ASE F 02

INFORME DE ALTA DE PACIENTES DE

V 01
EMERGENCIA 15/01/2024
1 de 1

APELLIDOS Y NOMBRES: __________________________________________ N° HC: _____________________

DNI/C.E./PASAPORTE: _______________________ SEXO: F M EDAD: _____________________
FECHA Y HORA DE INGRESO/ATENCIÓN: ________________________ FECHA Y HORA DEL ALTA: ______________

MEDICACIóN ADMINISTRADA EN TóPICO

EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS EN EMERGENCIA
(Nombre del producto/Indicación/Cantidad)

DIAGNOSTICO AL CIE 10
INGRESO CIE 10
DIAGNOSTICO CIE 10
DEL ALTA CIE 10

TIPO DE DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DEFINITIVO

CONDICIÓN CLÍNICA DEL ALTA MEJORADO ESTACIONARIO RETIRO VOLUNTARIO

RECETA: INDICACIONES GENERALES – RECOMENDACIONES – MEDICACIÓN

SIGNOS DE ALARMA: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

PLAN DE SEGUIMIENTO

Próxima Cita: DÍA: __________________ HORA: _________________

Especialidad de: ______________________ Medico: __________________

Comprendido la información e indicaciones entregadas por el médico tratante y se me ha entregado una copia del informe de alta en
conformidad.

______________________________ ________________________________
Médico Tratante Paciente Responsable
(Firma y Sello) (Firma / Huella)