Código: FL-SO-01

SOLICITUD DE INGRESO
No se aceptarán tachaduras, ni enmiendas. Rev. 10

Nro. 16040954

DATOS PERSONALES Nro. de Socio:

Nombre y Apellido ISMAEL ANTONIO BORDON ARRUA C.I. 4312592

NATALIO KM 10 BARRIO Lat: -26.752689859544443 Long: -
Dirección Haz clic para marcar tu domicilio
OBRERO 55.12978788501683
Celular 0984265044 E-mail IMABORDON@HOTMAIL.COM R.U.C 4312592- Tel. Part. 0975656871
Departamento ITAPúA Ciudad NATALIO Barrio OBRERO
Nacionalidad PARAGUAY Fecha Nac. 17/06/1983 Lugar Nac. CAPITAN MEZA

Sexo Femenino X Maculino Estado Civil CONCUBINADO

Cónyuge ROMINA FERNANDEZ C.I. 5159617

Si presentas esta solicitud como hijo de socio, o socio conyugal ingrese el número de cédula del socio

DATOS PROFESIONALES X Egresado Estudiante

Profesión 1. LIC. EN LENGUA ESPAÑOLA 2.

Fecha de egreso 1. 09/12/2022 2.
1. ISNTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR DEL
Universidad 2.
ATENEO DE LENGUA Y CULTURA GUARANI

DATOS LABORALES
Empresa donde trabaja 1. 2.
Teléfono 1. 2.
E-mail 1. 2.
Dirección 1. 2.
Antigëdad 1. 2.

BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE VIDA

Al ser socio de Universitaria, contas con un seguro de vida, sin costo alguno, el cual será destinado a quien declares coo tu beneficiario en caso de tu fallecimiento.

Nombre ROMINA FERNANDEZ Fecha de Nac. 23/07/1984

Nro. de Cédula 5159617 Relación con el solicitante CONCUBINA
Dirección NATALIO Teléfono 0984859581

PEP: Son aquellas personas nacionales o extranjeras, que desempeñan o han desempeñado cargos públicos relevantes. Serán consideradas PEP´s, hasta los
dos (02) años siguientes de haber culminado sus funciones.

1. ¿Es usted una persona que desempeña o desempeñado un cargo público relevante? SI NO X

2. ¿Es usted cónyuge, concubino/a o pariente por consanguinidad o afinidad en la línea ascendente, descendente o NO
SI X
colateral de una persona que ocupa o haya ocupado un cargo relenvante?

3. ¿Es usted un/a socio/a, accionista, asociado/a, administrador/a, representante legal, apoderado/a o mandatario/a con
poder de disposición de una persona o ente jurídico donde una persona que ocupe o haya ocupado un cargo público SI NO X
relevante tenga el 10% o más de capital social, aporte o participación?

4. ¿Es usted miembro de la alta gerencia, director/a, miembro de la junta o tiene una función prominente en alguna
SI NO X
organización internacional o gubernamental?

OBSERVACIÓN: En caso de que una de las respuestas sea sí, deberá completar el formulario Declaración Jurada de PEP (FL-LD-04). Además, asume el
compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrido, mediante la presentación de una
nueva declaración jurada.

Por medio del presente instrumento y en forma voluntaria, les autorizo expresa e irrevocablemente, otorgando mandato en los términos del Art. 917 inc. c) de
Código Civil Paraguayo y de conformidad a los dispuesto en la Ley 6534/2020 "De protección de datos personales crediticios" y demás normas suplementarias o
modificatorias especialmente al Art. 6 de cuyo texto he sido informado, para que por cuenta propia o a través de empresas especializadas de nuestro medio
puedan recabar información de los Registros Públicos o Privados, bancos, financieras, Cooperativas u otra entidad comercial que pudiera corresponder, referente
a mi/nuestra situación patrimonial, solvencia económica o sobre el que proceda la obtención, verificación confirmación y/o certificación de datos por mi/nosotros
declarados y/u obrantes en base datos propiedad de terceros, ya sea por procedimientos telefónicos, electrónicos etc. Presto la presente declaración a los efectos
de mi solicitud como socio ante esa Institución. Asimismo, en caso de ser aceptada mi solicitud y obtener mi calidad de Socio, les autorizo en forma libre, voluntaria
e irrevocable, para que, en caso de un atraso en el pago de mis obligaciones, en cualquier deuda pendiente, incluyan mis datos personales y/o razón social a la
que represento en el Registro de cualquier empresa habilidata a brindar información de carácter privado.

Declaro bajo fe de juramento que los fondos de todas las operaciones y transacciones que realizo a realizaré con la COOPERATIVA UNIVERSITARIA LTDA.
durante mi vinculación comercial con la institución, cualquiera sea su naturaleza, denominación, condición o modalidad de las mismas, provienen o provendrán de
fuentes licitadas.

CUALQUIER CONSULTA SOBRE EL LLENADO DEL PRESENTE FORMULARIO,

FAVOR COMUNICARSE A LOS TELÉFONOS 617-0000
Nos gustaría saber más de vos

1. ¿Cuántos son tus ingresos mensuales? 3000000

2. ¿Pertenece a un club social? SI NO x ¿Podrías indicar a cual?

3. ¿Tenes auto propio? SI NO X Marca: Modelo: Año:

Posee seguro SI NO X Indicar a cual

4. ¿Tenes inmueble propio? SI X NO

NATALIO KM 10
Ciudad: NATALIO Barrio: OBRERO Dirección:
BARRIO OBRERO
Firma del postulante

USO INTERNO

Tipo de Socio Profesional Estudiante Conyugal Empleado Hijo de Socio

Recibido por Fecha: Firma del oficial Verificado por

GERENCIA DE SERVICIOS COOPERATIVOS

Se recomienda su aceptación Fecha:

Observación:

COMITÉ DE ADMISIÓN

Se recomienda su aceptación SI NO Demorado

Observación:

Aprobado SI NO Fecha: Acta Nro.