Anatomía del periné femenino.

Tipos de traumatismos perineales

Suelo Pélvico
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Anatomía del periné femenino

Musculatura
Inervación del suelo pélvico
Irrigación del suelo pélvico
3. Disfunciones del suelo pélvico
Alteración de la posición de las vísceras pélvicas
Alteración de la función miccional
Alteración de la función defecatoria
Disfunción sexual y dolor pélvico crónico
4. Bibliografía
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Objetivos
A lo largo de este tema se hará énfasis en la anatomía
del suelo pélvico y las disfunciones que pueden ocurrir
en los diferentes órganos implicados.
Los objetivos específicos serán:
• Conocer la anatomía del suelo pélvico y su relación
con el resto del cuerpo.
• Identificar los problemas y disfunciones del suelo
pélvico y los órganos implicados en estas.
Anatomía del periné
femenino
La pelvis es un espacio que se continúa con la cavidad
abdominal y contiene los órganos de distintos sistemas:
urinario (vejiga y uretra), genital (útero, anexos y vagina
en la mujer), y sistema digestivo en su extremo más
distal (recto y ano) 1. Estas estructuras se apoyan y se
anclan en el suelo pélvico, una estructura de músculos y
tejido conectivo.
El periné está delimitado por un conjunto osteofibroso,
de morfología romboidal, formado por:
• Delante por el borde inferior de la sínfisis del pubis.
• Detrás por el vértice del coxis.
• Por los lados por las ramas isquiopubianas,
las tuberosidades isquiáticas y los ligamentos
sacrotuberosos.
La constitución osteofibrosa de los límites de esta zona
permite una pequeña distensión del periné durante el
parto. La línea que une ambas tuberosidades isquiáticas
divide al periné en dos regiones de morfología triangular
(figura 1):
• Periné anterior o triángulo urogenital.
• Periné posterior o triángulo anal.
Musculatura
La musculatura del suelo pélvico está formada por un
grupo de músculos estriados de control voluntario, que
forman una estructura de soporte para los órganos de
la pelvis. El músculo más importante es el elevador del
ano. Este músculo fue descrito por Andreas Vesalius
en el siglo XVI y ha sido objeto de múltiples estudios en
cuanto a su estructura y función.
Entre la séptima a novena semana del desarrollo
intrauterino se observan los primeras esbozos del
músculo. Su desarrollo está determinado por una
serie de interacciones moleculares y celulares con las
estructuras que lo rodean. Existe evidencia de cierto
dimorfismo sexual (desarrollo diferente según el sexo)
de este músculo gracias a estudios histológicos de
recién nacido, donde los individuos de sexo femenino
presentan un músculo más laxo y con mayor cantidad de
tejido conectivo.
3
Sultán describió en 1994 que tras los partos vaginales
existe la posibilidad de trauma sobre este músculo,
determinando una prevalencia de entre un 15 a 35 % de
alteraciones anatómicas en esta población. Durante el
parto, además, pueden producirse lesiones a nivel de
la inervación, especialmente de los nervios pudendos,
lo cual provocaría una denervación y atrofia de este
músculo 1.
Los músculos del suelo pélvico se agrupan en tres
planos:
• Plano superficial
•
•
Plano medio
Plano profundo
• Plano profundo- diafragma pélvico: formado
por dos músculos que se extienden por el periné
anterior y posterior:
- El músculo coccígeo (isquiococcígeo): se origina
en la espina ciática y el ligamento sacroespinoso,
y se abre en abanico hasta insertarse en las
regiones anteriores e inferiores del sacro y cóccix.
- El músculo elevador del ano: es el músculo
más importante y constituye la mayor parte del
diafragma pélvico. Se extiende por las paredes de
la pelvis menor y el arco tendinoso del elevador
del ano. En la parte anterior presenta un hiato
urogenital para el paso de la uretra y la vagina. El
elevador del ano está formado por tres músculos,
los cuales además podrá ver en la (figura 2):
1. Puborrectal: se origina en la parte posterior de los
cuerpos del pubis y se dirige dorsalmente hasta
rodear la flexura perineal del recto.
2. Pubococcígeo: se origina en la cara posterior del
pubis y el arco tendinoso anterior y se inserta en
el centro tendinoso, el esfínter externo del ano y el
cóccix. En el músculo pubococcígeo se encuentra
una parte diferenciada que irradia hacia la pared de
la vagina que da lugar al músculo pubovaginal.
3. liococcígeo: se origina en el arco tendinoso del
elevador del ano y se extiende hasta el cóccix y el
ligamento anococcígeo. Es la parte más externa del
elevador del ano.
Figura 1.
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Figura 2.
• Plano medio- diafragma urogenital: en el plano
medio encontramos el músculo transverso profundo
del periné y el esfínter externo de la uretra (figuras 3
y 4), ocupando solamente el periné anterior.
- Transverso profundo del periné: se origina en la
cara interna de la tuberosidad isquiática y la rama
isquiática, y llega hasta el centro perineal, el rafe
medio (cresta de tejido que se extiende entre los
labios mayores y el ano) y el esfínter externo del
ano.
- Esfínter externo de la uretra: constituye el esfínter
voluntario de la uretra. Se origina en el arco del
pubis y es una estructura tubular que rodea la
uretra.
• Plano superficial: en el plano superficial se
encuentran, por un lado el músculo transverso
superficial del periné, el músculo isquiocavernoso
y el músculo bulboesponjoso, que ocupan el periné
anterior (figura 5). Por otro lado, se encuentra el
esfínter externo del ano, que ocupa del periné
posterior.
- Transverso superficial: se origina en la
tuberosidad isquiática, y las fibras se dirigen
transversalmente hasta el centro tendinoso del
periné en el que se fijan.
- Músculo bulboesponjoso: se origina en el centro
tendinoso del periné, cubre el bulbo del vestíbulo
y la glándula vestibular mayor llegando hasta el
cuerpo cavernoso del clítoris (se secciona en la
episiotomía medio-lateral).
- Músculo isquiocavernoso: se origina en la cara
interna de la tuberosidad isquiática y la rama
isquiática y se inserta en la base del clítoris
En el periné, las fascias consolidan y soportan los órganos
pélvicos, mientras que los ligamentos suspenden
estos órganos y actúan como punto de anclaje de los
músculos. La acción sinérgica de ligamentos, fascia y
músculos influye directamente en la función normal de
los órganos pélvicos.
La fascia endopélvica o fascia visceral tiene dos
funciones principales: una de ellas es suspender la
vejiga, los dos tercios superiores de la vagina y el recto
en una posición horizontal sobre el elevador del ano.
4
La otra función es servir de conducto y soporte a los
vasos, nervios y tejido linfático del suelo pélvico. La
fascia endopélvica está dividida en tres niveles de
suspensión:
• Primer nivel: constituido por los ligamentos
cardinales y uterosacros encargados de estabilizar
el cérvix, el tercio proximal de la vagina y el segmento
inferior del útero en una posición horizontal y
posterior.
• Segundo nivel: formado por la fascia pubocervical
y rectovaginal, que se encargan de estabilizar la
vejiga, los dos tercios superiores de la vagina y el
recto en un plano horizontal.
• Tercer nivel: lo forman una fusión de tejidos
fasciales de alrededor de la uretra distal, el tercio
inferior de la vagina y el canal anal que define su
orientación vertical.
Inervación del suelo pélvico
El periné está inervado por los segmentos sacros de la
médula espinal. Los dermatomas del periné proceden
de los niveles S3 a S5 de la médula espinal, a excepción
de la región anterior, que tiende a estar inervada por el
nivel L1 mediante los nervios relacionados con la pared
abdominal.
• Los músculos del suelo pélvico están inervados por
el nervio pudendo.
• El nervio inferior rectal inerva el esfínter externo del
ano y la piel de la región perineal.
• El nervio perineal (tronco superior e inferior) inerva
los músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso,
transversos y el esfínter externo de la uretra 4)
Irrigación del suelo pélvico
La irrigación del perineo está dada por la arteria pudenda
interna, rama de la arteria hipogástrica o ilíaca interna,
que a su vez, nace de la arteria ilíaca primitiva. La arteria
desciende por delante del plexo sacro, hasta el agujero
ciático mayor, por donde alcanza la región glútea. Rodea
la espina ciática, pasa por el agujero ciático menor y
penetra hasta la tuberosisdad isquiática, hasta terminar
en el perineo anterior. A lo largo de su recorrido, de
acuerdo a la localización, emergen ramas glúteas,
isquio-rectales y perineal anterior (figura 6). Una vez en
la tuberosidad isquiática, produce:
• Ramas hemorroidales inferiores, para el esfínter
externo del ano, piel perianal y de la región perineal.
• Ramas perineales superficiales y profundas, ramas
terminales pasando por debajo de la sínfisis púbica.
• Arteria dorsal del clítoris.
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Figura 3. Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.
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Disfunciones del suelo
pélvico
El suelo pélvico es una estructura musculofascial, cuya
función primaria es el mantenimiento de las órganos
pélvicos en su correcta posición y la continencia urinaria
y anal, por lo que las disfunciones vienen derivadas de la
alteración de estas dos funciones principalmente.
La evolución del ser humano hacia la bipedestación ha
traído una serie de cambios en la anatomía y función
del cuerpo. Un aumento de la presión intraabdominal,
con cambio en la dirección de los vectores de fuerza
hacia abajo a través del suelo pélvico, puede ocasionar
disfunciones de las estructuras que lo forman. Estas
disfunciones tienen una alta prevalencia en la población
adulta actual, con una importante repercusión en su
calidad de vida 3. Las disfunciones del se manifiestan de
la siguiente manera 2.
Alteración de la posición de las vísceras
pélvicas
Condiciona el Prolapso de los Órganos Pélvicos (POP).
Puede presentarse en los tres compartimentos pélvicos
(anterior, medio y posterior), siendo frecuente la
asociación del defecto en dos de los compartimentos o
incluso en los tres.
• El defecto del compartimento anterior condiciona
el Cistocele y el Uretrocele.
• El defecto del compartimento medio, el prolapso
uterino o el descenso de la cúpula vaginal (en el
caso de histerectomía previa) y el Enterocele.
• El defecto del compartimento posterior, el
Rectocele.
Alteración de la función miccional
Se manifiesta como una Incontinencia Urinaria (IU). Las
más frecuentes son:
• IU de Esfuerzo: pérdida de orina coincidente con un
esfuerzo físico, como la tos y el estornudo.
• IU de Urgencia: pérdida de orina precedida de un
fuerte deseo de orinar.
• IU Mixta: asociación de IU de esfuerzo e IU de
urgencia.
• Vejiga Hiperactiva: se diagnostica ante la presencia
de urgencia miccional, acompañado del aumento de
la frecuencia miccional diurna y nocturna (nocturia)
y que puede acompañarse o no de la IU de urgencia.
• Disfunción de Vaciado (dificultad del vaciado
vesical): frecuentemente se manifiesta asociado al
POP.
El origen de todas estas disfunciones urinarias puede
relacionarse con causas neurológicas.
6
Otros tipos clínicos de IU son posibles, como la IU
continua, que se relaciona habitualmente con fístulas y
con lesiones neurológicas.
Alteración de la función defecatoria
Condiciona la Incontinencia Anal (IA) y otras disfunciones
defecatorias (urgencia defecatoria, dolor defecatorio y
defecación incompleta):
• Incontinencia de gases
• Incontinencia de heces líquidas
• Incontinencia de heces sólidas
Disfunción sexual y dolor pélvico crónico
Las disfunciones sexuales asociadas a disfunciones
del suelo pélvico son la Dispareunia y el Vaginismo, o
cuadros más complejos que se relacionan con el cambio
de la imagen corporal que ocasionan el POP, la IU y la IA.
El dolor pélvico crónico es la persistencia del dolor
pélvico, no relacionado con el ciclo menstrual, durante
por lo menos 6 meses. Puede tener diferentes causas
y debe tratarse como una entidad propia, cuando se
desconoce su origen, o cuando el tratamiento de su
causa no obtiene el resultado deseado.
Las disfunciones se presentan frecuentemente de forma
asociada, ya que comparten factores de riesgo, aunque
también se pueden manifestar de forma aislada.
• Existe una compleja relación entre el POP y la IU, de
forma que el POP puede ocultar una IU de esfuerzo.
El tratamiento quirúrgico del POP puede mejorar o
empeorar diferentes tipos de IU.
• El POP puede ocasionar Disfunción de Vaciado,
sobre todo cuando dicho POP afecta al
compartimento anterior.
• El POP, sobre todo del compartimento posterior, se
puede relacionar con la obstrucción defecatoria.
• Todas estas circunstancias hacen que sea muy
importante el diagnóstico de las disfunciones, para
realizar un correcto enfoque terapéutico.
Bibliografía
1. Anatomía del piso pélvico G. Katya Carrillo, M.
Antonella Sanguinet: REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS
CONDES. Vol, Nº2, Marzo 2013.
2. Documento de consenso SEGO. Diagnóstico de las
disfunciones del suelo pélvico. 2013.
3. La integración en la transversalidad del
compartimento posterior del suelo pélvico en el
Hospital Universitario" Comandante Manuel Fajardo"
(2013-2015) N Curbelo Sevillano, FF Llorente Llano -
Revista Cubana de Cirugía, 2017 - scielo.sld.cu
4. TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN
FISIOTERAPIA. Eficacia de las técnicas de fisioterapia
en la prevención del trauma perineal obstétrico Dña.
Silvia Iglesias López.