 5 minutos) o de 20 a 40 ml de solución de gluconato de
calcio 10% que se puede repetir cada 3 a 5 minutos hasta 3 a 4 dosis.
◼ Los pacientes que responden a la infusión de calcio puede ser colocado en
una infusión continua de 1 a 2 g / hora.
◼ El calcio debe ser evitado si el paciente ha ingerido digoxina.
Hipotensión
◼ Tratar inicialmente con líquidos .
◼ calcio intravenosa, vasopresores, altas dosis de insulina / dextrosa, y el glucagón, útiles en
hipotensión refractaria.
◼ Los marcapasos externa o interna, balón de contrapulsación aortico.
◼ Insulina : bolo de 1 unidad / kg de insulina seguida de una infusión de 0,1 a 1 unidad / kg / h,
titulado a una presión arterial sistólica mayor de 90 a 100 mmhg (bradicardia puede o no
responder). Reevaluar cada 30 minutos para valorar la perfusión de insulina. Administrar bolo de
dextrosa a pacientes con una glucosa de la sangre inicial de menos de 250 mg / dl (adultos de 25 a
50 ml de dextrosa 50%, los niños 0,25 g / kg de dextrosa 25%). Inicie una infusión de glucosa de
0,5 g / h kg / en todos los pacientes. Glucosa en la sangre cada 15 a 30 minutos hasta que
consistentemente 100 a 200 mg / dl durante 4 horas, y luego monitorear cada hora. Valorar
dextrosa para mantener la infusión de glucosa en sangre en el rango de 100 a 200 mg / dl. Como
el paciente mejora, resistencia a la insulina disminuye y las necesidades de dextrosa aumentará.
Dextrosa será necesario por lo menos varias horas después de interrumpir la perfusión de
insulina. Administrar suplemento de potasio inicialmente si el paciente esta en hipopotasemia
(potasio sérico <2,5 meq / L). Monitoreo de potasio sérico cada 4 horas mantener el potasio de
2,5 a 2,8 meq / L.
◼ Glucagón por vía intravenosa se ha utilizado en algunos casos, aunque la respuesta no es
coherente. Un bolo inicial de 5 mg se pueden utilizar. Si no hay respuesta después de 3 a 5
minutos, bolo de 10 mg. Si hay respuesta a cualquier bolo, el paciente debe ser colocado en
perfusión continua en la misma cantidad del bolo (es decir, 5 ó 10 mg / h).
◼ Vasopresores los informes anecdóticos sugieren que la epinefrina, la vasopresina, metaraminol, o
fenilefrina en ocasiones puede ser eficaz en pacientes que no responden a la dopamina o
noradrenalina.
◼ existen informes de casos en que un inhibidor de la fosfodiesterasa (inamrinona, enoximona)
parece mejorar la presión arterial en pacientes que no responden a otras modalidades.
◼ La hemodiálisis no es de valor debido al alto grado
de unión a proteínas y gran volumen de
distribución.
Disposición Del Paciente
◼ CRITERIOS DE INICIO: sano asintomáticos con la ingestión accidental sola
sustancia puede ser monitoreada en el hogar (IR = liberación inmediata, SR =
liberación sostenida, XR = liberación prolongada):
a) Amlodipino: ADULTOS: 10 mg o menos; NIÑO: 0,3 mg / kg o menos,
b) bepridil: ADULTOS: 300 mg o menos, el niño: no hay dosis segura
c) Diltiazem: ADULTOS: 120 mg o menos IR , SR 360 mg o menos , XR 540
mg o menos ; NIÑO: 1 mg / kg o menos,
d) felodipino: ADULTOS: 10 mg o menos; NIÑO: 0,3 mg / kg o menos,
e) isradipina: Adulto: 20 mg o menos; NIÑO: 0,1 mg / kg o menos,
f) nicardipino: ADULTOS: 40 mg o menos IR , SR 60 mg o menos; NIÑO:
menos de 1,25 mg / kg
g) NIFEDIPINE: Adulto: 30 mg o menos IR , SR 120 mg o menos ; NIÑO: no
hay dosis segura
h) NIMODIPINA: ADULTOS: 60 mg o menos, el niño: no hay dosis segura
i) Nisoldipina: ADULTOS: 30 mg o menos, el niño: no hay dosis segura
j) Verapamilo: ADULTOS: 120 mg o menos IR , SR 480 mg o menos ; NIÑO: 2,5
mg / kg o menos,
Criterios De Observación

◼ pacientes sintomáticos,
◼ enfermedad cardiovascular subyacente,
◼ aquellos que toman bloqueadores beta u otra droga cardiodepresora,
◼ ingestión intencional,
◼ los pacientes que no han desarrollado signos o síntomas 8 horas después
de la ingestión de un producto de liberación inmediata o 24 horas después
de un producto de liberación sostenida es poco probable que desarrollen
toxicidad.
Criterios De Admisión
◼ Todo paciente que ingiere una preparación de
liberación sostenida o se hace sintomático debe ser
admitido en un ambiente supervisado.
◼ Consulte criterios a su toxicologo amigo!!!!
Errores frecuentes

◼ El tratamiento antídoto no se debe hacer en lugar

de ACLS.
◼ En pacientes con intoxicación grave, el tratamiento
debe ser agresivo, y los tratamientos y antídotos
pueden tener que iniciarse en forma simultánea.
◼ Considere la posibilidad de co-ingesta asociada con
otros medicamentos como la digoxina, ya que estos
pacientes pueden usar polifarmacia.
Farmacocinética

◼ El inicio de la acción de la mayoría de los agentes es

de 1 a 2 horas.
◼ El efecto pico se presentan típicamente 6 a 12 horas
después de la ingestión de preparados de liberación
controlada.
◼ La mayoría de los bloqueantes calcicos tienen
grandes volúmenes de distribución y se unen
fuertemente a proteínas.
Toxicocinética

◼ Hipotensión y bradicardia, generalmente se

desarrollan dentro de las 6 horas después de la
sobredosis de productos de liberación regular.
◼ La toxicidad puede ser retrasada, especialmente en
casos de sobredosis con preparaciones de liberación
sostenida y se ha producido 15 a 22 horas después
de la ingestión.
◼ Además, la duración del efecto puede ser muy
prolongado después de una sobredosis.
Gama de toxicidad
La dosis tóxica es variable dependiendo del agente. La menor dosis toxica para
cada agente en adultos es de:
1. amlodipino (30 mg),
2. IR diltiazem (360 mg),
3. SR diltiazem (700 mg),
4. IR nifedipino (50 mg),
5. nifedipino LR (200 mg),
6. verapamilo IR (160 mg),
7. verapamilo SR (720 mg).
La ingestión de dosis terapeutica de adultos en niños ha resultado en la muerte.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente y las personas mayores
tienden a ser más susceptibles a los efectos cardíacos.
En general, la ingestión de fenilalquilaminas (por ejemplo, verapamilo) y
benzothiazepines (por ejemplo, diltiazem) son más graves que la ingestión de
dihidropiridinas .
◼ Los efectos electrofisiológicos de los antagonistas del calcio varían entre
Verapamilo, diltiazem, nifedipina y amlodipina, pero en caso de sobredosis,
todos los agentes pueden causar alteraciones en el ritmo y defectos de la
conducción.
◼ Nifedipino, amlodipina y otras dihidropiridinas carecen de los efectos de otras
clases estructurales de los antagonistas del calcio en la conducción del nodo
av. Por lo tanto, estos agentes son más propensos a dar lugar a taquicardia
refleja secundaria a la disminución de la perfusión.
◼ Bradicardia es el doble de probable con verapamilo y diltiazem.
◼ Bloqueo av, especialmente de primer grado, es un hallazgo prevalente con
verapamilo.
(Mitchell et al, 1982).
Edema pulmonar

se ha reportado después de:

◼ diltiazem (Durward et al, 2003; Humberto et al,
1991),
◼ verapamilo (Spurlock et al, 1991; Howarth et al,
1994) Zimmers y Chia-Lin, 1993; (Leesar et al,
1994; Ori et al, 2000)
◼ la sobredosis de amlodipino (Saravu &
Balasubramanian, 2004).
Diltiazem

◼ Se asoció con reacciones cutáneas graves, a partir de

65 informes de sospecha de reacción adversa que
incluyen dermatitis exfoliativa y necrólisis
epidérmica tóxica.

(Anon, 1986; Odeh, 1997)

◼ Estudio retrospectivo que midió hiperglucemia en pacientes adultos con
sobredosis de diltiazem o verapamilo, mostró aumento en las
concentraciones de glucosa sérica máxima media en aquellos pacientes que
cumplían los criterios de valoración de gravedad( mortalidad, marcapasos
temporal, o vasopresores), basándose en estos resultados, parece existir
una correlación directa entre las concentraciones séricas de glucosa y la
gravedad de la sobredosis de calcio antagonistas, y esta medición puede ser
útil como predictor de la gravedad de la intoxicación.

(Levine et al, 2007).

◼ La leche materna es una vía de excreción de
bepridil, diltiazem, nifedipina y verapamilo (Briggs
et al, 1998).
◼ La literatura del fabricante recomienda que no se
siga dando de lactar durante el uso de antagonistas
del calcio con fines terapéuticos.
◼ Se reporto un caso en que diltiazem se excreta en la
leche materna en niveles similares a los encontrados
en el suero (Okada et al, 1985).
Muchas gracias.