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Enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción

metabólica en niños y adolescentes
autores: Marialena Mouzaki, MD, MSc, Stavra A Xanthakos, MD, MS
editor de sección: Elizabeth B. Rand, MD
editor adjunto: Alison G Hoppin, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: enero de 2024.

Este tema se actualizó por última vez: 21 de diciembre de 2023.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD),

anteriormente conocida como enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) [ 1 ], es la
causa más común de enfermedad hepática en niños [ 2-4 ]. MASLD es una enfermedad
hepática esteatósica que ocurre en el contexto de adiposidad visceral, dislipidemia y/o
resistencia a la insulina.

La gravedad de MASLD varía desde esteatosis (aumento de grasa hepática sin inflamación)
hasta esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH; aumento de grasa hepática
con inflamación y lesión hepatocelular, con o sin fibrosis) ( imagen 1 ). La historia natural
de MASH en niños no está bien descrita, pero, en un subconjunto de niños, puede provocar
fibrosis, cirrosis y, en última instancia, insuficiencia hepática en la edad adulta [ 5 - 7 ].

La presentación clínica, la evaluación y el tratamiento de MASLD en niños y adolescentes se

analizan a continuación. La evaluación y el tratamiento de otras comorbilidades relacionadas
con la obesidad y la patogénesis de MASLD se analizan por separado. (Consulte "Resumen de
las consecuencias de la obesidad para la salud en niños y adolescentes" y "Patogenia de la
enfermedad del hígado graso no alcohólico" .)

DEFINICIONES

En julio de 2023, se revisaron la nomenclatura y los criterios de diagnóstico de la enfermedad

hepática esteatósica tras un proceso de consenso internacional Delphi [ 8 ]. El motivo para
cambiar la nomenclatura de NAFLD a MASLD fue el deseo de reducir el posible estigma
asociado con los términos "no alcohólico" y "graso", reflejar mejor la fisiopatología
subyacente del trastorno y alinear la nomenclatura con criterios de diagnóstico específicos.

Las causas secundarias de enfermedad hepática esteatótica, como hepatitis C, nutrición

parenteral, medicación esteatogénica (p. ej., valproato ), lipodistrofia o errores congénitos
del metabolismo deben considerarse en el diagnóstico diferencial de MASLD,
particularmente en niños que no tienen el riesgo cardiometabólico típico. factores para
MASLD [ 9 ].

MASLD se subdivide en categorías, definidas por los hallazgos histológicos y el nivel de

ingesta de alcohol ( tabla 1 ) [ 1,10 ]:

● Enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) :

MASLD se refiere al hígado esteatótico (graso) según lo determinado por imágenes o
biopsia (>5 por ciento de esteatosis hepática) con al menos un factor de riesgo de
disfunción cardiometabólica que incluye sobrepeso/obesidad/adiposidad visceral,
disglucemia. , hipertensión o dislipidemia. Aún deben excluirse otras causas de
enfermedad hepática esteatótica pero, en algunos casos, pueden coexistir con MASLD
(p. ej., hepatitis C). Es importante destacar que el diagnóstico de MASLD no requiere la
presencia de enzimas hepáticas crónicamente elevadas (que anteriormente era un
criterio de diagnóstico para NAFLD).

● Esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) : MASH se define como

MASLD más inflamación y lesión hepatocelular, como abombamiento de hepatocitos,
con o sin fibrosis. Estos criterios de diagnóstico son idénticos a los criterios de
esteatohepatitis no alcohólica (NASH), sin revisiones en el documento de consenso de
nomenclatura de 2023. En los niños, se requiere una biopsia de hígado para hacer un
 diagnóstico definitivo de MASH porque no existen biomarcadores no invasivos
confiables y validados.

● MASH con fibrosis o cirrosis : esto se refiere a cirrosis o fibrosis avanzada con
evidencia histológica actual o previa de MASLD o MASH.

● MASLD y aumento de la ingesta de alcohol : esta categoría se refiere a MASLD en el

contexto de una mayor ingesta de alcohol; Es más común en adultos pero también se
aplica a adolescentes. Esta nueva categoría reconoce que la enfermedad hepática
esteatósica puede implicar una combinación de disfunción metabólica y lesiones
relacionadas con el alcohol por debajo del umbral de ingesta de alcohol requerido para
el diagnóstico de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol. El aumento de la
ingesta de alcohol se define como de 140 a 350 g/semana para las mujeres y de 210 a
420 g/semana para los hombres. Este rango define un espectro entre la enfermedad
con predominio de MASLD (en el extremo inferior de la ingesta de alcohol) y la
enfermedad con predominio de alcohol (en el extremo superior).

Debido a que MASLD se definió en 2023, los datos disponibles sobre epidemiología, factores
de riesgo, historia natural y tratamiento en niños se basan en la definición anterior de
NAFLD, que se centró principalmente en niños cuya enfermedad hepática se identificó
debido a enzimas hepáticas crónicamente elevadas. Aún no se ha evaluado la concordancia
entre el diagnóstico de NAFLD y MASLD en niños. Un consorcio europeo de adultos con
NAFLD demostró una alta concordancia (98 por ciento) entre los diagnósticos de MASLD y
NAFLD [ 8 ].

Nota: Hasta que haya estudios pediátricos disponibles para determinar la concordancia
entre MASLD y NAFLD, mantendremos la nomenclatura de NAFLD para los estudios
históricos que utilizaron la definición anterior de NAFLD para distinguirlos de los estudios
futuros que utilizarán la definición y terminología más nuevas de MASLD.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia y datos demográficos : la prevalencia poblacional estimada de NAFLD se basó

con mayor frecuencia en evidencia indirecta de un hígado esteatósico, ya sea utilizando
evidencia de esteatosis hepática a partir de imágenes o elevaciones en los niveles de
aminotransferasas séricas en sujetos en riesgo. Por el contrario, MASLD se define por
evidencia radiológica o de biopsia de esteatosis en niños con factores de riesgo metabólico.
Aún no existen datos de prevalencia pediátrica utilizando los criterios de diagnóstico MASLD.
Por ejemplo, hubo un modesto predominio masculino en los estudios que utilizaron la
bioquímica para diagnosticar NAFLD, pero no en los estudios que utilizaron ultrasonido. Por
lo general, los pacientes son diagnosticados después de los nueve años de edad, en parte
porque las guías de práctica clínica recomiendan que la detección comience alrededor de los
9 a 10 años. Sin embargo, los informes de casos describen el desarrollo de esteatosis antes,
incluso en el útero [ 11 ], y la cirrosis se desarrolla tan pronto como a los ocho años [ 10,12 ].

Las estimaciones de la prevalencia de NAFLD o MASLD pueden variar según el método de

determinación, así como según la población estudiada (es decir, referencia, comunidad,
grupo étnico), como lo ilustran los siguientes informes:

● Histología : en un estudio de autopsia de 742 niños y adolescentes en el condado de

San Diego, la prevalencia de enfermedad hepática esteatósica fue del 9,6 por ciento en
general y del 38 por ciento en niños con obesidad [ 13 ]. La esteatohepatitis histológica
se observó en el 23 por ciento de los sujetos con hígado esteatósico, o el 3 por ciento
de la población en general. La prevalencia de la enfermedad hepática esteatósica
estuvo fuertemente asociada con la raza/etnicidad, independientemente de la
obesidad: los jóvenes hispanos tenían un riesgo cinco veces mayor de sufrir hígado
esteatósico en comparación con los jóvenes negros, después del ajuste por índice de
masa corporal. Los jóvenes blancos tenían niveles intermedios de riesgo. Debido a que
este estudio utilizó medidas histológicas de la enfermedad hepática esteatósica en una
población no seleccionada, es la mejor representación de la prevalencia de la
enfermedad hepática esteatósica entre niños y adolescentes en los Estados Unidos.
Otro estudio de autopsia realizado en la ciudad de Nueva York confirmó las tasas
relativamente bajas de esteatosis hepática y esteatohepatitis entre niños y
adolescentes negros en comparación con niños y adolescentes hispanos o blancos [ 14
]. Sin embargo, este estudio encontró tasas comparables de esteatosis hepática entre
individuos blancos hispanos y no hispanos, lo que puede deberse a una mayor
proporción de ascendencia hispana caribeña y una menor proporción de etnia hispana
mexicana/centroamericana en comparación con la región del condado de San Diego. La
ascendencia hispana caribeña se asocia con un mayor porcentaje de mezcla genética
africana que podría proteger contra la esteatosis hepática [ 15 ].
 ● Elevaciones de aminotransferasas : históricamente, las elevaciones de
aminotransferasas séricas se utilizaban como una estimación indirecta de la prevalencia
de NAFLD en una población, pero tenían una sensibilidad y especificidad limitadas para
la detección de esteatosis [ 16 ]. Por lo general, la prevalencia de esteatosis hepática se
subestima al utilizar elevaciones de aminotransferasas, pero esto depende en parte del
umbral de alanina aminotransferasa (ALT) empleado en el estudio.

En un gran estudio poblacional realizado en los Estados Unidos (Encuesta Nacional de

Examen de Salud y Nutrición de 2011 a 2018), el 16 por ciento de los adolescentes tenía
niveles elevados de ALT (>22 unidades/L para las mujeres y >26 unidades/L para los
hombres), que se presume son NAFLD, que aumenta al 39 por ciento de las personas
con obesidad [ 17 ]. En otro gran estudio poblacional, el 11 por ciento de todos los
niños tenían ALT por encima de umbrales similares [ 18 ]. Un metanálisis estimó que la
prevalencia de NAFLD por ALT anormal (utilizando varios umbrales) es del 7 por ciento
en la población general (nueve estudios) y del 13,7 por ciento en niños con obesidad (14
estudios) [4 ] .

● Ultrasonido : el ultrasonido tiene poca sensibilidad y especificidad para la detección de

esteatosis hepática [ 19 ]. En un metanálisis, la prevalencia de esteatosis hepática fue
del 7,6 por ciento en la población general (10 estudios) y del 41,3 por ciento en niños
con obesidad (34 estudios) [ 4 ].

Factores de riesgo y comorbilidades : históricamente, la NAFLD estuvo fuertemente

asociada con la obesidad en todos los grupos de edad [ 20,21 ]. Por definición, MASLD
también está estrechamente asociado con elementos del síndrome metabólico (distribución
de la grasa abdominal, resistencia a la insulina, diabetes, dislipidemia e hipertensión [ 22-25
]). NAFLD también se asoció con el síndrome de ovario poliquístico y la apnea obstructiva del
sueño (AOS), independientemente del grado de obesidad [ 9,26 - 28 ]. Por lo tanto, los niños
con MASLD sospechado o establecido deben ser evaluados para detectar estas
comorbilidades ( tabla 2 ) y recibir asesoramiento sobre un estilo de vida saludable para
ayudar a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2. (Consulte
'Historia natural' a continuación).

La esteatosis hepática puede ocurrir en individuos sin obesidad, a menudo acompañada de

resistencia a la insulina y dislipidemia (consistente con un diagnóstico de MASLD según el
nuevo sistema de nomenclatura), o puede ocurrir en asociación con trastornos genéticos
como los síndromes de lipodistrofia [ 29 ]. Varios polimorfismos de un solo nucleótido se han
asociado con un mayor riesgo de NAFLD; entre los niños delgados, los factores de riesgo
genéticos pueden ser un predictor más fuerte de la grasa hepática que los marcadores
cardiometabólicos [ 30,31 ].

Otros factores de riesgo de NAFLD incluyen obesidad materna durante la gestación [ 32 ],

panhipopituitarismo [ 33 ], sarcopenia o menor masa muscular [ 34,35 ] y origen étnico
hispano (este último observado en estudios de los Estados Unidos [ 36,37 ]). Las razones de
la asociación con el origen étnico hispano pueden incluir una mayor concentración de un
factor de riesgo genético (predominantemente variantes PNPLA3 ) en algunas poblaciones
hispanas y/o diferencias en los impulsores sociales de la salud [ 38 ]. (Consulte 'Prevalencia y
demografía' más arriba).

Historia natural : la historia natural de la NAFLD pediátrica quedó ilustrada por un estudio
de 122 niños con NAFLD confirmada por biopsia que se inscribieron en el grupo de placebo
de ensayos clínicos y recibieron asesoramiento sobre el estilo de vida según el estándar de
atención [ 39 ]. Después de una mediana de 1,6 años de seguimiento, la repetición de la
biopsia hepática reveló:

● Esteatohepatitis no alcohólica (NASH) límite y definitiva al inicio del estudio: se resolvió

sin NASH en el 29 por ciento

● NAFL o NASH limítrofe al inicio: progresó a NASH definitiva en un 18 por ciento

● Resolución completa de NAFLD: ocurrió en el 2,4 por ciento (3 de 122 niños, todos los
cuales tenían NAFL pero no NASH al inicio)

● Fibrosis: mejoró en un 34 por ciento y progresó en un 23 por ciento

Las características clínicas asociadas con la progresión de la enfermedad/empeoramiento de

la fibrosis incluyeron la edad inicial de la adolescencia, la ALT y los niveles de colesterol total
y de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Los predictores longitudinales de la progresión de
la enfermedad fueron el aumento de ALT, gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP) y
hemoglobina A1c, así como el desarrollo de diabetes tipo 2. Estos factores pueden ayudar a
guiar el paso a intervenciones y decisiones más intensivas con respecto a la repetición de la
biopsia hepática (ver "Seguimiento" a continuación). En general, el 7 por ciento de la cohorte
desarrolló diabetes tipo 2 en dos años, con una tasa de incidencia acumulada casi 300 veces
mayor que la tasa de la población pediátrica general.

Un estudio de Suecia encontró que la EHGNA confirmada por biopsia en niños y adultos
jóvenes se asoció con un riesgo de mortalidad sustancialmente mayor en comparación con
los controles poblacionales durante 15 años de seguimiento (índice de riesgo ajustado [aHR]
5,9) [40 ] . El riesgo de mortalidad fue mayor para NASH (aHR 11,5) en comparación con la
esteatosis simple (aHR 5,3). Exceso de mortalidad derivada del cáncer (aHR 15,6),
enfermedades hepáticas (aHR 16,5) y enfermedades cardiovasculares (aHR 4,3).

Aún no se han publicado estudios de historia natural de niños diagnosticados mediante los
criterios MASLD revisados.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La mayoría de los pacientes son asintomáticos [ 20 ]. Una minoría de niños puede quejarse
de dolor en el cuadrante superior derecho o síntomas inespecíficos como malestar
abdominal y fatiga [ 41,42 ]. Es poco probable que otros síntomas que se han informado en
pacientes con diagnóstico histórico de NAFLD, como regurgitación, hinchazón y dolor
musculoesquelético, se deban a la afección en sí. En cambio, estos síntomas pueden estar
relacionados con otras comorbilidades asociadas a la obesidad, como enfermedad por
reflujo gastroesofágico, estreñimiento, dolor abdominal funcional o deslizamiento de la
epífisis capital femoral [ 43 ]. En estudios de niños con NAFLD, los signos de enfermedad
hepática terminal (como eritema palmar, angiomas en araña, atrofia muscular, ictericia o
encefalopatía) han sido raros porque la enfermedad rara vez ha progresado a cirrosis
descompensada durante la infancia.

En la exploración, la acantosis nigricans es común, lo que refleja la estrecha asociación con la

resistencia a la insulina/diabetes tipo 2. Puede haber hepatomegalia y/o esplenomegalia,
pero puede ser difícil determinarlas en el examen físico si hay adiposidad abdominal
significativa.

En estudios de niños con NAFLD, las anomalías de laboratorio generalmente incluyen

elevaciones de las transaminasas hepáticas (alanina aminotransferasa [ALT] y aspartato
aminotransferasa [AST]), fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP) [
3,12,20,44,45 ]. Estas anomalías pueden resolverse o mejorar en niños con sobrepeso u
obesidad que pueden alcanzar un peso y una composición corporal más saludables
mediante el estilo de vida u otras medidas [ 44,46 ]. En algunas cohortes con diagnóstico
histórico de EHGNA, las concentraciones séricas de aminotransferasas fueron normales en
una minoría significativa (hasta el 25 por ciento en algunos estudios [ 47 ]); por lo tanto, la
nueva definición de MASLD no incluye enzimas hepáticas elevadas como criterio de
diagnóstico [ 48 ]. Las concentraciones de aminotransferasas también pueden disminuir en
el contexto de cirrosis. Aunque la GGTP podría ser normal o elevada en niños con NAFLD, las
elevaciones aisladas de GGTP pueden sugerir un diagnóstico alternativo, como colangitis
esclerosante primaria, ingesta excesiva de alcohol o un efecto secundario de un
medicamento (p. ej., medicamentos antiepilépticos).

PONER EN PANTALLA

Alanina aminotransferasa sérica (recomendada) : históricamente, la detección de NAFLD

consistía en medir la alanina aminotransferasa sérica (ALT), como se resume en el algoritmo (
algoritmo 1 ) [ 9 ]. Según el nuevo criterio MASLD, la evidencia de esteatosis por imágenes
o biopsia es la definición clave, pero aún no se dispone de una guía actualizada para la
detección. Hasta que se desarrollen nuevas pautas de detección, seguimos sugiriendo la
detección con ALT porque esta estrategia ayudará a identificar el subconjunto de niños con
MASLD que tienen un mayor riesgo de padecer una enfermedad más grave (p. ej.,
esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica/esteatohepatitis no alcohólica [MASH/
NASH]), incluso si no logra identificar el subconjunto de niños con esteatosis hepática que
tienen enzimas hepáticas normales.

La directriz de 2017 de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y

Nutrición Pediátrica recomendó la detección con ALT sola [ 9 ]. La directriz de 2012 de la
Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica recomendó la
detección con ALT e imágenes, reconociendo que algunos niños con esteatosis hepática
tienen enzimas hepáticas normales [ 47,49 ].

● Indicaciones – Realizar pruebas de detección a todos los niños con obesidad (índice de
masa corporal ≥ percentil 95 ); evaluar a los niños con sobrepeso (índice de masa corporal
 ≥ percentil 85 ) si hay otros factores de riesgo presentes (p. ej., signos de resistencia a la
insulina o antecedentes familiares de NAFLD o MASLD). Iniciar el cribado entre los 9 y
11 años de edad. Se puede considerar la detección a una edad más temprana si existen
factores de riesgo importantes para MASLD. (Consulte 'Factores de riesgo y
comorbilidades' más arriba).

● Interpretación de ALT : para la interpretación de ALT sérica, sugerimos utilizar el

siguiente límite superior normal (LSN):

• Adolescentes de 12 a 17 años:

- Niñas – 22 unidades/L
- Niños – 26 unidades/L

• Niños de 1 a <12 años – 30 unidades/L

Tenga en cuenta que estos valores son sustancialmente más bajos que los LSN
informados en la mayoría de los laboratorios de hospitales pediátricos.

Los puntos de corte para adolescentes representan el percentil 97 para una población
delgada y saludable, según lo determinado por la Encuesta Nacional de Examen de
Salud y Nutrición para adolescentes de 12 a 17 años [ 50 ]. El uso de estos umbrales
está respaldado por un estudio separado realizado en Alemania, que informó LSN
comparables, aunque umbrales algo más altos en niños más pequeños y un aumento
peripuberal transitorio [ 51 ]. Para los niños más pequeños, nuestra sugerencia de un
umbral ULN ALT (30 unidades/l) se deriva del estudio CALIPER [ 52 ].

● Próximos pasos : los pasos siguientes dependen del grado y la duración de la elevación
de ALT:

• Para aquellos con resultados normales de ALT, repetir la prueba en uno a tres años
(o antes en niños con obesidad creciente u otros factores de riesgo), mientras se
brinda asesoramiento para promover un peso corporal saludable.

• Para aquellos con elevaciones moderadas de ALT (ALT > LSN pero <80 unidades/L),
repita la medición de ALT sérica dentro de unos meses. Si la ALT permanece elevada,
intensificar el asesoramiento sobre dieta y ejercicio para lograr la pérdida de peso.
 • Para aquellos con ALT que es persistentemente >2 × LSN (es decir, >44 unidades/L
para niñas adolescentes y 52 unidades/L para niños) durante tres o más meses,
consulte a un gastroenterólogo para una evaluación completa, como se describe a
continuación.

• Otras indicaciones para una evaluación adicional incluyen elevaciones de ALT >80
unidades/L (en dos ocasiones), signos o síntomas de enfermedad hepática aguda o
señales de alerta de enfermedad hepática avanzada, como se describe a
continuación. (Consulte 'Indicaciones' a continuación).

• Para pacientes con ALT elevada y síntomas de una infección aguda (fiebre, vómitos,
diarrea, faringitis, etc.), mida la ALT nuevamente dos a cuatro semanas después de
la resolución de la enfermedad para verificar si la elevación de ALT persiste, antes de
iniciar una evaluación adicional. De manera similar, en pacientes asintomáticos con
elevaciones agudas más marcadas de las enzimas hepáticas (>10 × LSN), repita la
prueba dos semanas después en lugar de iniciar una evaluación más extensa.
Muchas enfermedades virales, incluidas la influenza, el virus de Epstein-Barr, el
citomegalovirus, la influenza, el síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus
2 (SARS-CoV-2) y otras, pueden asociarse con elevaciones de leves a marcadas de las
enzimas hepáticas, y algunas de estas infecciones pueden ser asintomático.

El momento y el ritmo de la evaluación también deben verse influenciados por la

presencia de otros factores de riesgo clínico, como el grado de obesidad, signos de
resistencia a la insulina, origen étnico (p. ej., los niños hispanos tienen mayor riesgo [
53 ]), comorbilidades como el tipo 2 diabetes o apnea obstructiva del sueño (AOS), o
síntomas o signos clínicos de enfermedad hepática más avanzada [ 54 ].

● Limitaciones : aunque se recomienda la ALT sérica como prueba de detección primaria

para identificar a los niños con mayor riesgo de MASLD significativo, históricamente ha
tenido sensibilidad y especificidad variables para detectar enfermedad hepática
clínicamente significativa, según el umbral de ALT utilizado. En un estudio de niños con
sobrepeso y obesidad, ALT >2 × LSN tuvo una sensibilidad del 88 por ciento y una
especificidad del 26 por ciento para detectar NAFLD en una biopsia hepática [ 16 ]. Un
umbral más alto de ALT >80 unidades/L tuvo una sensibilidad del 57 por ciento y una
especificidad del 71 por ciento. En un gran estudio de niños y adolescentes con
 sospecha de NAFLD que se sometieron a una biopsia hepática, se observó fibrosis en el
12 por ciento de aquellos con ALT normal y en el 54 por ciento de aquellos con ALT
levemente elevada (definida como ALT de 26 a 50 unidades/l en niños y 23 a 44
unidades/L en niñas) [ 55 ]. No se observó fibrosis avanzada (fibrosis puente o cirrosis)
en ninguno de los niños con ALT normal, en el 9 por ciento de aquellos con ALT
ligeramente elevada y en el 15 por ciento de aquellos con ALT significativamente
elevada (definida como ALT ≥50 unidades/L en niños y ≥ 44 unidades/L en niñas). Por
tanto, el grado de elevación de ALT ayuda a predecir el grado histológico de fibrosis.

Ultrasonografía : no se sabe si se debe utilizar la ecografía como parte de la detección de

MASLD. Aunque la ecografía puede detectar la presencia de esteatosis hepática, indicada por
una mayor ecogenicidad, la sensibilidad y especificidad para detectar una enfermedad
hepática clínicamente significativa son deficientes [ 9,56,57 ]. En las directrices europeas de
NAFLD de 2012 se recomendó la detección mediante ecografía de niños en riesgo con
sobrepeso u obesidad, pero no en las directrices norteamericanas de 2017 [ 9,49 ]. Hasta que
haya más datos disponibles, no utilizamos la ecografía como herramienta de detección de
MASLD. Sin embargo, lo incluimos como parte de la evaluación adicional de personas con
enzimas hepáticas elevadas para evaluar anomalías estructurales y ayudar a evaluar la
gravedad de la enfermedad hepática [ 9,19 ]. (Consulte 'Imágenes' a continuación).

EVALUACIÓN ADICIONAL

Indicaciones : las indicaciones para una evaluación adicional son ( algoritmo 1 ) [ 9 ]:

● Alanina aminotransferasa (ALT) >2 × límite superior normal (LSN), es decir, >44
unidades/l para niñas o >52 unidades/l para niños, durante más de tres meses [ 16 ].

● ALT >80 unidades/L en al menos dos ocasiones y en ausencia de síntomas de infección

aguda.

● Signos o síntomas que sugieren enfermedad hepática aguda (en lugar de MASLD), que
incluyen fiebre, sensibilidad en el cuadrante superior derecho, ictericia u orina oscura
(bilirrubinuria).

● Los signos y síntomas que pueden indicar una enfermedad hepática avanzada incluyen
 hemorragia gastrointestinal, ictericia, esplenomegalia, borde hepático firme,
agrandamiento del lóbulo izquierdo, encefalopatía que se manifiesta como fatiga
crónica y/o rendimiento escolar deficiente. Además, en los niños con enzimas hepáticas
elevadas de forma persistente o aguda, la evaluación debe incluir un perfil hepático
completo, un hemograma completo y un tiempo de protrombina. Los signos de cirrosis
descompensada incluyen recuento bajo de plaquetas o glóbulos blancos, bilirrubina
directa elevada o índice normalizado internacional elevado, pero esto es poco común
en niños con MASLD.

Historia : los pacientes con sospecha de MASLD generalmente no presentan síntomas de

enfermedad hepática. Sus síntomas, si los hay, generalmente son secundarios a
complicaciones de la obesidad (p. ej., dolor de rodilla/ingle debido a deslizamiento de la
epífisis capital femoral, dolor abdominal intermitente en el cuadrante superior derecho
secundario a cálculos biliares, regurgitación debido a enfermedad por reflujo
gastroesofágico o dolores de cabeza secundarios a aumento de la presión intracraneal).
presión). (Ver "Resumen de las consecuencias de la obesidad para la salud en niños y
adolescentes" .)

Además, es particularmente importante identificar los signos y síntomas de las siguientes

enfermedades comórbidas, cada una de las cuales puede contribuir al desarrollo o empeorar
la gravedad de la enfermedad hepática esteatótica:

● Hipotiroidismo: los síntomas pueden incluir intolerancia al frío y aumento de peso

reciente. En los niños cuyas epífisis no se han fusionado, un signo importante es la
disminución de la velocidad de crecimiento. (Ver "Hipotiroidismo adquirido en la
infancia y la adolescencia" .)

● Apnea obstructiva del sueño (AOS): sugerida por ronquidos persistentes, pausas en la
respiración, enuresis nocturna y fatiga o dolores de cabeza temprano en la mañana.
(Ver "Evaluación de la sospecha de apnea obstructiva del sueño en niños" .)

● Diabetes tipo 2: los síntomas pueden incluir poliuria, polidipsia o pérdida de peso
inexplicable, aunque muchos pacientes son asintomáticos. (Ver "Epidemiología,
presentación y diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes" .)

● Depresión/ansiedad: los problemas de salud mental son frecuentes en esta población y

 pueden afectar la capacidad del paciente para implementar las intervenciones
recomendadas en el estilo de vida [ 58 ].

● Alcohol y drogas: evalúe específicamente el consumo de alcohol y la posibilidad de

medicamentos hepatotóxicos (especialmente medicamentos anticonvulsivos y ciertos
antimicrobianos). (Ver "Lesión hepática inducida por fármacos" .)

● Antecedentes familiares: evalúe los antecedentes familiares de enfermedades

hepáticas (p. ej., MASLD/NAFLD, afecciones autoinmunes, enfermedad de Wilson,
cirrosis criptogénica o trasplante de hígado) y enfermedades cardiometabólicas
(diabetes tipo 2, enfermedades cardíacas o accidentes cerebrovasculares).

Examen físico : el examen físico se centra en identificar lo siguiente ( tabla 3 ):

● Altura, peso e índice de masa corporal. (Ver "Evaluación clínica del niño o adolescente
con obesidad", apartado de 'Índice de masa corporal' .)

● Factores de riesgo de MASLD (distribución de la grasa abdominal, acantosis nigricans).

● Signos de condiciones comórbidas u otras causas de esteatosis hepática, que incluyen:

• Disminución de la velocidad de altura o desarrollo puberal retrasado o acelerado:

sugiere hipotiroidismo o deficiencias múltiples de hormonas pituitarias. (Ver
"Hipotiroidismo adquirido en la infancia y la adolescencia" .)

• Acantosis nigricans: sugiere resistencia a la insulina, que puede estar asociada con
riesgo de diabetes o síndrome de ovario poliquístico. El hirsutismo es otra
característica común del síndrome de ovario poliquístico. La pérdida de peso
inexplicable, a veces con poliuria y polidipsia, también puede ser un signo de
diabetes de reciente aparición. (Ver "Definición, características clínicas y diagnóstico
diferencial del síndrome de ovario poliquístico en adolescentes" .)

• Distribución anormal de la grasa: la pérdida de tejido adiposo subcutáneo, a veces

con aparente acumulación de grasa en otras regiones del cuerpo, plantea la
posibilidad de un síndrome lipodistrófico. (Ver "Síndromes lipodistróficos" .)

• Hepatomegalia y/o esplenomegalia: la esplenomegalia plantea la posibilidad de

cirrosis (con hipertensión portal), mientras que la hepatoesplenomegalia puede ser
 secundaria a una enfermedad de almacenamiento subyacente o a una deficiencia de
lipasa ácida lisosomal. (Consulte "Errores congénitos del metabolismo:
epidemiología, patogénesis y características clínicas", sección sobre
"Organomegalia" y "Pruebas para excluir otras enfermedades hepáticas" a
continuación).

● Signos que sugieren enfermedad hepática terminal (p. ej., ictericia, eritema palmar,
edema, angiomas en araña o asterixis). Históricamente, la enfermedad hepática
terminal ha sido poco común en pacientes pediátricos con MASLD.

● Presión arterial sistólica y diastólica elevada, medida con un manguito del tamaño
adecuado. (Ver "Evaluación de la hipertensión en niños y adolescentes" .)

Evaluación de laboratorio

Pruebas de laboratorio de rutina

● Hemograma completo con diferencial.

● ALT, aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina, gamma-glutamil

transpeptidasa (GGTP), bilirrubina total y directa, albúmina

● Evaluación de factores de riesgo cardiometabólico (incluidos en los criterios requeridos

para el diagnóstico de MASLD ( tabla 1 ))

• Hemoglobina A1c y/o glucosa en ayunas

• Panel de lípidos en ayunas (triglicéridos, colesterol total, lipoproteínas de alta
densidad y colesterol de lipoproteínas de baja densidad [LDL])

Pruebas para enfermedades comórbidas adicionales : los niños y adolescentes con

MASLD deben ser examinados para detectar otras comorbilidades asociadas con el
sobrepeso y la obesidad, incluidas la dislipidemia, la hipertensión, la diabetes tipo 2, el
deterioro de la función renal, el síndrome de ovario poliquístico y la AOS ( tabla 2 ). La
detección y el tratamiento son los mismos que para otros niños con obesidad. Sin embargo,
la detección es particularmente importante en niños con MASLD debido a la agrupación de
estas comorbilidades entre los niños con obesidad. (Ver “Evaluación clínica del niño o
adolescente con obesidad”, apartado de “Manejo inicial” .)
Se ha asociado una mayor prevalencia de enfermedad renal crónica con NAFLD en niños y
adultos [ 59,60 ]. Por lo tanto, sugerimos un examen anual con nitrógeno ureico en sangre
sérica y creatinina, así como una relación albúmina-creatinina en orina para detectar lesiones
tempranas y permitir una intervención temprana [ 61 ]. Esto es particularmente relevante
para los niños que tienen condiciones concomitantes asociadas con un mayor riesgo de
desarrollar enfermedad renal crónica, incluida la obesidad grave, la hipertensión y la
diabetes. (Ver "Complicaciones crónicas y cribado en niños y adolescentes con diabetes
mellitus tipo 2", sección sobre 'Cribado' ).

Aunque varios estudios han sugerido un riesgo de disminución de la densidad mineral ósea
en niños con NAFLD, particularmente aquellos con esteatohepatitis no alcohólica (NASH), el
grado de reducción es leve y de importancia clínica a largo plazo poco clara [ 62 ]. Por lo
tanto, no recomendamos la detección rutinaria de absorciometría de rayos X de energía dual
para detectar osteopenia.

Pruebas para excluir otras enfermedades hepáticas : el diagnóstico diferencial de

elevaciones moderadas de aminotransferasas con evidencia de hígado esteatósico en las
imágenes se describe en la tabla ( tabla 4 ). Se recomiendan pruebas porque algunos de
estos trastornos requieren un tratamiento específico, incluida la enfermedad celíaca, la
hepatitis autoinmune, la hemocromatosis, la hepatitis viral y la enfermedad de Wilson.
Particularmente en niños más pequeños (<5 años de edad) o en aquellos sin sobrepeso u
obesidad, debe haber una mayor sospecha de causas distintas a MASLD, como errores
congénitos del metabolismo.

Históricamente, el rendimiento de la detección de estos trastornos ha variado en diferentes

cohortes de niños con NAFLD. En una cohorte de 900 niños remitidos por sospecha de
EHGNA, sólo al 2 por ciento se les diagnosticó otro trastorno que causó o contribuyó a la
enfermedad hepática [ 63 ]. Se encontró un rendimiento sustancialmente mayor en una
cohorte separada de un solo centro, en la que la prevalencia de diagnósticos alternativos fue
del 18 por ciento, más comúnmente hepatitis autoinmune (4 por ciento) [ 16 ]. Se necesitarán
estudios futuros que utilicen las nuevas definiciones de MASLD para determinar la
prevalencia de diagnósticos alternativos.

Para todos los pacientes con elevaciones persistentes de ALT >2 × LSN, sugerimos las
siguientes pruebas ( algoritmo 1 ):
● Hepatitis viral : anticuerpos contra la hepatitis C, antígeno de superficie de la hepatitis
B y pruebas para otras infecciones virales crónicas si el historial lo indica.

● Enfermedad celíaca : transglutaminasa tisular e inmunoglobulina A total (IgA). (Ver

"Epidemiología, patogénesis y manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca en
niños", sección sobre "Manifestaciones no gastrointestinales" .)

● Hipotiroidismo : tirotropina y tiroxina libre.

● Hepatitis autoinmune : anticuerpos antinucleares, anticuerpos microsomales

antihígado/riñón, anticuerpos antimúsculo liso y nivel de proteína total e IgG. Es de
destacar que se han informado anticuerpos autoinmunes séricos positivos en
aproximadamente el 20 por ciento de los niños y adultos con NAFLD [ 64-66 ]. Por lo
tanto, los títulos positivos bajos (p. ej., anticuerpos antinucleares 1:40) no excluyen el
diagnóstico de MASLD, pero los pacientes con títulos positivos altos deben ser
evaluados más a fondo para detectar la posibilidad de hepatitis autoinmune [ 10 ]. Las
globulinas altas o el aumento de la proporción de proteína total a albúmina también
respaldan la posibilidad de hepatitis autoinmune. (Consulte "Descripción general de la
hepatitis autoinmune" .)

● Enfermedad de Wilson : la prueba mínima para la enfermedad de Wilson es medir los

niveles de ceruloplasmina sérica. Además, para los pacientes con signos o síntomas
que aumentan la sospecha de este trastorno (p. ej., niveles bajos de ceruloplasmina,
elevaciones marcadas de AST y ALT, especialmente con relación AST:ALT elevada, o
síntomas neurológicos o psiquiátricos), incluya una recolección de orina de 24 horas.
para la excreción de cobre. Si se realiza una biopsia de hígado, se puede cuantificar la
concentración de cobre en el tejido hepático. (Ver "Enfermedad de Wilson:
manifestaciones clínicas, diagnóstico e historia natural" .)

● Deficiencia de alfa-1 antitripsina : detecte este trastorno midiendo los niveles séricos
de alfa-1 antitripsina o la tipificación/fenotipo "PI". Los fenotipos de PI asociados con
enfermedad hepática son ZZ o SZ. Los heterocigotos (MZ o MS) no tienen enfermedad
hepática manifiesta relacionada con la alfa-1 antitripsina, pero el genotipo puede
contribuir a la gravedad de su MASLD [ 67,68 ]. (Ver "Manifestaciones extrapulmonares
de la deficiencia de alfa-1 antitripsina", sección sobre "Enfermedad hepática" .)
● Enfermedades hepáticas monogenéticas asociadas con esteatosis hepática : para
pacientes seleccionados, como aquellos con enfermedad hepática de inicio temprano
(p. ej., edad preescolar), evidencia de hígado esteatósico en el contexto de un fenotipo
magro, dislipidemia significativa u otras características atípicas, también pantalla para
las siguientes condiciones:

• Deficiencia de lipasa ácida lisosomal (enfermedad por almacenamiento de ésteres

de colesterol; MIM #278000 ): detección de este trastorno en cualquier paciente
con hepatoesplenomegalia, evidencia prepuberal de fibrosis o cirrosis hepática
avanzada, xantelasma o antecedentes familiares de disfunción hepática inexplicable
o enfermedad cardiovascular de aparición temprana [ 69-74 ]. Debido al hígado
esteatósico, a algunos pacientes con deficiencia de lipasa ácida lisosomal se les
diagnostica erróneamente MASLD u otra enfermedad de almacenamiento (Gaucher
o Niemann-Pick). Los pacientes con deficiencia de lipasa ácida lisosomal tienden a
tener mayores elevaciones de LDL sérica en comparación con los pacientes con
MASLD y desarrollan aterosclerosis prematura [ 69 ].

La deficiencia de lipasa ácida lisosomal se puede diagnosticar mediante una prueba

bioquímica basada en enzimas [ 75 ]. Se puede acceder a una lista de laboratorios
que realizan esta prueba a través del sitio web del Registro de Pruebas Genéticas
. El tratamiento con sebelipasa alfa mejora las aminotransferasas, la esteatosis
hepática y los perfiles lipídicos, y el fármaco ahora está aprobado para su uso en los
Estados Unidos y varios otros países [ 76-81 ].

Una forma infantil fulminante, conocida como enfermedad de Wolman, se

caracteriza por hepatoesplenomegalia, fibrosis hepática, retraso del crecimiento y
calcificaciones o insuficiencia suprarrenal. (Ver "Causas de insuficiencia suprarrenal
primaria en niños", sección sobre "Defectos en la bioquímica del colesterol" .)

• Abeta/hipobetalipoproteinemia ( MIM #615558 , MIM #605019 ): estos

trastornos se sugieren por los hallazgos de triglicéridos bajos y LDL bajo o
indetectable en un perfil de lípidos; Otros hallazgos de laboratorio incluyen niveles
bajos de vitaminas liposolubles (debido a la malabsorción de grasas) [ 82 ]. La
abetalipoproteinemia ( MIM #200100 ) típicamente se presenta en la infancia con
síntomas más graves que incluyen esteatorrea, retraso del crecimiento y
 complicaciones neurológicas progresivas; ésta sería una causa poco probable de
hígado esteatósico en un niño mayor con obesidad. Si los resultados de estas
pruebas son preocupantes para estas afecciones, se puede utilizar electroforesis de
lipoproteínas o pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico. Se puede acceder a
una lista de laboratorios que realizan estas pruebas a través del sitio web del
Registro de Pruebas Genéticas . (Ver "Colesterol LDL bajo: etiologías y enfoque de
evaluación" .)

• Lipodistrofia ( MIM #608594 , MIM #151660 , MIM #269700 ): cuando se

sospecha lipodistrofia según los hallazgos del examen físico de distribución anormal
de la grasa e hígado esteatósico en el contexto de un hábito corporal magro,
resistencia a la insulina y dislipidemia, consulte la genética para obtener
información. estudio adicional. (Ver "Síndromes lipodistróficos" .)

● Obesidad monogénica : para pacientes con hiperfagia marcada y/o obesidad grave
(clase II a III) de inicio temprano (p. ej., en la infancia), pueden ser apropiadas las
pruebas genéticas para detectar causas monogénicas de obesidad. Aunque no es una
causa específica de MASLD, estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de padecer
MASLD y el diagnóstico genético puede informar las opciones de tratamiento. (Ver
"Evaluación clínica del niño o adolescente con obesidad", apartado de 'Pruebas para
pacientes seleccionados' .)

Se presenta por separado un enfoque general para evaluar a un paciente con bioquímica
hepática anormal. (Ver "Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas y de función
hepática anormales" .)

Imágenes

● Ultrasonido : sugerimos realizar una ecografía hepática como parte de la evaluación

completa en un niño con enzimas hepáticas crónicamente elevadas. El objetivo
principal es evaluar anomalías hepáticas o biliares, en particular si los antecedentes y el
examen físico sugieren la presencia de enfermedad de la vesícula biliar o
complicaciones como hipertensión portal (p. ej., esplenomegalia).

● Imágenes por resonancia magnética (MRI) : la MRI proporciona una medida

cuantitativa más precisa de la esteatosis que la ecografía, especialmente en personas
 con obesidad grave [ 83-85 ]. Sin embargo, no es útil para la detección de MASLD
clínicamente importante, porque la gravedad de la esteatosis hepática no se
correlaciona con las características clínicas de MASLD avanzado (p. ej., presencia de
esteatohepatitis, fibrosis, etc.) [ 42,56,86,87 ].

● Métodos para evaluar la gravedad de la fibrosis.

• Elastografía transitoria controlada por vibración (p. ej., FibroScan) : esta técnica
de ultrasonido en el lugar de atención es prometedora para evaluar de forma no
invasiva la gravedad de la esteatosis y fibrosis hepática [ 88-92 ]. Sin embargo, la
técnica tiene una capacidad limitada para distinguir entre las primeras etapas de la
enfermedad y se necesitan más estudios de validación para determinar su precisión
en cohortes pediátricas diagnosticadas mediante criterios MASLD.

- La esteatosis hepática se refleja en la puntuación del parámetro de atenuación

controlada (CAP). En un estudio de niños con EHGNA confirmada por biopsia,
una puntuación CAP ≥259 se correlacionó fuertemente con el grado de
esteatosis (área bajo la curva 0,98 para distinguir cualquier esteatosis de
ninguna esteatosis) [ 88 ].

- La fibrosis hepática se correlaciona con las medidas de rigidez del hígado (en
kPA). En una cohorte norteamericana de 116 niños con NAFLD, la rigidez
hepática diferenció a aquellos con fibrosis en estadio de Ishak 0 a 2 de aquellos
con estadios 3 a 6 (área bajo la curva 0,70) [ 92 ].

• Elastografía de ondas de corte por ultrasonido : la elastografía de ondas de corte

basada en ultrasonido (p. ej., impulso de fuerza de radiación acústica) se
correlaciona con una fibrosis significativa en pacientes pediátricos con NAFLD, pero
esta modalidad está limitada por mayores tasas de falla técnica en pacientes con
obesidad [ 89 ].

• Elastografía por resonancia magnética : este es un método no invasivo para

evaluar la rigidez del hígado. Puede detectar fibrosis avanzada, con una precisión
general del 89 al 90 por ciento, un valor predictivo negativo del 95 al 96 por ciento y
un valor predictivo positivo del 29 al 30 por ciento [ 93-95 ]. Sin embargo, la técnica
no es capaz de discriminar bien entre ausencia de fibrosis o fibrosis leve y no se ha
 establecido su capacidad para detectar inflamación [ 96 ]. Además, el alto costo, la
falta de disponibilidad generalizada y la necesidad de una mayor validación de los
valores de corte apropiados lo hacen inadecuado para la detección sistemática de
MASLD [ 93 ].

Estas herramientas también pueden ser medidas no invasivas útiles para seguir la
progresión de la enfermedad [ 94 ], pero requieren una validación adicional en una cohorte
longitudinal de niños con MASLD para determinar los umbrales óptimos para detectar la
progresión de la fibrosis, así como las poblaciones óptimas, ya que algunas de las técnicas
tienen mayor fracaso. tasas a medida que la gravedad de la obesidad empeora. (Consulte
"Epidemiología, características clínicas y diagnóstico de la enfermedad del hígado graso no
alcohólico en adultos", sección sobre "Exámenes radiográficos" .)

Biopsia hepatica

● Indicaciones : no se han establecido las indicaciones para la biopsia hepática en

pacientes con sospecha de MASLD y la práctica varía.

• Los argumentos a favor de realizar una biopsia hepática son que es el enfoque más
preciso para evaluar la gravedad, en particular la presencia y extensión de la
inflamación y la fibrosis [ 3, 9 ]. Si la biopsia hepática identifica esteatohepatitis
asociada a disfunción metabólica (MASH), se justifican intervenciones de pérdida de
peso más intensivas (p. ej., consideración de farmacoterapia para la obesidad o
cirugía de pérdida de peso) y una estrecha vigilancia. Además, a veces se requiere
una biopsia hepática para identificar una causa alternativa, como hepatitis
autoinmune o lesión hepática inducida por fármacos.

• Los argumentos en contra de la biopsia hepática son que es invasiva y que los
resultados suelen confirmar la presencia de MASLD y no informan al tratamiento,
porque no existe ningún tratamiento aprobado para MASLD aparte de las
intervenciones de pérdida de peso.

Por lo tanto, la decisión sobre si se debe realizar una biopsia hepática debe tomarse
caso por caso, después de discutir los beneficios y riesgos con el paciente y su familia.
En nuestra práctica, generalmente sugerimos una biopsia de hígado para pacientes con
las siguientes características:
 • Características clínicas que se asocian con enfermedad hepática más grave o
progresiva, como ALT persistentemente >80 unidades/L o esplenomegalia,
trombocitopenia o aumento de la rigidez hepática mediante elastografía, en
particular en pacientes con prediabetes o diabetes o dislipidemia significativa.

• Pacientes con obesidad severa que son candidatos a una cirugía de pérdida de peso
pero que están indecisos sobre si proceder o no. (Ver "Manejo quirúrgico de la
obesidad severa en adolescentes" .)

• Pacientes con características que sugieren una causa alternativa o adicional de

enfermedad hepática para los cuales la biopsia hepática sería útil o esencial para
confirmar el diagnóstico (como hepatitis autoinmune).

(Ver "Epidemiología, características clínicas y diagnóstico de la enfermedad del hígado

graso no alcohólico en adultos" .)

● Interpretación de los resultados : si se realiza una biopsia, las características

histológicas de MASLD incluyen esteatosis, que, si se presenta simultáneamente con
inflamación lobulillar o portal y degeneración en globo de los hepatocitos, es
compatible con MASH. La fibrosis indica una enfermedad más significativa,
particularmente si está en etapa 2 o superior ( imagen 1 ). La cirrosis ha sido poco
común en los estudios pediátricos de NAFLD.

En comparación con los adolescentes mayores o los adultos, los niños en las primeras
fases de la pubertad a menudo presentan características histopatológicas únicas, que
incluyen inflamación portal y fibrosis portal en ausencia de abombamiento
hepatocelular; Este patrón histológico se ha denominado históricamente NASH "tipo 2"
o zona límite 1, mientras que el patrón que se observa típicamente en adultos
(esteatosis con inflamación lobulillar y degeneración en globo) se ha llamado "tipo 1" o
NASH definitiva ( tabla 1 ) [ 10, 97,98 ].

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico y categorización de MASLD implica estos pasos:

● Se debe sospechar MASLD en un niño con características clínicas típicas (obesidad o

 factores de riesgo cardiometabólico) y evidencia de esteatosis mediante imágenes o
biopsia.

● En niños con una o más de las características anteriores, se puede hacer un diagnóstico
de MASLD excluyendo otras causas de enfermedad hepática mediante una historia
clínica específica, un examen físico y una evaluación de laboratorio/imagen.

● Un diagnóstico definitivo de esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH)

solo se puede realizar mediante una biopsia de hígado, pero esto no siempre es
necesario para el tratamiento clínico (consulte 'Biopsia de hígado' más arriba). La
decisión de realizar una biopsia hepática depende del grado y la persistencia de la
elevación de la alanina aminotransferasa (ALT) y de si existen características atípicas
que aumenten la posibilidad de otra forma de enfermedad hepática.

GESTIÓN

Los datos disponibles sobre el tratamiento y los resultados se derivaron de estudios de niños
diagnosticados con NAFLD o esteatohepatitis no alcohólica (NASH).

Enfoques centrados en la pérdida de peso : el control del peso ha sido el único

tratamiento establecido para la NAFLD y la recomendación de tratamiento principal en las
pautas de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica y la Asociación Estadounidense de Gastroenterología [ 9,10 ] Pequeños estudios
no aleatorios en niños con NAFLD han mostrado una mejora en la histología hepática o la
actividad de las aminotransferasas después de la pérdida de peso [ 3,44,99-101 ].
Anticipamos que los enfoques de control de peso también seguirán siendo la base para el
tratamiento de MASLD en niños, con la adición de medicamentos complementarios y/o
cirugía de pérdida de peso para ayudar a lograr un estado metabólico más saludable.

● Dieta y ejercicio : el enfoque principal es la modificación del estilo de vida, con énfasis
en cambios en la dieta, que pueden resultar en una mejora de la enfermedad hepática
esteatótica, así como en una reducción del exceso de peso. Ninguna dieta en particular
ha demostrado claramente ser superior a otra en el tratamiento de la NAFLD, aunque a
menudo se recomienda evitar las bebidas azucaradas, según estudios que lo respaldan
[ 9 ]. Un ensayo aleatorio y abierto en una cohorte de 40 varones adolescentes,
 predominantemente hispanos (95 por ciento), informó que una dieta baja en azúcares
libres durante ocho semanas resultó en una mayor reducción de la grasa hepática en
comparación con la dieta habitual (diferencia de medias ajustada -6,23). por ciento, IC
del 95%: -9,45 a -3,02) [ 102 ]. Es posible que estos efectos estuvieran mediados, en
parte, por la pérdida de peso, ya que los sujetos con la dieta baja en azúcar perdieron
más peso durante el estudio en comparación con aquellos que consumieron su dieta
habitual (diferencia media entre grupos -2 kg, IC del 95%). -3,3 a -0,8 kg). En particular,
esta pérdida de peso diferencial en el grupo de intervención se produjo a pesar de que
la dieta de intervención solo restringió la ingesta de azúcar libre a <3 por ciento de la
ingesta calórica diaria, pero no restringió la ingesta total de energía (en kcal), que no
disminuyó significativamente durante el grupo de intervención. Período de ocho
semanas en el grupo de intervención. Debido a que los alimentos prescritos se
administraron en el hogar durante el estudio, es posible que estos hallazgos no sean
generalizables a otras poblaciones tratadas únicamente con asesoramiento dietético.

La pérdida de peso y/o el mantenimiento del peso en niños más pequeños son difíciles
de lograr, pero tienden a mejorar mediante enfoques basados en la familia y centrados
en el paciente e intervenciones más intensivas [ 103 ]. Estas estrategias se analizan por
separado. (Ver "Prevención y manejo de la obesidad infantil en el ámbito de atención
primaria" .)

La actividad física puede ser beneficiosa para reducir la adiposidad y mejorar la

composición corporal (reduciendo el riesgo de sarcopenia relativa, que se ha asociado
con la gravedad de la NAFLD). Al igual que los cambios en la dieta, ningún tipo de
ejercicio ha demostrado ser superior en este contexto, pero los estudios pediátricos
han sido limitados. En un estudio, la actividad física mejoró la NAFLD (medida por las
elevaciones de la alanina aminotransferasa [ALT]), independientemente de la pérdida
de peso [ 104 ]. Los objetivos de actividad son similares a los del control de peso e
incluyen promover la actividad física estructurada y no estructurada y limitar el tiempo
frente a la pantalla. (Ver "Prevención y manejo de la obesidad infantil en el ámbito de
atención primaria", sección sobre "Asesoramiento" .)

● Cirugía : la cirugía para bajar de peso puede ser apropiada en adolescentes

seleccionados con obesidad grave [ 10 ]. La pérdida de peso inducida quirúrgicamente
mejora la NAFLD en adultos (tasas de resolución de hasta el 90 por ciento), y la
 evidencia observacional sugiere que esto también es cierto para los adolescentes. (Ver
"Manejo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en adultos", sección sobre
"Cirugía bariátrica" y "Manejo quirúrgico de la obesidad grave en adolescentes",
sección sobre "Mejora de la comorbilidad" .)

● Medicamentos dirigidos a la pérdida de peso y la mejora metabólica : los

medicamentos dirigidos a la pérdida de peso están cada vez más disponibles y pueden
tener beneficios indirectos en MASLD. Estos incluyen agonistas del receptor del péptido
1 similar al glucagón (GLP-1) (también aprobados para su uso en adolescentes con
diabetes tipo 2) y topirimato de fentermina, que no se han estudiado como
tratamientos específicos para NAFLD o MASLD en jóvenes, pero han demostrado
beneficios en estudios en adultos con NAFLD. La evidencia y otras consideraciones se
analizan por separado. (Consulte "Manejo de la enfermedad del hígado graso no
alcohólico en adultos", sección sobre "Posibles terapias farmacológicas" y "Prevención y
manejo de la obesidad infantil en el ámbito de atención primaria", sección sobre
"Farmacoterapia" .)

Farmacoterapia : no se recomiendan medicamentos para el tratamiento de rutina de

MASLD en niños [ 9 ]. Se han investigado varios enfoques farmacológicos en niños con
EHGNA, incluidos vitamina E , metformina , bitartrato de cisteamina y losartán [ 105 ]. En los
ensayos clínicos, ninguno de estos ha demostrado una ventaja convincente sobre la
intervención en el estilo de vida por sí sola [ 106,107 ].

● Sugerido para pacientes seleccionados:

• Vitamina E : la vitamina E tiene un papel limitado en el tratamiento de MASLD,

según evidencia indirecta de que tiene efectos beneficiosos sobre algunos
marcadores serológicos e histológicos de NAFLD, pero que el tratamiento
prolongado en dosis altas podría estar asociado con resultados adversos para la
salud en adultos. En ausencia de recomendaciones específicas de las directrices [ 9,
10 ], sugerimos el siguiente enfoque:

- Para la mayoría de los pacientes a los que no se les ha realizado una biopsia
hepática o para aquellos con esteatosis sola (inflamación mínima), no
recomendamos el tratamiento con vitamina E.
 - Para los pacientes con esteatohepatitis comprobada por biopsia
(esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica [MASH] con o sin fibrosis)
que no mejoran con las recomendaciones de intervención en el estilo de vida y
otros tratamientos para bajar de peso (p. ej., agonistas del receptor de GLP-1 o
cirugía para bajar de peso), sugerimos un ensayo de tratamiento con vitamina E
junto con cambios en el estilo de vida (consulte 'Enfoques centrados en la
pérdida de peso' más arriba). La decisión de tratar con vitamina E se toma caso
por caso, después de discutir los posibles beneficios y riesgos con el paciente y
su familia. La modificación del estilo de vida debe continuar
independientemente de que se inicie o no la vitamina E como tratamiento
complementario. Algunos pacientes pueden optar razonablemente por
posponer el tratamiento con vitamina E, dada la incertidumbre sobre el
beneficio clínico en los niños.

- Si se realiza un tratamiento con vitamina E , sugerimos una dosis de 800

unidades al día (normalmente se administran 400 unidades dos veces al día en
niños <18 años). Se debe monitorear la respuesta de los pacientes mediante
mediciones seriadas de ALT (cada tres meses) y el tratamiento debe continuarse
solo si hay evidencia de respuesta, con una disminución significativa y sostenida
de ALT (p. ej., al menos una disminución del 50 por ciento en ALT durante los
primeros tres meses). a seis meses). La vitamina E se continúa hasta por dos
años. Se debe considerar repetir la biopsia hepática al final de un ciclo de
tratamiento de dos años, ya que esta es la única manera de evaluar la respuesta
histológica a la vitamina E y determinar si existe algún beneficio al continuar el
tratamiento a largo plazo. Los ensayos de dos años de duración sobre vitamina
E en niños y adultos con NAFLD no informaron riesgos de seguridad asociados;
sin embargo, no se ha establecido la seguridad a largo plazo de las dosis altas
de vitamina E en niños con NAFLD/MASLD.

La principal evidencia que respalda el tratamiento con vitamina E proviene de un

ensayo aleatorio multicéntrico que incluyó a 173 niños y adolescentes con EHGNA
comprobada por biopsia [ 6 ]. Este estudio no encontró ningún beneficio de la
vitamina E (800 unidades diarias durante dos años) en el resultado primario de los
niveles séricos de aminotransferasas. Sin embargo, en un subconjunto de 121 niños
con NASH, significativamente más niños tuvieron resolución histológica de la
 esteatohepatitis después de 96 semanas de tratamiento con vitamina E en
comparación con placebo (58 versus 21 por ciento, p<0,01). No se observaron
riesgos significativos durante los dos años del ensayo. Los ensayos aleatorios y los
estudios observacionales en adultos también sugieren algunos beneficios de la
vitamina E sobre los marcadores de NAFLD [ 108,109 ]. Sin embargo, la evidencia
indirecta y limitada de estudios observacionales en adultos sugiere una asociación
entre altas dosis de vitamina E y el riesgo de mortalidad por todas las causas,
eventos cardiovasculares y cáncer de próstata. (Consulte "Manejo de la enfermedad
del hígado graso no alcohólico en adultos", sección sobre "Pacientes con EHNA pero
sin diabetes" y "Descripción general de la vitamina E", sección sobre "Riesgos
potenciales" .)

Otro informe sugiere que la vitamina E conduce a reducciones significativas en ALT

(>50 por ciento desde el inicio o la normalización) en el 38 por ciento de los niños
con EHNA en un entorno del "mundo real" [ 110 ].

• Medicamentos dirigidos a la pérdida de peso : los medicamentos dirigidos a la

pérdida de peso se analizan anteriormente y pueden conducir a una mejora
posterior en MASLD y MASH, aunque en gran medida faltan resultados de
MASLD/MASH en ensayos clínicos pediátricos. (Consulte "Enfoques centrados en la
pérdida de peso" más arriba y "Prevención y tratamiento de la obesidad infantil en el
entorno de atención primaria", sección sobre "Farmacoterapia" .)

● No es efectivo para MASLD:

• Metformina : la metformina no fue efectiva para el tratamiento de NAFLD y no se

recomienda para este propósito. En el ensayo multicéntrico descrito anteriormente,
la metformina (1000 mg al día) no fue más eficaz que el placebo para los resultados
de elevación de ALT o características histológicas de MASLD [ 6 ]. Sin embargo, la
metformina es un tratamiento de primera línea para adolescentes con diabetes tipo
2. (Ver "Manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes" .)

• Bitartrato de cisteamina : en un ensayo aleatorizado, multicéntrico, controlado con

placebo en 169 niños con esteatohepatitis confirmada por biopsia, el tratamiento
con bitartrato de cisteamina de liberación retardada durante un año resultó en
reducciones significativas en los niveles séricos de aminotransferasas y en la
 inflamación lobulillar, pero no en una reducción general de los marcadores
histológicos. de gravedad de NAFLD, en comparación con placebo [ 7 ].

• Losartán : losartán, un bloqueador del receptor de angiotensina II utilizado para el

tratamiento de la hipertensión, fue ineficaz para reducir la ALT en niños y
adolescentes con EHGNA confirmada histológicamente (la dosis estudiada fue de
100 mg al día durante 24 semanas) [ 105 ].

• Otros : no se ha demostrado que el ácido ursodesoxicólico , los suplementos

probióticos y los suplementos de ácidos grasos omega-3 sean eficaces para la
NAFLD en adultos [ 9,10 ]. Ningún ensayo clínico sólido ha evaluado estas
intervenciones en niños.

La experiencia con el uso de estos y otros fármacos en adultos con MASLD se analiza por
separado. (Ver "Manejo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en adultos" .)

Otro asesoramiento

● Exposición al alcohol y al humo: se debe advertir a los niños y adolescentes con MASLD
que el consumo de alcohol puede exacerbar la enfermedad hepática. Los umbrales
para el consumo "seguro" de alcohol en pacientes con MASLD no están claros, pero el
consumo excesivo de alcohol o el consumo excesivo de alcohol se asocian con la
progresión de la enfermedad en los adultos. También se debe aconsejar a los pacientes
y sus familias que no fumen ni se expongan al humo de segunda mano [ 9 ].

● Inmunizaciones: el médico debe asegurarse de que el paciente haya sido vacunado

contra la hepatitis A y B revisando los registros de vacunación o realizando pruebas
serológicas y administrando la vacuna según sea necesario. Debido a que tanto la
obesidad como la enfermedad hepática se asocian con un mayor riesgo de infección
grave por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), se debe recomendar
especialmente la vacunación contra la COVID-19 a las personas con MASLD. (Consulte
"Manejo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en adultos", sección sobre
"Factores de riesgo" y "COVID-19: Vacunas" .)

● Hábitos y síntomas del sueño: la calidad y duración del sueño se asocian con la
obesidad y la respuesta a los esfuerzos por perder peso. En consecuencia, sugerimos
 asesoramiento sobre hábitos de sueño apropiados para la edad, además de otras
orientaciones para apoyar el control del peso. (Ver "Prevención y manejo de la obesidad
infantil en el ámbito de atención primaria" y "Problemas de comportamiento del sueño
en niños" .)

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se asocia con MASLD y fibrosis hepática. En
consecuencia, los niños con síntomas que sugieren AOS (p. ej., ronquidos persistentes o
respiración bucal) deben ser evaluados más a fondo para detectar AOS. Si hay AOS, el
tratamiento puede mejorar la gravedad de MASLD, aunque la evidencia es
inconsistente [ 111,112 ]. (Ver "Evaluación de la sospecha de apnea obstructiva del
sueño en niños" .)

Seguimiento : el control del peso tiene más éxito con un seguimiento, apoyo y refuerzo
frecuentes de hábitos saludables. En cada visita se debe revisar el peso corporal, el índice de
masa corporal y los hábitos de vida. Con el tiempo pueden surgir nuevas condiciones
comórbidas, particularmente si la obesidad persiste o empeora; por lo tanto, la detección
debe realizarse como mínimo una vez al año ( tabla 2 ).

Sugerimos un monitoreo serial de ALT cada tres a seis meses para pacientes con MASLD,
especialmente si trabajan activamente en la modificación del estilo de vida o se someten a
otros tratamientos. Sugerimos un control anual de ALT en pacientes con esteatosis hepática
sola en imágenes/biopsia pero sin antecedentes de elevaciones de enzimas hepáticas o
evidencia de fibrosis (en biopsia o imágenes).

Esto es similar al enfoque histórico para el seguimiento de pacientes con NAFLD. En los
ensayos clínicos, la mejora de la ALT >50 por ciento o la normalización completa de la ALT se
utilizaron a menudo como marcadores sustitutos de mejoría o resolución, respectivamente,
porque estos resultados se han asociado con una mejora histológica en la gravedad de la
enfermedad hepática en varios estudios [ 39 ]. Sin embargo, los cambios en ALT deben
interpretarse junto con la información obtenida de la historia y el examen físico del paciente.

En pacientes con MASH o fibrosis avanzada en la biopsia hepática inicial, o con la aparición
de factores de riesgo nuevos e importantes, como diabetes tipo 2, generalmente
consideramos una repetición de la biopsia hepática dos o tres años después del diagnóstico [
9 ] para evaluar la progresión de la enfermedad, dada la Limitaciones de las pruebas no
invasivas en niños. La repetición de la biopsia hepática también puede ser útil para evaluar la
respuesta después de la intensificación del tratamiento, como la cirugía de pérdida de peso,
aunque la práctica varía.

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Vínculos de las
directrices de la sociedad: Enfermedad del hígado graso no alcohólico" y "Enlaces de las
directrices de la sociedad: Obesidad en los niños" y "Enlaces de las directrices de la sociedad:
Diabetes mellitus en los niños" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Definiciones : las categorías de enfermedad hepática esteatósica asociada con

disfunción metabólica son ( tabla 1 ) (consulte 'Definiciones' más arriba):

• Enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD) :

MASLD es el término general para la enfermedad hepática esteatótica (>5 por ciento
de esteatosis hepática) con al menos un factor de riesgo de disfunción
cardiometabólica que incluye sobrepeso/obesidad, disglucemia o dislipidemia y
ninguna otra causa de enfermedad hepática esteatósica. Esta categoría incluye
personas a las que previamente se les habría diagnosticado enfermedad del hígado
graso no alcohólico (NAFLD; definida por enzimas hepáticas crónicamente elevadas,
esteatosis hepática y ausencia de otras causas), pero también incluye personas con
evidencia de esteatosis pero sin enzimas hepáticas elevadas.

• Esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) : MASH se refiere a

MASLD con inflamación y lesión hepatocelular, como agrandamiento de los
hepatocitos, con o sin fibrosis. Esta categoría anteriormente se denominaba
esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y los criterios histológicos siguen siendo los
mismos.

• MASH con fibrosis o cirrosis : fibrosis o cirrosis avanzada con evidencia histológica
actual o previa de MASLD o MASH.
 • Ingesta metabólica y aumentada de alcohol : MASLD con antecedentes de mayor
consumo de alcohol; puede ser predominante MASLD o una enfermedad hepática
relacionada con el alcohol, dependiendo del rango de ingesta de alcohol. Esta es
una nueva categoría que reconoce que la enfermedad hepática esteatósica puede
implicar una combinación de disfunción metabólica y alcohol. No incluye personas
con enfermedad hepática relacionada con el alcohol.

● Factores de riesgo y presentación clínica : por definición, MASLD está fuertemente

asociado con la obesidad y los factores de riesgo cardiometabólico asociados. Aún no
se han establecido los factores predictivos de enfermedad más avanzada entre los
niños con MASLD, pero probablemente incluyan resistencia a la insulina,
prediabetes/diabetes y origen étnico hispano. Al igual que en el caso de NAFLD, es
probable que muchos niños con MASLD presenten signos o síntomas de otras
comorbilidades relacionadas con la obesidad ( tabla 2 ). (Consulte 'Epidemiología'
más arriba y 'Presentación clínica' más arriba).

● Poner en pantalla

• Indicaciones : sugerimos realizar pruebas de detección de MASLD en todos los

niños con obesidad (índice de masa corporal ≥ percentil 95 ), así como en aquellos
con sobrepeso (índice de masa corporal ≥ percentil 85 ) y que tienen otros factores
de riesgo (p. ej., signos de insulina). resistencia o antecedentes familiares de MASLD)
( Grado 2C ) ( algoritmo 1 ). El cribado debe iniciarse entre los 9 y 11 años.
(Consulte 'Detección' más arriba).

• Método : detectamos MASLD midiendo la alanina aminotransferasa (ALT) sérica

para detectar niños con mayor riesgo de enfermedad hepática más significativa.
Según los criterios de diagnóstico previos para NAFLD, la mayoría de los niños
tenían enzimas hepáticas >2 veces el límite superior normal (LSN), pero algunos
tenían enzimas hepáticas más marcadamente elevadas (pero rara vez >5 veces el
LSN). No hay pruebas suficientes para recomendar la detección universal de niños
en riesgo mediante modalidades de imágenes, fuera de los estudios de
investigación. (Consulte 'Detección' más arriba).

● Evaluación adicional : los pacientes con sospecha de MASLD y elevaciones persistentes

de ALT sérica (>2 veces el LSN durante >3 meses) deben ser evaluados más a fondo
 para excluir otras causas de enfermedad hepática mediante una historia clínica
específica, un examen físico y una evaluación de laboratorio ( algoritmo 1 ) . . El
momento y el alcance de la evaluación dependen del grado de elevación de ALT y de si
hay características atípicas presentes. (Ver 'Evaluación adicional' más arriba).

● Diagnóstico : se puede realizar un diagnóstico provisional de MASLD excluyendo otras

causas de enfermedad hepática mediante una evaluación clínica enfocada ( tabla 4 ).
Sólo se puede realizar un diagnóstico definitivo de MASH mediante una biopsia
hepática, pero esto no siempre es necesario para el tratamiento clínico inicial. La
evaluación histológica de la gravedad de la enfermedad puede ayudar a guiar las
decisiones terapéuticas, como tratar con vitamina E o intensificar los métodos de
control del peso, incluida la consideración de medicamentos para bajar de peso o
cirugía para bajar de peso en pacientes seleccionados con enfermedad más avanzada.
(Consulte 'Biopsia de hígado' más arriba y 'Diagnóstico' más arriba).

● Gestión

• Pérdida de peso : los pilares del tratamiento para MASLD son las intervenciones
para reducir el sobrepeso y la obesidad. El enfoque de primera línea en los jóvenes
es el asesoramiento dirigido a mejorar la dieta (reducción de azúcares añadidos y
alimentos ultraprocesados) y los hábitos de ejercicio (aumento de la actividad de
moderada a vigorosa). Estas intervenciones pueden reducir la adiposidad visceral y
la esteatosis hepática, además de proporcionar otros beneficios para la salud
general y también pueden ser beneficiosas para personas con MASLD pero sin
obesidad. La cirugía para bajar de peso o la farmacoterapia dirigida a la obesidad (p.
ej., un agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1 [GLP-1]) pueden ser
apropiadas para adolescentes seleccionados con obesidad moderada o grave,
especialmente si la biopsia hepática muestra evidencia de MASLD avanzado.
(Consulte 'Enfoques centrados en la pérdida de peso' más arriba).

• Farmacoterapia : la vitamina E tiene un papel limitado en el tratamiento de MASLD.

Para los pacientes con MASH comprobado por biopsia (con o sin fibrosis) que no han
mejorado con intervenciones en el estilo de vida únicamente y que no son
candidatos para otros tratamientos de pérdida de peso (p. ej., agonistas del receptor
de GLP-1 o cirugía de pérdida de peso), sugerimos una prueba de vitamina E ( grado
 2C ). Si la ALT sérica mejora, continuamos con vitamina E por un período de hasta
dos años. La evidencia limitada sugiere que las dosis altas de vitamina E mejoran
algunos marcadores de MASH, pero que el tratamiento a largo plazo puede estar
asociado con resultados cardiovasculares adversos. La vitamina E no desempeña
ningún papel en el tratamiento de pacientes a los que no se les ha realizado una
biopsia hepática o de aquellos con esteatosis sola (inflamación mínima). (Ver
'Farmacoterapia' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Tema 115661 Versión 27.0
GRÁFICOS

Biopsia hepática de esteatohepatitis no alcohólica

Biopsia hepática que muestra esteatosis, degeneración del balón de hepatocitos, inflamación mixta
aguda y crónica y fibrosis pericelular.

Cortesía del Dr. Marshall M. Kaplan.

Gráfico 59170 Versión 1.0

Enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica en
pacientes pediátricos: definiciones y fenotipos

Término/fenotipo Nomenclatura Definiciones

[1]
anterior [2]

Enfermedad Enfermedad del Enfermedad hepática de cualquier causa que resulte

hepática hígado graso en esteatosis hepática (en imágenes o biopsia).
esteatósica

Enfermedad Enfermedad del Se refiere a la enfermedad hepática esteatósica

hepática hígado graso no asociada con disfunción cardiometabólica.
esteatósica alcohólico La esteatosis hepática anormal se define típicamente
asociada a (NAFLD) como grasa >5% del hígado mediante estimación
disfunción histológica o por imágenes.
metabólica (MASLD) Requiere la presencia de al menos 1 de 5 factores de
riesgo cardiometabólico * .
El diagnóstico de MASLD aislado requiere la ausencia
de alcohol significativo (es decir, <140 g/semana en
mujeres y <210 g/semana en hombres), enfermedades
monogenéticas o medicamentos que causen
esteatosis. MASLD puede coexistir con estas otras
causas.

Esteatohepatitis Esteatohepatitis Solo se puede realizar un diagnóstico definitivo de

asociada a no alcohólica MASH mediante una biopsia hepática, pero esto no
disfunción (EHNA) siempre es necesario para el tratamiento clínico.
metabólica (MASH)

puré definitivo Esteatosis hepática con inflamación lobulillar, lesión

por globo de los hepatocitos, con o sin fibrosis.

MASH límite, Tipo 1 Tiene algunos, pero no todos, componentes de la

patrón de zona 3 lesión MASH, en un patrón de lesión centrado en
vénula (zona 3) o en un patrón confluente.

MASH límite, Tipo 2 Tiene algunos, pero no todos, los componentes de

patrón de zona 1 MASH en un patrón de lesión centrado
predominantemente en el portal (zona 1), a menudo
sin abombamiento y se observa con mayor frecuencia
en niños prepúberes más pequeños.
 MASLD con fibrosis NAFLD con MASLD o MASH con fibrosis o cirrosis periportal,
o cirrosis fibrosis o cirrosis portal, sinusoidal o en puente.

MASLD y aumento Ninguno (nueva El consumo moderado de alcohol se define como de

de la ingesta de categoría) 140 a 350 g/semana para las mujeres y de 210 a 420
alcohol (MetALD) g/semana para los hombres.
Este rango de ingesta de alcohol define un espectro
entre la enfermedad predominantemente MASLD y la
enfermedad predominantemente alcohólica.

Otros términos como "presunta NAFLD" (también "NAFLD clínica" o "sospecha de NAFLD") son
términos utilizados en la literatura con diversos significados. Estos términos se utilizan a menudo
cuando no se ha realizado una biopsia para confirmar el diagnóstico.

A1C: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial; HDL: lipoproteína de
alta densidad; MASH: esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica; MASLD: enfermedad
hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica; MetALD: MASLD y aumento de la ingesta de
alcohol; NAFLD: enfermedad del hígado graso no alcohólico; EHNA: esteatohepatitis no alcohólica.

* Los criterios pediátricos para los factores de riesgo cardiometabólico son [1] :
Sobrepeso/obesidad: IMC ≥ percentil 85 para edad/sexo (puntuación Z del IMC ≥+1) o
circunferencia de la cintura > percentil 95 ( puede variar según el origen étnico o la raza).
Prediabetes/diabetes: A1C ≥5,7 % (39 mmol/L), glucosa sérica en ayunas ≥100 mg/dL (5,6
mmol/L), glucosa sérica aleatoria ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L), glucosa oral de 2 horas prueba de
tolerancia ≥140 mg/dL (7,8 mmol/L), o diagnóstico establecido de diabetes tipo 2.
Hipertensión: para edades ≥13 años, PA ≥130/80 mmHg; para edad <13 años ¶ , PA ≥ percentil
95 o ≥ 130/80 (lo que sea menor); o en tratamiento antihipertensivo.
Hipertrigliceridemia: para edades ≥10 años, triglicéridos ≥150 mg/dL (1,7 mmol/L); para
menores de 10 años, triglicéridos ≥100 mg/dL (1,15 mmol/L); o en tratamiento hipolipemiante.
HDL bajo: HDL ≤40 mg/dL (1 mmol/L) o en tratamiento hipolipemiante.

¶ UpToDate sugiere utilizar PA ≥130/80 como factor de riesgo cardiometabólico para niños ≥13 años;
este es el umbral para definir la hipertensión en este grupo de edad, según lo define la Asociación
Estadounidense del Corazón [3] . Rinella [2] utilizó una PA ≥130/85, que es el umbral para definir el
síndrome metabólico en adolescentes propuesto por la Federación Internacional de Diabetes en 2007
pero que no ha sido reevaluado desde entonces.

Referencias:
1. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al. Una declaración de consenso Delphi de múltiples sociedades sobre la nueva
nomenclatura de la enfermedad del hígado graso. Hepatología 2023.
2. Vos MB, Abrams SH, Barlow SE, et al. Guía de práctica clínica de NASPGHAN para el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad del hígado graso no alcohólico en niños: recomendaciones del Comité de Expertos en NAFLD (ECON) y la
Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN). J Pediatr
 Gastroenterol Nutr 2017; 64:319.
3. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Guía de práctica clínica para el cribado y tratamiento de la hipertensión
arterial en niños y adolescentes. Pediatría 2017; 140:e20171904.

Gráfico 115653 Versión 5.0

Evaluación de comorbilidades relacionadas con el peso en niños y
adolescentes con obesidad [1-5]

Presentación/examen
Condición Pruebas Notas
clínico

dislipidemia Asintomático o Prueba de pantalla: Los factores de riesgo

antecedentes familiares de Perfil lipídico en adicionales incluyen
ECV. ayunas antecedentes
familiares de ECV,
Momento:
otras comorbilidades
Detección a la edad
de la obesidad
≥10 años para todos
(hipertensión,
los niños con
diabetes) o consumo
sobrepeso u
de tabaco.
obesidad [3]
Consulte el contenido
Evaluar antes para
de UpToDate sobre
niños seleccionados
dislipidemia en niños
con múltiples
para interpretación y
factores de riesgo.
seguimiento.

Hipertensión Asintomático; detectado Prueba de pantalla: Utilice puños del

en el monitoreo de rutina
Momento:
Medición de la tamaño adecuado y
presión arterial normas apropiadas
para la edad.
Se requieren
Medir en todas las
múltiples mediciones
visitas de atención
para diagnosticar o
médica (y al menos
excluir la
anualmente)
hipertensión.

Pruebas de seguimiento: La MAPA se utiliza

MAPA de 24 horas para evaluar la
CBC, panel hipertensión
metabólico, análisis "enmascarada";
de renina, análisis de Descartar
orina, ecografía renal hipertensión de "bata
blanca"
Se sugiere MAPA si el
diagnóstico no está
claro a partir de
 mediciones aleatorias
de PA en el
consultorio
Se sugieren análisis
de sangre si se
confirma la
hipertensión para
excluir otras causas
de hipertensión.

Enfermedad Generalmente Prueba de pantalla: Si ALT es normal

hepática asintomático; puede tener ALT sérica repetir al menos cada
esteatósica sensibilidad en el RUQ o 2 a 3 años *
Momento:
asociada a hepatomegalia El diagnóstico
Iniciar detección con
disfunción también depende de
ALT sérica para todos
metabólica factores de riesgo
los niños con
(MASLD; cardiometabólico
anteriormente obesidad a partir de
(lípidos y HbA1c o
denominada ≥10 años.
glucosa en ayunas)
enfermedad del
hígado graso Pruebas de seguimiento: Realice estas pruebas
no alcohólico) Ecografía abdominal de seguimiento si la
para evaluar ALT es >80
anomalías unidades/L, está
anatómicas. elevada
Pruebas de persistentemente >2
laboratorio para veces el LSN *
factores de riesgo durante 6 meses o si
cardiometabólico ¶ ; hay otros
Evaluación de signos/síntomas de
hepatitis viral, enfermedad hepática
hepatitis autoinmune avanzada.
y trastornos El propósito de las
endocrinos. pruebas de
Excluir trastornos seguimiento es
genéticos en determinar la causa
pacientes de las transaminasas
seleccionados. elevadas.

Biopsia hepatica La biopsia hepática

puede ser útil en
algunos casos, como
cuando el diagnóstico
 es incierto o existe
preocupación por una
progresión grave.
Solo se puede realizar
un diagnóstico
definitivo de MASH
mediante una biopsia
de hígado, pero esto
no siempre es
necesario para el
tratamiento clínico
(consulte el contenido
de UpToDate en
MASLD)

Enfermedad de Dolor abdominal Ultrasonido abdominal Las complicaciones

la vesícula recurrente en RUQ, a AST, ALT, GGTP, pueden incluir
veces con intolerancia a bilirrubina total pancreatitis aguda o
alimentos grasos, amilasa, lipasa colangitis.
náuseas, vómitos o
ictericia.

Diabetes A menudo asintomático; Prueba de pantalla: Se diagnostica

mellitus tipo 2 o puede presentarse con Prueba de glucosa en diabetes si la glucosa
intolerancia a la polaquiuria, nicturia, ayunas, HbA1c o en ayunas es ≥126
glucosa polidipsia o poliuria. prueba de tolerancia mg/dL o la HbA1c
a la glucosa oral ≥6,5% en 2
ocasiones.
Indicaciones:
Se diagnostica
Realizar en niños ≥10
prediabetes si la
años con sobrepeso
glucosa en ayunas es
u obesidad y 1 o más
de 100 a 125 mg/dL o
factores de riesgo
Δ
la HbA1c de 5,7 a
para diabetes tipo 2
6,4% en 2 ocasiones.

Apnea del Ronquidos habituales, Poner en pantalla: Realizar

sueño respiración bucal, Evaluar polisomnografía en
somnolencia diurna o rutinariamente los pacientes que
conductas de falta de signos y síntomas. presenten obesidad y
atención y/o hipertrofia Evaluar el tamaño de síntomas que
adenoamigdalina las amígdalas sugieran apnea
obstructiva del sueño
Prueba de diagnóstico: ◊
 Polisomnograma
(estudio del sueño)

SCFE Cojera o dolor inexplicable Radiografías de cadera Utilice la posición de

en la cadera, la ingle, el ancas de rana para la
muslo o la rodilla radiografía.
Los niños con
síntomas agudos de
SCFE deben
suspender
inmediatamente toda
actividad con carga
de peso (incluido
caminar) para evitar
un mayor
desplazamiento [3]

Varus Deformidad en varum Radiografías de rodilla

(enfermedad de (piernas arqueadas) o en
Blount) o varo (rodillas juntas) en el
deformidad en examen, con o sin dolor en
valgo la rodilla

Sindrome de Irregularidad menstrual, Pruebas iniciales: Las pruebas iniciales

Ovario acné excesivo, hirsutismo. Testosterona total (o sirven para confirmar
poliquistico testosterona libre) si hay
Beta-hCG, TSH, hiperandrogenemia y
prolactina, DHEAS, excluir otras causas
17- de
hidroxiprogesterona hiperandrogenemia
(temprano en la y/o menstruaciones
mañana) anormales.
Si las pruebas de
laboratorio son
anormales, están
indicados estudios
adicionales.

Función renal Asintomático Poner en pantalla: Realizar en

deteriorada BUN, creatinina adolescentes con
Orina para UACR obesidad severa,
hipertensión o
Indicaciones:
§
 §
Realizar en diabetes tipo 2
adolescentes con UACR >30 mg/g es
obesidad severa, anormal
hipertensión o
§
diabetes tipo 2

Pubertad Aparición de caracteres Pruebas iniciales: El examen físico suele

precoz sexuales secundarios <8 LH, FSH, testosterona ser suficiente para
años (hembras) o <9 años o estradiol evaluar
(machos) Las pruebas de
laboratorio dependen
de la edad del niño y
de la progresión
puberal.
Las imágenes del
sistema nervioso
central pueden estar
indicadas en niños
seleccionados con
pubertad precoz
central

Pseudotumor Dolores de cabeza Prueba inicial: Aumento de la

cerebral (especialmente Examen presión intracraneal
matutinos), fundoscópico y/o sugerido por
náuseas/vómitos, visión derivación a papiledema y
borrosa o disminuida. neurólogo u confirmado por
oftalmólogo punción lumbar
pediátrico

Esta tabla resume la evaluación de comorbilidades relacionadas con la obesidad en niños. Para
obtener detalles sobre la evaluación, consulte el contenido de UpToDate sobre las consecuencias de la
obesidad para la salud en niños y adolescentes y revisiones de temas relevantes.

MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; ALT: alanina aminotransferasa; AST:

aspartato aminotransferasa; PA: presión arterial; BUN: nitrógeno ureico en sangre; hemograma:
hemograma completo; ECV: enfermedad cardiovascular; DHEAS: sulfato de dehidroepiandrosterona;
FSH: hormona folículo estimulante; GGTP: gamma-glutamil transpeptidasa; HbA1c: hemoglobina
glucosilada; hCG: gonadotropina coriónica humana; LH: hormona luteinizante; MASH: esteatohepatitis
asociada a disfunción metabólica; MASLD: enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción
metabólica; RUQ: cuadrante superior derecho; SCFE: deslizamiento de la epífisis capital femoral; TSH:
hormona estimulante del tiroides; UACR: cociente albúmina-creatinina en orina; LSN: límite superior
de lo normal.

* Para interpretar la ALT sérica, utilice el ULN de 22 unidades/L para mujeres y 26 unidades/L para
hombres, según lo determinado en niños sanos y delgados en la Encuesta Nacional de Examen de
Salud y Nutrición [4] . Tenga en cuenta que estos valores son sustancialmente más bajos que los LSN
informados en la mayoría de los laboratorios de hospitales pediátricos.

¶ Las pruebas de laboratorio de detección para sospecha de MASLD incluyen un hemograma

completo con plaquetas, HbA1c y un panel de lípidos.

Δ Los factores de riesgo para la diabetes tipo 2 incluyen: antecedentes familiares de diabetes tipo 2,
raza/etnia de alto riesgo (nativo americano, afroamericano, latino, asiático americano, isleño del
Pacífico), signos de resistencia a la insulina (p. ej., acantosis nigricans) o Condiciones asociadas con la
diabetes (hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico).

◊ Los síntomas que sugieren apnea obstructiva del sueño incluyen ronquidos persistentes (la mayoría
de las noches, en la mayoría de las posiciones para dormir), jadeos o apneas observados, enuresis
nocturna y dolores de cabeza matutinos.

§ Se recomienda realizar pruebas de detección de insuficiencia renal en pacientes con diabetes tipo 2
[5]
. Los autores de UpToDate también sugieren esta evaluación para pacientes con otros factores de
riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica, incluida la obesidad grave y la hipertensión.

Referencias:
1. Panel de expertos sobre directrices integradas para la salud cardiovascular y la reducción de riesgos en niños y
adolescentes, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Panel de expertos sobre directrices integradas
para la salud cardiovascular y la reducción de riesgos en niños y adolescentes: informe resumido. Pediatría 2011;
128:S213.
2. de Ferranti SD, Steinberger J, Ameduri R, et al. Reducción del riesgo cardiovascular en pacientes pediátricos de alto
riesgo: una declaración científica de la Asociación Estadounidense del Corazón. Circulación 2019; 139:e603.
3. Hampl SE, Hassink SG, Skinner AC y col. Guía de Práctica Clínica para la Evaluación y Tratamiento de Niños y
Adolescentes con Obesidad. Pediatría 2023; 151:e2022060640.
4. Vos MB, Abrams SH, Barlow SE, et al. Guía de práctica clínica de NASPGHAN para el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad del hígado graso no alcohólico en niños: recomendaciones del Comité de Expertos en NAFLD (ECON) y la
Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN). J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2017; 64:319.
5. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. 14. Niños y Adolescentes: Estándares de Atención en Diabetes-2023. Atención de
la diabetes 2023; 46:S230.

Gráfico 65547 Versión 31.0

Detección y evaluación de la enfermedad hepática esteatósica asociada a
disfunción metabólica en niños

ALT: alanina aminotransferasa; AMA: anticuerpos antimitocondriales; anti-LKM: anticuerpos

microsomales anti-hígado-riñón tipo 1; ASMA: anticuerpos antimúsculo liso; AST: aspartato
aminotransferasa; GGT: gamma-glutamil transpeptidasa; HbA1c: hemoglobina glucosilada; Ig:
inmunoglobulina; MASLD: enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica; NAFLD:
enfermedad del hígado graso no alcohólico; MASH: esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica;
T4: tiroxina; TSH: hormona estimulante del tiroides; tTg: anticuerpos transglutaminasa tisular; LSN:
límite superior de lo normal.

* También evalúe a los niños con sobrepeso (índice de masa corporal percentil 85 al 95 ) si hay otros
factores de riesgo presentes, como acantosis nigricans (u otros signos de resistencia a la insulina) o
antecedentes familiares de MASLD o NAFLD. Los niños más pequeños con sobrepeso/obesidad
también podrían ser examinados si tienen factores de riesgo. NOTA: Las directrices norteamericanas
no recomiendan realizar estudios de imágenes para detectar MASLD/NAFLD en todos los niños con
sobrepeso y obesidad en riesgo [1] ; sin embargo, las directrices europeas recomiendan obtener tanto
[2]
ALT como ecografía en niños en riesgo .

¶ Este algoritmo se aplica a niños asintomáticos. Si la ALT está elevada en el contexto de una infección
viral reciente, repetir la prueba en 2 a 4 semanas y proceder con una evaluación adicional si
permanece elevada.

Δ Señales de alerta de enfermedad hepática avanzada, como fatiga crónica, hemorragia

gastrointestinal, ictericia, esplenomegalia, borde hepático firme, agrandamiento del lóbulo izquierdo,
niveles bajos de plaquetas, niveles bajos de glóbulos blancos, bilirrubina directa elevada o índice
normalizado internacional elevado.

◊ Para niños de 12 a 17 años, definimos el LSN para ALT como 22 unidades/L para niñas y 26
unidades/L para niños; para niños de 1 a <12 años, el LSN es de 30 unidades/L, ya que están
respaldados por grandes estudios poblacionales [3-5] .

§ El objetivo principal de la ecografía es evaluar las causas estructurales/anatómicas de las enzimas

hepáticas elevadas (p. ej., enfermedad de la vesícula biliar) o complicaciones como la hipertensión
portal. Tiene poca sensibilidad para detectar o cuantificar la esteatosis hepática. La elastografía
controlada por vibración (es decir, FibroScan) proporciona información sobre esteatosis y rigidez
hepática, pero no se ha establecido su utilidad para el diagnóstico o seguimiento de MASLD en niños.

¥ La detección de la enfermedad de Wilson consiste en ceruloplasmina y/o cobre en orina de 24

horas. La detección de la deficiencia de alfa-1 antitripsina es la determinación del fenotipo del
inhibidor de la proteasa. Los fenotipos de inhibidores de proteasa asociados con enfermedad
hepática son ZZ o SZ.

‡ La detección de enfermedades hepáticas genéticas se realiza en pacientes seleccionados, según los

factores de riesgo o los signos/síntomas.

† La biopsia hepática se considera el estándar de oro para el diagnóstico de MASH, pero puede variar
según el ámbito de la práctica. En nuestra práctica, sugerimos una biopsia hepática para pacientes
que han tenido elevaciones de ALT >2 × LSN durante 6 meses o más o para aquellos con ALT >80
unidades/L, señales de alerta de enfermedad hepática avanzada Δ o características que sugieran una
causa alternativa. de la enfermedad hepática que requiere biopsia para el diagnóstico.

Referencias:
1. Vos MB, Abrams SH, Barlow SE, et al. Guía de práctica clínica de NASPGHAN para el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad del hígado graso no alcohólico en niños: recomendaciones del Comité de Expertos en NAFLD (ECON) y la
Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN). J Pediatr
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2. Vajro P, Lenta S, Socha P, et al. Diagnóstico de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en niños y adolescentes:
documento de posición del Comité de Hepatología de la ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54:700.
3. Schwimmer JB, Dunn W, Norman GJ, et al. Estudio SAFETY: Los valores de corte de alanina aminotransferasa se
 establecen demasiado altos para una detección confiable de la enfermedad hepática crónica pediátrica.
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4. Bussler S, Vogel M, Pietzner D, et al. Nuevos percentiles pediátricos de los niveles séricos de enzimas hepáticas (alanina
aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, γ glutamiltransferasa): efectos de la edad, el sexo, el índice de masa
corporal y la etapa puberal. Hepatología 2018; 68:1319.
5. Shaw JLV, Cohen A, Konforte D, et al. Validez del establecimiento de intervalos de referencia pediátricos basados en
datos de pacientes hospitalarios: una comparación del enfoque modificado de Hoffmann con los intervalos de
referencia CALIPER obtenidos en niños sanos. Clin Biochem 2014; 47:166.

Gráfico 117904 Versión 5.0

Examen físico en un niño o adolescente con sospecha de enfermedad
hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica

Hallazgo Trascendencia

Hallazgos asociados con condiciones que podrían conducir a MASLD

percentil
Sobrepeso (IMC ≥ 85 ) u obesidad (IMC
95
> percentil )

Bocio, disminución de la velocidad de Sugiere hipotiroidismo

crecimiento, baja estatura.

Distribución anormal de grasa Sugiere lipodistrofia parcial.

Papiledema, déficits neurológicos, baja Panhipopituitarismo, por ejemplo, relacionado

estatura y/o obesidad grave. con craneofaringioma o su tratamiento

Xantelasmas Sugiere deficiencia de lipasa ácida lisosomal

Hallazgos asociados con el riesgo de MASLD avanzado

Circunferencia de cintura aumentada Obesidad abdominal

Acantosis nigricans Resistencia a la insulina, diabetes.

esplenomegalia Hipertensión portal

Sarcopenia (pérdida de masa muscular) Posible enfermedad hepática avanzada

IMC: índice de masa corporal; MASLD: enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción
metabólica (anteriormente conocida como enfermedad del hígado graso no alcohólico [NAFLD]).

Gráfico 116583 Versión 2.0

Diagnóstico diferencial en un niño con sospecha de enfermedad hepática
esteatótica asociada a disfunción metabólica [1]

Genético/metabólico
Deficiencia de lipasa ácida lisosomal

enfermedad de wilson

Defectos de oxidación de ácidos grasos y otros trastornos mitocondriales

Lipodistrofia parcial/total

Abetalipoproteinemia o hipobetalipoproteinemia

mediado inmune
Enfermedad celíaca

hepatitis autoinmune

Endocrino
Panhipopituitarismo

hipotiroidismo

Diabetes no controlada

Infeccioso
Hepatitis C (genotipo 3)

Lipodistrofia relacionada con el VIH

iatrogénico
Ciertos medicamentos psicotrópicos.

corticosteroides

Otros medicamentos: metotrexato, amiodarona

Pérdida de peso quirúrgica rápida

Nutrición parenteral

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; MASLD: enfermedad hepática esteatósica asociada a

disfunción metabólica (anteriormente conocida como enfermedad del hígado graso no alcohólico
[NAFLD]).
Referencia:
1. Vos MB, Abrams SH, Barlow SE, et al. Guía de práctica clínica de NASPGHAN para el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad del hígado graso no alcohólico en niños: recomendaciones del Comité de Expertos en NAFLD (ECON) y la
Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN). J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2017; 64:319.

Gráfico 116582 Versión 3.0

Divulgaciones del colaborador
Marialena Mouzaki, MD, Beca de Maestría /Investigación/Apoyo a Ensayos Clínicos: Soy Nutrition
Institute [Nutrición]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas.
Stavra A Xanthakos, MD, MS Subvención/investigación/apoyo para ensayos clínicos: TargetRWE
[EHGNA pediátrica]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas.
Elizabeth B Rand, MD No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para
revelar. Alison G Hoppin, MD No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles
para revelar.

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante
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