Ficha de Incripción al

PROGRAMA SECIGRA DERECHO 2021

(Estudiante)
UNIVERSIDAD/FILIAL:
LOS ANGELES DE CHIMBOTE- LIMA

Facultad/ Escuela Profesional FOTO

DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS

1. DATOS GENERALES DE EL/LA POSTULANTE ESTUDIANTE:

(Todos los datos son obligatorios)
Apellido paterno ESPINOZA

Apellido materno PRADO

Nombres RICARDO
Fecha de nacimiento 10/31/1982 Edad cumplida 38
Estado civil CASADO Sexo Hombre X Mujer
Identidad de género Mujer Hombre X Persona Trans Otro
Lengua Materna CASTELLANO D.N.I. N° 41644259
Teléfonos
Código de ciudad Fijo Celular
932716151 932716151
Domicilio Actual
MZ. H LTE. 9 AGR.VIV. VISTA ALEGRE
(Dirección)
Departamento Provincia Distrito
LIMA LURIN
Correo electrónico* ricardoespinozaprado1982@gmail.com

En caso de tener alguna

discapacidad, especifique:
N° de registro CONADIS
*El correo electrónico debe ser consignado con indicación de mayúsculas y/o minúsculas según sea el caso.

2. DATOS DE LA CLASIFICACIÓN: Promedio

Ponderado
Yo, Jefe/s de la ORSD declaro bajo juramento y lo valido con mi firma al final del documento, que
el promedio ponderado consignado es el que corresponde a el/la postulante, en concordancia con lo
indicado en la Ficha de Inscripción de la universidad. 15.41

Promedio
Yo, Jefe/s de la ORSD declaro bajo juramento y lo valido con mi firma al final del documento, que
Ponderado con
el promedio ponderado consignado es el que corresponde a el/la postulante, en concordancia con lo bonificación
indicado en la Ficha de Inscripción de la universidad.
* Incluyendo el 15% de bonificación por ser un postulante con discapacidad

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 3. DECLARACIÓN JURADA SOBRE APTITUD PARA PRESTAR EL SERVICIO:

IMPORTANTE: La información que se consigna a continuación tiene valor de Declaración Jurada y se ampara en las disposiciones que al
respecto contempla el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto
Supremo N°004-2019-JUS.
Yo, Ricardo Espinoza Prado; al Programa SECIGRA DERECHO 2021, declaro bajo juramento que todo lo consignado en esta ficha es
verdad y lo valido con mi firma al final del documento, sujetándome a las responsabilidades que corresponda. También me comprometo, a
matricularme en el primer semestre para llevar mi último año de estudios o supuestos similares según lo establecido por el artículo 5 del
Reglamento del SECIGRA DERECHO aprobado por Decreto Supremo N° 009-2014-JUS, convalidando mi condición de postulante apto/a y
a permanecer prestando el Servicio Civil de Graduandos desde su inicio hasta su culminación.

Yo, Jefe/a de la ORSD declaro bajo juramento y lo valido con mi firma al final del documento que he verificado con la
información de la oficina respectiva, la aptitud de el/la postulante alumno/a para participar del PSD, en concordancia con
lo establecido por el artículo 5 del Reglamento del SECIGRA DERECHO aprobado por Decreto Supremo N° 009-2014-JUS,
sujetándome a las responsabilidades que correspondan.

4. VACANTE OBTENIDA EN EL ACTO PÚBLICO DE INSCRIPCIÓN Y PREASIGNACIÓN:

Consignar el nombre conforme al señalado en el Cuadro de Vacantes
Unidad Receptora CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE LIMA SUR
Modalidad de prestación PRESENCIAL

5. FECHA, FIRMAS Y SELLO:

Ciudad y Fecha ________________________ , ______ de _____________ del ___________

Nombre y firma de el/la jefe/a de la Oficina

Firma de el/la postulante alumno/a
Responsable del SECIGRA DERECHO

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