ENTREVISTA PSICODIAGNÓSTICA ADULTOS

I. DATOS GENERALES.
1.Nombres: 2. Apellidos: 3. Género: a. Masculino b. Femenino

Escolaridad: 5. Fecha de Nacimiento:

a. Primaria b.Media c. Universitaria
6. Estado Civil: a. Soltero b. Casado c. Unión Libre Domicilio:
d. Separado e. Divorciado f. Viudo
Nacionalidad: a. Hondureña b. Extranjera Ocupación:
Teléfono: Celular:
Fecha de Evaluación: Lugar de Nacimiento:

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

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III. DATOS FAMILIARES

NOMBRE DE LA MADRE:
_____________________________________________________________________

Viva ___, Vive con ella: SI___, NO ___, Fallecida ____

NOMBRE DEL PADRE:

_______________________________________________________________________
Vivo ___, Vive con él: SI___, NO ___, Fallecido ____

Padre o madre fuera del país: SI____ NO____ Tiempo

_____________________________________________

Hay comunicación SI_____ NO_____ como ______________ cada cuanto

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La persona marital actual es la primera pareja ________ Segunda ________ Tercera

________Más ________

Enfermedades que ha padecido últimamente: ____________________________________

1
 _________________________________________________________________________

Antecedentes psiquiátricos: _____________, Epilepsias_____________, Desmayos

_________ otras _________

Depresiones ________Intentos de suicidas ___________ Pensamientos Suicidas

__________ otras _________

Hábitos, manías, vicios: ________ Bebe alcohol_________ Fuma _________ Drogas

___________ Otros ____.

CONFLICTO ENTRE LOS PADRES O PAREJA: ______ Peleas _____ Insultos _____Golpes
_____, Otros ________

Heridas ___________ Uso de Objetos o Armas __________

Abandono________________________________________________________________

Conflictos por los hijos

_______________________________________________________________________

Conflictos por la comida

______________________________________________________________________

Conflictos por celos

_________________________________________________________________________

Conflictos por familiares

_____________________________________________________________________

Conflictos por alcohol

_______________________________________________________________________

Conflictos por caracteres

_____________________________________________________________________

OTROS FAMILIARES QUE VIVEN EN LA CASA:

Abuela Materna: ____, Abuelo Materno: _____, Relación con el Paciente:

________________________________________________________________________

2
Abuela Paterna: ____, Abuelo Paterno: _____, Relación con el Paciente:
________________________________________________________________________

Antecedentes Psiquiátricos en la familia Materna

_______________________________________________________________________

Antecedentes Psiquiátricos en la familia Paterna

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EVENTOS IMPACTANTES:

Secuestro____ Asaltos____ Robo ____ Violación ____ Muerte de familiar

_______________________________________________________________________

Accidente de Familiar _________ Pérdida de posesión _____ Hospitalización de familiar

________________________________________________________________________

Enfermo en la familia _________ Nacimiento de un hermano/a ____________, Abandono

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¿QUIÉNES TRABAJAN EN SU FAMILIA?

Parentesco _______________________________________________________________

IV. PERIODO PRENATAL

Edad de la madre en este embarazo ____ años. ¿El embarazo fue planificado? Si: ___
No:__

Tiempo que duró el Embarazo: _______Meses

¿Hubo amenazas de aborto? Si: ___ No: ___.

¿Pensó en abortar? Si: ____, No: ____.

¿Razón para querer abortar? _________________________________________________

Durante el embarazo le ocurrió:________________________________________________

Golpes _____, caídas _____, intoxicación _____, accidentes _____, preocupaciones _____
Intentos suicidios de la madre_____ ,otros(especifique)_____________________________
3
Enfermedades durante el embarazo:

Dolores de cabeza __________________ Desmayos ______________________,

Estrés __________Ansiedad _______Depresión _____________

Otros_____________________________________________________________________

Medicamentos empleados durante el embarazo:

_________________________________________________________________________

¿Hubo control Prenatal durante el embarazo?: SI_______, NO _______

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

Preocupación Predominante:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Mayores deseos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Estado emocional al momento de la Entrevista:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Se queda pensativo largo tiempo_______________, llora sin motivo aparente _________

V. HISTORIA SOCIAL Y AMBIENTAL

Desenvolvimiento en el hogar:
________________________________________________________________________
Comportamiento Con los amigos:
________________________________________________________________________
Con los mayores:
_________________________________________________________________________
En su recreación:
_________________________________________________________________________

4
Con sus padres:
_________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más te gusta de tu papá?
_________________________________________________________________________
¿Qué es lo que menos te gusta de tu papá?
________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más te gusta de tu mamá?
________________________________________________________________________
¿Qué es lo que menos te gusta de tu mamá?
________________________________________________________________________
Con sus hermanos:
_________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más te gusta de tus hermanos/as?
_________________________________________________
¿Qué es lo que menos te gusta de tus hermanos/as?
_______________________________________________
Con sus demás familiares:
___________________________________________________________________
¿Cuáles son tus actividades de recreación?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Programas de Televisión
_________________________________________________________________________
¿Cómo es su conducta en casa?
_________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus hábitos en casa?
________________________________________________________________________
Robos pequeños
_________________________________________________________________________
A usado arma______, Arma de fuego____, Arma Blanco_____, Para que
_________________________________________________________________________
Agrede a los animales u otras personas__________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR

Carácter de los Padres: Papá _________________________, Mamá _________________

Respeto mutuo entre los Padres: ________________, Conflictos _____________________
Relación Padre-Hijo: Confianza________, Conflictiva_______________________________

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Relación Madre-Hijo: Confianza _________________, Conflictiva_____________________
Relación con los Hermanos: __________________________________________________
Forma de Educación Inicial: Rígida____, Permisiva___, Mixta ____.
Forma de Castigo: Llamados de atención ________ Gritos ________ Insultos ________
Amenazas _________.
Castigo Físico: Con faja__________ Con vara __________ Con la mano __________ Con el
puño ______Con los pies_____ Con otro tipo de objeto ___________________________
En que parte del cuerpo le pegan generalmente: Cabeza_________ Cara __________
Espalda ______Pecho ________ Estomago ______ Glúteos ________ Piernas _______.
Otro tipo de castigo: ________________________________________________________

VI. HISTORIA MÉDICA:

Enfermedades padecidas:
Edad: ________
Temblores _____, desmayos _____, epilepsias ____.
Otras: ____________________________________________________________________
Enfermedades infantiles:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado? _____ ¿Por qué?
_________________________________________________________________________
Problemas de la vista: __________, ardor en los ojos _________, dolor en los ojos
_______, Ojos rojos_____, otros __________________.
Accidentes:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Operaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Golpes en la cabeza:
_________________________________________________________________________
Tratamientos recibidos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Padece de algún dolor crónico_________________________________________________

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¿CÓMO SE CONSIDERA?

Llene este cuadro escribiendo el valor que considere apropiado: 1= Totalmente

desacuerdo, 2= En desacuerdo 3= Ni de acuerdo ni en desacuerdo, 4= De acuerdo 5=
Totalmente de acuerdo.

Tímido
Mandón

Miedoso
Pleitista
Celoso
Vengativo
Inquieto
Olvidado
Destructor
Angustiado
Se queja mucho
Necio
Sentimental
Distraído
Le da algunos dolores
Pasivo
Mentiroso
Impulsivo
Pierde las cosas
Mimado
Rencoroso
Llora sin motivo
Se cansa rápido
Penoso

ASPECTOS PSICO-SEXUAL

¿A qué edad, opina usted, es adecuada iniciar una vida sexual activa?_____________________

¿Cómo ve la Masturbación?____________________________________________
¿Qué opina usted acerca del sexo?___________________________________________________

¿Qué opinión tiene usted sobre la Homosexualidad?____________________________________

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VII. HISTORIA ACADEMICA:
Historia Escolar:
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Grados o Cursos Repetidos:

_________________________________________________________________________
Relación con las Autoridades del Centro de Estudio:
_________________________________________________________________________
Rendimiento Escolar:
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Ha visitado previamente a un Psicólogo: Si _____ No _____

Cuando, porque y Diagnostico anterior

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Observaciones:

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Firma del Entrevistado Firma del Entrevistador