UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS

FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERÍA, NUTRICIÓN Y

TECNOLOGÍA MÉDICA

POSTGRADO EN ENFERMERÍA

“CASO CLÍNICO”
VALORACIÓN DE UN PACIENTE QUE REQUIERE TRATAMIENTO
DE HEMODIÁLISIS A CAUSA DE DIABETES MELLITUS TIPO II

DIPLOMADO EN HEMODIÁLISIS Y GESTIÓN DEL SERVICIO DE

NEFROLOGÍA EN ENFERMERÍA

PARTICIPANTE: Lic. Josefina Vidal M.

DOCENTE: Lic. Yovana Irusta V.

Santa Cruz – Bolivia

Gestión 2016
 ÍNDICE
TÍTULO.....................................................................................................................1
1. RESUMEN........................................................................................................... 1
2. INTRODUCCIÓN................................................................................................. 2
3. JUSTIFICACIÓN.................................................................................................. 2
4. OBJETIVOS......................................................................................................... 3
4.1. Objetivo General............................................................................................... 3
4.2. Objetivos Específicos........................................................................................3
5. PRESENTACIÓN DE LA EXPERIENCIA PROFESIONAL – CASO CLÍNICO.....3
6. DISCUSIÓN......................................................................................................... 4
7. CONCLUSIÓN..................................................................................................... 6
8. RECOMENDACIÓN.............................................................................................6
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................ 7
9. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA P.A.E...........8
9.1. Datos demográficos.......................................................................................... 8
9.2. Fuente de datos................................................................................................ 8
9.3. Datos subjetivos:...............................................................................................8
9.4. Datos objetivos..................................................................................................9
10. EXÁMENES DE LABORATORIO.....................................................................11
11. TRATAMIENTO MEDICO INDICADO..............................................................11
12 DIAGNOSTICO MEDICO..................................................................................12
13. PROTOCOLO DE HEMODIALISIS..................................................................12
14. PLAN DE CUIDADOS......................................................................................13
15. ANEXOS.......................................................................................................... 19
TÍTULO
VALORACIÓN DE UN PACIENTE QUE REQUIERE TRATAMIENTO DE
HEMODIÁLISIS A CAUSA DE DIABETES MELLITUS TIPO II

1. RESUMEN

El presente estudio corresponde al caso clínico de un paciente con diagnóstico de

diabetes e Insuficiencia Renal Crónica que requiere de cuidados de enfermería al
momento de someterse al tratamiento de diálisis.

La paciente Julia Beltrán Ajata, de 65 años, se presentó el mes de agosto para

someterse a un tratamiento de diálisis por presentar un diagnóstico de
Insuficiencia Renal Crónica, a su vez los estudios posteriores determinaron
también que padece de Diabetes tipo I, que no fue tratado de manera eficiente
antes de su consulta, la paciente se encuentra en estado consiente al momento de
su revisión médica, no obstante presenta deterioro en su estado de salud, pero
también padece de una baja autoestima porque no cuenta con el apoyo de su
familia y porque la enfermedad afecta negativamente en su calidad de vida.

La hemodiálisis es un tratamiento médico imprescindible a la que la paciente debe

someterse tres veces a la semana y con una duración de 4 horas por cada sesión,
no obstante por factores económicos la paciente solo se dializa 2 veces a la
semana porque no cuenta con carnet de discapacidad.

Para mejorar la situación de la paciente se expondrán los diferentes cuidados de

enfermería que se debe tener en el paciente dializado, cuidado todos los aspectos
del mismo, tanto físico, psicológico y emocional.

Estos procedimientos serán descritos en la presente investigación, que pueden

servir de estándar para pacientes que presentan diagnóstico similar.

1
2. INTRODUCCIÓN

La presente investigación corresponde a la valoración de un paciente con

Diabetes Mellitus tipo II e Insuficiencia Renal Crónica que requiere de cuidados de
enfermería al momento de su hemodiálisis respectiva.

Para cumplir con el objetivo del presunto estudio se presenta el caso clínico
correspondiente a una paciente de 65 Años de edad con Insuficiencia Renal
Crónica, por lo cual en el mes de agosto ingresó al tratamiento respectivo de
diálisis.

Al momento de realizarse la valoración correspondiente la paciente refirió tener

mucha sed, cansancio y orinaba con mucha frecuencia, además denotaba que
perdía la vista de manera progresiva, refería también dificultad al respirar,
síntomas que son típicos en pacientes con diabetes, pero también la hemodiálisis
que se está efectuando en la paciente tiene algunos efectos negativos en su
salud.

3. JUSTIFICACIÓN

La presente investigación es de mucha importancia, porque a través del mismo se

describirá las causas por las que un paciente con Insuficiencia Renal Crónica debe
someterse a hemodiálisis, considerando que este es el único tratamiento médico
que puede mantener con vida al paciente, a no ser que el mismo tenga un
trasplante de riñón.

Se debe mencionar que la hemodiálisis tiene efectos negativos como ser

hipotensión, calambres, pérdida de peso, que resultan incómodos para el
paciente, sin mencionar también que la depresión y la baja autoestima son
también otros efectos de orden psicológico que afecta negativamente al paciente.

2
Todos estos aspectos deben ser contrarrestados mediante cuidados de
enfermería que permita tener una mejor calidad de vida para el paciente dializado.

4. OBJETIVOS
4.1. Objetivo General

Describir la valoración de una paciente que requiere tratamiento de hemodiálisis a

causa de Diabetes Mellitus Tipo II.

4.2. Objetivos Específicos

 Realizar la valoración de enfermería utilizando el modelo de Virginia

Anderson
 Estructurar el proceso de enfermería en función del paciente y familia
 Proporcionar al paciente los conocimientos necesarios para que pueda
alcanzar un adecuado nivel de autocuidados relacionados al tratamiento
integral de sus enfermedades.

5. PRESENTACIÓN DE LA EXPERIENCIA PROFESIONAL – CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, de 65 años de edad, que se presentó para someterse

a tratamiento de diálisis en fecha 02 de agosto de 2016.

La paciente estuvo aproximadamente un mes siendo dializada mediante catéter de

doble lumen, a la espera de que la fístula confeccionada en el brazo izquierdo de
la paciente tenga la suficiente maduración de aproximadamente 3 a 4 meses para
el desarrollo de la vena.

Durante todo este tiempo lamentablemente la paciente tuvo una pérdida

considerable de peso. Refiere también que tuvo un accidente al caerse de un

3
camión que afectó la columna y la cadera de la paciente, inclusive tuvo que
hospitalizarse por un lapso de 2 semanas.

La paciente indica también que tiene 3 hijos y su esposo está vivo, no obstante no
cuenta con el suficiente apoyo de los mismos, refiere que nunca se dio cuenta
sobre la enfermedad que aquejaba, y que el deterioro de su salud se dio de
manera repentina.

Como antecedente patológico presenta Diabetes Mellitus Tipo II diagnosticada

hace cuatro años atrás. Indica que fue tratada primeramente con tratamiento vía
oral, en fecha 15 de enero de 2016 en coma diabético directamente al área de
emergencia.

La paciente ingresó a diálisis en el mes de Agosto de 2016, se debe dializar de

manera particular y sus papeles están en trámite.

La programación de su diálisis es dos veces por semana (martes y viernes), la

fístula se hizo confeccionar el 13 de agosto de 2016.
Estamos ante un caso de un paciente que presenta varios problemas
interdependientes:
 Diabetes Mellitus tipo II
 Insuficiencia Renal Crónica Terminal en programa de hemodiálisis
 Disminución de la visión

6. DISCUSIÓN

Según Virginia Henderson, en el sentido filosófico del término, el método, ligado al

dominio especifico de la enfermería, en la actualidad es el Proceso de Enfermería,
que comporta fines particulares y una forma de proceder que le es propia. (1)

4
El objetivo principal del Proceso de Enfermería es construir una estructura teórica
que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la
comunidad.

Existen otras teorías, todas ellas mantienen como constantes la conservación y el

progreso de salud de la persona, mediante acciones organizadas. Es decir,
conseguir la calidad en los cuidados y la calidad de vida. (1)

a) Etapas del proceso de enfermería

Las etapas constituyen las fases de actuación concretas que tienen carácter
operativo. El Proceso de Enfermería es un todo cíclico, dinámico e inseparable,
pero estructurado en secuencias lógicas. Tal y como en el presente está
concebido el Proceso de Enfermería, se distinguen cinco etapas:
1. Valoración: esta fase incluye la recopilación de datos de la persona- sus
necesidades y problemas- y las respuestas humanas- limitaciones,
incapacidades, etc.- que se producen ante ellos. La validación y la
organización de los datos, según clasificaciones conceptuales.
2. Diagnóstico: En esta etapa se produce la identificación de los problemas
interdependientes y de los Diagnósticos de enfermería.
3. Planificación: es la etapa en la que se elabora el plan de cuidados
adecuado a la situación.
4. Ejecución: es la etapa de puesta en práctica del Plan de cuidados.
5. Evaluación: las actividades de esta fase determinan el progreso del
paciente hacia los objetivos. Actúa como mecanismo de retroalimentación y
de control para todo el proceso. La evaluación posibilita el movimiento en el
ciclo completo del proceso y da idea de globalidad (1).

5
7. CONCLUSIÓN

La hemodiálisis es una de las modalidades de tratamiento dialítico indispensable

para individuos con IRC, en el sentido de mantener la vida, aliviar síntomas y
prevenir complicaciones, aunque ella no impide la evolución de la enfermedad. En
este contexto, la persona necesita aceptarla, aliada con los cambios necesarios en
su cotidiano y con repercusiones positivas y negativas en su calidad de vida.

El personal de enfermería debe conocer bien al paciente, para favorecer la

planificación de la asistencia, de forma humanizada y personalizada. La presencia
de los usuarios, en una frecuencia asidua de tres veces por semana, en la Unidad
de Diálisis, favorece la construcción de vínculo, por medio de relaciones de
proximidad, de afecto, que pueden ayudarlos en el sentido de mayor adhesión al
tratamiento y adecuado enfrentamiento de la situación vivenciada.

8. RECOMENDACIÓN

Se recomienda a la paciente cumplir con las sesiones de diálisis para evitar que su
salud se deteriore. Además de cumplir también con las indicaciones médicas, con
relación a su dieta, estilo de vida y mejorar su autoestima, mediante el cuidado de
su higiene y aspecto personal.

6
BIBLIOGRAFÍA

x
1. Fernandez Martinez L, Navarro M. De la teoría a la práctica. El pensamiento de
Virginia Henderson en el siglo XXI Barcelina: Masson; 2003.
2. Alcazar R. Documento de consenso sobre enfermedad renal crónica. Segunda
ed. México D.F.: semFYC; 2008.
3. Rodríguez A, Gutiérrez. Guías de acceso vascular en hemodiálisis. Tercera ed.
Juarez: Suplement; 2005.
4. Ribes EA. Servicio de Nefrología Barcelona: Fundación Puigvert; 2004.
5. Teruel JL, Fernandez L. Servicio de NEfrología. Hospital Ramón y Cajal.
Décima ed. Madrid: Nefrology; 2007.
6. Isselbacher H. Principios de Medicina Interna. 14th ed. Barcelona: McGraw;
2012.
7. Castillo J. Alteraciones oculares en pacientes diabéticos. HEODRAç ed. León:
UNAN; 2015.
8. Gutiérrez I. Infecciones en pacientes diabéticos ingresados a Medicina Interna.
Tercera ed. León: UNAN; 2007.
9. Morales R. Hipertensión arterial como factor de riesgo para diabetes mellitus en
los pacientes ingresados a Medicina Interna Juarez: Eliasta; 2012.
x

7
9. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA P.A.E

HOJA DE VALORACIÓN

9.1. Datos demográficos

NOMBRE: JULIA BELTRÁN AJATA

EDAD: 65 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casada
OCUPACIÓN: Comerciante
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Nivel Primaria
NACIONALIDAD: Boliviana
LUGAR DE NACIMIENTO: Oruro
FECHA PRIMERA SESIÓN: 02-08-2016
FECHA RECOGIDA DE DATOS:18-10 -2016

9.2. Fuente de datos

PRIMARIOS: El paciente
SECUNDARIOS: Historia clínica

9.3. Datos subjetivos:

Anamnesis.-
Motivo de Ingreso.- La paciente en su casa en días anteriores indicó sentirse
cansada, exceso de sed, micción frecuente, la paciente indicaba “como nunca
quería tomar agua”, esto la motivó a solicitar consulta médica en el Hospital San
Juan de Dios, luego le diagnosticaron hemodiálisis en un hospital privado hasta
que le otorguen su carnet de seguro.

8
Historia de la enfermedad actual.- Paciente refiere que el 13 de agosto comenzó
a realizar el tratamiento de diálisis, al mismo tiempo indicaba que tenía mucha
sed, cansancio, presión arterial baja, micción frecuente, no podía respirar y al
momento de medirle el azúcar llegó a 400, lo cual demostró que la paciente tiene
Diabetes Mellitus de Tipo 2, por la gravedad de su IRC, se determinó que la
paciente debe dializarse dos veces a la semana (martes y jueves).

Diagnostico Medico.-
 Diabetes Mellitus tipo II
 Insuficiencia Renal Crónica

Antecedentes Patológicos.- Paciente es diagnosticada de diabetes mellitus tipo II,

desconocía de esta enfermedad, no tomaba ningún medicamento, antes de ser
diagnosticado de IRC nunca se había internado, de vez en cuando sufre resfríos
que iba pasando con medicamentos que se auto medicaba, no presenta alergias a
medicamentos ni alimentos, no fuma no consume bebidas alcohólicas.

Antecedentes no patológicos.- Refiere haber recibido todas sus vacunas en la

infancia.

Antecedentes familiares.- Sus padres fallecieron por muerte natural, actualmente

su estado civil es casada, esposo vivo, tiene tres hijos, 2 varones y 1 mujer.

9.4. Datos objetivos

Examen físico general- Paciente en regular estado general en posición

semifowler, consciente, lucida, orientada en las tres esferas (persona, tiempo y
espacio), piel y mucosas levemente hidratadas normocoloreadas.
Peso: 62 kg. Talla: 1.57 cm. IMC: 25.5% T/A= 130/80 mmHg. FC: 96 x min. FR: 16
x min. S02: 96%

9
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.-

Cabeza: Normocefalo, cabellos color negro, lacio, presencia de calvicie.

Cara: Simétrica, pómulos pronunciados
Ojos: Medianos de color negro, pupilas isocoricas fotoreactivas, escleras blancas
pálidas, agudeza visual disminuida, presenta edema palpebral.
Nariz: Simétrico, tamaño mediano sin desviaciones, fosas nasales permeables.
Orejas: Simétricas de tamaño mediano, ambas implantadas en la misma
dirección, conductos auditivos externos permeables con presencia de cerumen,
agudeza auditiva disminuida.
Boca: Labios delgados simétricos, mucosa oral y lengua levemente
deshidratadas.

Dientes: Presenta sarro en dentadura, en maxilar superior presencia de tercer

molar, los demás dientes son postizos, en maxilar inferior cuatro incisivos propios
los caninos y molares dentadura postiza.
Cuello: Simétrico, cilíndrico con movimientos reservados, se palpa pulso
carotideo.
Tórax: Presento tumor en el pecho izquierdo, por lo cual se lo extirparon.
Pulmones: Se ausculta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
Corazón: No se auscultan soplos, ruidos cardiacos rítmicos.
Abdomen: Blando depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos
presente
Riñones: Puño percusión lateral derecho negativo
Miembros Superiores: Simétricos, con déficit de movimiento y fuerza por
presencia de FAV en brazo izquierdo (región braquial se pala el frémito, se
observa equimosis por punciones. En miembro superior derecho dedo anular
región tercera falange piel fría, llenado capilar disminuido, izquemico, con dolor
(sindome de robo).Mano izquierda dedos entumecidos, sensación de hormigueo,
presente pulsos periféricos.

10
Miembros inferiores; Simétricos, delgados, fuerza, tono muscular disminuidos
pulsos periféricos presentes.

10. EXÁMENES DE LABORATORIO

Serología 06-09-16
Hepatitis B (-)
VIH (-)

Hemograma 08-09-16
ID: 160908034 Modo: completa Hora: 08-09-2016 10:58
Nombre: BELTRAN AJATA JULIA Sexo: Mujer Edad: 65 años
Parámetro Result Rango Ref
WBC 4.3 x 10^3/uL 4.0 – 10.0
Lymph# 1.4 x 10^3/uL 0.8 – 4.0
Mid# 0.4 x 10^3/uL 0.1 – 1.5
Gran# 2.5 x 10^3/uL 2.0 – 7.0
Lymph% 32.8% 20.0 – 40.0
Mid% 10.3% 3.0 – 15.0
Gran% 56.9% 50.0 – 70.0
RBD 7.6 g/dL 11.0 – 15.0
RBC 2.57 x 10^3/uL 3.50 – 5.00
HCT 23.9% 37.0 – 47.0
MCV 93.2 fL 80.0 – 100.0
MC 29.5 pg 27.0 – 34.0
MCHC 31.7 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 15.6% 11.0 – 16.0
RDW-SD 52.2 fL 35.0 – 56.0
PLT 152 x 10^3/uL 150 – 400
MPV 7.8 fL 6.5 – 12.0
PDW 15.8 9.0 – 17.0
PCT 0.118% 0.108 – 0.282

11. TRATAMIENTO MEDICO INDICADO

Indicaciones médicas 21-10-16
 Dieta para IRC

11
  Complejo B 1 Comp. C/dia V.O.
 Acido Fólico 1 comp. C/dia V.O.
 Carbonato de Calcio 500 mg. Con almuerzo y cena V.O.
 Hidróxido de Aluminio 1 cuch. Después de las comidas V.O.
 E.P.O. 10.000 U.l. por semana S.C.
 Omeprazol 20 mg. c/dia V.O.
 Atorvastatina 10 mg. c/dia V.O.
 A.A.S 100 mg. c/dia V.O.
 Trental 400 mg. c/12hrs. V.O.
 Sadoxol 100 mg. c/dia V.O.

12 DIAGNOSTICO MEDICO

 DIABETES MELLITUS II
 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

13. PROTOCOLO DE HEMODIALISIS

Centro de hemodialsis Davosan

Días Programados: Martes y Jueves
Tiempo de diálisis: 4 horas
Dializador: F8
PV: 110
PA: 110/80
PTM: 140
QB.: 300 QD.
DOSIS DE HEPARINA: 2,500
PESO SECO: 58 Kg.
ACCESO VASCULAR: Catéter y fístula arteriovenosa

12
En fecha 07/09/2016 la paciente solicita diálisis, donde la implantación de catéter
doble lumen, se hizo hace un mes, en el lado derecho.

Confección de F.A.V., 13 de agosto de 2016

14. PLAN DE CUIDADOS

INTERVENCIONES RESULTADOS
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO (SISTEMA DE ESPERADOS
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA) (EVALUACIÓN)
Exceso de volumen Controlar y Controlar la ingestión de Se mantendrán cifras
de líquidos disminuir el líquidos y diuresis y tensionales dentro de los
relacionado con un grado de efectuar registro parámetros normales.
consumo excesivo edema en la Dieta rica en proteínas
de sal, retención paciente. (facilita la excreción de
hídrica, alternación líquidos)
en la excreción de Dieta baja en sodio
sodio, manifestado Vendaje de miembros
por edema. inferiores o colocar
medias antiembolicas
Elevación de miembros
inferiores
Peso diario
Colocación de sonda
foley por indicación
medica
Ministración de
diuréticos
Orientación de
autocuidado y medidas

13
 higiénico dietéticas.
Reposo en cama en
decúbito lateral

DIAGNOSTICO INTERVENCIONES RESULTADOS

DE OBJETIVO (SISTEMA DE ESPERADOS
ENFERMERÍA ENFERMERÍA) (EVALUACIÓN)
Alteración de la La agencia Toma de signos El agente de cuidado
integridad de cuidado vitales dependiente se
cutánea dependiente Ministración de relajara y cesara el
relacionado con la disminuirá el medicamentos prurito de igual forma
excreción de prurito y la Baño asistido tendrá una mejor
elementos necesidad de Ministración tópica de higiene personal
azoados a través rascarse crema hidratante con durante su estancia en
de la piel excesivamen masaje. el servicio de cirugía.
manifestado por te mediante Explicar al agente de
prurito y rascado la higiene del cuidado dependiente
secundario a este. agente de la necesidad de la
cuidado higiene personal
dependiente (baño).
durante su
estancia en
el servicio de
cirugía.

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES RESULTADOS

14
 (SISTEMA DE ESPERADOS
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA) (EVALUACIÓN)
La paciente se La agencia de Fomentar el sueño La paciente demostró
mantiene enfermería estabilizando horarios gran interés y atención
herméticamente brindara apoyo para dormir. acerca de la información
estable, se educativo brindada por el personal
mantiene en implementand de enfermería
vigilancia estrecha o técnicas de
relajación para
lograr conciliar
del sueño así
como la
disminución de
estrés y
ansiedad
durante su
estancia
hospitalaria.

15
 INTERVENCIONES RESULTADOS
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO (SISTEMA DE ESPERADOS
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA) (EVALUACIÓN)
Alteración de la Es mejorar la imagen Mantiene una relación El objetivo alcanzado
imagen corporal por corporal de la terapéutica enfermera en corto plazo es la
el diagnostico de paciente a través de a paciente aplicación adecuada
Diabetes Mellitus los cuidados de Se controlan los del tratamiento y la
manifestado por el enfermería en el Signos Vitales granulación de la piel
rechazo y miembro inferior Se administra los a través de las curas
ulceración del derecho en un siguientes practicadas
injerto en el periodo no mayor de antibióticos:
miembro inferior 5 semanas Ceftriaxona 2 gr.
derecho V.E.V
Clindamicina 900 mg.
V.E.V
Ranitidina 50 mg
V.E.V
Se realiza una
atención correcta en
la cura de dicho
miembro inferior
derecho.

16
 INTERVENCIONES RESULTADOS
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO (SISTEMA DE ESPERADOS
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA) (EVALUACIÓN)
Alteración de los Disminuir lo más Platicar y mantenerla El resultado de la
procesos familiares pronto posible la ocupada con interacción motivo a
en relación con las tristeza actividades sencillas. poder hablar más con
medidas de el personal del
aislamiento hospital y poner mas
manifestado por empeño en su
tristeza. tratamiento.

INTERVENCIONES RESULTADOS
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO (SISTEMA DE ESPERADOS
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA) (EVALUACIÓN)
Alteración del Que la paciente en Proporcionar un lugar La paciente pudo
patrón de sueño corto tiempo duerma agradable y cómodo conciliar el sueño con
relacionado con y descanse para poder conciliar el un poco mas de
dificultad para normalmente. sueño, así como una facilidad durante 5
dormir manifestado posición favorable. horas.
por cansancio y
fatiga.

17
 INTERVENCIONES RESULTADOS
DIAGNOSTICO DE
OBJETIVO (SISTEMA DE ESPERADOS
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA) (EVALUACIÓN)
Alteración de la Disminuir la Restringir la ingesta Se logró disminuir el
eliminación urinaria presencia de edema de líquidos. edema presente en
relacionado con el en poco tiempo. extremidades
deterioro de la Hacer que la paciente inferiores.
función renal deambule de acuerdo
manifestado por con sus posibilidades.
edema en miembros
inferiores y
parpebral.

18
15. ANEXOS

DESCRIPCIÓN CLÍNICA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

a. Definición Insuficiencia Renal Crónica

Se define como Insuficiencia Renal (IR) a la pérdida de función de los riñones,

independientemente de cuál sea la causa. La IR se clasifica en aguda, subaguda
y crónica. Mientras que la IR aguda es reversible en la mayoría de los casos, la
forma subaguda lo es en menor frecuencia, y la Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
presenta un curso progresivo hacia la Insuficiencia Renal Crónica Terminal
(IRCT).

La IRC es un proceso continuo que comienza cuando algunas nefronas pierden

su función y finaliza cuando las nefronas restantes son incapaces de mantener
la vida del paciente, siendo necesario el inicio de tratamiento sustitutivo diálisis o
trasplante. Al estadio avanzado de la IRC se le conoce como uremia. (2)

Las causas de la Insuficiencia renal Crónica son:

19
FUENTE: Artículos de Análisis, Insuficiencia Renal Crónica, Dra. Begoña Frutos Pérez, Nefróloga,
Hospital Universitario de Madrid.

La insuficiencia renal crónica en raras ocasiones es reversible, ya que lo más

común de ver es que está progrese a pesar del retiro de la causal.

La reducción de la masa renal por las patologías previas ya mencionadas lleva a

que se produzca una hipertrofia compensatoria de las nefronas restantes con un
aumento de la tasa de filtración en estas nefronas. Esto produce un deterioro
progresivo de las nefronas debido a la formación de esclerosis y fibrosis
intersticial. Los glomérulos pierden los capilares y muestran áreas localizadas de
proliferación celular y cicatrización progresiva que eventualmente causa el
colapso del lecho capilar. Los túbulos, particularmente aquellos unidos a los
glomérulos cicatrízales están atrofiados y a menudo, rodeados por células
inflamatorias. (3)

La alteración de la función glomerular y tubular se correlaciona con el daño

histológico. En los estadios precoces aparece proteinuria que es seguida de una
disminución del filtrado glomerular y del flujo sanguíneo renal. La atrofia tubular
se manifiesta por una alteración progresiva de la capacidad de concentración
urinaria y de la excreción de ácidos.

La velocidad de progresión de la enfermedad renal no tiene relación con la

etiología de la enfermedad que le diera origen y es característica de cada
individuo en particular. (4)

La insuficiencia renal crónica (IRC) es un síndrome con manifestaciones clínicas

muy variadas que afecta a la mayor parte de órganos y sistemas, lo cual es un
reflejo de la complejidad de las funciones que el riñón desempeña en condiciones

20
fisiológicas, así como de las severas consecuencias que comporta la disfunción
renal.

b. Funciones del riñón

El riñón realiza las siguientes funciones: depuradora, regulación hidroelectrolítica,

regula el equilibrio ácido base, hormonales y metabólicas.

El riñón juega un papel vital en la regulación del medio interno. Los productos de
desecho del metabolismo son excretados por la orina. Asimismo, gran parte de
medicamentos se metabolizan por vía renal. (5)

La composición del organismo ha de mantenerse constante dentro de estrechos

márgenes en cuanto a volumen, osmolaridad, concentración iónica y acidez de
los espacios extra e intracelular, para lo cual el riñón ajusta el balance diario
entre los aportes y la eliminación por la orina de agua, Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg+,
PO4 , CO3H- e H+.

La orina primaria es un ultrafiltrado del líquido extracelular, elaborada en el

glomérulo. Al día se producen más de 150 litros de orina primaria, de los cuales
solo se eliminan 1 o 2 litros como orina. El balance glomérulo tubular asegura el
mantenimiento del medio interno, por mecanismos de reabsorción y secreción
tubular selectivos del agua y solutos filtrados lo cual permite conservar la mayor
parte de estas sustancias, eliminando sol una porción de estas. (6)

El riñón sintetiza hormonas como la eritropoyetina, la renina o las

prostaglandinas, además participa en el metabolismo y eliminación de otras
hormonas como la insulina, glucagón, cortisol, catecolaminas, somatotropina y
prolactina. El riñón transforma la vitamina D inactiva en su metabolito activo o
calcitriol. (4)

21
c. Enfermedad renal crónica (ERC)

La ERC se define como la existencia de lesión renal o filtrado glomerular (FG) <60
ml/min

1,73 m2 durante un período 3 meses. En las guías clínicas publicadas por la

National Kidney Foundation se establece el concepto de ERC, su estratificación
según el filtrado glomerular (VER ANEXO 1), los factores de riesgo
acompañantes y las actuaciones propuestas en cada fase. La distinción entre
ERC e IRC pretende alertar del riesgo de progresión de la insuficiencia renal,
cuando existe lesión renal crónica y factores predisponentes, aún con función
renal normal. En sentido estricto, toda disminución del FG inferior a la normalidad
podría considerarse como insuficiencia renal. Pero a efectos prácticos se
entiende por insuficiencia renal un FG <60 ml/min 1,73 m2, que corresponde a las
fases 3, 4 y 5.

Un aspecto importante a señalar es que la creatinina sérica (Crs) no es un buen

indicador del grado de insuficiencia renal. Cuando la Creatinina sérica empieza a
ascender, ya existe una disminución de la función renal de aproximadamente un
50%. Por otra parte, un mismo nivel de Creatinina en individuos distintos no
siempre se corresponde con un FG similar. El nivel de Creatinina depende de
otros factores además de la tasa de filtrado, como la edad, sexo, raza o tamaño
corporal. Por ello, se aconseja medir el FG, bien con la fórmula del
aclaramiento o el estimado según las fórmulas de Cockroft- Gault o MDRD (7)

d. Progresión de la insuficiencia renal

22
La IRC tiende a progresar a la uremia terminal en un tiempo más o menos
prolongado, aunque no persista la causa de la nefropatía inicial. Existen dos
mecanismos básicos responsables de esta tendencia. En primer lugar, las
lesiones estructurales residuales producidas por la enfermedad causal. En
segundo lugar, datos de modelos experimentales y clínico epidemiológicos
abogan por una fisiopatología común (teoría de la hiperfiltración), independiente
de la causa primaria. (8)

La reducción de la masa nefrónica desencadena una serie de cambios

adaptativos en las nefronas restantes. A nivel glomerular, se produce
vasodilatación de la arteriola aferente, aumento de la presión intraglomerular y
aumento de la fracción de filtración. Todo ello, aunque inicialmente es un
mecanismo de compensación, va seguido de proteinuria, hipertensión arterial e
insuficiencia renal progresiva. La traducción histológica es una glomerulosclerosis
glomerular y fibrosis túbulointerticial. La restricción proteica en la dieta tiene un
efecto protector al disminuir la presión intraglomerular.

Otra vía patogénica, de creciente interés en los últimos años, es la de la

aldosterona. Se especula que su síntesis podría estimularse tras el insulto renal
por el SRA y potasio. La aldosterona actuaría induciendo hipertensión arterial
(HTA) mediante la retención de sodio y expansión del espacio extracelular.
Asimismo, por un mecanismo más directo, estimula la producción de TGF
actividad profibrótica sobre riñón y corazón. (9)

Otros mecanismos coadyuvantes son la proteinuria, la oxidación de

lipoproteínas a nivel glomerular y la hipoxia. Todos ellos inducen la síntesis de
factores pro-inflamatorios y pro- fibróticos que favorecen la esclerosis renal.

23
La IRC afecta a muchos órganos y sistemas. En fases precoces no suele haber
expresión clínica, si bien pueden detectarse anomalías bioquímicas y moleculares.
La fase final aboca al síndrome urémico con un florido cortejo clínico.

e. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia renal

Durante la evolución de la IRC se van a producir una serie de alteraciones en

órganos y sistemas, que van desde cuadros prácticamente imperceptibles, hasta
la sintomatología florida y alteraciones analíticas de la uremia. A continuación
comentaremos brevemente estas alteraciones. (9)

Alteraciones Hidroelectrolíticas: En las primeras fases de la IRC las nefronas

sanas son capaces, incrementando su trabajo, de mantener un buen equilibrio
hidroelectrolítico. A medida que se destruyen más nefronas, comienza a
aparecer en sangre aumento del fósforo y del potasio al no eliminarse,
disminución del calcio por la reducción en la producción de vitamina D por el
riñón, y del sodio generalmente por dilución al retenerse agua. Además, los
riñones son incapaces de eliminar los ácidos producidos normalmente,
apareciendo acidosis.

Alteraciones hematológicas: en la IRC es frecuente la existencia de anemia y

tendencia al sangrado. La anemia de la IRC es debida, principalmente, al déficit
de eritropoyetina. La eritropoyetina es una hormona que se produce en el riñón y
que es la que estimula a la medula ósea para que produzca los glóbulos rojos. El
tratamiento de la anemia en la IRC es mediante tratamiento con eritropoyetina
humana recombinante. (4)

Aunque no se ha conseguido dilucidar completamente la patogenia de la diátesis

hemorrágica en la uremia, los estudios realizados apuntan hacia la existencia de

24
una alteración del funcionalismo plaquetario y de su interacción con el
subendotelio vascular, ya que no se han descrito alteraciones importantes de la
coagulación o la fibrinólisis en estos pacientes.

El estudio de la coagulación no ha demostrado alteraciones que expliquen el

sangrado urémico. La prolongación del tiempo de protrombina descrita en los
primeros estudios no era constante y de escasa magnitud, y era probablemente
debida a insuficiencia hepática y/o a déficit de vitamina K. De hecho, en los
últimos años se ha descrito la existencia de un estado de hipercoagulabilidad
subyacente en estos pacientes. Por otro lado, la fibrinólisis no sólo no está
aumentada, sino que frecuentemente se halla disminuida en la uremia. El
recuento plaquetario se halla dentro del rango de la normalidad en la uremia,
aunque se han descrito trombocitopenias leves. De todas formas, la trombopenia
no es constante ni de magnitud suficiente para adquirir repercusión clínica. (4)

Se ha comprobado que el tiempo de sangría, un marcador global de la

hemostasia primaria, estaba prolongado en los pacientes con IRC. La adhesión
plaquetaria a superficies extrañas estaba asimismo disminuida .La mayoría de
autores han descrito que la agregación plaquetaria en respuesta a los agentes
agregantes ADP, colágeno, epinefrina y trombina está disminuida, otros han
observado una agregación normal o incluso aumentada en la uremia. Además,
la trombopenia relativa frecuente en estos pacientes complica la interpretación
de los resultados de esta prueba. (2)

Alteraciones cardiovasculares: El paciente con IRC va a presentar cardiopatía

isquémica y cuadros de insuficiencia cardiaca con más frecuencia que la
población normal. En el desarrollo de la cardiopatía isquémica intervienen varios
factores, como la hipertensión (que es el problema cardiovascular más frecuente
en la IRC), la anemia, los trastornos en el metabolismo de los lípidos
(hipertrigliceridemia en caso de insuficiencia renal pura, si esta se asocia a

25
síndrome nefrótico se sumara un aumento de las lipoproteínas LDL) y el
engrosamiento de las paredes del corazón (hipertrofia ventricular izquierda). A su
vez, esta cardiopatía isquémica y la hipertensión son causa frecuente de
episodios de insuficiencia cardiaca, en los que también interviene el desarrollo de
fibrosis en el músculo cardíaco, producida por las alteraciones del calcio y por el
ambiente urémico. La pericarditis, que es la inflamación de la capa que rodea y
protege al corazón es cada vez menos frecuente y sólo se ve en pacientes que
llegan muy evolucionados a diálisis. (2)

Alteraciones del sistema nervioso: la uremia puede producir afectación del

cerebro o de los nervios periféricos. La afectación cerebral, conocida como
encefalopatía urémica es hoy día poco frecuente y se ve en pacientes muy
evolucionados y no controlados. Por otra parte, la afectación de los nervios
periféricos (neuropatía urémica) se manifiesta por adormecimiento, debilidad y
dolores en pies, siendo la diálisis adecuada la que disminuirá estos síntomas.

Alteración en otros órganos: existen alteraciones endocrinas como alteraciones

en las grasas, tendencia a la hiperglucemia, trastornos sexuales como impotencia
sexual y alteraciones en la menstruación (dismenorreas). A nivel del aparato
digestivo es frecuente la gastritis. (1)

Alteraciones óseas: las alteraciones en el manejo del calcio y fósforo, así como
la disminución en la producción de vitamina D por el riñón, van a traer como
consecuencia que las glándulas paratiroideas intenten corregir estos defectos a
través de la producción de parathormona (PTH), hormona encargada de
mantener las cifras de calcio y fósforo normales. El aumento de PTH va a
aumentar la eliminación de fósforo por el riñón y a reabsorber calcio del hueso.
Esta acción sobre el hueso es la que va a producir la enfermedad ósea de la IRC
conocida como osteodistrofia renal y que presenta dos formas principales: osteítis
fibrosa y osteomalacia.

26
Alteraciones Bioquímicas: Retención nitrogenada (urea, creatinina),
Hiperuricemia, Hiponatremia, Hipernatremia, Hiperpotasemia, Hipopotasemia,
Acidosis metabólica, Alcalosis metabólica, Hipocalcemia, Hiperfosfatemia, Tasas
alteradas de enzimas cardíacos, hepáticos, pancreáticos y tumorales

f. Filtrado glomerular como índice de función renal

La valoración del FG es el mejor índice para evaluar la función renal. El FG se

mide a través de la depuración o aclaramiento de una sustancia y
corresponde al volumen de plasma del que ésta es totalmente eliminada por el
riñón por unidad de tiempo. Su medida es de utilidad para identificar la presencia
de ERC, monitorizar su progresión, prevenir complicaciones, evitar fármacos
nefrotóxicos (AINES) y realizar ajustes de dosis de fármacos de eliminación renal.
El valor del FG varía en relación a la edad, el sexo y la masa corporal situándose
alrededor de 140 mL/min/1,73 m2 en individuos adultos jóvenes sanos. Valores
de FG inferiores a 60 mL/min/1,73 m2 se asocian a un aumento de la
prevalencia de las complicaciones de la ERC y del riesgo cardiovascular asociado.
(8)

Distintas sustancias, exógenas y endógenas, han sido utilizadas para conocer el

FG a partir de su aclaramiento renal o plasmático. Entre las exógenas se
encuentran la inulina, considerada como el «gold-standard», así como distintas
moléculas marcadas con isótopos radioactivos (99Tm-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-
iotalamato) y últimamente también no isotópicas(iohexol, iotalamato), todas ellas
de difícil implementación en la práctica habitual debido a su laboriosidad, elevado
coste económico y necesidad de metodología no disponible, habitualmente, en la
mayoría de los laboratorios clínicos. Entre las endógenas, la concentración sérica
de creatinina es la prueba más ampliamente utilizada. También se han estudiado

27
distintas proteínas de baja masa molecular, como cistatina C, ß-traza proteína y
ß2-microglobulina aunque con resultados no concluyentes.

La concentración sérica de creatinina es la medida habitualmente utilizada para

evaluar la función renal, sin embargo, está afectada por distintas fuentes de
variabilidad biológica, múltiples interferencias analíticas e importantes problemas
de estandarización. (4)

La concentración sérica de creatinina presenta variaciones importantes en

función de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta. Además, la
relación entre la concentración sérica de creatinina y el FG no es lineal sino
hiperbólica, lo que se traduce en una baja sensibilidad diagnóstica en la
detección de ERC. Se precisan descensos del FG de al menos el 50% para que
la concentración sérica de creatinina se eleve por encima del intervalo de
referencia.
Este hecho es de especial importancia en determinados grupos de población
como mujeres y ancianos. La evidencia científica disponible actualmente coincide
en señalar que la evaluación de la función renal no debe basarse únicamente en
los resultados de la concentración sérica de creatinina.

g. Aclaramiento de creatinina

El aclaramiento de creatinina, calculado a partir de la concentración sérica de

creatinina y de su excreción en orina de 24 horas, es el método
mayoritariamente empleado como medida de Filtración Glomerular. Sin embargo,
presenta una serie de limitaciones importantes.

La sobreestimación, en individuos con función renal normal, del FG entre un 10-

20% respecto al obtenido mediante el aclaramiento de inulina, debido a la
secreción de creatinina a nivel del túbulo proximal. Dicha secreción es, además,

28
variable para un mismo individuo y entre individuos y aumenta a medida que
disminuye el FG, llegando a valores de incluso el 70% para FG inferiores a 40
mL/min/1,73 m2.
 Los inconvenientes que suponen para el paciente la recogida de orina de
24 horas.
 Los errores cometidos durante el proceso de recogida de la orina de 24
horas, que afectan sobre todo a niños y ancianos.
 La importante carga laboral que representa para las salas de
hospitalización y para el laboratorio trabajar con orinas de 24 horas
(elaboración y explicación de las normas de recogida, interrogatorio
personalizado a cada paciente para valorar la idoneidad de la recogida,
la homogeneización, medición de volumen y obtención de alícuotas para
posterior análisis). (1)

La evidencia científica existente indica que el aclaramiento de creatinina

sobrestima el verdadero valor del FG, no proporcionando, en general, mejor
estimación del mismo respecto al obtenido mediante el uso de ecuaciones que
tengan en cuenta las variables de confusión que afectan la relación entre la
concentración sérica de creatinina y el valor del FG. Del mismo modo, las
ecuaciones que han utilizado el aclaramiento de creatinina como «gold-standard»
en su proceso de desarrollo y validación tienden a sobreestimar el verdadero FG.

Esta recomendación hace referencia únicamente a la utilización de orina de 24

horas para medir el aclaramiento de creatinina y no a su uso en otras
circunstancias (evaluación del estado nutricional, estudios metabólicos de litiasis,
cálculo de la función renal residual en pacientes en tratamiento renal sustitutivo,
etc. (7)

Ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular Estas ecuaciones tratan

de obtener una estimación del FG a partir de la concentración de creatinina

29
sérica, y de algunas variables demográficas y antropométricas (edad, sexo, peso,
talla y etnia), obviando la necesidad de recoger orina de 24 horas. Las
ecuaciones de estimación del FG son más exactas y precisas que la valoración
del mismo a partir de la medida exclusiva de creatinina.

Entre más de 40 ecuaciones de estimación del FG publicadas hasta la fecha, las

más conocidas y validadas en distintos grupos de población son la ecuación de
Cockcroft-Gault y la ecuación del estudio MDRD («Modification of Diet in Renal
Disease»). (1)

La ecuación de Cockcroft-Gault fue publicada en 1976 y ha sido habitualmente

utilizada en el ajuste de dosis de fármacos. Se desarrolló para valorar el
aclaramiento de creatinina a partir de una población de 236 individuos adultos, de
edades comprendidas entre 18 y 92 años, mayoritariamente mayoritariamente de
sexo masculino y con un valor medio de aclaramiento de creatinina de 72,7
mL/min. Para la obtención de la ecuación se utilizó un análisis de regresión en el
que intervinieron como variables la concentración sérica de creatinina, el
aclaramiento de creatinina, la edad y el peso.

La ecuación de MDRD es el resultado de un análisis retrospectivo del estudio

Modification of Diet in Renal Disease ». El objetivo fue obtener una ecuación que
mejorara la exactitud de la fórmula de Cockcroft-Gault y que fuera una estimación
del FG y no del aclaramiento de creatinina. (7)

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DIABETES MELLITUS TIPO II

a. Antecedentes Históricos

"La primera referencia a la diabetes se encuentra en el papiro de Ebers,

encontrado en 1862 en Tebas (hoy Luxor). En el papiro se describen síntomas que
recuerdan a la diabetes y algunos remedios a base de ciertos tés. También la

30
literatura antigua describe la orina pegajosa, con sabor a miel y que atrae
fuertemente a las hormigas de los diabéticos. Súsruta, el padre de la medicina
hindú, describió la Diabetes Mellitus y llegó, incluso, a diferenciar una diabetes que
se daba en los jóvenes, que conducía a la muerte y otras que se daba en
personas de una cierta edad. Demetrio de Apamea refinó el diagnóstico de la
Diabetes Mellitus y Apolonio de Memfis acuñó el término de diabetes para definir
un estado de debilidad, intensa sed y poliuria. (2)

Pablo de Aegina refinó más aún el diagnóstico de "dypsacus" (diabetes) asociada

a un estado de debilidad de los riñones exceso de micción que conducía a la
deshidratación. Prescribió un remedio a base de hierbas, endibias, lechuga y
trébol en vino tinto con infusiones de dátiles y mirto para beber en los primeros
estados de la enfermedad, seguido de cataplasmas a base de vinagre y aceite de
rosas sobre los riñones. Previno sobre el uso de diuréticos pero permitió la
venisección (sangría). (2)

Galeno (199 dC) pensaba que la diabetes era una enfermedad muy rara,
utilizando términos alternativos como "diarrea urinosa" y "dypsacus", este último
término para enfatizar la extrema sed asociada a la enfermedad.

Arateus de Capadocia, quién también describió el tétanos, utilizó el término de

diabetes para describir la condición que conducía a un aumento de cantidad de
orina. Prescribió una dieta restringida y vino diluido y en los estados terminales
opio y mandrágora.

La descripción detallada de la diabetes incluyendo el hecho de que la orina tenía

sabor dulce, se encuentra ya en la obra del célebre médico de la India Súsruta.
Este notable médico, que vivió probablemente en el siglo IV de nuestra era
escribió una extensa colección de tratados de cirugía, patología, anatomía e
incluso de psicología y deontología. Súsruta daba amplias instrucciones respecto

31
al diagnóstico: interrogaba al paciente y lo examinaba con los 5 sentidos;
observaba el pulso y degustaba la orina para detectar la diabetes. En total,
Súsruta describió más de 1,200 enfermedades incluyendo la diabetes, el bocio y
otras enfermedades endocrinas. (4)

Hacia la misma época, los médicos chinos también conocían la diabetes y el

hecho de que la orina de los diabéticos atraía a las hormigas. También describían
su propensión a desarrollar diversos problemas y una enfermedad pulmonar
parecida a la tuberculosis. Para su tratamiento recomendaban evitar el vino y los
cereales. La medicina árabe puede dividirse en dos épocas: una primera época
que se desarrolla principalmente en Egipto, bajo la influencia de los nestorianos
que difundieron la medicina griega y una segunda época, en la que los médicos
árabes, aún manteniendo un gran respeto hacia la obra de Hipócrates y Galeno,
empiezan a imprimir a la medicina, en particular a la terapéutica un sello personal.

A partir del siglo XVI comienzan a sucederse descubrimientos médicos,

principalmente en Europa. Paracelso (1491-1541) escribió que la orina de los
diabéticos contenía una sustancia anormal que quedaba como residuo de color
blanco al evaporar la orina, creyendo que se trataba de sal y atribuyendo la
diabetes a una deposición de esta sobre los riñones causando la poliuria y la sed
de estos enfermos. (4)

Sin embargo, la primera referencia en la literatura médica occidental de una "orina

dulce" en la diabetes se debe a Thomas Willis (1621-1675) autor de "Cerebri
anatome" el mejor tratado de anatomía del cerebro realizado hasta la fecha.

La figura más sobresaliente de la medicina clínica del siglo XVII fue Thomas
Sydenham (1624-1689), doctorado en Cambridge quien hizo que la Medicina
volviera a regirse por los principios hipocráticos. Sydenham especuló sobre el
hecho de que la diabetes era una enfermedad sistémica de la sangre, que

32
aparecía por una digestión defectuosa que hacía que parte del alimento tuviera
que es excretado en la orina.

Unos 100 años más tarde, Mathew Dobson (1725-1784) médico inglés de
Liverpool, hizo por primera vez estudios en grupos de pacientes. Después de
tratar un grupo de pacientes, Dobson informó que estos pacientes tenían azúcar
en la sangre y en la orina y describió los síntomas de la diabetes. Dobson pensaba
que el azúcar se formaba en la sangre por algún defecto de la digestión,
limitándose los riñones a eliminar el exceso de azúcar. (2)

Algunos años más tarde otro médico inglés, John Rollo publicó sus observaciones
sobre dos casos diabéticos, describiendo muchos de los síntomas y el olor a
acetona (que confundió con olor a manzana) y proponiendo una dieta pobre en
hidratos de carbono y rica en carne, con complementos a base de antimonio, opio
y digital. Con esta dieta Rollo observó que se reducía el azúcar en la sangre y
consiguió una mejora de la sintomatología en algunos casos. Fue el primero en
acuñar el término de Diabetes Mellitus para diferenciar la enfermedad de otras
formas de poliuria. También es de esta época la observación de Thomas Cawley
en 1788, de que la Diabetes Mellitus tenía su origen en el páncreas, " por ejemplo
por la formación de un cálculo".

La era de racionalidad que se inició en Francia con la revolución francesa y

continuó a lo largo del siglo XIX, con el comienzo de una ciencia experimental,
permitió que se consiguieran más avances en medicina de los que se habían
conseguido en todos los siglos anteriores.

Una de las mayores figuras fue el fisiólogo francés Claude Bernard (1813-1878),
que realizó importantes descubrimientos incluyendo la observación de que el
azúcar que aparece en la orina de los diabéticos había estado almacenado en el
hígado en forma de glucógeno. También demostró que el sistema nervioso central

33
estaba implicado en el control de la glucosa al inducir una glucemia transitoria en
el conejo consciente estimulando la médula. También realizó numerosos
experimentos con el páncreas, desarrollando el modelo de ligadura del conducto
pancreático y aunque el no llegó a atribuir a este órgano un papel endocrino,
permitió a otros demostrar que con esta técnica se inducía la degeneración del
páncreas exócrino manteniendo intacta la función endocrina. (2)

Después de esta época v1ene una avalancha de adelantos científicos que

realmente ocasionaron una revolución en la medicina y de paso, ayudaron a
entender y controlar mejor la diabetes."

b. Definición de Diabetes Mellitus

Existen diversas enfermedades que pueden llegar a ser terribles para el ser
humano. En nuestro país podemos encontrar una muy amplia gama de éstas,
cuyas consecuencias pueden llegar a ser fatales para quien las padece, al igual
que para los familiares y personas que rodean al enfermo.

La diabetes es la principal enfermedad presente en un gran porcentaje de la

población en México, "La Diabetes Mellitus es un problema de la salud pública
prioritaria en México debido a su tendencia creciente y a su relación con la
obesidad." (9)

Esta enfermedad se define, de acuerdo

, con el Dr. E. Dabout como "Una
enfermedad de la nutrición, caracterizada por la glicosuria la polifagia y la
polidipsia; a estos síntomas comunes a todas las formas de diabetes, se agregan
síntomas variables cutáneos, oculares y nerviosos.

Luis Martín Abreu, describe la Diabetes como "Una entidad clínica ocasionada por
un defecto en la acción de la insulina, en la cual existe frecuentemente glicosuria e

34
hiperglucemia, como trastorno en el metabolismo de los hidratos de carbono, de
las proteínas y de las grasas; es una enfermedad hereditaria con carácter
recesivo.

Bioquímicamente, según Michael C. Sheppard y Jayne A. Franklyn,, la Diabetes

"Es una enfermedad que consiste de una carencia de insulina, que actúa sobre los
tejidos, brindando como resultado anormalidades de los hidratos de carbono,
proteínas y grasas del metabolismo. Se caracteriza por una elevada concentración
de glucosa en la sangre. Esto resulta en los síntomas clásicos de sed, poliuria e
hiperglucemia. Existen cambios bioquímicos de gran importancia, tales como la
pérdida de peso, acetonuria y acidosis. (3)

El Dr. Melchor Alpízar Salazar define la Diabetes Mellitus como "Un padecimiento
crónico que se caracteriza como una alteración en el metabolismo de las
proteínas, grasas y carbohidratos. Se manifiesta principalmente como
hiperglucemia, aunque puede coexistir con hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia." (8)

c. Clasificación de la Diabetes Mellitus

De acuerdo con Luis Martín Abreu 16, la enfermedad puede clasificarse

considerando siete grupos en particular:

1. Por su etiología: Primaria (esencial, espontánea) o Secundaria

(hipotalamohipofisiaria, tiroidea, suprarrenal, esteroidea, pancreática).
2. De acuerdo con la constitución del individuo: Magra o Delgada y Grasa.
3. De acuerdo con su estabilidad: Estable o Inestable.
4. En relación con la edad: Juvenil o Del Adulto; teniendo como límite los 20 años
y generalmente de acuerdo con el punto anterior, ya que la juvenil es
generalmente inestable.

35
5. En base a las necesidades de insulina para su control: Puede ser Severa s1 se
requieren más de 75 unidades de insulina, Moderada si se requieren menos de 75
y Leve, si no requiere insulina.
6. De acuerdo con la glucosuria: Severa si tiene 4 o más unidades de azúcar, en la
orina, Moderada si tiene menos de 4 y Leve si no presenta azúcar en la orina.
7. De acuerdo con el cuadro clínico: Prediabetes, Diabetes Química y Diabetes
Clínica en fase temprana o fase tardía.

Juan Surós propone en su obra, "Semiología Médica y Técnica Exploratoria" la

siguiente clasificación para el cuadro Diabético: (4)

1. Diabetes Potencial:
Pacientes con una curva de glucemia normal pero con un riesgo potencial de sufrir
diabetes:
a) Tener un hermano gemelo diabético. b) Tener ambos padres diabéticos
e) Tener uno de los padres diabético y el otro que tenga un familiar cercano
también afecto de diabetes.
d) Mujer que ha dado a luz un hijo vivo o muerto que pese 4. 500 Kg. o más al
nacer, o un niño muerto que presente hiperplasia 18 de los islotes
pancreaticos. (9)

2. Diabetes Latente:
a) Paciente con una curva de glucemia normal que se sabe que ha presentado
una curva diabética durante el embarazo, o una infección, u otro estrés, o cuando
padecía obesidad.
b) Paciente con respuestas de tipo diabético de la curva de glucemia tras
estimulación con glucocorticoides

3. Diabetes Asintomática:

36
Paciente con una curva de glucemia de tipo diabético, tanto si su glucemia es
normal como si es elevada.

4. Diabetes Clínica:
Pacientes con una curva de glucemia diabética y el siguiente cortejo de síntomas:
a) Síntomas generales: poliuria con orina densa, polidipsia, polifagia.
b) Signos cutáneos donde la piel es seca y de color amarillo en las palmas de las
manos y en las plantas de los pies, vasodilatación capilar en la frente, pómulos y
nariz.
c) Signos Circulatorios: Retinopatía con pequeños focos hemorrágicos y un
discreto punto blanco en la retina
d) Signos Nerviosos: Neuralgias
e) Signos Sexuales: Disminución del deseo sexual, impotencia, esterilidad
femenina o abortos frecuentes e hijos voluminosos (de un peso mayor a 4
Kg. al nacer).
f) Signos Respiratorios: Faringitis y Laringitis secas; tuberculosis pulmonares.
g) Signos Oculares: Cataratas(8)

d. Prevención

"La prevención de la enfermedad o de sus complicaciones abarca el espectro

completo de la medicina clínica. En forma individual, los médicos tratan pacientes
que ya presentan síntomas de enfermedad y que buscan atención médica para el
alivio del dolor, ansiedad o sufrimiento.

La prevención de la Diabetes Mellitus implica el conjunto de acciones adoptadas

para evitar su aparición o progresión.

37
Las estrategias de aplicación, el diseño y la evaluación de las acciones de
prevención deben ser revisadas periódicamente con criterios acordes a las
características regionales y adaptar las estrategias de abordaje a las necesidades
específicas y recursos existentes. (7)

El control y tratamiento adecuado, así como la prevención, deberán convertirse en

pilares que eviten el desarrollo de las complicaciones aguadas y crónicas.

La prevención de la Diabetes Mellitus se realizará en tres niveles: primario,

secundario y terciario. (1)

e. Síntomas

"El enfoque de riesgo es un método epidemiológico que se emplea para medir la

necesidad de atención a grupos específicos. Ayuda a determinar prioridades de
salud, a definir las necesidades de reorganización de salud y mejorar la atención
que se proporciona para aquellos que más la requieren. (1)

"Con base en algunos indicadores, se puede predecir cuantas personas

enfermarán o morirán por Diabetes Mellitus, pero no se puede saber con la misma
seguridad, quienes son los que sufrirán los daños. Sin embargo, es posible
comparar las características de aquellos que han enfermado, han tenido alguna
complicación o han muerto, y así establecer las características que difieren de los
sanos. A través de este enfoque, se estará en condiciones de identificar aquellos
factores de riesgo que nos permitan actuar con anticipación y así disminuir los
riesgos de la población." (2)

"Factores de Riesgo" es un término moderno que combina un concepto clásico de

causa directa de enfermedad con conceptos más recientes de probabilidad,
predicción y pronóstico. La idea en sí es central a un pensamiento clínico sólido, a

38
una buena práctica de prevención, así como a la comprensión básica de las
causas y la prevención de las enfermedades; como ejemplos, la enfermedad
cardiovascular (ECV) y la Diabetes Mellitus Tipo 2. Estos padecimientos
comparten factores de riesgo. (6)

El Dr. Melchor Alpízar Salazar reporta en su libro "Guía para el Manejo del
Paciente Diabético" los factores de riesgo modificables y no modificables que son
característicos de la enfermedad. Los factores de riesgo los podemos clasificar en
modificables y no modificables, siendo los factores modificables los que más
preocupan al médico, ya que si se logra incidir en ellos, ya sea por cambios en el
estilo de vida o por intervención farmacológica, se puede disminuir la probabilidad
de que la enfermedad se manifieste o bien se retarde su aparición. (9)

Es preciso aclarar que la mayoría de las referencias consultadas reportan

prácticamente la misma sintomatología y que no todos éstos se presentan de
manera uniforme para las diferentes formas de diabetes, es decir, no son
evidentes en cada paciente diabético y puede variar el carácter del síntoma así
como su duración e intensidad. (4)

"No Modificables:
 Ascendencia hispánica;
 Edad igual o mayor a 45 años;
 Antecedentes de Diabetes Mellitus en un familiar de primer grado (padres,
hermanos, hijos);
 Antecedente de haber tenido un hijo con un peso al nacer mayor a 4 Kg.

Modificables:
 Obesidad;
 Sobrepeso;

39
  Sedentarismo;
 Tabaquismo;
 Manejo Inadecuado del Estrés;
 Hábitos Inadecuados de Alimentación;
 Estilo de Vida contrario a su Salud;
 Índice de Masa Corporal 227 Kg./m2 en hombres y 2 25 Kg./m2 en mujeres;
 Índice de cintura-cadera 2 0.9 en hombres y 2 0.8 en mujeres;
 Presión arterial con cifras 2 140/90 mmHg;
 Triglicéridos 2 150 mg/dl;
 HDL de Colesterol S 35 mg/dl."50

f. Tratamientos

Se han descrito diversos tratamientos y remedios para esta enfermedad a lo largo

de muchos años desde que se descubre. Se sabe a la fecha que no existe un
método específico que pueda darle fin a la Diabetes Mellitus, sólo se ha observado
que puede mejorarse la calidad de vida así como la utilización de mecanismos
preventivos en contra de la enfermedad. Sin embargo no se ha encontrado un
tratamiento que pueda curar de manera definitiva el padecimiento. Por esta razón
es preciso clasificar los tratamientos en preventivos e inmediatos. (2)

Tratamientos Preventivos
La Asociación Mexicana de Diabetes, indica que "para la diabetes tipo 1 no existe
ningún método eficaz por el momento, pero las investigaciones más recientes
hacen presumir que será posible hacerlo en un futuro no demasiado lejano. En
cambio, está comprobado que la de tipo 2, que es la que aparece con más
frecuencia, al estar relacionada con la obesidad se puede tratar de evitar en gran
medida adoptando unos hábitos de vida saludables":
1. Evitando el sobrepeso y la obesidad;

40
 2. Realizando ejercicio físico de forma regular;
3. Abandonando el tabaco y las bebidas alcohólicas;
4. Siguiendo una dieta sana.

Tratamientos Inmediatos
Es de gran importancia aclarar que el tratamiento para la diabetes (de cualquier
tipo que ésta sea) debe de ser aplicado a lo largo de toda una vida y debe de
seguirse adecuadamente para evitar complicaciones. Leo P. Krall y Richard S.
Beaser del Centro Joslin para la Diabetes reportan la existencia y necesidad de
cinco principales herramientas para el tratamiento de la diabetes, éstas se enlistan
a continuación:

1. Educación: "Es apenas hasta hace unos cuantos años que se especifica la
utilización de un sistema de información para el diabético establecido como
tratamiento fundamental, no como parte de tratamiento inmediato. En este método
se ofrecen pláticas para saber qué tipos de dietas utilizar, que y cuánta insulina
administrarse, etc." (3)

2. Actividad Física: "El ejercicio físico es una de las maneras que ayudan a
controlar y prevenir la diabetes. Mejora el efecto de las otras partes del
tratamiento. Es muy importante porque no solamente mejora de manera
generalizada la salud, también puede ayudar a reducir los requerimientos de
insulina, al hacer ésta más efectiva, probablemente al mejorar el funcionamiento
de los receptores para la insulina. La cantidad de actividad física necesaria se
designa de manera individual para cada paciente. (9)

3. Dieta: "El control del tipo y cantidad de alimentos ingeridos es la base para
todos los tratamientos de Diabetes Mellitus. Desde luego que es también

41
indispensable para los no diabéticos, aun cuando comúnmente se ignora. Una
gran parte de los pacientes de Diabetes II, degeneran su habilidad para la
producción de insulina y una dieta adecuada puede facilitar la efectividad de la
insulina natural. El programa de dieta para los pacientes con Diabetes I, es menos
restrictivo, pero igualmente importante."

4. Medicamentos Administrados por Vía Oral: "Se administran agentes

hipoglucémiantes (tabletas ingeridas que disminuyen los niveles de glucosa en la
sangre.) Estos agentes pueden estimular la liberación de una mayor cantidad de
insulina y ayudan a reducir la resistencia ante la insulina ya disponible. Se utilizan
aproximadamente en un 30% - 40% en los pacientes diabéticos de los Estados
Unidos. A Pesar de esto, cabe mencionar que no son siempre efectivos para
cualquiera que padezca la enfermedad. Son eficaces únicamente cuando por sí, el
páncreas no puede generar una buena producción de insulina." (9)

5. Administración de Insulina: "Si esta sustancia está presente

inadecuadamente en el cuerpo (como en la Diabetes I) o si se necesita de una
mayor cantidad de ésta como resultado de una mala alimentación (como en la
Diabetes II), es indispensable administrar insulina. Los diabéticos deben de revisar
sus niveles diarios de glucosa, para saber cuándo y cuánta insulina inyectarse.
Desde hace varias décadas, se diseñó un aparato especial para la medición
precisa de los niveles de glucosa. Éste consiste en una pequeña punción en el
dedo pulgar del paciente, que origine el flujo sanguíneo, del cual se toma la
muestra. Ésta se coloca en el medidor, que verifica si existe o no necesidad de
suministrar insulina." (2)

g. Diabetes Mellitus en el Adulto Mayor

"El fenómeno de envejecimiento de la población en el ámbito mundial es uno de
los acontecimientos sociales y demográficos más relevantes de las últimas

42
décadas. Así, el estudio de sus características, condiciones de salud y factores de
riesgo, adquieren cada vez mayor importancia.

Cabe destacar que la Organización Mundial de la Salud (OMS), a partir de 1994

define como adulto mayor a la persona de 65 años o más, recomendación hecha
básicamente para los países desarrollados, los cuales tienen una esperanza de
vida muy superior a los que se encuentran en vías de desarrollo, como es el caso
de América Latina y en particular México, en donde el adulto es considerado a
partir de los 60 años de edad.

Aun cuando la frecuencia no es la misma en todos los países, se pueden

establecer las causas más principales de morbilidad y mortalidad en el adulto
mayor. El análisis de la información de 34 países de la Región de las Américas,
(incluido México) permite determinar que entre las causas agrupadas de
mortalidad más frecuentes en las personas mayores de 65 años de edad se
encuentran: las enfermedades del corazón, los tumores malignos, las
enfermedades cerebrovasculares, la diabetes, la influenza, la neumonía y los
accidentes. (4)

Alcanzar la edad de adulto mayor, no forzosamente es sinónimo de enfermedad,

aún cuando la capacidad funcional del individuo pueda estar limitada como
consecuencia del deterioro biológico normal, por lo que es indispensable, para
mejorar su calidad de vida, incrementar los factores de protección como son:
ejercicio, dieta adecuada, manejo adecuado del estrés, entre otros, y capacitar a
este grupo vulnerable de la población sobre la identificación de los factores de
riesgo que puedan afectar su salud. (4)

Los riesgos a corto plazo que pueden presentarse en estos pacientes y

relacionados con un control metabólico deficiente merecen tenerse en cuenta.
Están expuestos a padecer procesos agudos, como procesos infecciosos

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intercurrentes y graves descompensaciones metabólicas como es el coma
hiperosmolar. El paciente longevo también es un candidato para padecer
complicaciones a largo plazo. La aparición de complicaciones crónicas que son
tiempo/dependientes, y la antigüedad de la diabetes que es difícil de precisar, ya
que puede permanecer asintomática durante muchos años. (6)

La posibilidad de que pacientes de edad avanzada y con Diabetes Mellitus puedan

padecer un infarto al miocardio, enfermedad vascular cerebral e insuficiencia
renal, es dos veces superior a la población de características similares sin
Diabetes, y el riesgo de sufrir una amputación es 10 veces mayor.

Para el adecuado manejo y control del adulto mayor con Diabetes, es

imprescindible conocer los cambios fisiológicos propios del proceso de
envejecimiento, además de contemplar el aspecto sociológico y psicológico,
mismos que hay que distinguir de manifestaciones patológicas. En el adulto mayor
la capacidad de adaptación es menor, la homeostasis es lenta, el estado de alerta
se deteriora, las actividades se realizan con más lentitud, los intereses se limitan,
la memoria tiende a perderse en cuanto a hechos recientes, los hábitos del sueño
se vuelven irregulares, hay además propensión a dormir menos, a la irritabilidad y
a la pérdida del sentido de orientación." (4)

h. Complicaciones
De no ser controlada adecuadamente con los tratamientos que se mencionan
anteriormente, la enfermedad puede transformarse aún más grave y peligrosa.
Algunas de las complicaciones principales observadas son:
Juan Surós reporta que "las complicaciones más graves abarcan la gangrena 58
(seca o húmeda) de las partes distales y los siguientes comas metabólicos por
orden de frecuencia:
1. Coma Hipoglucémico: Es un coma sin agitación ni disnea, a veces
acompañado de convulsiones.

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2. Ácido-Cetósis: Es un coma de aparición muy progresiva. Es un estado de
postración intensa más que un verdadero coma, en el cual el enfermo puede
responder a las excitaciones. Sin signos de localización. Disnea Acidótica que
provoca un aliento a acetona.
3. Coma Hiperosmolar: Es la asociación de trastornos de la conciencia. Es
mucho más frecuente en las mujeres. Debe sospecharse ante todo paciente de
edad que acude con un cuadro de severa deshidratación y alteración progresiva
de la conciencia y en especial si previamente ha existido un período más o menos
prolongado de poliuria y polidipsia. Son posibles las convulsiones locales o
generales." (2)
A su vez, la Asociación Mexicana de Diabetes publica el tipo de complicaciones
que ha encontrado en sus propias investigaciones. Éstas se resumen de la
siguiente manera:
"Existen dos tipos de complicaciones:
a) Agudas: Se presentan intempestivamente y son:
 Hipoglucemia. Disminución de glucosa en la sangre con aparición de
síntomas como: Temblor, nervws1smo, sudoración, angustia, taquicardia,
hambre e irritabilidad.
 Cetoacidosis Diabética. Es una alteración provocada por falta de insulina y
por la consecuente utilización de otras substancias (ácidos grasos) como
fuente de energía. Primordialmente se presenta en Diabetes Mellitus Tipo 1,
pero puede ocurrir también en Diabetes Mellitus Tipo 2.
 Coma Hiperosmolar. Se caracteriza por importantes elevaciones de glucosa
en sangre y deshidratación. Se presenta en Diabetes Mellitus Tipo 2, es
más frecuente en el adulto mayor de 40 años. (4)

b) Crónicas: Ocurren después de haber tenido elevada la glucosa en sangre

durante periodos prolongados (años) y son:
 Retinopatía Diabética. Problemas en el ojo que pueden llevar a la ceguera.
 Nefropatía Diabética. Problemas de riñones que pueden terminar en

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 insuficiencia renal.
 Neuropatía Diabética. Problemas en la conducción nerviosa que se puede
manifestar como falta de sensibilidad en extremidades (pueden terminar en
gangrena y amputaciones), problemas digestivos, impotencia, etc.
 Complicaciones Cardiovasculares. Aumento en frecuencia de infartos
cardiacos, "derrames" cerebrales y arteriosclerosis en general." (2)

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