III.
La combinación de ambos enfoques nos dice que la experiencia y
IB II Segundo Bloque.
“El razonamiento clínicos es la función esencial del médico”.
–Jerome P. Kassirer.
Razonamiento Clínico es el proceso cognitivo necesario para evaluar
y manejar los problemas médicos de los pacientes. (Barrows).
.C
Sinónimos que también son aceptados: toma de decisiones clínicas,
solución de problemas médicos y razonamiento diagnóstico. “Arte de la
medicina” y componente fundamental de la competencia clínica.
Los conceptos actuales se han desarrollado a partir de varias corrientes
DD
de investigación.
Lo aprendemos:
• Enfoque de aprendiz hipocrático: observa uno, haz uno, enseña uno
• Enfoque “vete y deja de hacer preguntas”: Lee el libro.
• Enfoque”haz lo que yo NO hago”: Haz una historia clínica y exploración
física completa.
LA
Comprende la integración de varias disciplinas: Psicología y psicología
clínica, ciencias cognitivas, teoría de decisiones, inteligencia artificial,
ciencias de las computadoras, sociología, educación médica, lingüística.
Análisis de decisiones, explora las decisiones bajo condiciones de
FI
incertidumbre con un enfoque probabilístico.
Teorías
I. Modelo: Normativa o prescriptiva. Describen cómo deberían las
personas tomar decisiones si actuaran racionalmente.
Basadas en teorías de decisiones y de utilidad esperada, de lógica y
probabilidad. “La razón tiene mayor peso que la experiencia”
Ej. El análisis de decisiones clínicas
II. Modelo: Descriptivas. Cómo se toman las decisiones en la vida real.
Perspectiva fenomenológica: Sugiere que el peso de la experiencia
subjetiva es más importante que la razón. Heurísticas.
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la razón tiene el mismo peso y que dependerá del contexto y
contenido del problema y consecuencia de las decisiones tomadas.
OM
Modelo de procesos duales y razonamiento clínico
Procesos no analíticos: Sistema 1. “Ya he visto esto antes y aquí
está de nuevo”.
• Se apoya en las experiencias pasadas de los clínicos: juicios rápidos,
automáticos y sin esfuerzo.
• Establecen un diagnóstico por reconocimiento de patrones, filtros
mentales de episodios previos similares y establecen varias hipótesis
dx.
• Se incluyen todas las heurísticas, aspectos poco cuantificables como
expectativas del paciente y fenómenos afectivos.
• Es más vulnerable a errores cognitivos
• El área cerebral relacionada es la corteza prefrontal ventromedial
• Evolutivamente antecede al 2. Universal. Holístico.
• Inconsciente, asociativo.
• Este modelo es utilizado frecuentemente en histología, dermatología,
patología e imagenología.
• Contextualizado
• Alta capacidad
• Menos dependiente de la inteligencia
Proceso analítico: Sistema 2.
• Consciente, abstracto.
• Implica un análisis cuidadoso de la relación entre síntomas y signos y
diagnósticos.
• Basado en mecanismos y reglas: más estructurado, recurre al
pensamiento hipotético-deductivo.
• Es más lento, requiere esfuerzo y metódico (serie de pasos:
observación cuidadosa, obtención de información, exploración física,
generación de hipótesis, correlación de datos obtenidos con las
hipótesis planteadas y confirmación o no de las hipótesis mediante
pruebas diagnósticas.)
• Herramientas que son producto de la lógica: incorporan al Teorema de
Bayes y análisis de decisiones.
• El teorema de Bayes es una representación de éste modelo.
• Incorpora el pensamiento crítico, la inteligencia y racionalidad de cada
individuo.
Página 1
• Menos vulnerable a errores.
• Estrategias: uso delas descripciones en libros de texto de las
enfermedades y relación entre signos, síntomas y pruebas diagnósticas,
aspectos cuantificables: prevalencia, probabilidad previa, algoritmos y

OM
reglas de predicción clínica.
• Razonamiento causal “si entonces”
• Área cerebral más relacionada es la corteza prefrontal inferior derecha.
Evolutivamente posterior al sistema 1.Hereditario.

Modelo dual: en las primeras descripciones planteaba los dos

sistemas como entidades separadas, actualmente establece que

.C
hay muchas conexiones entre ambos sistemas. Explica muchos
factores relacionados con el razonamiento clínico de forma
didáctica.

DD
El modelo más reciente inicia con la presentación del problema si
se reconoce el patrón se desencadena el sistema 1 sino el sistema
2.

LA
FI


Página 2

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Arthur Elstein en 1970 realiza la investigación más grande sobre
razonamiento clínico:
A) Generación temprana de hipótesis:
Desde el primer momento en el que el médico conoce al paciente y
conforme la entrevista continúa, las hipótesis diagnósticas se
modifican con base en los datos que se acumulen y el sentido que
el médico otorgue: La colección de daros es guiada por la
hipótesis.
.C
La calidad de las hipótesis dependen de la capacidad para
relacionar los datos con sentido.
Representación del problema: significa que de cada caso se
escogen los datos más importantes, se convierten en información,
DD
se relacionan y se sintetizan. Ésta responde de manera resumida y
estructurada a la pregunta: ¿cuál es el problema de salud al que
nos enfrentamos?
Nos permite ver los datos se agrupan en jerarquía, haciendo más
fácil el manejo de la información, pues “simboliza” el problema y lo
compara con información guardada en la memoria y en caso de no
etc para apoyar la toma de decisión.
LA
haber un problema similar en ésta se compara con artículos, libros,
ERROR: A los estudiantes de medicina se les enseña a segregar la
recolección de datos de la generación de hipótesis.
FI
B) Sólo algunas hipótesis son activas en un momento dado:
Tenemos una capacidad limitada para considerar múltiples
hipótesis simultáneamente por complejo que sea el problema,
debido a las limitaciones cognitivas inherentes a la mente, por lo
general manejamos 7 más menos 2 hipótesis al mismo tiempo
pues se presenta una necesidad mental de parsimonia.
Si una posibilidad no se enmarca entre las hipótesis, no será
considerada en el futuro.
La generación de hipótesis y su comprobación es un proceso
cíclico.
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C) Reunir datos para enriquecer las hipótesis: una vez que se
tiene la hipótesis, se necesita de información para
OM
validarla. Para reunir ésta información hay 3 estrategias
que ahorran tiempo:
–Escrutinio y ramificación (screening & branching)
Escrutinio: es la búsqueda de una característica ligada a la
enfermedad de forma casi constante
Ramificación consiste en descartar la hipótesis sino hay tal
asociación.
El defecto de esta estrategia es que no siempre hay preguntas
apropiadas para cada caso.
–Uso de datos patognomónicos: son hallazgos clínicos
exclusivos de una enfermedad que asegurarían la presencia de la
misma, esta estrategia es riesgosa.
–Consideración del costo de información adicional: es de gran
relevancia en países subdesarrollados y en vías de desarrollo pues
hay estudios de laboratorio y gabinete que requieren de alta
tecnología y son de alto costo.
–Evitar precisión innecesaria: no obtener información solo, para
estar totalmente seguro: recabar sólo la información que es útil en
la toma de decisión.
Comparando hipótesis diagnósticas:
Algunas reglas que guían el que una hipótesis prevalezca sobre las
otras:
1. Considerar prevalencia: tomar en cuenta la probabilidad previa,
“si escuchas ruido de cascos, piensa en caballos, no en
cebras.”
2. Favorecer el patrón de síntomas más compatible
3. Diagnóstico de exclusión por presencia de fuerte evidencia en
contra de una hipótesis
4. Uso del principio de parsimonia o navaja de Ockham: La
explicación más simple es la mejor.
5. Principio de adecuación: que todos los datos positivos y
negativos queden explicados con las hipótesis planteadas.
Página 3
6. Principio de coherencia: La hipótesis logra alinear la
fisiopatología, manifestaciones clínicas y datos Transferencia es el proceso mental que se utiliza para llevar la
complementarios competencia adquirida en un caso o contexto a otro caso diferente

OM
y es una habilidad que poseemos de forma limitada.

D) Diagnóstico diferencial: Hay quiénes lo definen como todo el

proceso anterior. Donde sólo las hipótesis más robustas son las

.C
que lo conforman.
–Es el proceso racional de confrontar dos o más hipótesis que
expliquen uno o más problemas clínicos y optar por las más
apropiadas para continuar el proceso de resolución. (Eva, Roche y

DD
Kobos).

E) ¿Qué se hace con la hipótesis?: Una vez elegidas las

hipótesis mejor fundamentadas (plausibles) se pueden tomar 3
cursos de acción
• recabar más información

LA
• tratar al paciente con la información que ya se tiene
• permitir que la enfermedad siga su curso natural.
Cuando ninguno de los caminos anteriores se puede tomar, se
solicita información adicional.
Umbral probabilístico. Momento en el que las hipótesis
diagnósticas van disminuyendo conforme se avanza en el proceso
FI
de diagnóstico diferencial y se indica una intervención terapéutica.
El interrogatorio & la exploración física por sí solos son los que
más contribuyen a eliminar hipótesis.
F) Especificidad de caso o de contexto.
Especificidad de caso: el conocimiento adquirido en un contexto


es difícil de trasladar a otro contexto.

La correlación entre el desempeño con casos o contextos
diferentes es muy baja, de 0.1 a 0.3
Una solución es aprender (y evaluar) con múltiples casos
(muestrear y muestrear).

Página 4

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 3)La información recientemente adquirida a menudo es usada
incorrectamente.
4)Los médicos no aprovechan completamente sus experiencias

OM
con pacientes similares.
5)La habilidad de un médico varía de caso a caso (especificidad de
caso o de contexto).
Las hipótesis generadas están directamente guiadas por los datos
recolectados, pues cada dato que se obtiene propicia la exclusión y
aceptación de posibilidades diagnósticas.

.C
Las hipótesis a considerar primero:
Hipótesis diagnósticas • Probabilidad:
Pensar primero en los dx más comúnes

DD
“El médico es el tomador central de decisiones para más del
70% de los servicios de atención a la salud.” –Arthur Elstein.
Diagnóstico diferencial: Es el proceso racional de confrontar dos
o más hipótesis que expliquen uno o más problemas clínicos y
Tomar en cuenta la probabilidad previa
Tomar en cuenta la epidemiología local y el contexto
• Importancia:
Considerar los dx para los que hay tratamientos efectivos
Aquellos dx que de no recibir tratamiento oportuno produzcan
muerte o morbilidad grave.

resolución. (Eva, 2005; Roche & Kobos , 2004

Especificidad de caso:
limitada
LA
optar por las más apropiadas para continuar el proceso de

es la transferencia es una habilidad

–Es uno de los problemas más importantes de la enseñanza de la
FI
medicina y la evaluación
–El conocimiento adquirido en un contexto es difícil que se “transfiera” a
otro contexto (usar el mismo conocimiento en problemas diferentes).
–Una solución es aprender (y evaluar) con múltiples casos (muestrear y
muestrear).
Los seres humanos tienen una capacidad limitada para considerar
simultáneamente múltiples hipótesis: raramente más de 5 y
virtualmente nunca más de 7, pues hay necesidad de parsimonia.
Regla de la parsimonia:
–La sintomatología de un paciente generalmente es causada por
una sola enfermedad.
–La probabilidad de que un paciente tenga dos enfermedades no
relacionadas simultáneamente es la probabilidad de una

multiplicada por la otra (siempre será un número más bajo que la

probabilidad individual).
Conclusiones de Elstein: –Este principio no aplica en pacientes con enfermedades previas o
1)Las hipótesis son generadas tempranamente. pacientes con enfermedades crónicas y de edad avanzada.
2)Sólo unas cuantas hipótesis son activamente consideradas en un
momento dado.

Página 5

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Uso e interpretación de pruebas diagnósticas Sensibilidad y especificidad (cálculo vertical)
Miden la discriminación diagnóstica de una prueba en relación con los
Proceso diagnóstico: resultados positivos y negativos.
RAE.- arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante

OM
la observación de sus signos y síntomas. Sensibilidad: indica la capacidad de una prueba para detectar a un
Webster.- Decisión u opinión resultante de un examen o investigación. paciente enfermo.
Gaarder.- el dx es para el médico un objetivo ideal con muchas
limitaciones y para el paciente significa disminuir la incertidumbre de
saber que está enfermo.
Prueba diagnóstica: son cualquier proceso que pretenda determinar en
un paciente la presencia de ciertas condiciones supuestamente

.C
patológicas y que NO pueden ser observadas directamente.
Contribuyen a diminuir la incertidumbre respecto a la presencia o
ausencia de una patología y a vigilar la evolución clínica del paciente:
evaluar el estadío de una enfermedad, pronóstico o riesgo y para planear
un tratamiento.

DD
¿Cuál es la probabilidad de que el resultado sea positivo cuando la
Algunas fuentes de incertidumbre: enfermedad está presente?
–Posibilidad de que un signo o síntoma ocurra en más de una
enfermedad Sensibilidad = Verdaderos positivos
–Variaciones biológicas propias de cada paciente Total de enfermos

LA
–Imprecisión de los instrumentos que se utilizan y el factor del px.

Condiciones para evaluar una prueba diagnóstica:

• Validez: Grado en el que una prueba mide lo que debe medir:
sensibilidad y especificidad.
Alta sensibilidad: Cuando nos enfrentamos a una enfermedad seria y el
no detectarla pone en riesgo la vida del px.

Especificidad: capacidad de una prueba para identificar a los sujetos

sanos. Prueba negativa en pacientes sanos.
FI
• Reproductividad: capacidad de la prueba de arrojar los mismos
resultados cuando su aplicación se repita en condiciones similares: ¿Cuál es la probabilidad de que el resultado sea negativo cuando la
observador, prueba, variabilidad biológica. enfermedad no esta presente?
• Seguridad: Precisión para predecir presencia o ausencia de
enfermedad: valor predictivo positivo y negativo. Especificidad = Verdaderos negativos


Total de enfermos
Estándar de oro: Indicador de la verdad respecto a ausencia o presencia Alta especificidad: casos en los que se quiere diagnosticar que un
de enfermedad. Se utiliza para diagnosticar con certeza una enfermedad paciente no padece una enfermedad.
y para evaluar otras pruebas.
Tabla 2X2: Compara el resultado de la prueba diagnóstica contra el
estado de salud de los pacientes.

Página 6

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Valores predictivos (Cálculo horizontal)
Valoran la seguridad de una prueba

OM
Positivos: Mide la probabilidad de que una persona esté enferma si la
prueba resulta positiva.

VPP = VP = a.
VP+ FP a+b

.C
Negativo: Probabilidad de que la persona esté sana dado que la prueba
sea negativa

VPN= VN = d .

DD
VN+FN c+d

LA
FI


Página 7

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Cocientes de probabilidad o Likelihood Radios (LR) Curvas ROC o Curva de rendimiento diagnóstico
LR Positivo: Se determina dividiendo la probabilidad de un resultado
positivo en paciente enfermos entre la probabilidad de un resultado Punto de corte: valor por encima del cual se considerará una prueba

OM
positivo en los sanos. como positiva.

¿Cuántas veces es más probable que la prueba sea positiva en los Representación gráfica de la tasa de verdaderos positivos frente a la tasa
enfermos que en los sanos? de falsos positivos:
- Eje Y: Sensibilidad
LR(+)= sensibilidad (verdadero positivo)
- Eje X: 1–Especificidad o falsos positivos
1–especificidad (falso positivo)
Se utiliza para variables cuantitativas continuas

.C
LR Negativo: se calcula cuando divides la probabilidad de un resultado
negativo en pacientes enfermos entre la probabilidad de un resultado Cada punto de la curva representa un posible nivel de corte con un valor
negativo en pacientes sanos. asociado de sensibilidad y especificidad.

DD
LR(–) = 1–Sensibilidad (falso negativo) El área bajo la curva puede usarse como medición cuantitativa de la
especificidad (verdadero negativo) prueba:
• 1.0 es una prueba perfecta
• 0.5 es ausencia de información

Una prueba perfecta tiene una curva que se acerca a la esquina superior

LA izquierda.
FI


Página 8

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Errores cognitivos en medicina
Un error es la falla que ocurre cuando una acción planeada no es
completada como originalmente fue la intención (error de ejecución) o el
uso de un plan equivocado para lograr un objetivo (error de planeación).
Errores diagnósticos.- es un diagnóstico equivocado, inadvertido o que
se debió y pudo establecer más tempranamente. Algunos de ellos son
inevitables. Son resultado de una o más fallas en el proceso diagnóstico.
Surgen de las fallas en el proceso diagnóstico o surgen de situaciones no
prevenibles.
.C
Pueden tener dos orígenes:
1.- Aspectos cognitivos del diagnóstico.
–Fase cognitiva: tiene 3 elementos principales, cuánto sabe el médico, si
DD
se obtuvieron los datos correctos y se analizaron de manera adecuada.
–Fase sintética del diagnóstico: donde se une todo.
2.- Relacionados al sistema incluyen qué tan bien coordinada está la
atención, la comunicación entre los médicos y los sitios de atención; si
cuentan con la pericia necesaria, la supervisión de los aprendices y otros
disponibles.
Algunos errores diagnósticos:
LA
aspectos determinados por la cultura de la institución y recursos
Juicios tendencioso: un sesgo de contexto o marco.
Cierre prematuro: se decide pronto por un diagnóstico demasiado
FI
pronto.
Son muy comunes, del total de diagnósticos un 10%–15% son
incorrectos.
• Errores diagnósticos: se presentan en el 5 a 15% de los
diagnósticos, es decir son frecuentes. El más común es el cierre
prematuro. Es la principal causa de demandas por negligencia
médica.
• Errores diagnósticos perjudiciales: 2 al 4%.
• Los errores diagnósticos pueden derivar en pruebas y tratamientos
tardíos o innecesarios.
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Los errores cognitivos pueden surgir cuando se usa el sistema 2, por
limitaciones del conocimiento, lógica incorrecta, falta de aplicación
adecuada de las reglas de Bayes.
Los problemas que más a menudo conducen a un error diagnóstico
OM
son los errores de contexto y marco y el cierre prematuro.
La necropsia se considera el estándar de referencia para evaluar la
exactitud del dx, a pesar de los avances en las pruebas hay discrepancia
del 20% a 30% de los casos.
TAXONOMÍA.
Errores sin falta: no-fault.
–El dx. que no se hace porque el paciente es inconsistente o confuso en
la presentación de sus síntomas, falta de cooperación del px.
–Casos en que la enfermedad es silenciosa o se presenta de forma muy
atípica o por limitaciones del conocimiento médico.
Errores del sistema:
–Reflejan fallas latentes del sistema de salud.
–Fallas técnicas hay errores en las pruebas o en los datos por falla en el
equipo, procesamiento de las pruebas o falla de pruebas apropiadas.
–Fallas organizacionales: por una no disponibilidad del experto ya sea
por no contar con el material necesario, falla de supervisión,
entrenamiento inadecuado, falla de coordinación, cultura tolerante al error,
procesos ineficientes, exceso de trabajo y de guardias.
Errores cognitivos: contribuyen al 75 % de todos los errores
diagnósticos.
• Conocimiento inadecuado dx erróneo por mala interpretación
• Recolección de datos deficiente dx erróneo por no realizar ciertas
maniobras o una carente historia clínica.
• Procesamiento de la información deficiente por no reconocer
la información que las pruebas te brindan: no percibir un nódulo
pulmonar en radiografía.
• Metacognición deficiente por no saber utilizar los recursos
para agotar los diagnósticos: al no ordenar más exámenes.
Página 9
Tipos de errores cognitivos: Nemotecnia para desarrollar un diagnóstico diferencial:

-Generación de hipótesis deficiente VASCULAR

-Formulación de contexto deficiente

OM
-Recolección y procesamiento de información incorrectos INFECCIONES E INTOXICACIONES
-Estimación incorrecta de la prevalencia de la enfermedad
-Interpretación incorrecta del resultado de la prueba TRAUMATISMOS Y TOXINAS
-Modelo casual deficiente
-Confianza excesiva en axioma clínico AUTOINMUNITARIO
-Verificación defectuosa, incluido  el  cierre  prematuro.  
METABÓLICO

.C
Potencial para reducir errores diagnósticos IDIOPÁTICO; YATRÓGENO

–“Sin-falta” - limitado.- mejorar las pruebas, aumentar el conocimiento. NEOPLÁSICO

– Sistema - grande.- optimizar disponibilidad y oportunidad de exámenes

DD
diagnósticos, reducir fatiga, distractores y estrés, supervisión de CONGÉNITO
educandos.
– Cognitivos - potencialmente grande.- educación sobre el razonamiento CONVERSIÓN - PSIQUIÁTRICO
clínico, comprensión de heurísticas y errores, segundas opiniones,
sistemas de apoyo a decisiones clínicas. DEGENERATIVO

LA
¿Cómo puede evitarse el error diagnóstico?

La pericia diagnóstica depende de la competencia en todos los aspectos

del proceso diagnóstico al igual que conocer las propias limitaciones de
saber cuándo y a quién pedir ayuda.
La prevención de los errores diagnósticos requiere atención en todas las
Las interpretaciones radiológicas, citológicas y patológicas están
equivocadas o son engañosas del 2 al 4% de las ocaciones.

Los resultados que no tengan sentido pueden reflejar un problema en la

obtención o procesamiento de la prueba o por un cambio de resultados
entre un paciente y otro, y deberá repetirse.
FI
fases del proceso diagnóstico: empieza con un interrogatorio y una
exploración física completa y precisa.Esperar resultados imagenológicos
o acortar el proceso de exploración física e interrogatorio aumentan la
probabilidad de errores diagnóstico.

La razón más frecuente por la que el médico pasa por alto el dx correcto


es “no pensé en eso”

Página 10

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 10 mandamientos para reducir los errores cognitivos
Leo Leonidas (Pediatrics/Maine)

1. Deberá reflexionar en la manera en que piensa y decide

OM
2. NO deberá confiar en su memoria cuando tome decisiones críticas

3. Deberá hacer que su ambiente de trabajo favorezca la disponibilidad

de la información mediante el uso de tecnología inalámbrica moderna.

4. Deberá considerar otras posibilidades aunque esté seguro de su

.C
primer diagnóstico.

5. Deberá conocer la probabilidad bayesiana y la epidemiología de las

enfermedades del diagnóstico diferencial

DD
6. Deberá repasar mentalmente los trastornos comunes y graves que
espera encontrar en su especialidad.

7. Deberá preguntarse a sí mismo si es la persona adecuada para tomar

la decisión final o se requiere un especialista, después de considerar
los valores y deseos del paciente.

nadie LA
8. Deberá tomarse el tiempo para decidir y NO dejarse presionar por

9. Debe crear procedimientos de rendición de cuentas y seguimiento de

las decisiones tomadas.
FI
10. Debe registrar los problemas y decisiones referentes a cada paciente
en un software para base de datos relacional para su revisión y
meditación.


Página 11

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 Responsabilidad profesional. 4.- La competencia profesional se sustenta en conocimientos
vigentes, habilidades y experiencia para la solución de problemas
Cada paciente es una situación inédita que requiere de todos los 5.- Reconocer limitaciones y referir al paciente oportuna y
conocimientos, habilidades y experiencia del médico.

OM
adecuadamente
6. Decisiones basadas en evidencias
Mala práctica médica:
7. Aplicar medidas de seguridad y prevenir riesgos a
“La responsabilidad profesional derivada del ejercicio inadecuado los pacientes
de la práctica médica, por incompetencia, impericia o negligencia” 8. Aplicar las guías de práctica clínica
9. Elaborar un expediente clínico completo a cada paciente
acorde con la normativa, y
10. Justificar las decisiones tomadas en el expediente clínico.

.C
Ocurre por:

Omisión, cuando se omitió llevar a cabo el acto médico requerido

siendo necesario. Razonamiento terapéutico

DD
Comisión, cuando se realizó un acto médico diferente al que se Modelo de prescripción OMS
requería. 1. Especificar el objetivo terapéutico
2. Seleccionar el tratamiento estándar para este tipo de paciente.
Cuando se ha dañado al paciente puede calificarse según su 3. Verificar la pertinencia de tal tratamiento en cuestión
magnitud: 4. Otorgar información , instrucciones y advertencias.

✓ Ausencia de daño

✓ Daño temporal
LA La probabilidad previa se define como la probabilidad de
presentar la enfermedad antes de aplicar una prueba.
Es la probabilidad derivada del conjunto de síntomas, signos o
✓ Daño permanente o que causó la muerte exámenes analizados en primera instancia.
FI
La CONAMED ha propuesto una serie de recomendaciones para Umbral diagnóstico: Probabilidad de la enfermedad más allá de la
mejorar la práctica de la medicina. (10) cual se indica la prueba diagnóstica. Debajo de este umbral, el
examen no es necesario.


1.- Alto nivel de competencia y actualización
2.- Cumplir los requisitos normativos para el ejercicio
profesional: título, cédula profesional, certificación
3.- Otorgar atención médica integral, oportuna, competente,
segura y respetuosa
Umbral terapéutico: Probabilidad de la enfermedad más allá de
la cual se indica el tratamiento. Es estudio está completo y sólo se
inicia tratamiento.Entre los umbrales, se requiere un examen
diagnóstico.

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 OM
.C
DD
LA
FI


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Práctica clínica estándar. Guías de práctica clínica E. Problemas con el concepto de “expertos”
F. Políticas de consejo
G. Carga de la prueba
Práctica clínica estándar: Son recomendaciones no ambiguas sobre el H. Tradición

OM
manejo de un problema clínico específico en una clase específica de I. Puede convertirse en dogma haciendo que los médicos no reflexio
pacientes; es decir, la práctica clínica estándar no se hace sino que fluye
a partir de las acciones de los médicos. (Eddy DM).

Surge de trabajos publicados, editoriales, cartas al editor, comentarios en Ejercicio clínico-patológico

congresos, platicas de pasillo, en el quirófano, en el pase de visita o en
El ejercicio clínico-patológico hace referencia al análisis colectivo de un
las sesiones.
caso, del cual se presentan datos clínicos y paraclínicos para conocer la
Los resultados dependen de las decisiones: somos lo que decidimos

.C
opinión de médicos de diversas especialidades.
Se muestran los hallazgos patológicos del caso, obtenidos casi siempre
Guías de Práctica Clínica: Son herramientas valiosas necesarias en el
post-mortem.
actuar médico, pues sintetizan el conocimiento científico obtenido de
ensayos clínicos y estbalecen un equilibrio entre riesgos y beneficios, así

DD
El análisis de casos clínico-patológicos contribuye al aprendizaje
como tratamientos alternativos para cada paciente. (Guyatt)
ininterrumpido del médico y le permite mejorar de modo constante su
Según la OMS: Informes desarrollados sistemáticamente, basados en
práctica profesional.
evidencias, para los proveedores de asistencia, receptores y otras
¿Cómo resolver el ejercicio clínico-patológico ?
organizaciones involucradas en la toma de decisiones acerca de las
1)Agrupación de los hallazgos.
intervenciones de salud más apropiadas”.

2)Selección de un “pivote”.

Referencia Rápida (RR). LA

El catálogo nacional está integrado por 539 guías de práctica clínica en
modalidades de Evidencias y Recomendaciones (ER) y Guía de

Los principios de GPC estándar deben ser: multidisciplinarios, claros,

reproducibles, flexibles, válidos y actualizados.
Sus orígenes se encuentran en Francia a mediados del S.XIX, en el
3)Generación de una lista de causas.

4)Depuración de la lista de causas.

FI
movimiento de la observación en medicina por Pierre Charles Alexander 5)Selección del diagnóstico clínico.
Louis, Bichot y Magendie.
Las GPC son un elemento de rectoría en la atención médica y tienen el
6)Validación del diagnóstico clínico.
objetivo de establecer un referente nacional para favorecer la toma de
decisiones clínicas basadas en la mejor evidencia disponible.


Lifshitz señala que la sesión clínico-patológica es la actividad académica

D.M Eddy Ha señalado que tanto las GPC como la práctica clínica
que más se aproxima a un ejercicio de metodología diagnóstica
estándar pueden presentar errores o sesgos:
sistematizada.
A. Sobre-simplificación de las decisiones
B. empirismo
Las sesiones clínico-patológicas proporcionan una oportunidad para:
C. Sesgo en la selección de casos ✓ Revisar los conocimientos adquiridos sobre una enfermedad
D. Incentivos en el sistema de salud ✓ Permiten proponer alternativas de diagnóstico y tratamiento
Página 14

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✓ Se vuelve, así, un mecanismo de primera línea para evaluar la calidad Desarrollo de la pericia
de la atención médica de un caso en particular.
✓ Ofrece discutir abiertamente un caso, aprendiendo de la opinión de Experto, ta. (Del lat. expertus, experimentado).
maestros y especialistas de diferentes áreas.

✓ La participación de los médicos en éstas sesiones evalúa la actitud y
habilidades para organizar, integrar, resumir, llegar a conclusiones y
proponer decisiones para casos similares
✓ Las sesiones favorecen la creación y adopción de nuevas normas y
procedimientos y fomentan la discusión interdisciplinaria.
✓ Promueven una actitud crítica y analítica que se profundiza con el
debate académico y el intercambio de puntos de vista.
OM
•1. adj. Práctico, hábil, experimentado.
•2. m. y f. perito (ingeniero técnico).
•3. m. y f. perito (persona llamada por los tribunales para informar).
Modelo de competencia consciente
1)“Incompetencia inconsciente”. No solo se ignora lo que se ha de

.C
✓ Constituyen experiencias enriquecedoras, reflexivas e inolvidables. hacer, sino que no se tiene experiencia con ello.
✓ Se apoya de procedimientos paraclínicos
✓ El contacto entre el médico y el patólogo se da por el examen de los 2)“Incompetencia consciente”. La persona se da cuenta de la
informes histológicos, que puede considerarse como un aspecto de existencia y relevancia de lo que tiene que aprender, empieza a
control de calidad para el dx clínico.

DD
aprenderlo y a practicarlo.
✓ La autopsia o necropsia son la forma más completa, profunda,
ilimitada y permanente de hacer una recapitulación. 3)“Competencia consciente”. La persona puede realizar bien la
actividad, pero requiere pensar explícitamente y concentrarse en ella para
SISTEMAS DE TELEPATOLOGÍA hacerla bien.
Sistemas clientes.- muy efectivos como programas específicos del
hardware empleado. 4) “Competencia inconsciente”. La habilidad se convierte en “segunda

LA
Clientes estándar.- basados en protocolo http o módulos java.
Todos están diseñados para conectarse a distancia con un microscopio
robotizado en donde las preparaciones histo o citológicas se han
digitalizado y:
–Comprimido en formato FlashPix
naturaleza” para la persona, la puede llevar a cabo bien sin pensar mucho
en los detalles y pasos técnicos de la misma.

Práctica deliberada
!Períodos limitados, concentración elevada.
–Fueron transformadas ondiculares: wavelets para conseguir archivos !Aproximadamente una hora por sesión.
FI
multi-resolución !Generalmente no más de 4-5 horas al día.
!A menudo en la mañana.
NEMA.- Asociación Nacional de Fabricantes de Electrónica es la !La misma cantidad diariamente.
secretaría de DICOM (Comité de Estándares). !Descanso adicional a menudo en la tarde.


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.C
La práctica deliberada está diseñada específicamente para mejorar el
desempeño.
DD
! Su esencia es “estirar” continuamente al individuo justo más allá de
sus habilidades actuales.
! La mayoría hacemos las cosas como siempre, manteniendo un nivel
de desempeño adecuado que adquirimos casi desde el principio (manejar,
andar en bicicleta, hacer ejercicio).
Características de los expertos:
2)Perciben patrones en su dominio.
LA
1)Son excelsos en sus propios dominios, pero no fuera de su dominio.
3)Resuelven problemas mucho más rápido que los novicios.
4)Representan problemas a niveles más profundos que los novicios.
FI
5)Pasan mucho tiempo resolviendo problemas cualitativamente. 6)Tienen
un fuerte sentido de su propia falibilidad.
“Los médicos que han estado en la práctica por mayor tiempo
pueden estar en riesgo de proporcionar atención de menor calidad.
Por lo tanto, este subgrupo de médicos puede necesitar
intervenciones de mejoría de calidad.”
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PERICIA
Pericia.- sabiduría, experiencia y habilidad en una ciencia o arte.
OM
Un experto requiere experiencias y la vivencia de una serie de ellas.
Francis Galton: “innato o adquirido, naturaleza vs.crianza” para
determinar la influencia de la herencia y el medio ambiente sobre las
características de los individuos.
MODELO DE DREYFUS
Modelo de adquisición de la pericia que describe la progresión de las
personas a lo largo de una serie de 5 niveles:
Novicio: sigue reglas e instrucciones de libre contexto y no tiene más
responsabilidad que la de seguir las reglas.
Ej. estudiante de primer año de medicina que sólo estudia para los
exámenes.
Principiante avanzado: comienza a adquirir habilidades en escenarios
reales, empieza a entender el contexto de las acciones, aprende
“máximas instruccionales” sobre los problemas. El aprendizaje aún
ocurre de manera desprendida de la realidad y no hay responsabilidad
personal con los enfermos.
Ej. El estudiante de medicina en la fase clínica previa al internado.
Nivel competente: se desarrolla después de adquirir más experiencia,
adquiere liga emocional con sus tareas, aprende a usar guías.
Ej. El médico residente que aprende a enfrentar diversas situaciones con
los pacientes.
Proficiente: utiliza la institución para darse cuenta de lo que está
pasando y tomar mejores decisiones, desarrolla sus propias reglas para
elaborar planes de diagnóstico y tratamiento, usa principios aprendidos
para resolver problemas y determinar la mejor acción, sus experiencias
previas le permiten reconocimiento de patrones para enfrentar situaciones
similares futuras.
Ej. Un especialista que tiene ya algo de experiencia y es eficiente al ver a
varios pacientes en la consulta externa.
Experto: hay desempeño fluido que ocurre de manera inconsciente,
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automática, que no depende del conocimiento explícito, trabaja
intuitivamente en cualquier problema de su área y no necesita los
principios y no se apega a las reglas rígidas.
Ej. Médico especialista en cardiología con muchos años de experiencia

OM
que es capaz de identificar de inmediato cualquier alteración clínica o en
el EKG y de tomar decisiones apropiadas en un paciente.

Ventajas:
–Es intuitivo

.C
–Más o menos fácil de explicar y entender
–Ayuda a desempeñar métodos instruccionales y de evaluación en
educación médica.

DD
LA
FI


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 OM
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Ana Elena Hoyos Lázaro

Grupo 2220

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