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ACTUALIZACIN

Cncer renal
R. Molina Villaverdea,b,c,*, L. Villalobos Lena,b,c, B. Martnez-Amores Martnezd y E. Ros Gonzleze
a
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. bUnidad Asociada I+D
al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Madrid. Espaa. cDepartamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de
Henares. Madrid. Espaa. dServicio de Oncologa. Hospital Rey Juan Carlos. Mstoles. Madrid. Espaa. eServicio de Urologa. Hospital Universitario Infanta Sofa.
San Sebastin de los Reyes. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Cncer renal Introduccin. El cncer renal (CR) representa el 3% de los tumores malignos. El ms frecuente es el CR
- Rin de clulas claras.
- Clasificacin MSKCC Diagnstico. Puede presentarse con una gran variedad de sntomas, aunque en muchos pacientes se
manifiesta cuando la enfermedad est avanzada.
Tratamiento. En el momento del diagnstico, un 45% se presenta como enfermedad localizada cuyo tra-
tamiento es la nefrectoma. Se han desarrollado distintos factores pronsticos anatmicos, histolgicos,
clnicos y moleculares. Estos avances han permitido identificar algunas vas de sealizacin que tienen
un papel primordial en la progresin de estos tumores y que podran ser inhibidas por frmacos dirigidos.
En la enfermedad avanzada, los frmacos multidiana y antiangiognicos han desplazado a los frmacos
tradicionales.

Keywords: Abstract
- Renal cancer Kidney cancer
- Kidney Introduction. Renal cell carcinoma (RCC) represents 3% of malignant tumors. Clear cell carcinomas are
- MSKCC model the most frequent.
Diagnostic. Patients with RCC can present with a range of symptoms; unfortunately, many patients are
asymptomatic until the disease is advanced.
Treatment. At diagnosis, 45% present as localized disease whose treatment is nephrectomy. Different
anatomical, histological, molecular and clinical factors have been evolved. These advances have
identified some signaling pathways that play a major role in the progression of these tumors and could be
inhibited by targeted drugs. In advanced disease, the multitarget and antiangiogenic drugs have
displaced traditional drugs.

Introduccin En el momento del diagnstico, un 30% de ellos se pre-

El cncer renal (CR) representa el 3% de todas las neoplasias y
ocupa el sptimo lugar entre las mismas. Tiene su mxima inci-
dencia entre la sexta y la sptima dcada de la vida y es discre-
tamente ms frecuente en el varn que en la mujer (1.5:1).
*Correspondencia
Correo electrnico: mvraq@hotmail.com
sentan como estadios metastsicos, un 25% como enferme-
dad localmente avanzada y un 45% como enfermedad loca-
lizada. Adems, un 33% de los casos que son sometidos a
reseccin en estadios iniciales presentarn una recurrencia.
Las localizaciones metastsicas ms frecuentes, por este
orden, son: el pulmn, los tejidos blandos, el hueso, el hgado
y el sistema nervioso central.
La mediana de supervivencia para la enfermedad disemi-
nada se sita en torno a los 13 meses.

Medicine. 2017;12(33):1947-54 1947

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)
Histologa
Se denominan carcinomas de clulas renales a los tumores
malignos que se originan en el rin a partir de las clulas
epiteliales de los tbulos renales.
Segn la clasificacin del American Joint Committee on
Cancer (AJCC), los carcinomas de clulas renales se clasifican
segn enumeramos a continuacin.
Carcinoma de clulas renales
de clulas claras (adenocarcinoma renal
o tumor de Grawitz)
Es el ms frecuente y representa aproximadamente el 70-
80% de los casos. Se le llama de clulas claras por el
predominio de estas clulas. Suele ser un tumor nico,
localizado en la corteza, de coloracin amarillenta y con
frecuentes fenmenos necrticos y hemorrgicos. A me-
nudo est rodeado por una pseudocpsula fibrosa que
tiende a abombar la superficie renal. Se subdivide en car-
cinoma de clulas granulares o de clulas renales qustico
multilocular.
Carcinoma de clulas renales papilar
Representa el 7-15% de los casos y viene definido por su
arquitectura papilar o tbulo-papilar. Suele estar bien deli-
mitado y se sita en la corteza renal y con mayor frecuencia
puede ser mltiple y/o bilateral. Se identifican 2 variantes,
los tipos I y II con diferente patrn microscpico.
Carcinoma de clulas renales
cromfobo
Se trata de un grupo de tumores slidos y bien delimitados
de color rosa o marronceo. No son frecuentes las reas de
necrosis y de hemorragia y tienen mejor pronstico que los
dos previos.
Carcinoma de clulas renales
de los conductos colectores
Es un tumor raro que representa menos del 1% de todos
los casos y deriva de las clulas de los conductos colectores
de la mdula renal. El pronstico de esta variedad es malo,
produciendo frecuentes metstasis y transformacin hacia
sarcoma.
Carcinoma de clulas renales inclasificable
En este apartado se incluyen tumores que no pueden ser cla-
sificados en los grupos precedentes, una vez descartada la
posibilidad de metstasis renal de otro primario.
1948 Medicine. 2017;12(33):1947-54
Biologa molecular
Los avances de la biologa molecular del carcinoma renal en
los ltimos aos han permitido identificar algunas vas de
sealizacin que desempean un papel primordial en la pro-
gresin de estos tumores y que podran ser inhibidas por
frmacos dirigidos.
La va ms importante es la relacionada con el gen de la
protena de Von Hippel Lindau (VHL). Se trata de un gen
supresor tumoral localizado en el cromosoma 3 y que se en-
cuentra inactivado en el 80% de los tumores renales de clu-
las claras por delecin, mutacin o metilacin y en todos los
casos de sndrome gentico del mismo nombre por mutacin
en lnea germinal.
En condiciones de bajo oxgeno celular o hipoxia, la pro-
tena celular HIF 1 alfa (factor inducible por la hipoxia) acta
sobre el ADN (se trata por tanto de un factor de transcrip-
cin nuclear) activando la expresin de genes como el factor
de crecimiento del endotelio vascular o VEGF y el factor de
crecimiento derivado de plaquetas o PDGF encargados de la
formacin de vasos en el microambiente celular para nutrir
y oxigenar las clulas (angiognesis) y de esta manera se re-
vierte la hipoxia, lo que aumenta la supervivencia celular1.
Cuando los niveles de oxgeno celular son normales (nor-
moxia) la HIF 1 alfa debe ser degradada para impedir que
interaccione con el ADN. La protena de VHL codificada por
el gen del mismo nombre es la encargada de degradar, en
condiciones normales de oxgeno celular, la HIF 1 alfa me-
diante marcaje por ubiquitinizacin y eliminacin a travs del
proteasoma. Cuando el gen que codifica esta protena esta
mutado o silenciado, la protena VHL no funciona correcta-
mente y no degrada la HIF 1 alfa aun en condiciones de nor-
moxia, por lo que la interaccin con el ADN es permanente
y se sobreexpresan los genes relacionados con neoformacin
de vasos tumorales de una manera anmala. Este evento mo-
lecular es caracterstico de los tumores renales y constituye la
base de diseo de frmacos dirigidos a inactivar esta va para
controlar la progresin tumoral (antiangiognicos).
Sin embargo, la HIF 1 alfa no solo est regulada por el
gen VHL sino que existen otras vas implicadas. La protena
mTOR intracelular estimulada por la unin de factores de
crecimiento a receptores de membrana de la clula tumoral
puede aumentar los niveles de HIF 1 alfa, independiente-
mente del gen VHL. Un regulador negativo de esta va,
PTEN, que detiene la activacin de mTOR, suele estar au-
sente en una gran mayora de los pacientes con CR confi-
rindoles un mal pronstico2,3. Los frmacos de diseo anti-
mTOR tambin desempean un papel relevante en el
tratamiento del CR.
Etiologa
La causa exacta del CR es desconocida, pero existen diferen-
tes factores de riesgo adquiridos y otros genticos que con-
tribuyen a su desarrollo, de forma aislada o con interaccin
entre ellos. Por ello, el mejor conocimiento de los mismos es
la base para la prevencin, el diagnstico precoz y el trata-
miento del CR.
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CNCER RENAL

Factores de riesgo adquiridos Exposiciones laborales y radiaciones

Algunas profesiones con exposicin constante a sustancias
qumicas como disolventes industriales, industria de pieles y
Tabaco
zapatos, asbesto y amianto en el rea de la construccin, ex-
Los fumadores de cigarrillos presentan un incremento del
posicin al petrleo y gasolinas, as como la industria del
40% en el riesgo de desarrollar el CR, directamente relacio-
metal estn relacionadas con el desarrollo de CR. Aunque la
nado con el nmero de cigarrillos y con los aos de exposi-
casustica no es suficiente para considerarlo como una enfer-
cin al tabaco, siendo responsable directo del 30% de los
medad profesional.
casos4. Este riesgo desciende significativamente conforme
pasan los aos desde el abandono del tabaco.
Enfermedades renales previas
Ciertas enfermedades renales como la enfermedad qustica
Obesidad y hormonas
renal adquirida y la dilisis estn consideradas como un fac-
La obesidad supone un crecimiento del riesgo relativo que se
tor de riesgo para el desarrollo de CR10.
ve incrementado con cada unidad de aumento del ndice de
masa corporal, tanto para mujeres como para varones. Se es-
tima que este factor podra ser responsable de un 30% de los
casos de CR en Europa3.
Factores de riesgo genticos
El sobrepeso tambin se considera un factor de riesgo
El CR se considera una enfermedad fundamentalmente es-
independiente. Se desconoce el mecanismo de accin res-
pordica, pero un 2% de los casos se atribuyen a sndromes
ponsable de este aumento de riesgo, aunque diversos estu-
hereditarios. Ocurre a edades ms tempranas y suelen ser
dios sugieren la posibilidad de un cambio en los patrones
tumores bilaterales, multifocales y asociados a otras patolo-
hormonales, incluyendo hormonas sexuales, la insulina y
gas.
su relacin con los factores de crecimiento. Los pacientes
obesos presentaran una mayor resistencia a la insulina
Sndrome de Von Hippel Lindau
que inducira un incremento en la produccin de factor de
Es la enfermedad hereditaria renal ms frecuente y se carac-
crecimiento relacionado con la insulina y este, a su vez,
teriza por el desarrollo de mltiples tumores como feocro-
mayor riesgo para el desarrollo de CR. Por otro lado, cier-
mocitomas, hemangiomas del sistema nervioso central, an-
tas hormonas y sus receptores podran estar tambin rela-
giomas retinianos, quistes pancreticos y cistoadenomas de
cionados, por ejemplo los valores de estrgenos libres; en
epiddimo. Un 40% de los pacientes desarrollan tumores
este sentido, las mujeres tendran mayor riesgo, ya que
qusticos bilaterales en los riones y en estos quistes puede
presentan mayores concentraciones de estrgenos en su
originarse un CR. Se produce por una mutacin en el gen
organismo5,6.
VHL, localizado en el cromosoma 3 y se transmite con he-
rencia autosmica dominante11.
Dieta
Se ha descrito una relacin significativa entre el consumo de
Carcinoma papilar hereditario tipo I
carne y el aumento de riesgo de desarrollar un CR7. Con
Los pacientes afectos desarrollan tumores microscpicos re-
menor evidencia y datos contradictorios, se postula que el
nales de tipo papilar mltiples y bilaterales12. Se transmite de
incremento del consumo de fruta, vegetales y dieta baja en
forma autosmica dominante y est producido por una mu-
grasa podra influir en la reduccin del riesgo.
tacin en el gen c-met localizado en el cromosoma 7.
Alcohol
Carcinoma papilar hereditario tipo II
Un metaanlisis presentado en el ao 2007 concluye que un
Es el ms agresivo de los CR bilaterales. Se producen tumo-
consumo moderado de alcohol reduce la incidencia de CR
res que tienden a ser solitarios pero se comportan de forma
con respecto a los no bebedores. Este efecto protector se
agresiva. Se asocia a la presencia de mltiples leiomiomas
describe tanto para varones como para mujeres8.
cutneos y uterinos, as como al riesgo incrementado de leio-
miosarcoma13. Se hereda de forma autosmica dominante
Hipertensin arterial
por mutacin del gen codificante de fumarato hidratasa loca-
Diversos estudios publicados sugieren que la hipertensin
lizado en el cromosoma 1.
arterial (HTA) tiene una relacin directa en el desarrollo del
tumor. Datos de un metaanlisis al respecto indican un ries-
Sndrome de Birt-Hogg-Dub
go relativo de 1,75 de mortalidad por cncer de rin para
El sndrome de Birt-Hogg-Dub (BHD) est caracterizado
las personas con HTA9. El uso de antihipertensivos se rela-
por hamartomas en los folculos pilosos de la cara y el cuello
ciona con una disminucin del riesgo.
y tumores paratiroideos, y aproximadamente un 15% de los
pacientes presenta tumores renales mltiples, la mayora cro-
Analgsicos
mfobos y oncocitomas. Es un trastorno autosmico domi-
El consumo crnico de ciertos analgsicos como el cido
nante raro producido por el gen BHD localizado en el cro-
acetilsaliclico ha sido relacionado con un aumento de la in-
mosoma 1714.
cidencia de este tumor.

Medicine. 2017;12(33):1947-54 1949

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

Manifestaciones clnicas La obtencin de material celular para el diagnstico his-

El CR puede permanecer clnicamente asintomtico durante
gran parte de su evolucin. En la actualidad, ms del 50% de
los CR se detectan de manera casual en pruebas de imagen
realizadas por otros motivos.
La trada clsica, hematuria, dolor y masa lumbar es poco
frecuente (6-10% de los casos) e indica generalmente una fase
avanzada de la enfermedad. Otros signos y sntomas frecuen-
tes son: anemia hipocroma secundaria a hemlisis o hematu-
ria, sndrome constitucional y fiebre. En un pequeo porcen-
taje de casos se produce una disfuncin heptica colestsica de
causa no metastsica (sndrome de Stauffer) que suele ser re-
versible tras una nefrectoma y se asocia a un mal pronstico15.
Algunos pacientes comienzan con sntomas de afectacin
metastsica, como dolor seo o tos persistente.
El CR se distingue por la liberacin de factores que pro-
ducen efectos sistmicos en forma de sndromes paraneopl-
sicos hasta en un 30% de los casos como: HTA, caquexia,
prdida de peso, fiebre, neuromiopata, velocidad de sedi-
mentacin globular (VSG) elevada, anemia, disfuncin hep-
tica, hipercalcemia y policitemia16.
tolgico definitivo puede realizarse mediante puncin o
biopsia guiada por tcnicas de imagen, fundamentalmente
TC o RM. Si se ha descartado enfermedad a otros niveles y
la imagen es compatible con una neoplasia renal, se puede
llevar a cabo la ciruga del tumor primario o la nefrectoma
directamente para hacer una filiacin histolgica.
Estadificacin
La estadificacin consiste en valorar la enfermedad locorre-
gional (T), afectacin ganglionar (N) y la existencia de enfer-
medad a distancia (M). La clasificacin TNM nos permite
dividir a los pacientes en diferentes estadios: enfermedad
localizada, localmente avanzada y metastsica.
Factores pronsticos
Se conocen distintos factores pronsticos clsicos para este
tumor como anatmicos, histolgicos o relacionados con la

Diagnstico
Como en cualquier otra enfermedad en Medicina, el diag-
nstico debe comenzar con una historia clnica completa y
una exploracin fsica exhaustiva. Adems, hay que aadir
inicialmente la realizacin de un anlisis completo que inclu-
ya funcin heptica y renal, perfil nutricional y estudio del
metabolismo frrico.
La tomografa computadorizada (TC) abdominal con
contraste es la tcnica de eleccin actual para el diagnstico
de masas renales, ya que aporta informacin sobre la fun-
cin y la morfologa del rin contralateral, la extensin del
tumor primario con diseminacin extrarrenal, la afectacin
venosa, las adenopatas locorregionales y el estado de las
glndulas suprarrenales y el hgado. Lo caracterstico es Fig. 1. Imagen de tomografa axial computadorizada en la que se observa una
masa heterognea en la pelvis renal izquierda con infiltracin de la arteria y la
que el tumor se presente como hipervascular, por lo que se vena renales.
realza con el uso de contraste yo-
dado (fig. 1).
La ecografa abdominal tiene
como principal utilidad la diferen-
ciacin de masas qusticas renales
de lesiones slidas (fig. 2).
La resonancia magntica (RM)
abdominal puede aportar informa-
cin adicional cuando los resulta-
dos de la TC son imprecisos y, ade-
ms, permite determinar mejor la
presencia de afectacin vascular
para planificar la ciruga.
Tambin est indicada en los
pacientes con alergia al contraste
intravenoso yodado o en los que no
se puede administrar por un alto Fig. 2. Imagen de ecografa renal en la que se observa una lesin qustica de 10 cm de paredes finas, con septos
grado de insuficiencia renal o en el finos en su interior y polo slido, de morfologa irregular de 42 mm con dilatacin pielocalicial izquierda y de
embarazo. urter proximal.

1950 Medicine. 2017;12(33):1947-54

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CNCER RENAL

presentacin clnica. Adems, recientemente se han descrito TABLA 1

Estadificacin TNM del cncer renal (7 edicin 2010)
alteraciones a nivel molecular o gentico que tambin tienen
un papel pronstico. TNM
T1 7 cm limitado al rin
T2 > 7 cm limitado al rin Estadio T y N M
Anatmicos
T3 Afectacin vascular mayor o de tejidos I T1N0 M0
perinefrticos sin afectar ms all de la
Se recogen habitualmente en el sistema de estadificacin fascia de Gerota
TNM de uso universal segn se describe en el apartado T4 Ms all de la fascia de Gerota, II T2N0 M0
incluida glndula suprarrenal ipsilateral
previo.
III T1-2N1;T3N0-1 M0

Tamao tumoral N0 0 ganglios afectos IV Cualquier T y N M1

Actualmente est claro que a mayor tamao de tumor renal el N1 Afectacin ganglionar
pronstico se empobrece por una mayor probabilidad de dise- M0 No afectacin de rganos a distancia
minacin a distancia o afectacin locorregional irresecable. M1 Afectacin de rganos a distancia

Extensin tumoral y afectacin suprarrenal

La afectacin de la grasa del seno renal y de la glndula su-
prarrenal homolateral son factores conocidos de pronstico
adverso en el CR. De hecho, la invasin suprarrenal directa
ha demostrado ser un factor pronstico independiente en el
momento del diagnstico17.
Afectacin vascular
El CR tiene tendencia a invadir el sistema venoso, generando
con frecuencia un trombo mural en las venas renales o en la
cava inferior. Se encuentra invasin hasta en un 10% de los
enfermos en el momento del diagnstico con una peor su-
pervivencia18.
Clnicos
Destacan el estado general del paciente, la sintomatologa
local, los sntomas generales, la trombocitosis, la anemia, la
hipercalcemia, la elevacin de la fosfatasa alcalina, la eleva-
cin de la protena C reactiva y la elevacin de la VSG.
En espera de mayores avances moleculares, el TNM y el
grado nuclear persisten como los factores pronsticos de re-
ferencia.
Los principales sistemas publicados se exponen en la
tabla 122.

Afectacin ganglionar linftica Marcadores moleculares

El riesgo de afectacin ganglionar se sita en torno a un
20%, y supone un marcado descenso de la supervivencia res-
pecto a pacientes N0.
Histolgicos
Grado nuclear de Fuhrman
La clasificacin se basa en las caractersticas del ncleo de las
clulas tumorales en cuanto a tamao, contorno y nucleolo.
Se ha demostrado una relacin directa entre el grado nuclear
y la estratificacin por estadios tumorales, de forma que la
supervivencia es mejor cuanto menor es el grado nuclear19,20.
Subtipos histolgicos
El CR sarcomatoide se considera hoy en da como una
variante muy indiferenciada y que cuenta con un mal
pronstico, ya que suele tratarse de tumores avanzados en el
momento del diagnstico y con mala respuesta a los trata-
mientos disponibles21.
Necrosis tumoral
Se correlaciona con enfermedad avanzada.
Invasin vascular microscpica
Se relaciona con la presencia de factores de mal pronstico y
se considera predictor de recidiva y peor supervivencia en los
distintos estadios21.
En los aos 90 se describi el papel de la protena de VHL
en el control del HIF alfa en condiciones de normoxia, ade-
ms de la induccin de factores angiognicos por parte de
HIF. Cuando hay una mutacin o delecin del gen de VHL
(como ocurre en un 70% de los casos de CR de clulas cla-
ras), se acumula HIF-alfa y, en consecuencia, se liberan fac-
tores proangiognicos, incluso en condiciones de normoxia.
Por otro lado, mTOR (diana de la rapamicina en las c-
lulas de mamfero) funciona como un complejo sistema de
regulacin autocrina y paracrina de las clulas, coordinando
el crecimiento celular y la progresin a lo largo del ciclo
celular por medio de la regulacin de la disponibilidad de
nutrientes, energa y factores de crecimiento. Adems,
mTOR regula la traduccin de los factores inducibles por la
hipoxia, HIF-1 y 2 alfa.
Tratamiento de la enfermedad localizada
El tratamiento curativo de eleccin es la nefrectoma. Ante la
presencia de una masa renal localizada sospechosa de ser tu-
moral existe indicacin quirrgica. No hay contraindicacin
por datos de invasin de la vena renal ni de la cava, aunque
se precisa una cuidadosa valoracin del riesgo anestsico, ya
que aumenta la morbimortalidad de la intervencin. La pre-
sencia de adenopatas locorregionales tampoco es contrain-
dicacin mayor.

Medicine. 2017;12(33):1947-54 1951

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)
Se debe realizar una reseccin perifascial del rin y gra-
sa perirrenal. La linfadenectoma es ms un procedimiento
diagnstico que teraputico, por lo que se considera opcio-
nal.
Se recomienda realizar suprarrenalectoma en tumores
del polo superior o con sospecha radiolgica de afectacin.
La nefrectoma parcial se reservar para pacientes mono-
rrenos, con afectacin tumoral bilateral, insuficiencia renal
previa o tumores menores de 4 cm si se espera obtener mr-
genes libres23.
La ciruga mnimamente invasiva (laparoscpica o rob-
tica) debe ser la tcnica de eleccin cuando sea posible por su
menor morbimortalidad y acortar el periodo posquirrgico.
Con los datos actuales, en enfermedad localizada no exis-
te indicacin para tratamiento adyuvante tras la nefrectoma.
Las guas clnicas recomiendan la inclusin de pacientes de
riesgo en ensayos clnicos.
Los ltimos estudios indican que nuevas terapias como
sunitinib o axitinib pueden ser eficaces como tratamientos
adyuvantes.
Tratamiento del cncer renal
metastsico
Metstasis nica o recidiva local
Est indicada la extirpacin quirrgica, porque en caso de
reseccin completa, es posible obtener supervivencias pro-
longadas. En cualquier caso, hay que individualizar y comen-
tar el caso clnico en el Comit especializado para obtener
una visin multidisciplinar.
Enfermedad metastsica o recada mltiple
Se recomienda tratamiento sistmico, y para la correcta elec-
cin del mismo es preciso estratificar a los pacientes de
acuerdo con la clasificacin del Memorial Sloan Kettering
Cancer Center (MSKCC) donde se analizan 5 factores clni-
cos asociados con peor pronstico: ndice Karfnosky menor
de 80%, LDH elevada (ms de 1,5 veces su valor normal),
hemoglobina baja (cifra inferior al lmite bajo de la normali-
dad), calcio en sangre elevado (ms de 10 mg/dl) y tiempo de
metstasis menor de un ao tras el diagnstico. Este nomo-
grama permite determinar grupos de riesgo asociados a dife-
rente pronstico (tabla 2)24.
Actualmente, disponemos de los siguientes tipos de tra-
tamientos en primera lnea.
Inmunoterapia
Aunque no son frmacos de primera eleccin, desde la apro-
bacin de las terapias biolgicas, se podran considerar en
algunos pacientes muy seleccionados de buen pronstico, ya
que la terapia con interleuquina 2 (IL-2) en altas dosis obtie-
ne una tasa de respuestas del 20% con un 5% de largos res-
pondedores, aunque con toxicidad significativa. El interfern
alfa tiene una eficacia algo menor25,26.
1952 Medicine. 2017;12(33):1947-54
TABLA 2
Nomograma MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
Criterios del MSKCC
ndice de Karnofsky < 80%
0 = buen pronstico
Tiempo desde el diagnstico inicial a la aparicin
de metstasis < 1 ao
LDH > 1,5 x LSN 1-2 = pronstico intermedio
Hemoglobina < LIN
3-5 = mal pronstico
Calcio corregido > 10 mg/dl
LIN: lmite inferior de la normalidad; LSN: lmite superior de la normalidad.
Tratamientos biolgicos
Gracias al mayor conocimiento de las vas moleculares impli-
cadas en el desarrollo del CR, se han introducido mltiples
tratamientos de este tipo en los ltimos aos que han demos-
trado superioridad en estudios fase III frente a interfern o
placebo, y que pertenecen a tres grupos teraputicos princi-
pales que enumeramos a continuacin.
Inhibidores multidiana (sunitinib, sorafenib, pazopanib,
axitinib). Ejercen su efecto antineoplsico bloqueando el do-
minio tirosinquinasa de diferentes dianas, entre ellas el recep-
tor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR) y
el plaquetario (PDGFR)27-30.
Bevacizumab. Anticuerpo monoclonal humanizado frente a
la protena del VEGF circulante, inhibiendo la unin de este
mediador a sus receptores en las clulas endoteliales y, de
este modo, actuando contra la angiognesis tumoral31.
Inhibidores de mTOR (everolimus, temsirolimus). Son
anlogos de sirolimus que inhiben mTOR, una tirosinquina-
sa implicada en las vas de sealizacin intracelular del creci-
miento celular, la proliferacin y la respuesta a la agresin
citotxica32,33.
Aunque este campo es muy cambiante por el rpido de-
sarrollo de frmacos y estudios, una recomendacin basada
en estudios fase III y actualizada a da de hoy segn las co-
rrespondientes aprobaciones de las agencias reguladoras, se-
ra la que se resume en la tabla 3.
La eleccin entre los distintos frmacos en segunda lnea
se realizar en funcin de las toxicidades del tratamiento pre-
vio recibido, as como de la duracin y respuesta obtenida en
primera lnea, dado que no existen estudios comparativos
directos entre ambos.
Segn ficha tcnica, axitinib solo puede utilizarse tras suni-
tinib en primera lnea, de modo que todos los pacientes que se
tratan con pazopanib recibirn everolimus en segunda lnea.
Tras analizar por subgrupos en los estudios de ambos fr-
macos, puede decirse que la evolucin con axitinib es mejor
en pacientes que han respondido durante largos periodos de
tiempo a sunitinib, que en aquellos que progresan antes de 6
meses.
Por otro lado, los pacientes que reciben everolimus en su
estudio de registro no son en su mayora segundas lneas pu-
ras, sino terceras lneas.
Nivolumab (anticuerpo monoclonal anti-PD1 program-
med cell death) se ha aprobado en segunda lnea en pacientes
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CNCER RENAL

TABLA 3 el nico subtipo en el que se recomienda tratamiento con

Tratamiento del cncer renal metastsico
quimioterapia clsica: gemcitabina-doxorrubicina.
Primera lnea MSKCC Recomendacin

Bajo/medio Sunitinib
Poblaciones especiales
Pazopanib (comorbilidad, paciente frgil)
Opcional: citoquinas ( bevacizumab)
Se consideran poblaciones especiales a los pacientes frgiles o
Alto Temsirolimus
de edad avanzada, con disfuncin cardiovascular, renal o hep-
Opcional: sunitinib
tica y a aquellos con enfermedad metastsica cerebral. Dado
Segunda lnea Tratratamiento
previo Recomendacin que se trata de pacientes habitualmente excluidos en ensayos
clnicos, deben extrapolarse los resultados de subgrupos de
Citoquinas Sorafenib
Axitinib
estudios de uso expandido, individualizndose en cada caso.
Opcional: sunitinib, pazopanib
VEGFR Nivolumab
Cabozantinib Metstasis seas
Everolimus
Axitinib El cido zoledrnico (bifosfonato) reduce significativamente
mTOR Opcional: otro VEGFR segn duracin la morbilidad sea y prolonga el tiempo hasta el primer even-
respuesta previa to seo en estos pacientes, por lo que su uso est indicado.
Ensayo clnico
No se recomienda tratar con cido zoledrnico a los pa-
Opcional: VEGFR
cientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/
Tercera lnea y min por el posible deterioro adicional de la funcin renal. En
sucesivas
estos casos, se considerar el tratamiento con denosumab
Segn ECOG , toxicidad y lneas previas
(inhibidor de RANK)36.
MSKCC: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

que han progresado a un tratamiento antiangiognico con Radioterapia

una buena tasa de respuestas y un aumento de la superviven-
cia global34.
Cabozantinib es un inhibidor de tirosinquinasa de nueva
generacin que ha proporcionado datos positivos en supervi-
vencia libre de progresin frente a everolimus en segunda
lnea tras un tratamiento antiangiognico35.
Se emplear radioterapia paliativa, sobre todo en metstasis
seas y del sistema nervioso central. En este ltimo caso, ante
lesiones nicas sin recidiva a otros niveles, tambin se puede
plantear radiociruga.

Responsabilidades ticas
Histologas no de clulas claras
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
El CR no de clulas claras consiste en un grupo heterogneo que para esta investigacin no se han realizado experimentos
de tumores que son, en orden decreciente de incidencia, los en seres humanos ni en animales.
carcinomas renales papilares (10-15%), carcinomas renales
cromfobos (5-10%), los carcinomas de los conductos colec- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
tores (menos de 1%) y otros tumores no clasificados. este artculo no aparecen datos de pacientes.
Hay pocos estudios clnicos que hayan evaluado especfi-
camente a pacientes de este grupo, por lo que la informacin Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
debe obtenerse en estudios retrospectivos o anlisis explora- autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
torios de subgrupos de ensayos clnicos fase III ms extensos. pacientes.
De los tratamientos disponibles, los inhibidores mTOR,
sobre todo temsirolimus, se utilizan como agentes de prime-
ra eleccin en este subgrupo en base a los datos de subgrupos Conflicto de intereses
de ensayos fase III y estudios fase II especficos en este tipo
de pacientes32. Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Los inhibidores de tirosinquinasa, sobre todo sunitinib y
sorafenib, tambin han resultado eficaces en CCR papilar o Bibliografa
cromfobos en muestras de pacientes y estudios retrospecti-
vos, por lo que podran considerarse en este tipo de tumo- r Importante rr Muy importante
res27,29.
El carcinoma renal sarcomatoide no es un subtipo dife- Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado
rente, sino que hace referencia a caractersticas histolgicas Gua de prctica clnica
Epidemiologa
que denotan agresividad del tumor y peor pronstico. Este es
Medicine. 2017;12(33):1947-54 1953
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