PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Indicaciones de la manometra y del estudio

del pH esofgico
C. Martnez Prieto, B. Gallego Prez y J.J. Martnez Crespo
Seccin de Aparato Digestivo. Hospital Reina Sofa. Murcia. Espaa.

Palabras Clave:
- Manometra
- pH-metra
- Esfago
- Indicaciones

Resumen
La manometra es una tcnica diagnstica indicada para la localizacin del esfnter esofgico inferior (antes de la realizacin de la pHmetra de 24 horas), el estudio de la disfagia no obstructiva y
en aquellos casos en los que existan dudas diagnsticas antes de la ciruga antirreflujo. Tambin
se utiliza en pacientes con disfagia que han sido intervenidos de achalasia o ciruga antirreflujo, y
en el estudio del dolor torcico tras el fracaso del tratamiento. Por el contrario, la manometra no
est indicada para confirmar el diagnstico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico.
La pHmetra est recomendada en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico que
no responden al tratamiento, antes de la ciruga antirreflujo y en pacientes con sntomas tras la
misma.
La impedancia combinada con la manometra informa sobre el trnsito del bolo esofgico en pacientes con alteraciones en la motilidad esofgica, y combinada con la pHmetra ayuda a detectar
tanto el reflujo dbilmente cido como el no cido. La evaluacin de la utilidad de estas tcnicas
en la prctica clnica requiere de ms estudios.

Keywords:

Abstract

- Manometry

Esophageal manometry and esophageal pH monitoring indications

- Ph metry
- Aesophagus
- Indications

Esophageal manometry is a diagnostic test indicated to locate the lower esophageal sphincter
(before to place the pH probe), to establish the diagnosis of no obstructive dysphagia and to
preoperative assessment of patients being considered for antireflux surgery in case an alternative
diagnosis exists. It is also used for patients with disphagya after achalasia treatment or antireflux
surgery and for patients with chest pain after no response to therapy. Manometry is no indicated to
make or confirm a suspected diagnosis of gastroesophageal reflux disease.
Esophageal pH testing is currently recommended to patients with reflux symptoms that do not
respond to proton-pump inhibitors (PPIs) therapy. It is also used before of antireflux surgery, and in
the case of those patients complaint reflux after they have been undergone to antireflux surgery.
Impedance in conjunction with manometry assesses the bolus transit in patients with esophageal
motility abnormalities. In addition, the joined use of impedance and pH-metry allows to detect
weakly acidic or non-acidic reflux episodes. However, further studies are need to assess the
performance and usefulness of both technologies.

Manometra esofgica
La manometra es la tcnica que permite el estudio de la
actividad motora del esfago, y por ello es fundamental en el
diagnstico de los trastornos motores esofgicos1. Evala la

funcin de la musculatura esofgica para propulsar los alimentos

desde la faringe a la cavidad gstrica mediante la determinacin
de la amplitud y la duracin de la presin contrctil esofgica.
Esta presin refleja la actividad del msculo esofgico circular2.
Se trata de una tcnica de tipo cuantitativo prxima a los estuMedicine. 2012;11(1):65-8 65

Enfermedades del aparato digestivo (I)

dios de la fisiologa y que precisa de la realizacin previa de

las tcnicas de imagen, como la endoscopia o la radiologa
con bario, a fin de tener un conocimiento morfolgico del
esfago y sus esfnteres antes de la manometra.
La manometra mide el paso final de una secuencia de
acontecimientos que conducen a la contraccin muscular.
As, dos trastornos distintos en los que uno afecte a la inervacin intramural y otro a las clulas musculares pueden ocasionar hipomotilidad, y ambos pueden producir registros
manomtricos semejantes. A pesar de estas limitaciones, la
manometra aporta suficiente informacin para el diagnstico de la patologa motora esofgica, permite clasificarla y a la
vez planificar el tratamiento ms adecuado2,3.
Existen diferentes tipos de sistema de registros manomtricos para medir la contraccin esofgica: sistemas de catteres de perfusin hidroneumtica, sistemas no perfundidos
con transductores de estado slido incluidos directamente en
la sonda, y la manometra de alta resolucin de ms reciente
utilizacin, que facilita la ejecucin de la tcnica y ha permitido una nueva clasificacin clnica de los trastornos motores
esofgicos4 y diferenciar tres patrones diferentes de achalasia5. Los manmetros intraluminales miden tanto la presin
hidrodinmica en el interior del bolo de lquido como la presin de contacto o compresin en la pared esofgica sobre la
sonda manomtrica, es pues una forma indirecta de medir
la contractilidad esofgica.
Las indicaciones clnicas de la manometra fueron revisadas por la Asociacin Americana de Gastroenterologa en el
ao 2004, y en sus recomendaciones se definen indicaciones,
posibles indicaciones y situaciones en las que la manometra
no estara indicada6,7.
Las indicaciones para la manometra esofgica (tabla 1) seran el diagnstico de disfagia una vez que se ha descartado
una causa mecnica que origine obstruccin. En particular, si
se sospecha achalasia y ya se ha realizado una endoscopia

TABLA 1

Indicaciones de la manometra esofgica

Localizacin del esfnter esofgico inferior antes de la colocacin de la sonda de
pHmetra
Evaluacin de la disfagia no obstructiva
Antes de la ciruga antirreflujo si existen dudas en el diagnstico
Pacientes con disfagia tras un tratamiento de achalasia o ciruga antirreflujo
Pacientes con dolor torcico que no han respondido al tratamiento con IBP y tras la
realizacin de una endoscopia alta
Estudio de los sntomas esofgicos en pacientes con enfermedades sistmicas
(por ejemplo, esclerodermia)

digestiva alta y una radiografa baritada (fig. 1). Tambin estara indicada para la localizacin del esfnter esofgico inferior antes de realizar una pHmetra esofgica y en el estudio
preoperatorio de la ciruga antirreflujo cuando no haya una
certidumbre de que el diagnstico sea correcto y existan dudas de un diagnstico alternativo, especialmente de achalasia
y esclerodermia. Otra indicacin sera el estudio de la persistencia de la disfagia en los pacientes que han sido intervenidos de achalasia o ciruga anti reflujo gastroesofgico.
La utilizacin de la manometra esofgica en la evaluacin preoperatoria de la peristalsis en los pacientes candidatos a ciruga antirreflujo es an objeto de controversia6-8. Sin
embargo, se consider que no estaba indicada para confirmar
la sospecha diagnstica de enfermedad por reflujo gastroesofgico y no deba ser utilizada como prueba inicial en el diagnstico del dolor torcico no cardiognico (fig. 2).
En las enfermedades sistmicas que producen una afectacin esofgica como la esclerodermia, se recomendaba en sus
guas clnicas el uso de la manometra. Sin embargo, en la
actualidad ya no se considera una entidad clnica que precise
una estrategia teraputica especfica, por ello sera razonable
omitir el uso sistemtico de la manometra esofgica y realizar un manejo sintomtico7.

Disfagia
Endoscopia/radiologa con bario

Causa obstructiva

Causa no obstructiva

Manometra esofgica

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Papel de la manometra en el estudio de la disfagia.

66 Medicine. 2012;11(1):65-8

Indicaciones de la manometra y estudio del pH esofgico

Dolor torcico no cardiognico

Sntomas de alarma*

Tratamiento emprico con IBP

(doble dosis 2-3 dosis)
+

Endoscopia digestiva alta

1. Disminuir IBP a la dosis que

controle los sntomas
2. Considerar tratamiento
de mantenimiento

Manomtrica esofgica

Achalasia

Trastornos motores
esofgicos

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 2.

Papel de la manometra esofgica en el estudio del dolor torcico no cardiognico.

IBP: inhibidores de la bomba de protones.

*Disfagia, odinofagia, prdida de peso, etc.

La realizacin de la prueba exige que el paciente permanezca en ayunas, tolere la introduccin de la sonda manomtrica por va nasal y su colocacin en la cavidad gstrica sin
el uso de sedacin. Se recomienda la suspensin de la medicacin que pueda modificar los resultados manomtricos
(codena, morfina, metoclopramida, frmacos ansiolticos y
antiespasmdicos)2.
Las complicaciones son mnimas y se relacionan con la
colocacin de la sonda.

Phmetra ambulatoria de 24 horas

La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es una
de las ms frecuentes del tracto gastrointestinal, en su diagnstico y tratamiento participan tanto los mdicos de Atencin Primaria como de atencin especializada, por lo que se
han publicado guas de prctica clnica8. El diagnstico de la
ERGE se realiza, en la mayora de los casos, mediante los
sntomas clnicos que presenta el paciente.
Las indicaciones aceptadas de la pHmetra de 24 horas (tabla
2) son pacientes con sntomas tpicos de reflujo gastroesofgico que no responden al tratamiento emprico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) (fig. 3), antes de la ciruga
antirreflujo y en pacientes con sntomas de reflujo gastroesofgico persistentes tras la ciruga antirreflujo. Tambin se
indicara en los sntomas extraesofgicos que no responden a
los IBP (tos, dolor torcico no cardiognico, sntomas de
asma) en estos casos la pHmetra puede permitir correlacio-

TABLA 2

Indicaciones de pHmetra de 24 horas

Pacientes con sntomas tpicos o atpicos de ERGE que no han respondido al
tratamiento con altas dosis de inhibidores de la bomba de protones
Antes de la ciruga antirreflujo
Pacientes intervenidos con ciruga antirreflujo que siguen presentando sntomas de
reflujo

nar los momentos en los que se produce el reflujo (descenso

del pH esofgico por debajo de 4) y los sntomas2,9.
La pHmetra de 24 horas es el mtodo ms adecuado
para determinar la exposicin cida del esfago y establecer
si los sntomas estn relacionados con el reflujo gastroesofgico. Sin embargo, presenta limitaciones como prueba diagnstica, pues aunque posee una elevada especificidad (>
90%) la sensibilidad se estima en un 61-64%. Asimismo, algunos estudios de reproductibilidad de la prueba manifiestan importantes variaciones entre las mediciones. Sin embargo, la correlacin de los episodios de reflujo cido con la
aparicin de los sntomas aade valor diagnstico a esta exploracin2.

Impedancia multicanal intraluminal

Es la tcnica usada en el estudio de las enfermedades esofgicas de ms reciente aparicin. Permite detectar la presencia y composicin intraluminal de contenido esofgico meMedicine. 2012;11(1):65-8 67

Enfermedades del aparato digestivo (I)

Sntomas de reflujo (tpicos/atpicos)

Tratamiento con IBP
Respuesta
(diagnstico confirmado)

Sntomas persistentes

Endoscopia

Manometra-pHmetra de
24 horas

Sntomas asociados a
reflujo cido

Sntomas asociados con

reflujo no cido

Sntomas independientes
de reflujo

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 3.

Importancia de la pHmetra y la manometra en el diagnstico del reflujo gastroesofgico.

IBP: inhibidores de la bomba de protones.

diante la variacin de la resistencia elctrica entre dos

electrodos segn sea el contenido lquido o gas. Registra el
trnsito entre dos puntos, en cualquiera de los dos sentidos
con independencia del pH.
La impedancia ha demostrado ser ms sensible que la
manometra esofgica y la pHmetra para la deteccin de
episodios de reflujo y ha probado su utilidad en la valoracin
del reflujo no cido y dbilmente cido.
Esta tcnica se ha podido combinar con la manometra y
la pHmetra, lo cual ha permitido avanzar en el estudio de la
motilidad esofgica y en la monitorizacin del reflujo gastroesofgico. Cuando la impedancia se asocia a la manometra proporciona informacin sobre el trnsito del bolo esofgico en los pacientes que presentan disfagia debida a
alteraciones de la motilidad esofgica2,7. Combinada con la
pHmetra aumenta la capacidad de detectar tanto el reflujo
cido como no cido, ayudando a clarificar el papel del reflujo en la presentacin de los sntomas extraesofgicos y en los
pacientes con sntomas persistentes a pesar del tratamiento
con IBP en altas dosis2,10.
Aunque es una prueba muy utilizada en la investigacin,
su uso debe ser evaluado con estudios en la prctica clnica2,9
en un futuro podra ser utilizada para investigar el reflujo no
cido en los pacientes con ERGE que no responden al tratamiento con IBP9.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

68 Medicine. 2012;11(1):65-8

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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