Proceso de Atención de Enfermería (PAE)*

Las tareas cotidianas del enfermero/a implican:

 Planificar; poner en marcha y evaluar los cuidados de enfermería en la persona,

familia y comunidad en los distintos niveles de prevención y atención.
 Administrar servicio de enfermería hospitalarios y comunitarios en los distintos
niveles de complejidad
 Programar, realizar y/o participar en investigaciones en el campo de la salud
 Planificar, implementar y evaluar programas de educación para la salud en la
comunidad, como así también de formación y educación permanente en
enfermería.

Estas tareas constituyen entre otras las competencias profesionales:

“Las competencias se refieren a las capacidades complejas, que poseen distintos
grados de integración y se ponen de manifiesto en una gran cantidad de situaciones
correspondientes a los diversos ámbitos de la vida humana, personal, social y
profesional. Son expresiones de los distintos ámbitos de desempeño personal y
participación activa en los procesos sociales. Toda competencia es una síntesis de las
experiencias que la persona ha logrado construir en el marco de su entorno vital
amplio, pasado y presente. Hacen al desarrollo ético, socio-político, comunitario, del
conocimiento científico-tecnológico y de la expresión y comunicación”. (Consejo
Federal de Cultura y Educación; 1994)
Estas competencias no se logran espontáneamente sino que son el resultado; en
constante ajuste y transformación de un proceso complejo de formación.

Margot Phaneuf, en su obra Cuidados de Enfermería. El proceso de atención de

enfermería, se refiere a tres elementos que sirven de base a las competencias del
enfermero, y que dan sentido a lo que cada profesional es y hace:
1.- el marco o modelo de enfermería
2.- los conocimientos profesionales que es necesario poseer;
3.- una metodología para aplicar a los cuidados de enfermería
Cualquier actividad que el enfermero realice se apoya en estos tres elementos; por lo
tanto, para aplicar cuidados de enfermería en toda área en que se desempeñe, se hace
necesario considerarlos.

1.- El marco o modelo:

El modelo de cualquier disciplina es una representación, más o menos clara, más o
menos consciente de la realidad; es una imagen mental de la realidad (no la realidad
misma) y una forma de conceptualizarla.
Un modelo suele basarse o derivar de una teoría, así un modelo que surge de una
teoría puede constituir la base de una nueva teoría. Una teoría puede resultar útil para
más de una disciplina, mientras que un modelo para una disciplina solo es útil para esa
disciplina en particular.
Un modelo de Enfermería se basa en teorías y en experiencias de los autores que lo
elaboran, que explican las relaciones que existen entre las concepciones que
detallamos, teniendo en cuenta que el quehacer de enfermería se da en un contexto
social, político, económico y cultural (entorno), donde se ponen en juego
determinados valores y opiniones propios y particulares de la sociedad.
Por ejemplo Virginia Henderson (1960) a partir de su práctica produjo teoría; este
modelo se basa en estudios sobre necesidades fundamentales de los seres humanos y
en su propia experiencia en materia de rehabilitación; y describe las 14 necesidades
básicas de las personas. Otro ejemplo el de Hildegard Peplau (1964) en cambio,
elabora el modelo de enfermería psicodinámica tomando teorías del campo de la
psicología vigentes en su momento; y elabora su modelo rescatando su experiencia
como enfermera en servicios de psiquiatría.
Según Evelyn Adam (enfermera canadiense), convencida de la necesidad de construir
una base conceptual específica para la profesión, afirma “que la adopción de un
modelo conceptual no va a solucionar todos los problemas de enfermería” es cierto;
pero puede hacer explicita la contribución particular de la enfermería a los cuidados de
salud y proporcionar a los enfermeros una identidad profesional, aspecto fundamental
para mejorar su quehacer y promover el crecimiento de la profesión.
Modelos de enfermería:
Florence Nightingale (1853): su teoría pone el acento en el entorno, las condiciones
del entorno interfieren en la salud de las personas y concede especial importancia a la
ventilación, calor, luz, nutrición, limpieza y ruido.
Virginia Henderson (1955): identifica 14 necesidades básicas en el paciente, que
constituyen los componentes de la atención de enfermería:
1. Respirar normalmente
2. Comer y beber en forma adecuada
3. Eliminar los residuos corporales
4. Moverse y mantener la posición deseada
5. Dormir y descansar
6. Elegir las prendas de vestir, vestirse y desvestirse
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los valores normales
8. Mantener el cuerpo limpio y cuidado
9. Evitar los riesgos del entorno y evitar lesionar a otros
10. Comunicarse con los demás expresando, emociones, necesidades, temores y
opiniones
11. Realizar prácticas religiosas según la fe de cada uno
12. Trabajar de tal forma que se sienta satisfecho con lo realizado
13. Jugar o participar en alguna actividad recreativa
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad de manera que conduzca a un
desarrollo y una salud normales, y utilizar los recursos sanitarios necesarios.
El enfermero puede ayudar al paciente a ser independiente mediante la valoración,
planificación, realización y evaluación de cada una de las catorce necesidades en la
asistencia básica de enfermería.
Hildegard Peplau (1931): profundizo en las teorías del campo psicológico y oriento a
enfermería en el estudio y la incorporación del significado de este campo de tal
manera que los enfermeros puedan enseñar a los pacientes como deben experimentar

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sus sentimientos y explorar con ellos la forma de asimilarlo. Define a la enfermería
como “un proceso significativo, terapéutico e interpersonal”
Dorothea Orem (1980): define al autocuidado como una actividad que aprende la
persona y tiene un objetivo. Es una conducta que la persona dirige hacia sí misma o
hacia el entorno con el fin de regular los factores que afectan su propio desarrollo y
actividad en beneficio de su vida y salud. Denominada la teoría del déficit de
autocuidado: describe y explica el autocuidado; explica las razones por las que
enfermería puede ayudar a las personas con déficit de autocuidado; y describe las
relaciones que es necesario establecer y mantener para que pueda darse la
enfermería.
Callista Roy (1984/1986): este modelo se basa en la teoría de la adaptación como
proceso de respuesta positiva a las modificaciones del entorno. Considera a la persona
como un “ser biopsicosocial en constante interacción con un entorno cambiante”, la
adaptación tiene lugar cuando la persona responde positivamente a las modificaciones
del entorno.
Nancy Roper (1978): basado en las actividades de la vida diaria (AVD): hay momentos
en la vida en que las personas no pueden llevar a cabo las actividades en forma
independiente, ya sea por enfermedad o por lesiones, por la edad o por razones
emocionales, sociales o económicas. Las actividades vitales (AV) son el centro de este
modelo y la enfermería individualizada puede llevarse a cabo usando el Proceso de
Atención de Enfermería con la inclusión de la persona atendida con sus capacidades y
posibilidades.

2.- Los conocimiento profesionales:

Los conocimientos profesionales son aquellos que se adquieren durante la formación
del profesional de enfermería, se pueden agrupar en:

 Conocimientos teóricos: sirven de base para la comprensión del ser humano

respecto de lo físico, lo intelectual, lo afectivo, el medio físico y el sociológico.
 Conocimientos técnicos: que tienen como objeto la aplicación de los
conocimientos teóricos a los cuidados que brinda el enfermero. Son
procedimientos metódicos y ordenados científicamente con el fin de preservar
la salud.
 Conocimientos de relación: que son necesarios para establecer un vínculo con
el paciente y con la familia y para realizar actividades dentro de la comunidad,
facilita la implementación del PAE permitiendo una mayor eficacia.
La relación de ayuda es concebida como un intercambio humano y personal
entre dos seres, en el que uno de los interlocutores (enfermero) captará las
necesidades del otro (paciente) con el fin de ayudarlo a descubrir otras
posibilidades de percibir, aceptar y hacer frente a la situación de salud. Por lo
tanto no cualquier interacción o comunicación con el paciente constituye una
relación de ayuda. Para establecer una relación terapéutica es necesario
desarrollar actitudes particulares como:
- El respeto cálido: reconocer al paciente que es único, porque tiene una
historia personal que nunca es igual a otra y por ello merece ser reconocido
y valorado. Se concibe al paciente como un ser capaz y con derecho a tomar
sus propias decisiones.

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 - Empatía: el enfermero es capaz de imaginarse en el lugar del paciente para
comprender sus sentimientos, sus puntos de vista, actitudes y tendencias
en una situación determinada; por ejemplo antes de una intervención
quirúrgica.
- Autenticidad: si el enfermero se muestra autentico y digno de confianza, el
paciente podrá compartir con él lo que le pasa, sin sentirse rechazado o
juzgado. Manifestar lo que el enfermero siente y piensa ante el
comportamiento del paciente no implica conducir la relación o expresar
juicios de valor. Po ejemplo: reconocer que un procedimiento es doloroso y
decírselo o comunicarle que puede fallar.
- Inmediatez: implica que la relación está centrada en lo que el paciente está
viviendo “aquí y ahora”. La inmediatez sirve para ayudar al paciente a
reconocer en el presente la información dada por la comunicación verbal y
no verbal.
Junto a estas actitudes, hay tres técnicas principales que se podrían utilizar en
la relación de ayuda:
- La escucha activa: supone no solo oír sino entender el mensaje completo,
tanto el verbal como el no verbal. El enfermero pone en funcionamiento
una serie de comportamientos con la intención de demostrar que él está
allí, y que todo su cuerpo (miradas, gestos, posturas) transmite su estado
de receptividad, para escucharlo.
- La reformulación: es poner en evidencia las ambivalencias las
ambivalencias entre lo que “siente”, “ve” y “hace” el paciente. La
reformulación hace emerger en el paciente los sentimientos que este no
expresa abiertamente y que pueden deducirse de su mensaje, tendiendo a
esclarecer y a centrar mejor el problema o la situación vivida. Permite
conectarse con sus emociones y examinarlas conjuntamente con el
enfermero.
- La confrontación: Lleva al paciente a darse cuenta de sus contradicciones o
su falta de realismo frente a la situación de enfermedad. Es aconsejable
solo cuando se ha consolidado un vínculo de empatía, ya que el paciente
puede percibirlo en forma negativa, como un juicio o rechazo.
 Conocimientos éticos: que se relacionan con el conjunto de normas, principios
y valores de la persona y de la profesión, los cuales inciden en el
comportamiento del enfermero.
 Conocimientos legales: que son aquellos que se refieren a los reglamentos y
directivas que contemplan la protección del enfermero y del paciente,
contenida en las leyes.

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Los conocimientos, resultados del avance científico, tecnológico y social, han sufrido
modificaciones a lo largo de los años. Además de la atención directa a las personas, los
enfermeros fueron ampliando sus actividades: docencia, administración de servicios,
investigación, entre otras.
Teóricos
3.- Una metodología para aplicar los cuidados de enfermería:
La enfermería como disciplina científica, tiene un método para solucionar los
problemas y satisfacer las necesidades de las personas, a partir del cual pueden
formularse investigaciones que amplíen los fundamentos teóricos de la profesión y
optimicen la práctica.
El método de resolución de problemas y el método científico son los que se utilizan
para identificar y resolver problemas de enfermería. Cuando se emplea el método de
resolución de problemas, el objetivo es resolverlos y cubrir las necesidades únicas de
cada individuo al que se presta asistencia sanitaria. Consta de una serie de etapas que
permiten el análisis, le interpretación, la planificación y la evaluación de los cuidados
de enfermería.
Cuando este método es aplicado por los enfermeros se lo denomina Proceso de
atención de Enfermería; este instrumento permite someter los saberes y los principios
teóricos a un proceso de reflexión, que facilite realizar una planificación de cuidados
que se orienten a la individualización, la calidad y la continuidad.

Existen una serie de definiciones que han ido evolucionando en el tiempo acerca de
que es el PAE; pero solo voy a tomar una que considero la definición más completa y
actualizada:
“… un método sistemático de resolución de problemas que proporciona a los
individuos cuidados personalizados en cualquier estado. El individuo es considerado
como un individuo y como miembro de una unidad social formada por la familia y los
seres queridos, en cada uno de los pasos de los cuidados de enfermería. La estructura
flexible del proceso proporciona un marco de trabajo que permite al personal de
enfermería identificar y satisfacer las necesidades del individuo en todos los campos
de la asistencia sanitaria” (Potter-Perry, 1998)

Ventajas del Proceso de Atención de enfermería para el profesional:

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 - Autonomía: no necesita de otro profesional para realizarlo es especifico de
los enfermeros
- Dominio y destreza: la realización cotidiana y continua del PAE promueve la
integración de los conocimientos y la adquisición de nuevos saberes
- Confiabilidad: a través del PAE los enfermeros saben cuáles son los
problemas de los individuos, cuales son los procedimientos para
detectarlos, y cuando y como pueden darles solución de la mejor manera.
- Satisfacción en el trabajo: los buenos planes de trabajo ahorran tiempo e
incrementan en gran medida, la oportunidad de una resolución exitosa de
los problemas de salud. Se adquiere un sentimiento de logro y orgullo
profesional cuando alcanza los objetivos que ha establecido
- Crecimiento profesional: el PAE permite compartir el conocimiento y la
experiencia aumentando las habilidades clínicas de los enfermeros. Los
resultados esperados se comparan con los logros y permiten la evaluación
secuencial, sea de cada etapa del proceso o del todo, provocando
reformulaciones y certeza sobre los cuidados brindados.
- Ayuda para la asignación de individuos al personal: es posible asignar el
cuidado de los individuos según su grado de compromiso del estado de
salud, de acuerdo al plan específico creado para cada uno.
- Promoción e ingreso a un empleo: en algunas Instituciones, la
jerarquización y los conocimientos de los aspirantes a cargos de enfermería
clínica se evalúan a través de la realización de un PAE.

Ventajas del Proceso de Atención de enfermería para el individuo:

- Enfoque holístico: se consideran no solo el problema sino también los

efectos de estos problemas sobre la persona como ser humano. Asegura
que se satisfagan sus necesidades únicas y ayuda al enfermero a actuar
eficazmente en beneficio del individuo y de su familia, en lugar de centrar
los cuidados en la enfermedad.
- Participación en su propio cuidado: el paciente siempre será el primer
responsable de su cuidado y mejoría, siendo así participe activo del
proceso; si no se acuerdan metas entre enfermero e individuo el proceso no
será cabalmente exitoso
- Continuidad en la atención: la información básica para conformar la base
de datos del individuo la reúne el enfermero, que procura ser lo más
minucioso posible para que el individuo no necesite reiterar datos y para
que los nuevos problemas que puedan detectarse no sean consecuencia de
los no resueltos.
- Mejor calidad de atención: el empleo del PAE da por resultado una
evaluación inicial completa del individuo en el momento del ingreso. Los
problemas son identificados en este momento y en los consecutivos
contactos, formulándose objetivos concretos para la resolución a corto o
mediano plazo.
- Individualidad: los problemas fisiopatológicos que afectan clínicamente a
los individuos son similares; pero el modo en que el individuo reacciona a la

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 afección, provoca respuestas únicas que el enfermero caracteriza como
individuales para la persona y su familia.

ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

El PAE consta de 5 etapas, que se describen detalladamente más adelante y son:

Valoración, Diagnóstico de Enfermería, Planificación, Ejecución y Evaluación; el
enfermero utiliza estos pasos en cada interacción con los individuos que asiste, cuando
más continuo sea este proceso más práctica, experiencia y saberes integra el
profesional. El PAE se constituye así en un instrumento para que el enfermero evalúe
constantemente la calidad de cuidados que presta y los mejore.
Estas etapas son continuadas entre si y se encuentran muy relacionadas; a medida que
se lleva a cabo, se evalúan permanentemente unas a otras entendiéndoselas como
alternativas constantes de retroalimentación en el proceso.

ETAPA 1: VALORACION

La valoración es el primer paso en la aplicación del PAE, esta etapa consiste en reunir
toda la información disponible, necesarias para los cuidados de enfermería.
La Valoración se define como “la observación sistemática y el informe sobre la
situación de la persona en las cinco esferas de la experiencia humana”:
Biológica/fisiológica, Bienestar/seguridad, sociocultural/interpersonal,
Psicológica/autoestima y Espiritual/de autorrealización. También puede basarse en las
14 necesidades de Virginia Henderson (ver cuando se describió el Modelo de
enfermería)

LAS 5 NECESIDADES DE MASLOW

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En esta mirada inicial influyen múltiples factores; como las convicciones, es decir las
concepciones del enfermero sobre la persona en estado de salud o enfermedad, los
conocimientos propios y de otras ciencias y las habilidades para llevar a cabo una
valoración eficaz de carácter técnico y de tipo interpersonal.
Un requisito de la valoración es que todos y cada uno de los datos sean lo más exactos
posible, por lo tanto el enfermero debe contar con:

 Datos subjetivos: son los datos proporcionados por el individuo, que proceden
de su propia percepción sobre su estado de salud, aun cuando el enfermero no
pueda comprobar esas percepciones. Esta información proviene de frases del
individuo como “estoy cansado” o “me duele la garganta”. Al momento de ser
registrados se escriben con las mismas palabras pronunciadas por el individuo,
es decir textual.
Por ejemplo: el paciente dice o refiere: “siempre estoy cansado” en lugar de
poner “el paciente está cansado”. Son acotaciones verbales del paciente.
 Datos objetivos: constituyen “la información que obtiene el enfermero por
medio de la observación, las técnicas de valoración física, los resultados
analíticos u otras fuentes”. Estos datos son verificables, es decir son
observables y medibles. El enfermero los percibe a través de la vista, el oído, el
tacto y el olfato, y por la utilización de instrumentos de medición que pueden
ampliar de forma importante la observación realizada personalmente. Utilizar
instrumentos tales como termómetro, tensiómetro y los distintos aparatos de
monitorización, aporta mayor rigor a la recogida de datos y amplia el campo de
registro del enfermero.
Por ejemplo: el peso, los datos de laboratorio, los ruidos respiratorios, etc.
Es necesario tener cuidado en registrar los datos observables. Por ejemplo; la
notación: “herida sangrante de 6 cm de borde irregulares en la región interna
de la rodilla izquierda”, es más descriptiva que: “herida en la rodilla izquierda”.
En las observaciones posteriores de la herida se podrá comprobar si se
producen cambios en el color o el tamaño, lo que indicara su evolución en
términos de mejoría o empeoramiento.
 Datos de antecedentes: son hechos que han ocurrido anteriormente y pueden
comprender: hospitalizaciones previas, patrones de eliminación urinaria e
intestinal normales, enfermedades crónicas.

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  Datos actuales: se refieren a hechos que ocurren en el presente, en el
momento que el individuo los refiere o lo estamos observando: presión arterial,
dolor, vómitos, etc.
Es importante utilizar la combinación de los datos actuales y de antecedentes
para confirmar los problemas o identificar las discrepancias.

La valoración se hace de forma continuada y nunca acabada, es decir existe una

valoración de enfermería al ingreso, pero la recogida de datos continúa durante toda
la estadía del individuo en la Institución de salud a medida que se producen cambios
y aparece nueva información.

Para armar la base de datos a lo largo de la valoración, el enfermero utiliza distintas

fuentes de información: fuente primaria y las fuentes secundarias.

La fuente primaria o directa de información es siempre el propio paciente.

Las fuentes secundarias o indirectas son: la Historia Clínica actual y anterior, la familia y
el entorno del usuario, los registros de enfermería, los datos de diagnóstico y de
laboratorio, intercambio de información con los demás miembros del equipo de salud,
libros, artículos y obras referidas al problema manifestado por el paciente.
Estas fuentes están a disposición del enfermero y éste debe considerarlas; los
contactos con la familia y el entorno son muy importantes en ciertos servicios como
urgencias, salud mental y cuidados intensivos; por ello se debe establecer con ellos
comunicación desde el comienzo de la atención.

Métodos para la recolección de datos:

Hay tres métodos básicos para la obtención de información, el armado y la

organización de la base de datos; estos métodos nos proporcionan una forma
sistemática de recoger los datos necesarios para detectar los problemas y reconocer
las necesidades fundamentales alteradas:

1) La entrevista: también llamado anamnesis permite reunir los datos subjetivos

principalmente. Es una forma de interacción verbal que se desarrolla en la
intimidad entre el enfermero y el usuario. Por medio de la entrevista dirigida y
organizada se prevé el objetivo que justifica cada pregunta y se dirige al
individuo hacia las áreas específicas que preocupan. Cuando la persona está en
condiciones de hacerlo, facilita al enfermero información sobre su estado y
sobre todo lo que puede afectar a su salud física y mental, poniendo al
corriente al profesional de sus hábitos y de sus gustos. Todos estos detalles
facilitan la planificación de cuidados más adaptados a cada caso y
personalizados. Durante la entrevista el profesional debe manifestar actitudes
de aceptación, de escucha, de respeto y de empatía, que han de reflejarse en
su comportamiento.
La entrevista puede dividirse en distintas fases como: la preparación
organizativa, la introducción, el desarrollo y la conclusión.
Las preguntas dirigidas y concretas que se formulan a través de la entrevista
organizada ahorran tiempo y proporcionan la información que se requiere en el

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 primer momento, para luego ser ordenada, relacionada con fenómenos que
pueden afectar o agravar el estado general actual y poder así actuar de la mejor
manera posible para mejorar la situación del individuo.
En el marco de la entrevista mediante preguntas generales primero, y las
específicas después; el enfermero identifica el problema inmediato y obtiene
información específica sobre el estado de salud de la persona que está
atendiendo.
2) La observación: “es la capacidad intelectual de captar a través de los sentidos,
los detalles del mundo exterior” manteniendo alerta la inteligencia y los
sentidos. (Riopelle, 1984).
Consiste en considerar al individuo y a todo lo que se relaciona con él con una
atención expresa y continuada, que nos permita conocerlo mejor. La
observación permite al enfermero identificar las necesidades inmediatas de los
usuarios.
3) Examen físico: tiene como propósito; determinar en profundidad la respuesta
del individuo al proceso de la enfermedad, sobre todo en lo que es privativo de
las actuaciones de enfermería; establecer una base de datos para poder
establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones de enfermería
y médicas y confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista o en
otras interacciones enfermero-paciente.
Para la exploración física el enfermero utiliza 6 técnicas específicas: inspección,
palpación, percusión, auscultación y medición.
El examen físico debe ser abordado sistemáticamente desde la cabeza a los
dedos de los pies, por sistemas o aparatos principales y por necesidades
fundamentales.
Conjuntamente con la entrevista y la exploración, el enfermero valora en
primer término la apariencia general o el comportamiento del individuo en lo
referente al nivel de función, coherencia y congruencia. Esta información
proporciona una profundidad mayor a la base de datos objetiva e integra los
siguientes elementos: constitución física, edad aparente, estatura y
conformación corporal, características del lenguaje, postura y movimientos
corporales, presentación personal, grado de cooperación y evidencia de la
enfermedad.

Los datos que se obtienen durante la observación, la entrevista y el examen físico a lo

largo de la Valoración, se relacionan y reactivan entre sí. Por ejemplo, en tanto se
realiza el examen físico, completa la información con preguntas que conforman una
entrevista y también con observaciones.
Estos datos se complementan entre sí y se organizan por sistemas en LA HISTORIA DE
ENFERMERIA

ETAPA 2: DIAGNOSTICO

Una vez obtenidos los datos, relacionados, categorizados como relevantes y no

relevantes, ordenados y registrados, dejamos la etapa de valoración para continuar
con la segunda etapa que es el diagnóstico de enfermería.
La etapa del diagnóstico de enfermería consta de tres componentes:

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 - Análisis de los datos relacionados en la valoración
- Identificación de datos de dependencia e independencia
- Formulación del problema concreto y sus determinantes

Esta etapa es la base para planificar las intervenciones del enfermero en colaboración
con el individuo. El análisis de los datos supone la agrupación de estos en torno a las
14 necesidades de Virginia Henderson y de este modo evaluar la situación del paciente
en su conjunto. Desde esta etapa se da comienzo al plan de cuidados, por lo que es
esencial conocer cómo se detecta el problema y se lo formula.
Es decir, el diagnóstico es un proceso de análisis de datos e identificación de
problemas llevado a cabo a través del denominado “razonamiento diagnostico”.

Relación entre los componentes del Diagnostico de Enfermeria

Analisis
de datos

Identifica
-cion del
problema
Formulacion
del Diagnostico
de Enfermeria

En este contexto, un problema de dependencia es un cambio desfavorable en la

satisfacción de una necesidad fundamental, que puede ser de orden bio-psico-social,
cultural o espiritual, y que se manifiesta a través de signos observables.
El enfermero decide si los datos indican un problema real de dependencia o una
situación que pone a la persona en riesgo de presentar problemas en el futuro. Así el
diagnostico intenta “ordenar todo”.

Etapas para establecer el diagnóstico de enfermería

 Hacer la recolección de datos
 Clasificar los datos en relevantes/relacionados y no relevantes
 Separar los datos que manifiesten dependencia de los que manifiesten
independencia en la satisfacción de las necesidades
 Describir los problemas de dependencia
 Establecer relaciones entre los problemas de dependencia
 Definir la fuente de dificultad y los factores que contribuyen a ello

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Un diagnostico constituye esencialmente una declaración que identifica la existencia
de un estado anómalo. Los enfermeros tienen bajo su responsabilidad la identificación
y el tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud.
La N.A.N.D.A (North American Nursing Diagnosis Association) define al Diagnóstico de
Enfermería como:
“El diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas individuales,
familiares o comunitarias a procesos vitales o problemas sanitarios reales y
potenciales. El diagnóstico de enfermería proporciona la base para solucionar las
actuaciones que permiten conseguir resultados finales que son responsabilidades del
personal de enfermería”.
Otros profesionales lo definieron como “problema de salud real o potencial que se
centra en la respuesta holística humana de un individuo o grupo y que las enfermeras
son responsables de identificar y tratar independientemente”.
En 1973 en EEUU surge la N.A.N.D.A., encargada de clasificar, perfeccionar y
desarrollar los diagnósticos de los enfermeros, realizando revisiones en forma
periódica. Esta taxonomía consiste en una definición de cada término diagnóstico,
analizado con el objetivo de que sea propio de la enfermería, sin tomar criterios de
otras disciplinas; formulándose de tal modo que la solución a los problemas este a
cargo del grupo de enfermería y en correlación con otros integrantes del equipo de
salud. Estas definiciones se acompañan de un listado con los factores que se relacionan
con las alteraciones diagnosticadas, las categorías definitorias identificadas, los
resultados deseados, las actuaciones prioritarias y la documentación recomendada.
(Se adjunta un listado de diagnósticos de NANDA)

El objetivo de redactar o formular los diagnósticos de enfermería consiste en escribir

con frases exactas y concisas la interpretación de los datos obtenidos durante la
valoración.
Un diagnóstico es una formulación en la cual se describe un problema para el
individuo. Es posible que un dato pueda no ser considerado un problema para el
enfermero, y en cambio lo sea para el individuo; en este caso, debe formularse como
tal y merece seguramente una intervención específica centrada en la educación, el
asesoramiento o en un nuevo examen de los datos.

Redacción de los diagnósticos de enfermería:

Un diagnóstico de enfermería puede redactarse en relación con un problema de

enfermería real o de alto riesgo.
Cada una de las etiquetas de las categorías diagnosticas aceptadas por la NANDA
constan de tres componentes:

- Titulo (o etiqueta): ofrece una descripción concisa del problema de salud

- Factores etiológicos y contribuyentes: identifican aquellos factores
situacionales, patológicos y de maduración que pueden causar o contribuir
al problema.
- Características definitorias: son los grupos de signos y síntomas que, con
frecuencia se ven es ese diagnóstico en particular.

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La forma preferida para expresar un diagnóstico de enfermería real, o sea a un
problema que existe en el presente y en la realidad, consiste en escribir una frase
integrada por esos tres componentes esenciales del diagnóstico de enfermería real,
que han recibido el nombre de formatos PES. (Gordon, 1982):

P Problema sanitario (relacionado con)

E Etiología (que se manifiesta por)

S Signos y Síntomas
Veamos un ejemplo:
El Sr. Tomas es un individuo que será intervenido quirúrgicamente en tres horas, por
un tumor intestinal y que refiere que teme morir en la operación.
El diagnostico seria: “temor” (problema: tomado de la lista de diagnósticos de NANDA)
relacionado con una situación concreta y real que es una “intervención quirúrgica”
(etiología) y que se manifiesta por “temor” (síntoma).
La formulación quedaría: “Temor relacionado con intervención quirúrgica manifestado
por miedo a morir”.
Los componentes P y E se articulan mediante la expresión “relacionado con”, que
conecta el problema y la etiología. Y que los componentes E y S lo hacen con la frase
“que se manifiesta por”, que articula la etiología con los signos y síntomas.

El diagnóstico de enfermería potencial o de alto riesgo describe los problemas que

pueden producirse, a no ser que el personal de enfermería ponga en práctica enérgicas
actuaciones preventivas.
Este tipo de diagnóstico se redacta para identificar que existen grandes probabilidades
de que ocurra, aun cuando no se haya manifestado.
El Sr. Tomas, mencionado en el ejemplo, presenta alto riesgo de desarrollar cambios
de los signos vitales, tales como taquicardia y elevación de la presión arterial a causa
del miedo. Por tanto, en esta situación está indicado un diagnóstico de enfermería de
alto riesgo de alteración de la capacidad de adaptación. .
El diagnóstico de enfermería de alto riesgo se redacta mediante una frase de dos
partes:
- El problema y
- Su etiología

P Problema de alto riesgo (relacionado con)

E Etiología

La formulación correcta para el problema sería: “Alto riesgo de alteración del estado
hemodinámico relacionado con inminente intervención quirúrgica”

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Prioridad y documentación de los diagnósticos de enfermería:
Cuando nos disponemos a registrar los diagnósticos de enfermería, generalmente
ordenamos cronológicamente. Cuando iniciamos el plan primario de asistencia,
registramos en primer lugar diagnósticos de enfermería de mayor prioridad. Después,
agregamos a la lista de diagnósticos de enfermería que surjan a medida que se
presentan los cuidados continuados.
Al revisar la lista de diagnósticos de enfermería registrados, el profesional de
enfermería debe identificarlos como prioritarios con independencia del orden
cronológico.

Recomendaciones para escribir un diagnóstico de enfermería

 Utilice “relacionado con” en lugar de “debido a” o “causado por”
 Escriba el diagnostico sin emitir juicios de valor
 Evite invertir el orden de las frases en la categoría diagnostica
 La primera parte del diagnóstico debe incluir exclusivamente problemas
 Debe quedar claro que las partes del diagnóstico no expresan lo mismo
 El problema o la etiología se deben expresar utilizando conceptos que estén
dentro del campo de actuación de enfermería y no se debe incluir diagnostico
medico

Un problema de salud provoca, con frecuencia, múltiples problemas de dependencia

en la persona. Así, entonces, el enfermero debe establecer prioridades entre los
problemas a los que va a dedicar su atención; porque aunque todas las necesidades
fisiológicas deben ser generalmente satisfechas, algunas merecen mayor urgencia en la
atención.
No debemos olvidar que determinadas necesidades superiores (aprender, reafirmar la
personalidad, recrearse) que nos parecen con urgencia menor, pueden presentarse y
manifestarse prioritarias.
Hay problemas de resolución conjunta para describir a los problemas sanitarios en los
que el diagnostico, la prevención y el tratamiento exigen una actuación conjunta con
el médico y personal de enfermería.
Los enfermeros están involucrados, entonces, en la identificación de dos tipos de
problemas:
 Los diagnósticos de enfermería, que implican el rol independiente del
enfermero
 Los problemas interdependientes, que implican el rol de colaboración del
enfermero

ETAPA 3: PLANIFICACION

En esta etapa del PAE se planifica la asistencia, que comprende el planeamiento para la
ejecución de prácticas, desde la de brindar medidas de comodidad, hasta las de
orientación y enseñanza sanitaria; también se analizan los puntos fuertes y débiles del
usuario y su familia, los recursos disponibles para la solución de los problemas
formulados, los valores y creencias que pueden influir en la planeación de la atención.
Así los componentes de la etapa de planificación son:

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 - Establecimiento de prioridades; es decir las actividades en orden de
importancia que han de realizarse para solucionar el problema formulado;
- Determinación de objetivos con el usuario
- Planificación de intervenciones específicas para ayudar al usuario a lograr
los objetivos

Una vez que el personal de enfermería ha valorado los datos, los ha interpretado y ha
establecido el diagnóstico de enfermería, el siguiente paso consiste en identificar
objetivos priorizados o resultados de la asistencia.
La planificación es el paso del proceso de enfermería en el cual el profesional decide la
mejor forma de proporcionar la asistencia organizada y dirigida hacia una meta
individualizada, de manera que sea único el modo de planeación para mejorar la
situación en la que se encuentra el usuario en un momento determinado.
Una vez identificados los problemas de los individuos a partir de los datos de
valoración, el enfermero establece los resultados u objetivos esperados de la
asistencia de enfermería.

Un objetivo es una “meta esperada y medida, centrada en el individuo” (A.N.A., 1991),

que debe lograrse en algún momento futuro especifico.
Un objetivo es el resultado deseado de la atención de enfermería; el que el enfermero
espera lograr con un individuo y que está encaminado a prevenir, remediar o aminorar
el problema identificado en el diagnóstico de enfermería. Por esto, la evaluación
interna del PAE se realiza en base a los objetivos propuestos para el usuario.

Existen dos tipos de objetivos según el tiempo:

- a corto plazo: son los que se espera lograr en un plazo de tiempo relativamente
corto, en general, menos de una semana;
- a largo plazo: son los que se espera lograr en un plazo de tiempo relativamente largo,
en general, semanas y meses.

Los objetivos se centran en el individuo y en el problema que presenta el individuo, y

deben formularse claramente. El resultado que se espera de la asistencia de
enfermería, se manifiesta como un cambio, la resolución, la mejoría o el deterioro del
problema. Como consecuencia de las actuaciones de enfermería, es que se modifica la
parte de la expresión del problema diagnosticado.

Por ejemplo:
Un hombre anciano presenta las mucosas secas y agrietadas en la boca y los labios. El
enfermero colecta la orina y observa que tiene un color oscuro y que su volumen es
pequeño. Al dialogar con el señor, el enfermero se entera que se le ha realizado una
prueba diagnostica un día anterior, para la cual el anciano ha permanecido sin comer
ni beber durante dieciséis horas, sintiéndose demasiado cansado como para comer y
beber al finalizar la prueba.
El enfermero formula el diagnostico de enfermería de esta manera: “Alteración de la
mucosa oral relacionada con el ayuno completo manifestado por mucosas secas y
agrietadas en la boca y los labios”

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El resultado esperable para este diagnóstico de enfermería es el de Mejorar el estado
de la mucosa oral y administrar líquidos que eviten la deshidratación
En la etapa de la ejecución (próxima etapa) se deberá realizar las siguientes acciones:
restablecimiento de la ingesta de líquidos, valoración de la mucosa bucal y valorar la
cantidad y calidad de la diuresis, etc. Es decir todas estas acciones van a cumplir con el
objetivo planteado en la planificación.
Como los objetivos de la asistencia de enfermería deben dar respuesta al diagnóstico,
se formulan objetivos en términos claros y concisos.
Por ejemplo: recuperar la humedad de las mucosas. Mejorar el estado de las mucosas.
En esta situación, un cambio (mejora) de la situación de las mucosas indicaría que la
asistencia de enfermería resultó eficaz. Los resultados u objetivos de la asistencia
indicarían los cambios deseados compatibles con la mejora del estado sanitario.
Como parte del objetivo se debe incluir el calendario en el que se prevé alcanzar la
mejoría. En el caso del ejemplo, la especificación “en 24 hs” constituye un tiempo
razonable para que se produzca la rehidratación del paciente y la mejora de las
mucosas. Siempre que sea posible, los objetivos deben expresar las magnitudes
temporales específicas de una situación.
Los objetivos deben redactarse en tiempo infinitivo de verbo (ar/er/ir: como
“mejorar”, “recuperar”, “proveer”, “conocer”). Por otra parte, los objetivos incluidos
en la etapa de planificación del PAE deben expresar propósitos realistas que permitan
identificar los cambios que se esperan en los problemas de las personas, como
consecuencias de unas eficaces acciones de enfermería. Los objetivos o resultados de
la asistencia sirven como criterios de evaluación o como indicadores de los efectos de
la actuación de enfermería.
El objetivo que Ud. expresa debe dar respuesta al diagnóstico de enfermería
formulado. Así como el título del diagnóstico es el que contiene el problema
específico, es en esa parte del diagnóstico a la que debe orientarse para responder.
Por ejemplo y tomando el caso anterior:

Valoración Diagnostico Planificación Ejecución Evaluación

Anciano. Alteración de la Mejorar el Administrar
Mucosas secas mucosa oral r/c estado de la líquidos por vía
y agrietadas en ayuno completo mucosa oral EV
boca y labios m/p mucosas Valorar el
Orina de color secas y estado de las
oscuro y poca agrietadas en la mucosas
cantidad. boca y los labios Control de
Prueba signos vitales
diagnóstica del El objetivo directamente
día anterior. Sin relacionado con el
comer ni beber problema del diagnostico
durante 16 hs.

Aclaración ¡!!!!

Para una mejor comprensión de cada una de las etapas del PAE, y para poder
establecer un orden de cada etapa; propongo que para cada problema del diagnóstico,
se establezca solo un
Lic. María objetivo
Teresa general
Recondo. (sin establecer
Enfermería en Salud del objetivos específico)
Adulto y Adulto Mayor 1.en2020
la
planificación; y dejar la planificación de actividades para la etapa de Ejecución.

Como el PAE durante la formación de enfermería y principalmente en esta materia es

ETAPA 4: EJECUCION

En esta etapa el enfermero se pone en acción y va a realizar los cuidados planificados,

es el momento más importante para el contacto con el paciente. La etapa de la
ejecución requiere que el personal de enfermería integre todas las fases del PAE.
Los componentes de la planificación dan lugar al plan de cuidados, el cual identifica las
actuaciones de enfermería seleccionadas y los criterios de evaluación adecuados para
cada individuo. Los objetivos (resultados esperados) deben centrarse en el individuo y
orientarse en torno a la solución de los problemas formulados en los diagnósticos de
enfermería.
Mientras el enfermero proporciona la asistencia, también efectúa valoraciones
adicionales, utilizando los datos obtenidos como base para la identificación de otros
diagnósticos de enfermería y para modificar los resultados y acciones actuales.
Las Intervenciones de enfermería son las actividades específicas que el enfermero
planea y realiza a fin de ayudar al individuo a lograr un objetivo; se redactan para
tratar la etiología o los factores relacionados con el diagnostico; su finalidad consiste
en modificar la causa que produce el diagnostico de enfermería. También deben
responder a los diagnósticos de enfermería, es decir a aquellas acciones y cuidados
que lograran los resultados esperados.
Existen varias categorías generales de intervenciones de enfermería, una combinación
de acciones de varios grupos distintos es, a menudo, el plan más eficaz. Estos
agrupamientos de Intervenciones de enfermería incluyen:
 Manejo del entorno: establecimiento de un ambiente terapéutico seguro.
(Actividades independientes)
 Intervenciones iniciadas y ordenadas por el medico: con base en el diagnóstico
médico y el cumplimiento del tratamiento prescripto por este. (Actividades
dependientes)
 Intervenciones iniciadas por el enfermero y ordenadas por el medico: el
enfermero solicita ayuda al médico para realizar una terapia. (Actividades
dependientes o independientes)
 Intervenciones iniciadas y ordenadas por el enfermero: el enfermero selecciona
las intervenciones y las realiza o delega su realización a otro personal de
enfermería. (Actividades dependientes o independientes)

Las habilidades y conocimientos necesarios para la ejecución de los cuidados de

enfermería se centran en:
 Realizar la actividad para la persona o ayudarla a hacerla

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  Realizar valoraciones de enfermería para identificar problemas nuevos y
determinar la situación de los problemas existentes
 Realizar la educación del usuario para ayudarlo a aumentar los conocimientos
relativos a su propia salud o al control de una alteración
 Asesorar a los usuarios acerca de sus decisiones sobre los cuidados de salud
 Consultar con otros profesionales de la salud y remitir al usuario a ellos,
cuando la enfermera lo considere adecuado
 Realizar actuaciones de tratamiento específico para eliminar, reducir o resolver
problemas de salud
 Ayudar a los usuarios a que realicen las actividades por si mismos
 Ayudar a las personas a identificar riesgos o problemas, y a explorar las
opciones posibles.
Los enfermeros no solo deben poseer estas habilidades; deben también valorarlas,
enseñarlas y evaluarlas con el resto del personal de enfermería.
Cada una las actividades del enfermero merece una documentación exacta. Para el
registro de las actividades de enfermería, se utilizan listas de comprobación y
documentación explicativa. Alguna Instituciones disponen de impresos (hojas de
evolución y actualizaciones de enfermería) destinados a la documentación; otras
añaden normas y protocolos para registros de planificación de la asistencia. De esta
forma, es posible comparar rápidamente los resultados esperados con los reales, y los
progresos o las alteraciones pueden valorarse con seguridad.
Además de la documentación escrita existen los Informes Verbales; por ejemplo los
que se dan al finalizar el turno. Estos se basan en los resultados de los cambios
observados en el estado de las personas, a medida que se llevan a cabo las
actuaciones.

Recomendaciones para documentar el Plan de Cuidados

 Use abreviaturas conocidas para aquella persona que lea y se comprometa a
ejecutar acciones planificadas en el registro
 Elija palabras claves subrayadas o resaltadas para denotar acciones que deben
ser vigiladas y continuadas por otros profesionales de enfermería
 Escriba los verbos en tiempo presente simple, indicando la realización
confiable y medible.
 Es necesario que escriba en detalle los hallazgos observados y valorados.
 Registre la comunicación que efectuó a quien correspondiere en caso de
detectar algún problema interdisciplinario, así como las acciones ejecutadas en
colaboración con el equipo de salud.
 Escriba hora y fecha en que se realizaron las acciones
 Documente todos los objetivos logrados por el individuo durante su turno de
trabajo
 Firme todas las intervenciones y aclare su nombre y apellido

ETAPA 5: EVALUACION

Al llegar a esta etapa; ya se ha realizado la valoración, formulado el diagnostico de

enfermería, planificado y ejecutado acciones tendientes al logro de los objetivos
previstos. Ahora se realizará la última fase del PAE que es la Evaluación. Aunque
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podríamos entender también que la evaluación es el principio del PAE más que su
finalización, ya que debería ser considerado como un momento continúo de reciclaje o
como el inicio de un nuevo proceso.
La Evaluación consiste en emitir un juicio sobre el trabajo del enfermero, en relación
con los cuidados obtenidos. Se trata de una reflexión sobre el conjunto de acciones y
orientaciones decididas por el profesional, en relación con lo que sería la mejor calidad
de los cuidados.
Son cuatro los componentes de la fase de evaluación:
 Documentación de las reacciones de las personas a las intervenciones
realizadas
 Evaluación de la eficacia de las Intervenciones
 Evaluación del logro de los objetivos
 Revisión del plan de atención de enfermería

Estos componentes dan cuenta clara de que existen dos tipos de evaluaciones:

 La Evaluación interna, es decir de cada una de las etapas a medida que se va

llevando a cabo. Consiste en revisar el PAE en cada una de sus fases
 La Evaluación externa en la que se evalúa la respuesta del usuario en relación a
los objetivos propuestos, los resultados logrados luego de las intervenciones de
enfermería; se lleva a cabo para revisar el cumplimiento de los objetivos
planificados, en términos del logro de resultados esperados.
Las bases para evaluar la asistencia de enfermería son los objetivos o criterios de
resultado que se enumeran en el plan de cuidados. Así al revisar el problema y las
actuaciones el enfermero determina si se puede:
 Continuar, si los problemas aún existen y los objetivos son los adecuados
 Revisar, si el problema aún existe y los objetivos y las ordenes de enfermería
requieren revisión
 Descartar el diagnostico potencial posible
 Decidir que, si el problema se ha resuelto , esa parte del plan de cuidados se
suspende
 Reorganizar el plan, si un problema que se había resuelto reaparece

La Evaluación de los resultados puede utilizarse para la medición de los criterios sobre
los resultados, junto con programas de garantía de calidad, auditoria de enfermería y
normas para la práctica de enfermería.
La Evaluación del proceso de enfermería es una revisión crítica que permite clarificar
que aspectos son los positivos y cuáles son los negativos, en base a los resultados
reales de los individuos, en comparación con los esperados y la modificación
correspondiente basada en la valoración de los datos.
La revisión del plan de cuidados se produce como consecuencia de la Evaluación.

En Resumen:

Valoración Diagnostico Planificación Ejecución Evaluación

Se deben Debe consignar el Se consignan los Aquí se consigna Se deberá
consignar y Diagnostico y objetivos el Plan de expresar los

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clasificar los respetar el correspondientes cuidados. Se resultados
datos y formato PES y/o con el diagnostico especificaran obtenidos (si es
agrupados según PE. todas las que fueron
la necesidad. Para cada acciones observados) o si
Deberán diagnostico real desarrolladas no se ha podido,
presentarse deberá para cumplir con deberá
priorizados y elaborarse el cada uno de los consignar lo
correspondidos potencial si lo objetivos evaluado
al diagnóstico. tuviese durante la
Tipos de datos: práctica.
objetivos, No
subjetivos, necesariamente
antecedentes y tiene que ser
actuales. evaluación
Relevantes y no positiva.
relevantes

Volviendo al ejercicio anterior: (que ya está hecho una parte) se realizará un

diagnostico biológico y un diagnostico psicosocial.
Un hombre anciano presenta las mucosas secas y agrietadas en la boca y los labios. El
enfermero colecta la orina y observa que tiene un color oscuro y que su volumen es
pequeño. Al dialogar con el señor, el enfermero se entera que se le ha realizado una
prueba diagnóstica un día anterior, para la cual el anciano ha permanecido sin comer
ni beber durante dieciséis horas, sintiéndose demasiado cansado como para comer y
beber al finalizar la prueba. Se encuentra solo, es viudo y su hija está trabajando, viene
de tarde. Solicita a la enfermera: “me acompaña al baño, tengo miedo a caerme”

Valoración Diagnostico Planificación Ejecución Evaluación

Anciano. Alteración de la Mejorar el estado Administrar Se coloca Acceso
Mucosas secas y mucosa oral r/c de la mucosa oral líquidos por vía venoso periférico
agrietadas en ayuno completo EV y VO y administra
boca y labios m/p mucosas líquidos. Además
Orina de color secas y agrietadas ingiere 160 ml de
oscuro y poca en la boca y los agua en el turno
cantidad. labios
Prueba Valorar el estado Las mucosas se
diagnóstica del de las mucosas observan mejor
día anterior. luego de tres hidratadas,
Sin comer ni horas aunque lesionada
beber durante 16 Control de signos Se mantienen
hs. Se siente vitales estables
cansado para
comer y beber Realizar higiene La boca se
bucal y lubricar observa libre de
los labios con olor en mejor
vaselina liquida estado, no tolera
la vaselina
Inicia la Se alimenta una
alimentación pequeña porción,

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 oral no tolera la
comida por dolor
bucal

Anciano, solicita Miedo a la caída Disminuir el Acompañar al Se moviliza sin

a la enfermera: r/c con cansancio miedo a la caída paciente al baño problema
“me acompaña al físico m/p “me
baño, tengo acompaña al Valorar el estado Continua con
miedo a caerme ” baño, tengo de la diuresis y/o diuresis oscura y
Se siente cansado miedo a caerme ” materia fecal disminuida
para comer y
beber. Es viudo, Fomentar el Refiere estar
se encuentra dialogo y la angustiado por
solo, su hija está escucha activa estar internado y
trabajando viene quiere volver a su
de tarde. casa

Se establece Su hija refiere

contacto con la venir a la tarde a
hija para que le visitarlo y traerle
traiga elementos lo necesario
de higiene
personal

Se recomienda al Comprende la
paciente no recomendación y
levantarse solo y solicita un
llamar al llamador para que
enfermero en este cerca.
caso de
necesidad

El primer diagnóstico es Biológico, en el encontramos todos los aspectos de las

necesidades biológicas; el segundo es de aspectos o necesidades psicosociales.

*Basado en el cuadernillo Proceso de Atención de Enfermería: Universidad Nacional de

Lanús

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