Clinica Los Cocos

FORMULARIO DE ORDEN DE ATENCIÓN

Número OA: 039755
DNI: 77916511 Paciente: EVELYN CARLIN YARLEQUE Fec. Atención: 18/08/2023
Fec. Nac: 14/06/1998 Especialidad:
Contigo Salud 2 años
CONSULTA MÉDICA: Medicina General, Pediatría, Ginecología o Urología., Copago S/.8

Antecedentes (Personales y/o Gineco-obstétricos):

Motivo principal de la atención médica (signos y síntomas)

Tiempo de enfermedad:
Diagnóstico Principal
CIE10: ( ) Definitivo ( ) Presuntivo
Diagnóstico(s) Secundario(s)
CIE10:

Medicamentos Cubiertos (De acuerdo al motivo principal de la atención médica, el plan sólo cubre medicamentos en su
presentación genérica y un tratamiento para 15 días)
Medicamento (principio activo) Cantidad Dosis

Medicamentos No Cubiertos
Medicamento (principio activo) Cantidad Dosis

Órdenes Auxiliares Cubiertas (Sujeto a auditoría médica) Órdenes Auxiliares No Cubiertas

________________________ ________________________
Médico Tratante Titular y/o Paciente

Mediante el presente autorizo a Red Salud se le proporcione toda información que requiera para la evaluación de expediente médico.
Visación en el punto de atención.
Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente formulario: correspondencia con el paciente atendido,
veracidad del diagnóstico y correspondencia entre diagnóstico y prescripción.

(*) No se cubre preexistencias.

(**) Verificar la disponibilidad de las coberturas en el sistema redes (www.red-salud.com/redes).
(***) Hasta 15 días de tratamiento, receta y órdenes auxiliares válidas por 7 días.

Si tuviera algún problema o consulta sobre la entrega de medicamentos puede comunicarse con Red Salud. Central Telefónica: (01)445-3019 opción
2. Celular: 947186478. Email: Info@red-salud.com

Página 1/4 Fecha impresión: 18/08/23 13:04

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FORMULARIO DE ORDEN DE ATENCIÓN
Número OA: 039755
DNI: 77916511 Paciente: EVELYN CARLIN YARLEQUE Fec. Atención: 18/08/2023
Fec. Nac: 14/06/1998 Especialidad:

CONDICIONES DEL PLAN: Contigo Salud 2 años

CONSULTA MÉDICA: Medicina General, Pediatría, Ginecología o Urología., Copago S/.8

MEDICAMENTOS GENÉRICOS: Según el motivo principal de la atención médica. Hasta 15 días de tratamiento, Cobertura al 100%

LABORATORIO: Según el motivo principal de la atención médica., Cobertura al 100%

IMAGENOLOGÍA: Rayos X, Ecografía y Tomografía según el motivo principal de la atención médica (inc. COVID-19), Hasta S/.200

EXCLUSIONES: Enfermedades pre existentes, crónicas, maternidad y control prenatal.

OBSERVACIONES: Servicios no contemplados en el plan, serán asumidos por el afiliado(a).

Mediante el presente autorizo a Red Salud se le proporcione toda información médica que requiera para la evaluación de expediente
médico.
Visación en el punto de atención.
Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente formulario: correspondencia con el paciente atendido,
veracidad del diagnóstico y correspondencia entre diagnóstico y prescripción.

(*) No se cubre preexistencias.

(**) Verificar la disponibilidad de las coberturas en el sistema redes (www.red-salud.com/redes).
(***) Hasta 15 días de tratamiento, receta y órdenes auxiliares válidas por 7 días.

Si tuviera algún problema o consulta sobre la entrega de medicamentos puede comunicarse con Red Salud. Central Telefónica: (01)445-3019 opción
2. Celular: 947186478. Email: Info@red-salud.com

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FORMULARIO DE ORDEN DE MEDICAMENTOS
Número OA: 039755
DNI: 77916511 Paciente: EVELYN CARLIN YARLEQUE Fech. Nac: 14/06/1998
Fecha de Atención: 18/08/2023 Especialidad:
Contigo Salud 2 años
OBSERVACIONES: Servicios no contemplados en el plan, serán asumidos por el afiliado(a).

Diagnóstico Principal

CIE10: ( ) Definitivo ( ) Presuntivo

Diagnóstico(s) Secundario(s)

CIE10:

Medicamentos Cubiertos (De acuerdo al motivo principal de la atención médica, el plan sólo cubre medicamentos en su
presentación genérica y un tratamiento para 15 días) (**)

Medicamento (principio activo) Cantidad Dosis

Medicamentos No Cubiertos

Medicamento (principio activo) Cantidad Dosis

________________________ ________________________

Médico Tratante Titular y/o Paciente

Visación en el punto de atención.

Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente formulario: correspondencia con el paciente atendido,
veracidad del diagnóstico y correspondencia entre diagnóstico y prescripción.

(*) No se cubre preexistencias.

(**) Verificar la disponibilidad de la cobertura en el sistema redes (www.red-salud.com/redes).
(***) Hasta 15 días de tratamiento, receta válida por 7 días.

Si tuviera algún problema o consulta sobre la entrega de medicamentos puede comunicarse con Red Salud. Central Telefónica: (01)445-3019 opción
2. Celular: 947186478. Email: Info@red-salud.com

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FORMULARIO DE ÓRDENES AUXILIARES
Número OA: 039755
DNI: 77916511 Paciente: EVELYN CARLIN YARLEQUE Fec. Atención: 18/08/2023
Fec. Nac: 14/06/1998 Especialidad:

Contigo Salud 2 años

Diagnóstico Principal

CIE10: ( ) Definitivo ( ) Presuntivo

Diagnóstico(s) Secundario(s)

CIE10:

( ) LABORATORIO: Según el motivo principal de la atención médica. Cobertura al 100%

( ) IMAGENOLOGÍA: Rayos X, Ecografía y Tomografía según el motivo principal de la atención médica (inc. COVID-19) Hasta
S/.200

Órdenes Auxiliares Cubiertas (Sujeto a auditoría médica)

Órdenes Auxiliares No Cubiertas

________________________ ________________________
Médico Tratante Titular y/o Paciente

Visación en el punto de atención.

Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente formulario: correspondencia con el paciente atendido,
veracidad del diagnóstico y correspondencia entre diagnóstico y prescripción.

(*) No se cubre preexistencias.

(**) Verificar la disponibilidad de la cobertura en el sistema redes (www.red-salud.com/redes).
(***) La presente orden tiene validez por 7 días.

Si tuviera algún problema o consulta sobre la entrega de medicamentos puede comunicarse con Red Salud. Central Telefónica: (01)445-3019 opción
2. Celular: 947186478. Email: Info@red-salud.com

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