República Bolivariana de Venezuela

Programa de Terapia Acuática

“Salud y Vida”
Barquisimeto Estado Lara

Planilla de inscripción

Datos Participante

Nombre: _____________________ Apellido: _________________________ F/N:____________

Edad: ________. Diagnóstico: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Medicado: si___. No___. Medicamento:______________________________________________.

Convulsiona: si:____ no:____ Alérgico si: ___ no: ___ Escolarizado: si___. No: ___.

Dónde: ____________________________Compromiso Motor____. Silla de rueda____. Usa

Muletas: si: ____ No: ____

Camina solo: si: ___ no :____.poco:____. Camina con ayuda: si: ____ no: ____. Corre: si____
no____.

Sabe nadar: si: ____ no: ____ poco: ____.

Recibe otras terapias: si: ___ no: ___ cuales: _________________________________________

Observación: ___________________________________________________________________.

Datos Representante:

Nombre: ________________________. Apellido: _____________________. C.i: _______________

Teléfono móvil: _____________. Otro teléfono: _____________. Parentesco: _______________

Dirección de Residencia: __________________________________________________________.

Observación: ____________________________________________________________________.
Requisitos de ingreso

 Copia de últimos informes médicos de especialistas tratantes.

 Traje de baño obligatorio (completo preferiblemente para las femeninas).
 Gorro.
 Lentes (opcional).
 Flotadores.

Políticas y condiciones

 Inscripción 5$.
 Mensualidad nuevo ingreso 40$.
 La primera clase es gratis (Nvo ingreso)
 La evaluación diagnostica es gratis.
 La fecha de pago para nvo ingreso será el día de la inscripción.
 La fecha de pago para los ya inscrito serán los tres (3) primeros días de cada mes
(cancelando de esta manera el mes que va a recibir terapia).
 En caso de inscribirse a mitad de mes se reconocerá los días ya transcurridos.
 Las clases son tres (3) veces por semana con una duración de 45min cada clase.
 Por inasistencias del participante debido factores externos ajenos a nuestra voluntad no se
devuelve dinero.
 Los días de suspensión por razones propias de los profesores. Serán recuperados.
 Suspensiones de clases por fenómenos naturales tampoco se devolverá dinero.