CHECK LIST DE CONDUCCION

FECHA

HORA DE INICIO DE JORNADA LABORAL

NOMBRE DEL CONDUCTOR

EMPRESA / AREA

TIPO DE VEHICULO PLACA DEL VEHICULO

CONTESTE CON SINCERIDAD
SI NO

¿ Ud ha descansado como mínimo 07 horas continuas?

¿ Ud sigue las recomendaciones del médico en caso ingerir medicamento que le

genera somnolencia?

¿Ud se siente apto para conducir su vehiculo el dia de hoy?

¿Ud sabe y reconoce que al ingresar a un estado de fatiga y somnolencia debe

realizar el PARE?

¿ Ud ha consumido alguna bebida alcoholica y/o drogas?

RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD

- Mantente atento a la conducción segura

- Recuerda los numeros de emergencia:

7911 940869173
Centro de 940870002 San Crístobal /
940870885
920051557 940869748 Carahuacra/
Control - Cerro de Lima
Alpamarca Chungar Andaychagua /
desde Pasco Ticlio
Unidades

Ante la presencia de sintomas de fatiga Recuerde siempre los comportamientos

y somnolencia: que salvan vidas

1 Aplique el PARE CSV1. Siempre voy a trabajar sin haber

consumido alcohol y drogas
2 Reporte al Centro de Control CSV2. Solo opero equipos si estoy
capacitado y autorizado
3 Comuniquese con su Supervisor CSV3. Siempre reporto accidentes, casi
accidentes, incidentes operativos
y HPRI´s

NOTA: Me comprometo a cumplir con las medidas de prevencion y control ante los sintomas
de fatiga y somnolencia

Firma
DNI:

Cargo: