Ficha de Inscripción

Código 2 0 2 1
(
UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO – FILIAL CHICLAYO
CONSULTORIO JURÍDICO GRATUITO UCV

PRACTICA PRE PROFESIONAL 2021- II

IMPORTANTE:

La información que contiene la presente Ficha tiene valor de Declaración Jurada y se ampara en las
disposiciones que al respecto contempla el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N°006-2017-JUS. El/la practicante
con su firma la válida, quedando sujeto/a a la responsabilidad respectiva.
LLENAR ESTA FICHA DE INSCRIPCIÓN CON LETRA IMPRENTA LEGIBLE Y PEGAR LA FOTO
RESPECTIVA.
El correo electrónico debe ser consignado obligatoriamente con indicación de mayúsculas y/o minúsculas
según sea el caso.
1. DATOS GENERALES DE EL/LA ALUMNO/A:
Apellido paterno
Apellido materno
Nombres
Fecha de
Edad cumplida
nacimiento
Estado civil Sexo Hombre Mujer
Ciclo Académico DNI
Teléfonos
Código ciudad Fijo Celular

Domicilio actual
Departamento Provincia Distrito

Correo electrónico
2. UNIDAD RECEPTORA
Unidad Receptora
Responsable de U. R.
Dirección
Correo electrónico
RUC
Código ciudad Fijo Celular

3. FECHA, FIRMA Y SELLOS

Ciudad y fecha
Firma y sello del responsable del
Firma del practicante
CONSULTORIO JURIDICO
 DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
(Presencial)

Chimbote, 09 de setiembre 2021

Yo, Mirian Carolina Bulnes Saenz Identificado con DNI N° 70204292 con domicilio en Zona
de Reubicación MZ E LT 1, en mi condición de estudiante del VIII ciclo de la Escuela de
Derecho de la Universidad Cesar Vallejo; DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. Teniendo conocimiento y siendo consciente de la crisis sanitaria actual causada por el

virus covid-19, manifiesto que en cumplimiento de mi crecimiento profesional y el

desarrollo del curso de prácticas preliminar I, he decidido de FORMA VOLUNTARIA

realizar mis prácticas BAJO LA MODALIDAD PRESENCIAL en Av. José Pardo N° 637

– Piso 02 Ofic 201, Chimbote, sin mediar exigencia por Consultorio Jurídico Gratuito

UCV, ni por ESCUELA DE DERECHO, de mi prestigiosa casa de estudios.

Atentamente

_________________________
Nombres y Apellidos: Mirian Carolina Bulnes Saenz
DNI N°: 70204292