Lista Maestra MDT 2023 Lucio 2024

CODIGO
1 SGS-LM
2 SGS-POL-SSMA
3 SGS-POL-ALD
4 SGS-POL-HSDT
5 SGS-REG-RPECSST
6 SGS-REG-RISST
7 SGS-CHL-NL
MANUALES DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y S

1 SGS-M-01-NSC
2 SGS-M-02-NSO
SGS-M-02-NSV
3 SGS-M-02-NST
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO SEGUR
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO ALTO RIE
REGISTROS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y S

1 SGS-R1-F-001
2 SGS-R1-F-002
3 SGS R1-F-003
4 SGS-R1-F-00X
5 SGS-R2-F-005
6 SGS-R3-F-006
7 SGS-R4-F-007
8 SGS-R5-F-008
9 SGS-R5-F-009
10 SGS-R6-F-010
11 SGS-R7-F-011
12 SGS-R8-F-012
13 SGS-R9-F-013
14 SGS-R10-F-014
15 SGS-R11-F-015
16 SGS-R12-F-016
TITULO
LISTA MAESTRA
POLITICAS
POLITICAS
POLITICAS
REGLAMENTO DE PROCESO ELECTORAL MIEMBROS REPRESENTANTES DE LOS

TABAJADORES ANTE EL CSST
REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
check list ley 29783 DS 005-2012-tr
MANUALES DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MANUAL DE NORMAS DE SEGURIDAD EN CONSTRUCION
MANUAL DE NORMAS DE SEGURIDAD EN OFICINAS
MANUAL DE NORMAS DE SEGURIDAD EN VIVEROS
MANUAL DE NORMAS DE SEGURIDAD EN TALLERES MECANICOS
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO ALTO RIESGO
REGISTROS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS
REGISTRO DE INVESTIGACIONES Y MEDIDAS CORRECTIVAS

REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES
REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FISICOS, QUIMICOS, BIOLOGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO

DISERGONOMICOS
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FORMATO DE DATOS
REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO RESULTADOS ESTADISTICOS
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACRO DE EMERGENCIA
REGISTRO DE AUDITORIAS
REGISTRO DE ENTREGA DE REGLAMENTO DE TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL
REGISTRO DE INSPECCION DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REGISTRO DE ENTREGA DE MANUAL DE ATENCION Y TRAMITES DE LOS TRABAJADORES DE LA INSTITUCION ANTE

ESSALUD
REGISTRO DE ENTREGA DE MANUAL DE NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN LA CONSTRUCCION

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO : SST-CHL
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOREVISION : 0
Check list - Ley 29783/D.S.005-2012-TR FECHA : 2020

Norma Observación
D.S.005- Referencia Hallazgo Recomendación
Item Ley 29783
2012-TR Si No NA
Política de gestión
¿La organización cuenta con un política del sistema de gestión de la seguridad y
1 X
salud en el trabajo?
2 ¿Cuenta con fecha y firma del empleador? X
3 ¿Es accesible en el lugar de trabajo? X

4 Art° 22 y ¿Cómo se difunde? X SI SE CUENTA CON LA POLITICA Y SE ENCUENTRA EN
Art° 25
Art°23 PERIODICO MURAL
Incluye: La protección de la seguridad y salud de todos los miembros, prevención
5 de lesiones, enfermedades e incidentes relacionados con el trabajo, cumplimiento X
de los requisitos legales en materia de seguridad y salud en el trabajo, consulta,
participación activa y mejora continua.
6 ¿Se revisa periódicamente? X

Organización del sistema de gestión de seguridad y salud
1 ¿Se cuenta con libro de actas? X OK
¿Los miembros del Comité SST realizan exclusivamente actividades de prevención y Los miembros del Comité SSO asumen el rol en ciertas horas definidas para reuniones,
2 X
protección? inspecciones y demás funciones que deben realizar en paralelo.
Realizar una capacitación inicial sobre funciones y responsabilidades de los miembros

del Comité SSO.
3 ¿Los miembros del Comité SST conocen cuales son sus funciones? X
Evaluar la conveniencia de entregarles las funciones a cada miembro con el respectivo
cargo.
Trimestralmente elaborar un informe de la gestión de seguridad, en el debe detallarse

4 Revisar el reporte trimestral de accidentes, incidentes y enfermedades X las estadísticas de seguridad y salud, accidentes, status de los objetivos y del
ocupacionales
programa de SSO.
Elaborar un cuadro de seguimiento en formato excel y llevar el control de los acuerdos

5 ¿Llevan el control del cumplimiento de los acuerdos? X
tomados en la reuniones del Comité SSO.
Elaborar el diseño de un distintivo para los miembros del Comité SSO, evaluar la
conveniencia de que sea un solapin o una tarjeta, donde deberá tener la foto del
6 ¿Cuentan con una tarjeta de identificación o distintivo visible? X
miembro, el cargo que ocupa en la empresa, en el Comité SSO y aprovechar el área
del reverso para colocar las principales funciones del Comité SSO.
Guardar todas las evidencias del proceso de elección de los miembros del Comité SSO,
7 Pedir registros del proceso de elección del Comité SST 2012, corroborar fechas X No se pudo evidenciar la formación del Comité SSO de escrutinio y conteo final, así mismo el Gerente General deberá elaborar una carta para
la empresa, se mencionó que ya se habían realizado los miembros del Comité SSO que representan a la parte empleadora comunicándole
elecciones, pero aún no se había realizado la reunión formalmente que son integrantes del Comité SSO.
de instalación del mismo.
Art° 38 - Al momento de formar el Comité SSO, éste deberá elegir democráticamente al

Art° 29
Art° 73 Presidente del Comité SSO (De preferencia una persona que pueda tomar decisiones),
así mismo se deberá elegir al Secretario del Comité SSO (Generalmente es el
8 Revisar quien convoca a las reuniones ordinarias del Comité SST X
Encargado de seguridad de la empresa).
Una de las funciones del Presidente del Comité SSO es convocar a las reuniones
ordinarias del Comité SSO.
Art° 29
Art° 73
Se recomienda que dentro del programa anual de seguridad y salud en el trabajo un

acápite de capacitaciones en SSO para toda la organización, en especial al Comité SSO,
dentro de los cursos a considerar, evaluar la conveniencia de los siguientes:
¿Los miembros del Comité SST han recibido capacitaciones especializadas en Identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación de controles.
9 X
seguridad y salud en el trabajo? Inspecciones de seguridad.
Investigación de incidentes.
Liderazgo en seguridad.
Supervisión eficaz.
10 Revisar el horario de las reuniones del Comité SST X EL horario de las reuniones deberá ser dentro de la jornada laboral.
Al término de las reuniones del Comité SSO, el acta debe ser entregada al Gerente
11 Revisar si le han entregado copia del acta a los miembros del Comité SST y a la X General para que la firme como símbolo de conocimiento, para luego ser fotocopiada
máxima instancia de gerencia
y entregada a cada miembro del Comité conservando los registros asociados.
Verficar si aprobó el RISST (reglamento interno de seguridad y salud en el trabajo),

Elaborar el programa anual de seguridad y salud en el trabajo, tomando en
PASST (programa anual de seguridad y salud en el trabajo), PASSST (programa
12 X Si cuenta con un RISST del 2019. consideración la política SSO, la matriz IPER, los accidentes, los objetivos y metas y
anual del servicio de seguridad y salud en el trabajo), PAC (programa anual de
capacitaciones y entrenamientos.
capacitación)
13 ¿Cuénta con el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST)? X

Se debe detallar el capítulo X "Estándares de seguridad y salud en las operaciones" y
el capítulo XI "Estándares de seguridad y salud en los servicios y actividades conexas",
Art° 34 Art° 74 Revisar si cumple con la estructura mínima: Objetivos y alcances, liderazgo, ya que se cuentan con instalaciones críticas como la planta de tratamiento de aguas,
copromisos y política de SST, atribuciones y obligaciones del empleador, el grupo electrógeno, la subestación eléctrica, los calderos, el sistema contra
14 X incendios, el taller de mantenimiento y los accesos al techo.
trabajadores, supervisores, Comité SST y contratistas, estándares de seguridad en
las operaciones y actividades conexas, preparación y respuesta a emergencias.
Se recomienda que se implementen programas de vigilancia médica en función a los

15 R.M. 312/2011-MINSA ¿Cuenta con médico ocupacional? X resultados de los examenes médico ocupacionales, por ejemplo prevención de
lesiones musculo esqueléticas, protección respiratoria, conservación auditiva, entre
otros en función a los riesgos identificados.
Se recomienda tomar en cuenta los formatos señalados en la R.M.050-2013-TR, para

cumplir con el contenido mínimo exigido por la norma.
Así mismo evaluar la conveniencia de utilizar un método para determinar las causas
¿Cuenta con registro de accidentes de trabajo, incidentes peligrosos e investigación
16 X raíces, entre los cuales se destaca, Ishikawa, SCAT, que-cu-do-cu, árbol problema,
de incidentes?
lluvia de ideas, técnicas de confiabilidad de fallas humanas, entre otros.
Elaborar un cuadro en formato excel para hacer seguimiento a las acciones correctivas
producto del análisis de causas raíces.
Aún no se han detectado enfermedades ocupacionales

17 ¿Cuenta con registro de enfermedades ocupacionales? X
en la organización.
Se mencionó que se habían realizado los examenes

¿Cuenta con registro de examenes médicos ocupacionales antes, durante y al
18 X médico ocupacionales, sin embargo no se pudo tener El acceso a las historias clínicas debe ser exclusivo para el médico ocupacional, sin
término de la relación laboral?. Revisar files de personal cesado y los registros de
acceso a dicha información ni a los certificados de embargo los certificados de aptitud si pueden ser de libre acceso.
aptitud de los examenes de pre-empleo. (Art° 92 - Art° 104) y (Art° 49)
aptitud del personal.
Se recomienda contratar a una consultora para que realice los monitoreos de agentes
¿Cuenta con registro de monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos,
19 X ocupacionales, entre ellos, factores de riesgo disergonómico, iluminación, ruido, entre
psicosociales y factores de riesgo disergonómico?
otros de acuerdo a los factores de riesgo identificados.
Art 28° Art 33°
No se pudo evidenciar la realización de inspeciones de Incluir en la programa anual de SSO la realización de inspecciones de SSO periódicas,
20 ¿Cuenta con registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo? X SSO en la organización por parte del área de seguridad en estas se debe tomar en cuenta todas las áreas del hotel, tanto operativas como
como por parte de los miembros del Comité SSO. administrativas.
Art 28° Art 33°
Se alimentan datos al Marriot Global Source para

reporte internacional de cada sede, sin embargo no se
¿Cuenta con registro de estadísticas de seguridad y salud? (Severidad, frecuencia y
21 X cuenta con el ACR y acciones correctivas con plazos y
accidentabilidad)
resposnables. Se mencionó que en las reuniones
departamentales se definen plazos y responsables.
22 ¿Cuenta con equipos de seguridad o emergencia? X
23 ¿Cuenta con registros de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de X Entrenamiento loss prevention
emergencia?
24 ¿Cuenta con registro de auditorias de gestión de seguridad y salud? X
Planificación
Realizar diagnóstico inicial de como se ha encontrado la gestión de seguridad y salud

1 ¿Cuenta con evaluación inicial o estudio de linea base? X
en el trabajo en La municipalidad, un ejemplo de eso podría ser el presente informe.
Art° 37 Art° 79
Difundir los resultados en función a los niveles de la organización, en primer lugar
2 ¿Cómo se difunde la evaluación inicial a los trabajadores? X ante el Comité SSO y Gerentes para luego ir informando paulatinamente a todos los
servidores de la institucion.
¿Cuenta con procedimientos para supervisar, medir y recopilar con regularidad

datos de los resultados de seguridad y salud en el trabajo?
a) IPERC. Elaborar el procedimiento con la metodología para identificarlos peligros y evaluar los
b) Investigación de incidentes. riesgos, así mismo elaborar con la participación de todos los asociados los respectivos
No se evidenció que la organización cuente con una
c) Evaluación de cumplimiento legal. inventarios de peligros y riesgos por área y/oproceso, tomar en cuenta que esta
3 Art° 40 Art° 85 X matriz IPERC (Identificación de peligros, evaluación de
d) Capacitación-inducción. identificación debe ser por puesto de trabajo, se deben tomar en cuenta las
riesgos y determinación de controles).
e) Comité SST. actividades rutinarias, no rutinarias y de emergencia, así como determinar la jerarquía
f) Controles operacionales. de controles.
g) Preparación ante emergencias (Plan de contingencia-emergencia).
h) Procedimiento y permisos de trabajos de alto riesgo.
Incluir en la programa anual de SSO la realización de inspecciones de SSO periódicas,

No se realizan inspecciones de SSO, solo se realizan
4 At° 42 Ver inspecciones de seguridad y salud en el trabajo y status del seguimiento X en estas se debe tomar en cuenta todas las áreas del hotel, tanto operativas como
rondas de seguridad con otro enfoque.
administrativas.
Se revisan periódicamente los procedimientos de respuesta ante emergencias.

5 Art° 47 Art° 87 X Plan de continuidad de negocio
Pedir revisión del último sismo de junio 2012
¿Cuáles son las medidas de prevención que aplican?.

a) Gestionar los riesgos sin excepción. Elaborar el procedimiento con la metodología para identificarlos peligros y evaluar los
b) Eliminar el riesgo en origen. riesgos, así mismo elaborar con la participación de todos los asociados los respectivos
c) Diseño de puestos de trabajo. inventarios de peligros y riesgos por área y/oproceso, tomar en cuenta que esta
6 Art° 50 Art° 77 X matriz IPERC (Identificación de peligros, evaluación de
d) Selección de equipos. identificación debe ser por puesto de trabajo, se deben tomar en cuenta las
e) Métodos de trabajo. actividades rutinarias, no rutinarias y de emergencia, así como determinar la jerarquía
f) Atenuación del trabajo monótono y repetitivo. de controles.
g) Eliminar o sustituir agentes peligrosos.
¿Existen zonas de riesgo?. ¿Cuáles son los criterios de acceso a dichas zonas?, Solo seguridad tiene acceso a áreas críticas (Puertas
7 Art° 55 X
pedir evidencia. con llave), además cuentan con señales.
Elaborar el procedimiento con la metodología para identificarlos peligros y evaluar los
riesgos, así mismo elaborar con la participación de todos los asociados los respectivos
inventarios de peligros y riesgos por área y/oproceso, tomar en cuenta que esta
identificación debe ser por puesto de trabajo, se deben tomar en cuenta las
La matriz IPER incluye las actividades rutinarias, no rutinarias y de emergencia. No se evidenció que la organización cuente con una
actividades rutinarias, no rutinarias y de emergencia, así como determinar la jerarquía
8 Art° 57 En la evaluación de factores de riesgo se incluye la procreación. X matriz IPERC (Identificación de peligros, evaluación de
de controles.
¿Se realiza por puesto de trabajo? riesgos y determinación de controles).
Si en caso tuvieran con mujeres en edad fertil, entonces tomar en cuenta las normas
legales y actividades preventivas para no exponerlas a lugares de trabajo en donde se
manipulen y/o almacenen productos químicos que podrían afectar el bienestar del
feto.
Elaborar el procedimiento con la metodología para identificarlos peligros y evaluar los

riesgos, así mismo elaborar con la participación de todos los asociados los respectivos
inventarios de peligros y riesgos por área y/oproceso, tomar en cuenta que esta
identificación debe ser por puesto de trabajo, se deben tomar en cuenta las
Art° 38 - actividades rutinarias, no rutinarias y de emergencia, así como determinar la jerarquía
9 Art° 75 ¿Los miembros del Comité SST han participado en la IPER?. Mostrar evidencia. X matriz IPERC (Identificación de peligros, evaluación de
Art° 73 de controles.
Si en caso tuvieran con mujeres en edad fertil, entonces tomar en cuenta las normas
legales y actividades preventivas para no exponerlas a lugares de trabajo en donde se
manipulen y/o almacenen productos químicos que podrían afectar el bienestar del
feto.
No se pudo evidenciar el uso de EPP por parte del

10 ¿Los EPP cumplen estándares nacionales e internacionales? X personal asociado, sin embargo se verifico que los EPP Programar sensibilización y capacitación sobre uso y cuidado de EPP.
utilizados por los contratistas cumplían normas
internacionales.
Art° 60 Art° 97
No tienen matriz de EPP por puesto de trabajo.

11 ¿Los EPP se entregan en función al tipo de trabajo y riesgos? X Programar sensibilización y capacitación sobre uso y cuidado de EPP a los asociados
Sin embargo cuentan con un letrero que indica que EPP
como a los contratistas.
se debe utilizar en caso se realice ciertos trabajos.
12 Art° 68 ¿Los contratistas cuenta con un SGSST y SCTR? X Solo SCTR.
Realizar el mapeo de los contratistas por tipo de trabajo y nivel de riesgo.

Evaluar la conveniencia de homologar a los contratistas y solicitarles documentos
Los contratistas cuentan con EPP que cumplen normas claves como: Programa de seguridad y salud durante la obra (Bajo ciertos criterios de
internacionales, sin embargo se encontró que uno de duración de la obra), matriz IPER, un supervisor SSO, personal calificado.
Los contratistas cuentan con el mismo nivel de protección en materia de seguridad
13 Art° 77 X ellos no utilozaba su respectivo respirador a pesar que
y salud en el trabajo que el empleador?
se encontraba realizando el pintado de los filetes de
una escalera de emergencia.
El entrevistado señaló que no ha habido cambios en las Se recomienda fomentar la participación y consulta a todos los asociados, entiéndase
¿Se han ejecutado cambios en las operaciones y procesos?, ¿Los trabajadores
14 Art° 70 X instalaciones del hotel, dado que este recién cuenta por consulta como "Coordinación". Esta es una de las tareas que deberá liderar el
fueron consultados antes que se ejecuten los cambios?
pocos meses de haber sido inaugurado. Comité SSO.
En el mes de abril se formarán los brigadistas con la

Se recomienda que se publiquen el nombre de los brigadistas en todas las áreas de tal
15 ¿Cuentan con brigadas formadas para responder ante emergencias? X participación de todos los gerentes y colaboradores de
forma que los asociados los identifiquen.
seguridad.
¿Cuentan con un programa de simulacros?. Sismo, incendio, desborde de río,

16 X 04 simulacros al año, 2 nacionales y 2 propios.
derrame de productos, inundación, rayos, etc.
Se recomienda fomentar la participación y consulta a todos los asociados, entiéndase

Art° 82 y ¿Cómo se asegura que los trabajadores y representantes son consultados,
17 Art° 24 X Aún no se ha formado el Comité SSO. por consulta como "Coordinación". Esta es una de las tareas que deberá liderar el
Art° 83 informados y capacitados en todos los aspectos de seguridad y salud en el trabajo?
Comité SSO.
La descripción de puesto solo establece las funciones

Incluir requisitos, formación, experiencia y habilidades de seguridad y salud en el
18 Art° 27 Art° 27 ¿El empleador define los requisitos de competencia necesarios para cada puesto X que debe ejecutar el colaborador, sin embargo no
trabajo a todos los puestos de trabajo en función a sus respectivos riesgos.
de trabajo?. ¿Incluye competencias personales, profesionales y de género? contempla los requisitos, habilidades y capacidad
Elaborar una matriz de competencia en SSO por puesto de trabajo.
humanas por puesto de trabajo.
Elaborar un procedimiento para identificar y evaluar los requisitos legales y otros
No se evidenció una matriz de identificación y
19 Art° 77 ¿Cuenta con un registro de normas legales en materia de seguridad y salud en el X requisitos en SSO.
evaluación de requisitos legales y otros requisitos en
trabajo? Definir las responsabilidades en cuánto a la identificación y evaluación de dichos
SSO.
requisitos al interior de la organización.
Se recomienda realizar un diagnóstico incial (Línea base en SSO) para poder elaborar
No se pudo evidenciar que la organización cuente con
20 Art° 32 ¿La Gerencia ha establecido objetivos generales y específicos del SGSST? X la Política SSO de la organización, ya que los objetivos en SSO se derivan de la Política,
objetivos en materia de seguridad y salud en el trabajo.
así mismo cada objetivo deberá contar con metas medibles e indicadores.
Se evidenció que la organización entregó a cada

Se recomienda concluir de formar el Comité SSO así como líderes por área para lograr
asociado copia del RISST, el cual tiene el logo del JW
21 Art° 75 ¿El empleador entregó a cada trabajador una copia del RISST? X implementar el RISST y el sistema de gestión de seguridad y salud que exige la Ley
Marriot Lima y Cuzco, sin embargo se evidenció que en
29783.
el Hotel del Cuzco éste no se había implementado aún.
Se recomienda elaborar una matriz de competencias en SSO por puesto de trabajo en

22 Art° 29 ¿Cumple con las 4 capacitaciones/año? X El Hotel se inauguró a mitad de año y solo hay 2
función al riesgo de cada uno de los puestos de trabajo de los asociados, y después
capacitaciones para todos.
hacer seguimiento a las capacitaciones que cada asociado va recibiendo.
Art° 35 Tomando como referencia la matriz IPER por puesto de trabajo, se deberán incluir en
los contratos de trabajo las recomendaciones generales y específicas sobre seguridad
El entrevistado menciona que si lo tienen, pero al no
23 Art° 30 Revisar 3 contratos para verificar si se adjuntar las recomendaciones de seguridad y X y salud en el trabajo para cada uno de los asociados en función al puesto de trabajo.
estar presente personal de la Gerecnia de Recurso
salud en el trabajo En caso de no incluirse en el contrato de trabajo, las recomendaciones podrán ser
Humanos, no se pudo evidenciar.
entregadas en otro documento conservando el respectivo cargo que evidencia la
entrega.
Iniciar el proceso de identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación

Revisar el mapa de riesgos y preguntar sobre su entendimiento, ¿Esta publicado en No se evidenció que la organización contaba con un
24 Art° 32 X de controles a fin de que los mas importantes o "inaceptables" puedan figurar en el
un lugar visible? mapa de riesgos.
mapa de riesgos de toda la organización.
Implementación
Incluir a los contratistas en el sistema de gestión de seguridad de la empresa, se les

debe entregar y explicar el RISST (Reglamento interno de seguridad y salud en el
1 Art° 61 Art° 97 Verificar en campo si los trabajadores utilizan los EPP definidos para su puesto de X Un contratista no usaba respirador durante el pintado
trabajo), así como una inducción de seguridad tal cual se hace con los asociados, así
trabajo. de los filetes de una escalera.
mismo deberán pesentar documentos claves como el plan o programa de seguridad
de las actividades a ejecutar, así como su respectiva matriz IPER.
Realizar inventario de todos los insumos químicos utilizados en la organización y

dividirlo por áreas y/o procesos.
Se cuenta con las MSDS de algunos productos químicos
Solicitar que todos los proveedores entreguen las hojas de seguridad o MSDS.
(Lavandería), sin embargo se detectaron otros
Revisar el contenido de las MSDS, deben de cumplir por lo menos la norma ANSI (16
productos como pinturas las cuales no tenían MSDS, así
¿Las instrucciones, señales, manuales y otra información (MSDS/cartillas) se puntos en total).
2 Art° 69 X mismo las señales y avisos de prevención de las
encuentran en idioma castellano? Programa de sensibilización y capacitación sobre manipulación de insumos químicos al
máquinas y equipos se encontraban en japonés,
personal involucrado.
frances, italiano e inglés, solo algunas tenían la
Colocar las MSDS enlos puntos de uso y almacenamiento.
traducción en castellano.
Realizar el inventario de máquinas, equipos e instalaciones que cuenten con señales
escritas en otros idiomas para traducirlos al castellano.
Se menciona que los contratistas así como asociados

¿Se cuenta con procedimiento de trabajos de alto riesgo, PETS/ATS para las tareas pueden realizar trabajos de alto riesgo, sin embargo Se debe elaborar un procedimiento de trabajos de alto riesgo (Altura, espacio
3 X hasta la fecha no se cuenta con un procedimiento de confinado, eléctrico, caliente, entre otros) así como sus respectivos formato de
críticas o de alto riesgo?
trabajos de alto riesgo, así como sus respectivos permisos de trabajo.
permisos.
Existe un cronograma de capacitación permanente que Se recomienda hacer extensivas estas capacitaciones a todos los asociados y en todos
4 ¿Los trabajadores han sido capacitados y entrenados en las labores que ejecutan? X
varía mes a mes. los niveles.
Se evidenció que las áreas de acceso restriginido, que

¿Cuentan con señales de advertencia, obligatoriedad, contra incendios y
5 X son las de alto riesgo, cuentan con sus respectivas Evaluar la posibilidad de colocar mas señales en función al nivel de riesgo.
salvamento?
señales de advertencia de peligros.
Elaborar un procedimiento de bloqueo y etiquetado de equipos, máquinas, entre
¿Cuentan con procedimiento de bloqueo o candadeo de equipos durante el No se evidenció la existencia ni implementación del
6 X otros.
mantenimiento de los mismos? procedimiento de bloqueo y etiquetado.
Difundir el procedimiento a los involucrados (Ingeniería).
7 ¿El plano de rutas de evacuación se encuentra publicado? X Cada huésped tiene su plano de evacuación hace falta Elaborar el plano de rutas de evacuación para toda la organización, y publicarlo en
uno para trabajadores. lugares visibles.
Política de gestión 100.00%
Organización del sistema de gestión de seguridad y salud 47.83%
Planificación 29.17%
Implementación 28.57%
Promedio general 43.41%
Deficiente 0% - 30%
Regular > 30% - 60%
Bueno > 60% - 90%
Muy bueno > 90%
PALANCA Y/O MANIJA DE ACTIVACION
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-01-ISO
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
VERSION 0
TRABAJO
INSPECCION DE SEGURIDAD EN OBRA FECHA 2023
OBRA : META
RESIDENTE : Nº DE TRABAJADORES
LUGAR : FECHA
I - ESTADO DE OBRA
1 PLAN DE SEGURIDAD 2 IPER
3 MAPA DE RIESGOS 4 PLAN Y EQUIPOS DE CONTINGENCIA
5 REGISTRO DE ACCIDENTES 6 REGISTRO DE INCIDENTES
a LEVE 7 SCTR
b INCAPACITANTE a COBERTURADOS
c MORTAL b NO COBERTURADOS
8 COMITÉ DE SEGURIDAD 9 SUPERVISOR DE SEGURIDAD
10 BRIGADAS 11 REGISTRO DE CHARLAS DIARIAS
a PRIMEROS AUXILIOS
b EVACUACION
c RESCATE
II - AREA DE TRABAJO
12 CONDICIONES SUBESTANDAR 13 ACTOS SUBESTANDAR
a FALTA DE EPP a NO USAR EPP
b FALTA ORDEN Y LIMPIEZA b USAR EQUIPO / HERRAMIENTA DEFECTUOSO
c MATERIALES DE TRABAJO PELIGROSOS c USO INADECUADO DE EQUIPO / HERRAMIENTA
d HERRAMIENTAS, EQUIPOS DEFECTUOSOS d CARGAR O APILAR INADECUADAMENTE
e RESGUARDOS O PROTECCIONES INADECUADOS/NULOS e ADOPTAR UNA POSICION INCORRECTA
f IMPLEMENTOS DE EMERGENCIA OBSTRUIDOS / NULOS f EFECTUAR MANTENIMIENTO CON EL EQUIPO OPERANDO
g VIAS OBSTRUIDAS O ESTRECHAS g OPERAR SIN AUTORIZACION
h FALTA SEÑALIZACION h NO ASEGURAR CONTRA MOVIMIENTO INESPERADO
i PELIGRO DE INCENDIO O EXPLOSIONES i OPERAR A UNA VELOCIDAD INADECUADA
PONER FUERA DE SERVICIO DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

j GASES, HUMOS, NEBLINAS, VAPORES j
k RUIDO EXCESIVO k CONSUMIR /INGRESAR BAJO EFECTOS DE ALCOHOL O DROGAS

l RADIACION l HACER JUEGOS O BROMAS
ll PELIGRO DE DERRUMBE ll DESOBEDECER ORDENES
m VENTILACION / ILUMINACION DEFICIENTE m
n n
o o
III - EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
ESTADO
14 EPP INGRESO SALIDA STOCK FALTANTES
B/M/R OBSERVACIONES
a CASCO
b LENTES
c CHALECO
d GUANTES
e ZAPATOS
f TAPONES AUDITIVOS
g RESPIRADORES
h ARNES
i
j
MEDIDAS CORRECTIVAS
RESIDENTE DE OBRA COMITÉ DE SEGURIDAD INSPECTOR DE SEGURIDAD

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-02-IPER
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSION 0
IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS EN OBRA FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE META
LUGAR
Nº DE TRABAJADORES FECHA
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD x SEVERIDAD
INDICE DE EXPOSICION AL
INDICE DE SEVERIDAD
INDICE DE CAPACITACION
RIESGO SINIFICATIVO
INDICE DE PROBABILDAD
INDICE DE PERSONAS
NIVEL DEL RIESGO

MEDIDAS DE
PROCEDIMIENTOS
EXISTENTES (B)
EXPUESTAS (A)
CONTROL MEDIDAS DE
RIESGO (D)
INDICE DE
(A+B+C )
TAREA PELIGRO RIESGO EXISTENTES CONTROL
©
(REQUISITO PROPUESTAS
LEGAL)

N°
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD
CODIGO SGS - F-03-ATS
FECHA 2023
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
FOLIO 1-DE 2
OBRA :
RESIDENTE :
LUGAR :
ACTIVIDADES A REALIZAR: M.O. ó JEFE DE GRUPO:

FRENTE DE TRABAJO: FECHA: FIRMA:
DESCRIPCIÓN DE CADA TAREA QUE COMPONE EL TRABAJO (ETAPAS RIESGOS ASOCIADOS A LA MEDIDAS PREVENTIVAS y/o CONTROL PARA CADA
ITEM PELIGROS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD
DEL TRABAJO) ACTIVIDAD RIESGO
9
10
OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR

1.- Cumplir TODAS las directivas que imparta mi empleador para evitar accidentarme. 8.- No permitir el inicio del trabajo alguno si no se cuenta con la Charla diaria y el ATS, con la participacion de toda la cuadrilla. En caso de
2.- NO ejecutar trabajo alguno: trabajos de Alto Riesgo Verificar que se cumpla los permisos de trabajo.
3.- Sin antes haber elaborado el ATS especifico del trabajo. 9.- Mantener ordenada, señalizada y limpia el area de trabajo, Separa los residuos como corresponde, evitar derrames.
4.- Si no cuento con TODO el EPP requerido 10.- Reportar inmediatamente los accidentes e incidentes
5.- Si este trabajo es de alto riesgo y no tengo los permisos requeridos 11.- No ingresar al area de trabajo bajo influencia de alcohol o droga no autorizados, ni introducir dichos productos a la zona de trabajo.
6.- No retirar y/o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de proteccion o seguridad. 12.- Todo trabajador tiene derecho ha negarse a trabajar si las condiciones para realizar la tarea podrian resultar en lesiones graves-
7.- Cumplir con el reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo RISSO 13.- preparece fisica y mentalmente para cada tarea. Cumpla con las disposiciones medicas, cuide su salud.
HERRAMIENTAS / EQUIPOS Y CONTROL

HERRAMIENTAS y/o EQUIPOS PERMISO REQUERIDO E.P.I. REQUERIDO IMPLEMENTOS DE SEG. ADICIONALES
EQUIPO / PROTECCIÓN COLECTIVA
EXCAVACIÓN PROTECCIÓN DE CABEZA (Casco, Barbiquejo) CARETA ESMERILADOR BOTIQUÍN / CAMILLA / EXTINTOR
PERFORACIÓN PROTECCIÓN VISUAL LENTES OXICORTE LINEA DE VIDA
EXPLOSIVOS PROTECCIÓN DE MANOS (guante: Cuero, dielectrico, neopreno, jebe) ROPA TY VEK FRENO VERTICAL / BLOQUE RETRAC
ESPACIO CONFINADO PROTECCIÓN DE PIES (Botas c/P. Acero, Dielectricos, Botas de jebe c/P. Acero) CARETA DE SOLDADOR VIGIAS, PALETA PARE / SIGA
IZAGE DE CARGA PROTECCIÓN RESPIRATORIA (Polvo, Gases, Humo) SILBATO RADIO HANDY'S / CELULAR
TRABAJO EN ALTURA PROTECCIÓN AUDITIVA LETREROS DE SEÑALIZACIÓN BARANDA
TRABAJOS EN CALIENTE EQ. PARA TRABAJOS EN ALTURA CINTA DE SEGURIDAD / MALLA CONOS DE SEGURIDAD
CAPACITACION EPI TRABAJOS EN CALIENTE TRANQUERAS
FOLIO
2--2 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO
Nº SI REQUIERE DAR OTRAS INSTRUCCIONES ESPECIFICAS ANOTELAS AQUÍ:
1 El ATS debera incluir el entorno: linea energizadas, desniveles de suelo, velocidad del viento, baja iluminacion temperatura, etc.
2 Solo las personas capacitadas y autorizadas como vigias podran realizar dicha labor.
3 antes de inciar un trabajo siga estos pasos (1) ¿Qué tengo que hacer? (2) ¿Cómo lo voy hacer? (3) ¿Qué necesito para hacerlo? (4) ¿Cómo me podria accidentar? Y (5) ¿Qué hare para evitarlo?
4 El Jefe de Grupo/ No asignara labores de operación de equipos y/o herramientas de poder a personal de categoria inferior a oficial. Que ademas debera estar capacitado y entrenado en el uso de ese equipo o herramienta.
RELACIÓN DE TRABAJADORES PRESENTES EN LA EXPLICACIÓN DE LA ACTIVIDAD
EXPERIENCIA EN LA ACTIVIDAD FIRMA OCURRENCIAS
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO
AÑOS MESES ENTRADA SALIDA (SIN NOVEDAD O DESCRIBA LA LESION)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NOTAS IMPORTANTES A TOMAR EN CONSIDERACION:
DE INCORPORARSE PERSONAL NUEVO A LA CUADRILLA, EL JEFE DE GRUPO COMUNICARA A ESTE NUEVO PERSONAL LOS RIESGOS ASOCIADOS A CADA TAREA Y/O ACTIVIDAD, DE REQUERIRSE MAYOR ESPACIO, SE
1 DEBERA ANEXAR UN FORMATO ADICIONAL.
2 NINGUNA LABOR PODRA REALIZARSE SIN ATS.
EL ATS CONSTITUYE UNA ORDEN ESCRITA ESPECIFICA, POR LO TANTO EL INCUMPLIMIENTO DEL ATS QUE CONLLEVE LESIONES AL TRABAJADOR, NO CONSTITUYE ACCIDENTE DE TRABAJO DE CONFORMIDAD CON EL
3 D.S. 003-98-SA - NORMA TECNICA DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO ART. 2, INCISO 2.3, LITERAL C.
LOS FIRMANTES DECLARAMOS HABER RECIBIDO INSTRUCCIONES CLARAS Y PRECISAS PARA REALIZAR LA TAREA
SE PRESENTARON COMPLICACIONES PARA REALIZAR EL TRABAJO (ANOTE AQUÍ SUS SUGERENCIAS)
Nº PROBLEMAS SUGERENCIAS
FIRMA RESIDENTE DE OBRA FIRMA COMITÉ TECNICO DE SEGURIDAD FIRMA SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL PREV. SEGURIDAD
FIRMA RESIDENTE DE OBRA FIRMA COMITÉ TECNICO DE SEGURIDAD FIRMA SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL PREV. SEGURIDAD
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SST - F-04-ACS
ASISTENCIA A CHARLAS DE SEGURIDAD (5 - 10 MINUTOS) FECHA 2024

Mejoramiento del malecon ribereño desde el puente Torata a la calle Coronel Manuel C. de la Torre del distrito de
Torata, Mariscal Nieto, Moquegua
OBRA
TEMA
HORA
FECHA HORA INICIO H.H.C
TERMINO
NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR FIRMA
N° APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS ASISTENTES N° DNI CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
CONCLUCIONES / RESULTADOS / ACUERDOS
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-05-NST
NOTIFICACION / SUSPENSIÓN DE TRABAJADOR FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA Nº NST
TRABAJADOR
NOMBRE DNI
AREA DE TRABAJO CARGO
FECHA DE INGRESO EDAD
DESCRIPCION
( IMCUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO )
( D.S. Nº 005-2012-TR * R.M. Nº 148-2007-TR. NORMA G-050 Seguridad Durante la Construccion. )
GRAVEDAD DE LA FALTA
LEVE GRAVE MUY GRAVE
DETALLE DE INFRACCION
h. Obstaculizar o impedir el desarrollo y aplicación de los
a. La falta de orden y limpieza del ambiente de Trabajo de la
programas de Seguridad e Higiene ocupacional.
que no se derive riesgo para la integridad física o salud de los
trabajadores i. Cometer actos inseguros.
b. No reportar oportunamente los incidentes. j. No acatar las disposiciones del presente Reglamento.
c. No asistir a la capacitación programada en SST. k. No supervisar o no disponer la supervisión de los

Trabajos asignados.
d. No adoptar las disposiciones, recomendaciones o medidas
en SST. a. No paralizar o suspender a requerimiento de un
a. No adoptar medidas o recomendaciones señaladas en este organismo paralelo de seguridad, que tenga facultad o de un
Reglamento, tanto trabajadores como directivos. representante de seguridad, los trabajos o actividades que se
b. No proporcionar y/o obstaculizar las inspecciones técnicas efectúen, sin considerar las normas de Seguridad e Higiene;
de trabajo, requeridas por: Organismos del Estado o Empresa y que implique graves riesgos para la vida y salud de los
de Reglamento propio. trabajadores o terceros.
c. No practicar y disponer reconocimientos médicos a los b. Ser reincidente por tercera vez al incumplimiento de las
trabajadores de la Empresa. Normas del reglamento.
d. Ser reincidente a cometer infracciones con previa c. Cualquier acto de imprudencia o negligencia que cause la
amonestación. muerte o lesión muy grave a un trabajador.
e. Asignar Trabajos a personal que no posea la calificación d. Proporcionar información inexacta de forma deliberada
adecuada. durante el proceso de análisis e investigación del accidente.
f. No informar a los trabajadores de los riesgos a que están
expuestos durante la ejecución de su labor.
g. No entregar a los trabajadores los Equipos de Protección e. No utilizar los EPPs o hacerlo en forma inadecuados
Personal (EPP).
SUSPENSION INCIDENCIA
DIA (S) PRIMERA

SEPARACION DEFINITIVA SEGUNDA (REINCIDENCIA)
TERCERA (NEGLIGENCIA)
RESIDENTE DE OBRA TRABAJADOR INSPECTOR DE SEGURIDAD

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-06-RIT
REPORTE DE INCIDENTE DE TRABAJO FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA
TRABAJADOR QUE INFORMA

NOMBRE
PERSONAL QUE PUDO SER AFECTADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
DESCRIPCION DE INCIDENTE
AREA DE TRABAJO
FECHA HORA
DETALLE: CAUSAS :(PARA SER LLENADO POR LA UNIDAD DE SEGURIDAD)
ANTECEDENTES:
MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCION PLAZO DE EJECUCION
INMEDIATO
UN DIA
TRES DIAS
UNA SEMANA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-07-RAT

REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA
TRABAJADOR
NOMBRE DNI
DESCRIPCION DE ACCIDENTE
AREA DE TRABAJO
FECHA HORA
DETALLE : CAUSAS :
ANTECEDENTES:
PERSONAL DE APOYO ( TESTIGOS )

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
MEDIDAS CORRECTIVAS
INMEDIATO
UN DIA
TRES DIAS
UNA SEMANA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-08-IAT

INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA
TRABAJADOR
NOMBRE DE ACCIDENTADO
FECHA DE INGRESO EDAD D.N.I.
DESCRIPCION DE CAUSAS DEL ACCIDENTE
ACTIVIDAD QUE REALIZABA
AGENTE CAUSANTE
PARTE DEL CUERPO LESIONADA
CONDICIONES INSEGUROS ACTOS INSEGURAS
a FALTA DE EPP a NO USAR EPP
b FALTA ORDEN Y LIMPIEZA b USAR EQUIPO / HERRAMIENTA DEFECTUOSO
c MATERIALES DE TRABAJO PELIGROSOS c USO INADECUADO DE EQUIPO / HERRAMIENTA
d HERRAMIENTAS, EQUIPOS DEFECTUOSOS d CARGAR O APILAR INADECUADAMENTE
e RESGUARDOS O PROTECCIONES INADECUADOS/NULOS e ADOPTAR UNA POSICION INCORRECTA
f IMPLEMENTOS DE EMERGENCIA OBSTRUIDOS / NULOS f EFECTUAR MANTENIMIENTO CON EL EQUIPO OPERANDO
g VIAS OBSTRUIDAS O ESTRECHAS g OPERAR SIN AUTORIZACION
h FALTA SEÑALIZACION h NO ASEGURAR CONTRA MOVIMIENTO INESPERADO
i PELIGRO DE INCENDIO O EXPLOSIONES i OPERAR A UNA VELOCIDAD INADECUADA
j GASES, HUMOS, NEBLINAS, VAPORES j PONER FUERA DE SERVICIO DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
k RUIDO EXCESIVO k CONSUMIR / INGRESAR BAJO EFECTOS DE ALCOHOL O DROGAS
l RADIACION l HACER JUEGOS O BROMAS
ll PELIGRO DE DERRUMBE ll DESOBEDECER ORDENES
m VENTILACION / ILUMINACION DEFICIENTE m
n n
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
a FALTA DE CONOCIMIENTOS a MANTENIMIENTO DEFICIENTE
b FALTA DE HABILIDAD b DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
c MOTIVACION DEFICIENTE c DISEÑO INADECUADO
d PROBLEMAS FISICOS O MENTALES d HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADEXCUIADOS
e CAPACIDAD FISICA INADECUADA e NORMAS INADECUADAS DE TRABAJO
f ESTRÉS FISICO f SUPERVISION DEFICIENTE
g g
CONCLUSION DE INVESTIGACION
MODERADO IMPORTANTE INTOLERABLE
DAÑO AL TRABAJADOR
DIAGNOSTICO SEVERIDAD MEDICACION
MEDIDAS CORRECTIVAS IMPLEMENTADAS

INMEDIATO
UN DIA
UNA SEMANA
UN MES

DESCRIPCIO DEL ACCIDENTE
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-09-NSO

NOTIFICACION / SUSPENSION DE OBRA FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA Nº NSO
OBRA
FECHA DE INICIO META
FECHA DE TERMINO Nº DE TRABAJADORES
AREA DE TRABAJO PRESUPUESTO S/.
ASISTENTE DE OBRA
SUPERVISOR DE OBRA
DESCRIPCION
( IMCUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO M.D.C. )
( D.S. Nº 005-2012-TR - D.S. Nº 007-2007-TR - R.M. Nº 148-2007-TR - NORMA G-050)
DETALLE DE INFRACCION INCIDENCIA
FALTA DE EPP PRIMERA
FALTA SEÑALIZACION SEGUNDA (REINCIDENCIA)
PELIGRO DE INCENDIO O EXPLOSIONES TERCERA (NEGLIGENCIA)
FALTA DE PROTECCION COLECTIVA SUSPENSION
PELIGRO DE DERRUMBE HORA (S)

DIA (S)
MEDIDAS CORRECTIVAS PARA SUBSANAR LA INFRACCION

DESCRIPCION RESPONSABLE PLAZO DE EJECUCION
INMEDIATO
UN DIA
UNA SEMANA
OBSERVACIONES :
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-10-ISV
INSPECCION DE SEGURIDAD EN VEHICULO FECHA 2023
OBRA :
RESIDENTE :
LUGAR :
HORA : FECHA :
UNIDAD VEHICULAR
CLASE MARCA
MODELO AÑO DE FABRICACION
Nº DE PLACA SOAT (EMPRESA ASEGURADORA)
PROPIETARIO VIGENCIA DE SOAT
EMPRESA REVICION TECNICA
OPERADOR - CHOFER
NOMBRE Y APELLIDOS
LICENCIA DE CONDUCIR D.N.I. TELEFONO
COBERTURADO CON SCTR E.P.S. VIGENCIA SCTR
SISTEMA ELECTRICO
DER IZQ P/E DER IZQ P/E
Luz delantera alta Luz retroceso

Luz delantera baja Luz de freno posterior
Neblineros delanteros Direccionales posteriores
Direccionales delanteros Pértiga de seguridad
Luces de emergencia Estado de batería
Luces de tablero Faro Auxiliar Posterior
SISTEMA DE ADVERTENCIA BUENO REGULAR MALO SISTEMA DE IDENTIFICACION BUENO REGULAR MALO
Claxon Placas de rodaje

Alarma de retroceso Tarjeta de propiedad
PARTE EXTERNA BUENO REGULAR MALO PARTE INTERNA BUENO REGULAR MALO
Parabrisa delantera Cinturón de seg. chofer

Parabrisa posterior Cinturón de seguridad copiloto
Limpia parabrisas/plumilla Cinturón asientos posteriores
Sistema de agua limpia parabrisas Botiquín
Vidrio puerta delantera izq. Linterna de mano
Vidrio puerta delantera der. Espejo retrovisor
Espejo lateral izquierdo Extintor PQS. (min 4 KG.)
Espejo lateral derecho Cable de batería
Llanta de repuesto Cable de remolque.
Circulina Gata hidráulica
Cintas reflectivas Llaves y palancas de ruedas
EPPs(1,2,3 y 4) * Conos o Triángulos de seg. (02)
Pico Lampa Jaula de protección antivuelco
Tacos de Seguridad Estado de tableros/indicador
Separador Asientos COVID 19 Articulos de Bioseguridad A,G,L
kit Antiderrames Caja de Herramientas
Estado de neumáticos 1 2 Frazada o Slipin
Estado de neumáticos 3 4 Permiso de Mercancias
* EPPs (1: CASCO, 2: LENTES, 3: CHALECO, 4: ZAPATOS DE SEGURIDAD)
ESTADO ( B: BUENO, R: REGULAR, M: MALO )
MEDIDAS CORRECTIVAS
OPERADOR UNIDADAD OPERATIVA INSPECTOR DE SEGURIDAD
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-11-ISA
INSPECCION DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA
PARTE A INSPECCIONAR EN ANDAMIO

TUBULARES MADERA
1 Garruchas Pie derecho puntales
2 Cuñas en las Garruchas Distribucion de puntales
3 Protección en las patas Yugos o Soleras
4 Pie derecho Chapas en los puntales
5 Barandas Criucetas
6 Rodapies Tablas para plataforma (2" espesor)
7 Plataforma completa metálica Tablas de plataformas sobrepasasn 15cm
8 Plataforma completa de madera Tablas amarradas
9 Tablones de 2” de espesor Tablas tienen rajaduras (ojos)
10 Tablones sobrepasan entre 15 y 30 cm Traslapes,
11 Tablones están amarrados Barandas
12 Tablones tienen ojos o rajaduras Rodapies
13 Tablones tienen clavos Escaleras sujetadas
14 Línea de vida externa – cable de acero de ½” Rampas
15 Línea de vida Amarres, Atortolamientos
16 Estabilizadores asegurados en 2 puntos con grapas Arriostres
17 Arriostre cada 2 cuerpos en ambos lados Letreros de prevencion contra caidas
18 Aseguramiento con tuercas entre cuerpos en las 4 patas Area inferior restringida o protegida
19 Atortolamiento entre cuerpos en ambos lados Lineas de vida
20 Crucetas en buen estado
21 Aseguramiento de crucetas con pines/lainas
22 Andamio armado sobre superficie nivelada
23 Area inferior del andamio restringida
24 Letreros de prevención contra caídas de objetos
25 Escalera de acceso
26 Línea vertical con bloqueador anticaída
27 Tarjeta
28
29
30
LAS OBSERVACIONES DEBEN SER LEVANTADAS ANTES DE USAR EL ANDAMIO
AUTORIZACION
SE AUTORIZA EL USO DEL ANDAMIO SI NO
NOMBRE DE TRABAJADORES AUTORIZADOS AL USO FIRMA

1

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SST - F-12-ISE
INSPECCION DE SEGURIDAD EN EQUIPOS / HERRAMIENTAS FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA
EQUIPOS
DESCRIBIR EQUIPOS
1 TARJETA DE INSPECCION 6 JALADERAS / ASAS EN BUEN ESTADO
2 TIENE GUARDA DE SEGURIDAD 7 RUEDAS EN BUEN ESTADO
3 LIMPIO DE GRASA / ACEITE 8 TIENE TARJETA DE OPERATIVIDAD
4 SE LLEVA EL CONTROL DE SUS MANTENIMIENTOS 9 TANQUE DE COMBUSTIBLE EN BUEN ESTADO
5 CABLEADO ELECTRICO PROTEGIDO 10 CONJUNTO REMOLQUE EN BUEN ESTADO
RECOMENDACIONES
HERRAMIENTAS
DESCRIPCION B R M DESCRIPCION B R M
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
B (BUENO) R (REGULAR) M (MALO)
RECOMENDACIONES
RESIDENTE DE OBRA ALMACENERO INSPECTOR DE SEGURIDAD

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-13-ITA
INSPECCION DE TRABAJOS EN ALTURA FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA
MEDIDAS DE SEGURIDAD
1 SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS 2 E.P.P.
Se realizó check list en andamios, tapas, pasadizo,
El personal recibio entrenamiento y/o capacitación en
a elevadores,etc; verificando que todos sus elementos esten a
trabajos en altura
completos y ensamblados correctamente.
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una

Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el
b distancia mínima de tres metros con respecto a las líneas de b
personal cuenta con certificación médica respectiva.
alta tensión.
El terreno donde se colocó el andamio esta niveladoo en su
El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (arnés,
c defecto se han colocado calzas que ofrezcan la seguridad c
barbiquejo, etc)
respectiva.
Los andamios, según su altura estan asegurados y/o Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de
d arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando la d protección contra caídas (cinturones, líneas de anclaje,
posibilidad de colapsamiento. arneses, cuerdas, ganchos, conectores)
Las plataformas estan debidamente aseguradas y de

considerarse tablones éstos tienen un mínimo de 5cm de Se recalco al personalque siempre debe estar enganchad a su
e e
espesor; 60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm línea de anclaje, de tal forma que nunca este desprotegido
limitado por topes
Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a

Los puntos de anclaje y líneas de vida estan ubicados por
f f realizar, se colocará red a una distancia < 1 m con respecto al
encima del nivel del hombro del trabajador.
punto de trabajo.
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a
g g
utilizar otro; se ha considerado doble línea de anclaje.
3 AREA DE TRABAJO 4 EXTRAORDINARIOS

Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según
a a
inferior (suelo) la actividad a realizar
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas

Es indispensable considerar la presencia de un
como techos y/o coberturas se han colocado sistemas
b b observador que advierta al personal de entorno la
o medidas (ejemplo sogas, cables, tablones) que
posible caída de materiales y/o carga
eviten la posibilidad de caida
Del punto anterior; en caso de emergencia se han

Se ha considerado equipo de comunicación como:
c señalizado las salidas inmediatas y éstas ofrecen c
radios, linterna de colores
estabilidad en caso de evacuación
De observarse bordes con posibilidad de caída se han
Todo transporte de herramientas dbera hacerse en cjas
d colocado barandas(1.20mts de altura con respecto al d
porta herramientas
piso y travesaños intermedios)
RECOMENDACIONES
RESIDENTE DE OBRA PREVENCIONISTA INSPECTOR DE SEGURIDAD
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-14-ITE
INSPECCION DE TRABAJOS EN EXCAVACIONES FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA
EXCAVACION - ZANJA
DIA
Nº ZONA DE TRABAJO MES
AÑO
1
El material saliente fue localizado a la distancia apropiada con respecto al
borde de la zanja?
2
Se observó alguna filtración de agua notable en las paredes de la excavación o
en el fondo?
3
El plan de apuntalamiento incluyó el factor de seguridad adecuado para permitir
que el equipo actualmente siga siendo utilizado?
4
El tráfico es alejado adecuadamente de los trabajos de excavación con
barricadas?
5 Existe vibración de equipos o tráfico muy cerca a los trabajos de excavación?
6 Todas las zanjas abiertas son inspeccionadas
7 Se observó alguna grieta a lo largo de la cima de la excavación?
8 Existe talud adecuado?
9 Fue instalado el sistema de refuerzo según diseño?
10 Se ha encontrado evidencia significativa de fractura en suelo o rocas?
11
Se observó alguna evidencia de desprendimiento o socavación de terreno
desde la última inspección del suelo?
12 Se observó algún suelo debilitado o presencia de materials no previstos?
13 Se observó alguna pendiente notable en la cima?
14 Fueron todas zanjas de corto plazo rellenadas dentro de 24 horas?
15 Alguna no conformidad fotografiada?
16 Caja metálica de protección de paredes de zanja certificada?
17 Fueron probados los puntales hidráulicos a la presión de diseño?
18 El Tipo de Apuntalamiento usado es Seguro?
19 Existen arboles, rocas u otros peligros en el área?
20 Existen equipos pesados cerca de las operaciones
21 Equipo pesado usado para los trabajos
22 Existen cambios en las condiciones subterráneas.
23 Uso de herramientas adecuadas
24 Se realizan los desquinches necesarios
25 Las excavaciones en el área son vigiladas?
26
27
28
RECOMENDACIONES

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-15-IAM
INSPECCION DE ALMACENAMIENTO DE MATERIALES FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA
ALMACEN
SI NO PLAZO DE CORRECION
OBSERVACION
1 Almacenamiento limpio y ordenado .
2 Vias de acceso definidos para personal y equipos
3 Se mantiene cerrado mientras no necesite ningún material.
4 Areas de carga y descarga claramente definidas demarcadas.
5 Indicaciones del peso máximo en anaqueles y estantes.
6 No deben tener controles eléctricos.
7 Materiales nivelados en áreas niveladas y estables.
8 Altura de la ruma sera menor a 3 veces la dimensión de la base.menor a 2.40m
9 Soportes y pilas aseguradas.
10 Espacio suficiente entre pilas para que pase una persona.
11 Condición de parihuelas adecuada.
12 Sin obstrucción del paso a el equipo contra incendios.
13 Sin obstrucción del paso a los interruptores de alumbrado y ventilación.

14
15
MATERIALES
OBSERVACION SI NO PLAZO DE CORRECION
1 Cilindro de gas comprimido en posición vertical con sus válvulas protegidas.
2 Los artículos más pesados se almacenan en la parte más baja del anaquel.
3 Productos químicos completamente cerrados y aislados.

4 Materiales almacenados a distancias prudentes de cercos y bordes
5 Materiales apilados identificados y etiquetados en forma adecuada.
6 Etiquetas incluyen precauciones de peligro si lo requiere.
7
8
OBSERVACIONES
RESIDENTE DE OBRA ENCARGADO DE ALMACEN INSPECTOR DE SEGURIDAD

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-16-IST
INSPECCION DE SALUD DEL TRABAJADOR FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA
TRABAJADOR QUE PRESENTA MOLESTIAS
NOMBRE FIRMA
ACTIVIDAD QUE REALIZA:
DESCRIPCION DE ENFERMEDAD
ANTECEDENTES:
CAUSAS :
RECOMENDACIONES
INMEDIATO
UN DIA
TRES DIAS
UNA SEMANA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-16-IST
INSPECCION DE SALUD DEL TRABAJADOR FECHA 2020

OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA
TRABAJADOR QUE PRESENTA MOLESTIAS
NOMBRE FIRMA
ACTIVIDAD QUE REALIZA:
ANTECEDENTES:
CAUSAS :
RECOMENDACIONES
INMEDIATO
UN DIA
TRES DIAS
UNA SEMANA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-17-IEP

INSPECCION DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
FECHA 2023
OCUPACIONAL
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA
TRABAJADOR
NOMBRE
ACTIVIDAD QUE REALIZA DNI
AREA DE TRABAJO
DETALLE : CAUSAS :
ANTECEDENTES:
DAÑO AL TRABAJADOR
DIAGNOSTICO SEVERIDAD DE LESION MEDICACION
RECOMENDACIONES
INMEDIATO
UN DIA
TRES DIAS
UNA SEMANA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SST - F-18-REA
REPORTE DE EMERGENCIA POR AMENAZAS FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
HORA FECHA
AMENAZAS
NATURALES SOCIALES TECNOLOGICAS
SISMO TERRORISMO INCENDIO
HURACAN - VIENTOS FUERTES ASALTO EXPLOSION
RAYOS, LLUVIA FUERTE, GRANIZADA HUELGA FUGA DE MATERIALES PELIGROSOS
DESLIZAMIENTOS SECUESTRO INTOXICACION MASIVA
CAIDA DE ARBOLES CONCENTRACION MASIVA DE PERSONAS
DESCRIPCION :
AREA DE INFLUENCIA :
PPROCEDIMIENTO DE CONTINGENCIA
ENTIDAD A QUIEN SE SOLICITO EL APOYO
MEDIDAS DE CONTROL DISPUESTAS
EVALUACION DE PLAN DE CONTINGENCIA
RECOMENDACIONES
INMEDIATO
UN DIA
TRES DIAS
UNA SEMANA
DAÑOS OCASIONADOS
PERSONALES PROPIEDAD DE LA M.D.T. PROPIEDAD PRIVADA
COMITÉ DE OBRA ( BRIGADA DE EMERGENCIA )

CARGO NOMBRE Y APELLIDOS CATEGORIA FIRMA
1 PRESIDENTE
2 DELEGADO
3 SUBDELEGADO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-19-RET

REPORTE DE E.P.P. POR TRABAJADOR FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
TRABAJADOR
NOMBRE
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
DIA
Nº DESCRIPCION UND. MES
AÑO
1 CASCO
2 LENTES CLAROS
3 LENTES OSCUROS
4 LENTES DE SOLDAR
5 RESPIRADOR C/FILTRO
6 REPIRADOR ANTIGAS
7 TAPONES AUDITIVOS
8 GUANTES DE CUERO REFORZADOS
9 GUANTES DE BADANA
10 GUANTES DE JEBE
11 CHALECO
12 ARNES
13 CORREA
14 MANDIL DE CUERO
15 MAMELUCO
16 ZAPATOS DE SEGURIDAD
17 BOTAS DE JEBE C/ PUNTA DE ACERO
18 PONCHO IMPERMEABLE
19 CASACA IMPERMEABLE
20 PANTALON IMPERMEABLE
21 CHOMPA LANA
22 MASCARILLA
23 ALCOHOL
24 GEL
25 CORTA VIENTO
FIRMA DE CONFORMIDAD DE RECEPCION
OBSERVACIONES

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-20-REO
REPORTE DE E.P.P. EN OBRA FECHA 2023
OBRA
RESIDENTE
LUGAR META
CONTROL
ITEM EPP UNIDAD REQUERIMIENTO EN
INGRESO SALIDA STOCK FALTANTES
TRAMITE
1 CASCO UND.
2 LENTES CLAROS UND.
3 LENTES OSCUROS UND.
4 LENTES DE SOLDAR UND.
5 RESPIRADOR C/FILTRO UND.
6 REPIRADOR ANTIGAS UND.
7 TAPONES AUDITIVOS PAR
8 GUANTES DE CUERO REFORZADOS PAR
9 GUANTES DE BADANA PAR
10 GUANTES DE JEBE PAR
11 CHALECO UND.
12 ARNES UND.
13 CORREA UND.
14 MANDIL DE CUERO UND.
15 MAMELUCO UND.
16 IMPERMEABLES UND.
17 ZAPATOS PAR.
18 CASACA CUERO UND.
19 PANTALON DE CUERO UND.
20 ESCARPINES PAR.
21 GUANTES DE SOLDADOR PAR.
22 CARETA DE SOLDADOR UND.
23 BOTAS DE JEBE
DISPOSITIVO DE EMERGENCIA COLECTIVOS
1 BOTIQUIN UND.
2 CAMILLA UND.
3 EXTINTOR UND.
4 CONOS UND.
5 CINTA DE SEGURIDAD UND.
6 SEÑALES PROHIBITIVAS UND.
7 SEÑALES OBLIGATORIAS UND.
8 SEÑALES PREVENTIVAS UND.
9 SEÑALES INFORMATIVAS UND.
10 SEÑALES CONTRA INCENDIO UND.
11 MALLAS DE SEGURIDAD UND.
12 UND.
OBSERVACIONES

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-21-IEX
INSPECCION DE EXTINTOR FECHA 2024
OBRA: MEJORAMIENTO DEL MALECON RIBEREÑO DESDE EL PUENTE TORATA A LA CALLE CORONEL MANUEL C DE LA TORRE
RESIDENTE: ING. ANGEL GALLEGOS HUAMAN
UBICACION ESPECIFICA DEL EXTINTOR: AGENTE EXTINTOR: PQS-ABC
FECHA DE INSPECCION: HORA CAPACIDAD DE CARGA: 6 KG
NUMERO DE EXTINTOR: FECHA DE VENCIMIENTO: Mar-25

FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
Item ANOMALIA
01 Mala ubicación. B
02 Acceso obstruido. B
03 Zona y/o extintor no numerados. B
04 Pictograma de clase de fuego: Carece/Ilegible. B
05 Pictograma de forma de uso: Carece/Ilegible. B
06 Etiqueta de recarga: Carece/Ilegible. B
07 Tipo de Carga o agente ignifugo. B
08 Colgador ausente/Inadecuado. B
09 Sin pasador y/o precinto de seguridad. B
10 Manómetro con presión inadecuado/dañado. B
10 Manija de acarreo y/o palanca de activación dañada/ausente. B
12 Manguera: dañada/ausente. B
13 Tobera, pitón o pistola: dañada/ausente. B
14 Abrazadera o sujetador de manguera: Inadecuado/dañado/ausente. B
15 Cilindro/botella/cartucho en mal estado. B
16 Pintura deteriorada en botella/cartucho impulsor. B
17 Otros:
OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………....…………………………………..………………………...………………………….
…………………………………………………………………………..………………………………….……………………..……….………….………..………………………………………
………………………………………………… ……………………………………… ………………………………….…………………………..

INSPECTOR: INGENIERO DE SEGURIDAD RESIDENTE:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-22-IBO
INSPECCION DE BOTIQUIN FECHA 2024
OBRA:
RESIDENTE:
UBICACION ESPECIFICA DEL BOTIQUIN:
FECHA DE INSPECCION: HORA:
Cant. INSUMOS SI NO Fecha Vcto. OBSERVACIONES
02 Paquetes de guantes quirúrgicos.
01 Frasco de yodopovidona 120 ml. solución antiséptico.
01 Frasco de agua oxigenada mediano 120ml.
01 Frasco de alcohol mediano 250ml.
05 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm. x 10cm.
08 Paquetes de apósitos.
01 Rollo de esparadrapo 5 cm. x 4.5 mts.
02 Rollos de venda elástica de 3 pulg. x 5 yardas.
02 Rollos de venda elástica de 4 pulg. x 5 yardas.
01 Paquete de algodón por 100 gr.
01 Venda triangular o cabestrillo.
10 Paletas baja lengua (para entablillado de dedos).
01 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 lt.
02 Paquetes de gasas de tipo jelonet (para quemaduras).
01 Tijera punta roma.
01 Pinza.
01 Camilla rígida.
01 Frazada.
OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………………… ………………………………….……………

INSPECTOR: PREVENCIONISTA DE SST RESIDENTE:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-23-IBV
INSPECCION DE BOTIQUIN PARA VEHICULOS FECHA 2023
OBRA:
RESIDENTE:
UBICACION ESPECIFICA DEL BOTIQUIN:
FECHA DE INSPECCION: HORA
CANTIDAD
INSUMOS SI NO Fecha Vcto. OBSERVACIONES
B C
01 01 Alcohol de 70° de 500 ml
01 01 Jabón antoséptico
20 20 Benditas adhesivas (curitas)
05 05 Apósitos Esterilizados de 10 x 10 cm
20 30 Gasa esterilizadas fraccionadas de 10 cm x 10 cm
02 02 Esparadrapo de 2.5 cm x 5 m
01 02 Parche Ocular (Apósito)
01 01 Vendaje triangular
01 02 Guanres quirúrgicos esterilizados talla 7½
01 01 Tijera Punta Roma de 3 pulgadas
02 03 Venda Elástica de 4 x 5 yardas
01 02 Algodón x 50 gr
Frasco de lavado ocular o bolsa de ClNa 9 0/00 de
01 01
100ml
01 01 Cloruro 9 0/00 Fco. 1 litro
01 02 Guía rápida de primeros auxilios
01 01 Manta Aluminada (Manta polar)
Kit de Oxigenoterapia (Botella, manómetro,
01 01
flujómetro)
( B ) Basico camioneta ( C ) Combi transporte personal
OBSERVACIONES:
……………………………… …………………………………
INSPECTOR: PROPIETARIO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-24-IEV
INSPECCION DE EXTINTOR PARA VEHICULOS FECHA 2023
OBRA:
RESIDENTE: FECHA DE VENCIMIENTO:

UBICACION ESPECIFICA DEL EXTINTOR: AGENTE EXTINTOR:
HORA: CAPACIDAD DE CARGA NUMERO DE EXTINTOR:
FECHA DE PROXIMA
ITEM ANOMALIA SI BIEN OBSERVACIONES
INSPECCION RECARGA
1 Mala hubicacion / / / /
2 Acceso retribuido / / / /
3 Zona y/o extintor no numerados / / / /
4 Pictograma de clase de fuego : carece/ llegible / / / /
5 Pictograma de forma de fuego: carece/ llegible / / / /
6 Etiqueta de recarga: carece / llegible / / / /
7 Tipo de carga o agente ingifugo / / / /
8 Colador ausente/ inadecuado / / / /
9 Sin pasador y/o precinto de seguridad . / / / /
10 Manometro con presion inadecuado / dañado / / / /
11 Manija de acarreo y/o palanca de activacion dañada/ ausente / / / /
12 Manguera: dañada / ausente / / / /
13 Tobera ,piton o pistola: dañada / ausente / / / /
14 Abrazadera o sujetador de manguera: inadecuado / dañado/ ausente / / / /
15 Cilindro/botella/ cartucho en mal estado / / / /
16 Pintura deteriorada en botella /cartucho impulsor. / / / /
17 Otros: / / / /
OBSERVACIONES : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….. ……………………………………………
INSPECTOR PROPIETARIO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F25-IEM
INSPECCION PRE-USO EQUIPO MOVIL FECHA 2023
FECHA: HORA: TURNO: EQUIPO:
OPERADOR: SUPERVISOR:
CORRECTO √ INCORRECTO X NO APLICA NA
PARA TODO VEHICULO ESTADO CAMION CISTERNA PLATAFORMA ESTADO CARGADOR FRONTAL ESTADO
>> 1 Motor >> 1 Sistema de freno de emergencia >> 1 Sistema. Frenos de emergencia
>> 2 Sistema de dirección >> 2 Compresora sistema de aire >> 2 Botellas Hidráulicas
>> 3 Sistema de frenos >> 3 Descarga a tierra 3 Cucharon y Puntas
>> 4 Cinturón de seguridad >> 4 Válvulas 4 Pines y Bocinas
>> 5 Sistema hidráulico >> 5 Sistema de tornamesa EXCAVADORAS /

>> 6 Espejos >> 6 Acoples sistemas de freno RETROEXCAVADORAS
>> 7 Llantas 7 Acoples-sistemas Eléctrico >> 1 Rueda guia. Esproket
>> 8 Espárragos y tuercas 8 Escaleras y Barandas >> 2 Botela Hidráulica
> 9 Circulina 9 Gata y llave ruedas 3 Mandos Finales
> 10 Luces operativas y micas limpias 9 Gatos Mec. de estacionamiento 4 Orugas y Rodillos
> 11 Estrobos y grilletes BUSES Y CAMIONETAS 5 Tornamesa

12 Aro y pestañas >> 1 Compresor/Sistema aire 6 Pines de Cucharon
13 Claxon y alarma de retroceso >> 2 Sistema-Freno de emergencia 7 Caderas y Zapatas
14 Panel de controles >> 3 Asientos y cinturones GRUAS
15 Asientos 4 Puerta de Emergencia >> 1 Pluma o Brazo - Limit Switch
16 Radio comunicaciones 5 Gata y llave de ruedas >> 2 Estabilizadores
17 Vidrios de ventana y limpiaparabrisa 6 Llanta de repuesto >> 3 Ganchos de levante
18 Suspensión TRACTOR SOBRE ORUGAS >> 4 Lengüeta de seg. de Gancho
19 Guardabarro >> 1 Mandos finales >> 5 Válvula de seguridad
20 Calzas de seguridad >> 2 Botellas hidráulicas >> 6 Diagrama de carga
21 Estribos y escaleras 3 Rueda guia, Sproket 7 Diagrama de señales
22 Orden y limpieza >> 4 Pines y bocinas TORRES LUMINARIAS
23 Botiquín y extintor 5 Orugas y rodillos >> 1 Barra de Tiro
24 Triangulos de seguridad ó Conos 6 Zapata >> 2 Pin del tiro
25 Herramientas básicas MOTONIVELADORA >> 3 Estabilizador
VOLQUETES >> 1 Sistema de freno de emergencia >> 4 Pin del estabilizador
>> 1 Sistema frenos de emergencia >> 2 Sistema hidráulico de tornamesa >> 5 Cable
>> 2 Compresor/sistema de aire y dirección >> 6 Poleas
>> 3 Pin T seguro de la tolva 3 Articulación del escarificador >> 7 Manivela
>> 4 Pines-Pistón de levante 4 Balancín de Dirección >> 8 Seguro del Wich
>> 5 Compuerta RODILLOS >> 9 Cable eléctricos

6 Gata y llave de ruedas >> 1 Rola y sistema de aire > 10 Pantallas
> 7 Espejos y micas limpias >> 2 Mangueras hidráulicas 11 Batería
>> 8 Malla o toldera >> 3 Limpiador de Rola 12 HOROMETRO
>> 4 Sistema de freno de emergencia
CONDICIONES PARA OPERAR:

>> Estos puntos deben de estar operativos al 100%
> De acuerdo al turno y estado del tiempo deben de estar operativos al 100%
OBSERVACIONES
FIRMA DEL OPERADOR: FIRMA DEL SUPERVISOR:
DNI: DNI:
FECHA DE APROBACIÓN: FECHA DE APROBACIÓN:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F26-LCV SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F26-LCV
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSION 0 DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSION 0
LISTA DE CHEQUEO VEHICULAR (CHECK LIST) FECHA 2023 LISTA DE CHEQUEO VEHICULAR (CHECK LIST) FECHA 2023
CONDUCTOR : NRO LICENCIA CONDUCIR CONDUCTOR: NRO LICENCIA CONDUCIR

VEHICULO TIPO: FECHA HORA : VEHICULO TIPO: FECHA HORA:
PLACA KILOMETRAJE INICIO PLACA KILOMETRAJE INICIO
META / UNIDAD KILOMETRAJE TERMINO META / UNIDAD KILOMETRAJE TERMINO
ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO
ITEM ITEM ITEM ITEM
BUENO MALO OBSERVACION BUENO MALO OBSERVACION BUENO MALO OBSERVACION BUENO MALO OBSERVACION
LUCES DOCUMENTOS LUCES DOCUMENTOS
Luz Baja Permiso de Circulacion Luz Baja Permiso de Circulacion
Luz Alta Revision Tecnica Luz Alta Revision Tecnica
Luz Marcha Atrás Tarjeta de mantenimiento Luz Marcha Atrás Tarjeta de mantenimiento
Luz Interior S. O. A. T. Luz Interior S. O. A. T.
Luz de Freno posterior Llave combustible Luz de Freno posterior Llave combustible
Tercera Luz de Freno S.C.T.R. Tercera Luz de Freno S.C.T.R.
Luces de emergencia Permiso de mercancias Luces de emergencia Permiso de mercancias
Luces de estacionamiento ACCESORIOS Luces de estacionamiento ACCESORIOS
Baliza y Conexión Electrica Protector Delantero Baliza y Conexión Electrica Protector Delantero
Pertiga y Conexión Electrica Barra Interna /Ext. Anti buelco Pertiga y Conexión Electrica Barra Interna /Ext. Anti buelco
Neblineros Extintor, Botiquin, Triangulos / / Neblineros Extintor, Botiquin, Triangulos / /
NEUMATICOS Cinturon de Seguridad NEUMATICOS Cinturon de Seguridad
Delanteros Chapas de Puertas Delanteros Chapas de Puertas
Traseros Bocina Traseros Bocina
Repuesto Parabrisas Repuesto Parabrisas
Revision de tuercas Vidrios Laterales Revision de tuercas Vidrios Laterales
Espejos Retrovisores Caja de Herramientas. Espejos Retrovisores Caja de Herramientas.
Protector de pernos Manillas Alsa Vidrios Protector de pernos Manillas Alsa Vidrios
Tacos de Bloqueo Bateria Tacos de Bloqueo Bateria
Gata mec. y Manivela Nivel de Agua Gata mec. y Manivela Nivel de Agua
LLave Rueda Nivel de Aceite LLave Rueda Nivel de Aceite
EQUIPO DE EMERGENCIA Nivel de liquido de freno EQUIPO DE EMERGENCIA Nivel de liquido de freno
Cable para bateria Correas de Accesorios Cable para bateria Correas de Accesorios
Conos de Seg. Verificar Gases de Escape Conos de Seg. Verificar Gases de Escape
Kit antiderrames Alarma de retroceso Kit antiderrames Alarma de retroceso
Eslinga,soga o cadena Plumillas Limpia Vidrios Eslinga,soga o cadena Plumillas Limpia Vidrios
Pala /Picota / Nivel de Agua L. Parabrisas Pala /Picota / Nivel de Agua L. Parabrisas
G.P.S. EPP G.P.S. EPP
Linterna Casco Linterna Casco
Frazadas/esliping Chaleco Frazadas/esliping Chaleco
Faro auxiliar post. Zapatos de seguridad Faro auxiliar post. Zapatos de seguridad
Botiquin Lentes de seguridad Botiquin Lentes de seguridad
Extintor Guantes de operador Extintor Guantes de operador
OBSERVACIONES ANEXAS OBSERVACIONES ANEXAS
__________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________

V°B° CONDUCTOR V°B° SST. V°B° CONDUCTOR V°B° SST.
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
DNI DNI DNI _________________________________ DNI
________________________________ V°B° RESIDENTE OBRA O JEFE AREA
V°B° RESIDENTE OBRA O JEFE AREA NOMBRE:
NOMBRE: DNI
DNI
_________________________________
________________________________ V°B° RESIDENTE OBRA O JEFE AREA
V°B° RESIDENTE OBRA O JEFE AREA NOMBRE:
NOMBRE: DNI
DNI
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-027-PTR
VERSION 0
TRABAJO
PRE-USO TRACTOR DE RUEDAS FECHA 2023

OBRA PROYECTO
FECHA: N° de equipo TURNO: REGISTRO:

A. INSPECCION A NIVEL DEL PISO
1. Hola Topadora OK BO 9. Cilindros de Levante OK BO 17. Tanque Hidraulico OK BO
2. Brazo de Empuje OK BO 10. Truño OK BO 18. Pines OK BO
3. Estado de Baterias OK BO 11. Coraza OK BO 19. Espejos OK BO
3.Radar CIODS OK BO 12. Cilindros de Direccion OK BO 20.Faros delanteros OK BO
4. Barra Estabilizadora OK BO 13. Cantoneras OK BO 21. Faros posteriores OK BO
6.Cilindros de Inclinacion OK BO 14. Lineas de Lubricacion OK BO 22. Fugas de Aceite OK BO
7.Camara de retroceso OK BO 15 .Protector de Radiador OK BO 23. Eje Cardanico OK BO
8. Aceite de transmision OK BO 16. Cuchillas OK BO 24. Tanque de Combus. OK BO
comentarios:
B. LLANTAS: Reportar daños Recientes encontrados.

1.Neumaticos 1 2 3 4
2.Aro/seguros 1 2 3 4
comentarios:
C. COMPORTAMIENTO DEL MOTOR

1 Nivel Aceite Motor OK BO 5. Puertas del Motor OK BO 8.Mngueras /todas OK BO
2. Nivel de Refrigerante OK BO 6.Filtros Combustible OK BO 9. Barandas Escaleras OK BO
3. Filtros de Aire OK BO 7. Correas/toda OK BO 10.FUGAS ACEITE…. OK BO
4. Radiador OK BO OK BO
comentarios:
D. EN LA MAQUINA FUERA DE LA CABINA

1. Extintor OK BO 3. ESTADO DE LUNAS OK BO 5. Filtros de Aire de cabina
2. Limpia parabrisas OK BO 4. ROPS/FOPS OK BO 6.Estado de las puertas
comentarios:
E. DENTRO DE LA CABINA
1. Asiento OK BO 6. Control de Implementos OK BO 11. Pantalla de camara OK BO
2. Pedal de Aceleracion OK BO 7. Auto radio OK BO 12. Aire acondicionado/ OK BO
3: Control de Direccion OK BO 8. Control de transmision OK BO Calefaccion
4. Pedal Freno OK BO 9. Bocina OK BO
5. Embargue de rodete OK BO 10. Radio comunicación OK BO
F. INSTRUMENTOS E INDICADORES EN CONSOLA: Referido a manometros, indicadores y controles
comentarios:
G. EQUIPO CHOCADO O ROZADO EN :
H. ORDEN Y LIMPIEZA:
I. CUENTA EN PROCEDIMIENTOS:
SI NO
FIRMA DEL TRABAJADOR

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-028-PTO
VERSION 0
TRABAJO
PRE-USO TRACTOR DE ORUGAS FECHA 2023

OBRA PROYECTO

1.Hoja Topadora OK BO 9.Cilindros de Levante OK BO 17.Uñas Riper OK BO
2.Brazo de Empuje OK BO 10.Sproker OK BO 18.Pines OK BO
3 Riper OK BO 11.Coraza OK BO 19.Espejos OK BO
4.Zapatas OK BO 12.Rodillos OK BO 20.Faros delanteros OK BO
5.barra Estabilizadora OK BO 13.Cantoneras OK BO 21.Faros posteriores OK BO
6.Cilindros de Inclinacion OK BO 14.lineas de Lubricacion OK BO 22.Fugas de Aceite OK BO
7.Rueda de Aire OK BO 15.Protector de Radiador OK BO 23.Camara de retroceso OK BO
8.Trunion OK BO 16.Cuchillas OK BO 24.Escalera Electrica OK BO
comentarios:
B. COMPORTAMIENTO DEL MOTOR

1.Nivel Aceite Motor OK BO 5.pertas del Motor OK BO 9.Filtros combustible OK BO
2.Nivel de Refrigerante OK BO 6.Radiador OK BO 10.Fugas aceite.. OK BO
3.Filtros de Aire OK BO 7.Correas/Todas OK BO 11.Baranadas y escaleras OK BO
4.Nivel Aceite Transmision OK BO 8.Mangueras/Todas OK BO
comentarios:
C. EN LA MAQUINA FUERA DE LA CABINA

1.Nivel Aceite hidraulico OK BO 4.Extintor OK BO 7.Filtro Aire de Cabina OK BO
2.Nivel de Combustible OK BO 5.Limpia Parabrisas OK BO 8.ROPS/FOPS OK BO
3.Niveld de Aceite Pivot OK BO 6.Baterias OK BO 9.Estado de Lunas.. OK BO
D. DENTRO DE LA CABINA
1.Control de Direccion OK BO 6.Asiento OK BO 11.Pantalla de Camara OK BO
2Autoradio OK BO 7.Control de Transmision OK BO 12.Aire Acondicionado/ OK BO
3.Pedal de Desaleracion OK BO 8.Espejo Retrovisor OK BO Calefaccion
4.Control de Implementos OK BO 9.Bocina OK BO
5.Pedal de freno OK BO 10.Radio Comunicación OK BO
comentarios:
E. INSTRUMENTOS E INDICADORES EN CONSOLA: referidos a manometros, indicadores y controles

comentarios:
F. EQUIPO CHOCADO O ROZADO EN:

comentarios:
G. ORDEN Y LIMPIEZA:
H. CUENTA CON PROCEDIMIENTOS:
SI NO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-029-PTM

VERSION 0
TRABAJO
PRE-USO TRACTOR DE MOTONIVELADORA FECHA 2023
OBRA PROYECTO

1.Vertedera OK BO 9.Articulacion OK BO 17.Desgarrador/Uñas OK BO
2.Barra de Direccion OK BO 10.Cilindros de Direccion OK BO 18.Espejps OK BO
3 Estado de Baterias OK BO 11.Cantoneras OK BO 19 Faros delanteros OK BO
4.Circulo de la Vertedera OK BO 12.Lineas de Lubricacion OK BO 20.FarosPosteriores OK BO
5.Cilindros de Inclinacion OK BO 13.Protector de Radiador OK BO 21.Faros posteriores OK BO
6.Transmision OK BO 14.Tanque Hidraulico OK BO 22.Fugas de Aceite OK BO
7.Cilindros de Levante OK BO 15.Cajas Tandem OK BO 23.Eje Cardanico OK BO
8.Bronces OK BO 16.Motor de Giro OK BO 24.Tanque de Combust. OK BO
comentarios:
B. LLANTAS: Reportar daños recientes encontrados.

1.Neumaticos 1 2 3 4 5 6
2.Aro/seguros 1 2 3 4 5 6
comentarios:
B. COMPOPRTAMIENTO DEL MOTOR

1.Nivel Aceite Motor OK BO 5.Purtas del Motor OK BO 8.Mangueras/totas OK BO
2.Nivel de Refrigerante OK BO 6.Filtros Combustible OK BO 9.Barandas Escaleras OK BO
3.Filtros de Aire Cabina OK BO 7.Correas/todas OK BO 10.Fugas Aceite OK BO
4.Radiador OK BO
C. EN LA MAQUINA FUERA DE LA CABINA
1.Extintor OK BO 3.Estado de Lunas OK BO 5.Filtro Aire de Cabina OK BO
2.Limpia Parabrisas OK BO 4.ROPS/FOPS OK BO 6..Estado de las Puertas OK BO
comentarios:
D. DENTRO DE LA CABINA
1.Asiento OK BO 5.Joystic Derecho OK BO 9.Bocina OK BO
2.Pedal de Acelerador OK BO 6.Sistema Messenger OK BO 10.Radio Comunicacion OK BO
3Control de Direccion OK BO 7Autoradio OK BO 11.Aire Acondicionado/ OK BO
4.Pedadl de Freno OK BO 8. Joystic Izquierdo OK BO Calefaccion OK BO
E. INSTRUMENTOS E INDICADORES DE CONSOLA referidos a manometros, indicadores y controles
comentarios:
F. EQUIPO CHOCADO O ROZADO EN:

comentarios:
G. ORDEN Y LIMPIEZA:
comentarios:
H. CUENTA CON PROCEDIMIENTOS:
SI NO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-030-PCF
PRE-USO CARGADOR FRONTAL FECHA 2023

OBRA PROYECTO

1.Bastidor OK BO 9.Separadores OK BO 17.Pines OK BO
2.Estado de Baterias OK BO 10.Aceite de Transmision OK BO 18.Espejos OK BO
3.Dientes OK BO 11.Cilindros de Direccion OK BO 19.Faros Delanteros OK BO
4.Mandos Finales OK BO 12.Radar CIODS OK BO 20.Faros Posteriores OK BO
5.Tapas del Vastago OK BO 13.Lineas de Lubricacion OK BO 21.Fugas de Aceite OK BO
6.Base de Dientes OK BO 14.Proetctor de Radiador OK BO 22.Eje Cardanico OK BO
7.Brazos OK BO 15.Camara de Retroceso OK BO 23.Tanque de Combust. OK BO
8.Cilindros de Levante OK BO 16.Tanque Hidraulico OK BO
comentarios:
B. ESTADO DE CUCHARON
1.Base de Dientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.Dientes Nro. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3.Separadores 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
4. Inspeccion de grasa en Articulaciones del cucharon OK BO
comentarios:
C. LLANTAS: Reportar daños recintes encontrados:
1.Neumaticos 1 2 3 4
2.Aros/seguros 1 2 3 4
3.Tapa 1 2 3 4
4.Cadenas 1 2 3 4
comentarios:
D. COMPARTIMIENTO DEL MOTOR
1.Nivel Aceite Motor OK BO 5.Radiador OK BO 9.Mangueras/Terminales OK BO
2.Nivel de Refrigerante OK BO 6.Puertas del Motor OK BO 10.Barandas Escalera OK BO
3.Nivel de Aceite Hidra. OK BO 7.Filtros Combustible OK BO 11.Fugas Aceite.. OK BO
4.Filtros de Aire OK BO 8.Correas/todas OK BO
comentarios:
E. EN LA MAQUINA FUERA DE LA CABINA

1.Extintor OK BO 3.Estado de lunas OK BO 5.Filtro Aire de Cabina OK BO
2.limpia Parabrisas OK BO 4.ROPS/FOPS OK BO Estado de las Puertas OK BO
comentarios:
F. DENTRO DE CABINA
1Asiento OK BO 6.Control de Implementos OK BO 11.Pantalla de Camara OK BO
2Pedal de Acelerador OK BO 7.Autoradio OK BO 12.Aire Acond/calefac. OK BO
3.Control de Direccion OK BO 8.Control de Transmision OK BO 13.Tablero de control OK BO
4.Pedal de Freno OK BO 9.Bocina OK BO 14.Pantalla Princ.(LINCS II) OK BO
5.Embrague de Rodete OK BO 10.Radio Comunicación OK BO
G. INSTRUMENTOS E INDICADORES EN CONSOLA: referidos a manometro, indicadores y controles
comentarios:
H. EQUIPO CHOCADO O ROZADO EN :
I. ORDEN Y LIMPIEZA:
J. CUENTA CON PROCEDIMIENTOS
SI NO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SST - F-031-PCI
PRE-USO CISTERNA (ESTADO) FECHA 2023
OBRA PROYECTO

INDICAR PROBLEMAS Y/O REPARACIONES DURANTE EL TURNO
A. INTRUMENTOS E INDICADORES EN CONSOLA: referidos a manometros, indicadores y controles.
comentarios:
B. CONTROLES DEL OPERADOR Y ACCESORIOS:

1.Pedal del Acelerador OK BO 2.Pedal de Retardo Dinamico OK BO
3.Pedal de freno OK BO 4.Valvula control bomba de agua OK BO
comentarios:
C. CONTROLES LADO DERECHO DEL ASIENTO:

comentarios:
D. DIRECCION Y CONTROLES:
1.Timon OK BO 2.Plancas direccionales OK BO
3.Palanca luz alta/ baja OK BO 4.Bocina OK BO
comentarios:
E. ASIENTO DEL OPERADOR:

comentarios:
F. FALLAS: Reportar daños recientes encontrados.

2.Aro 1 2 3 4 5 6
3.Tapa 1 2 3 4 5 6
comentarios:
G. OTROS ACCESORIOS Y PARTES:

1.Faros delanteros OK BO 2.Faros de retroceso OK BO
3.Faro freno dinamico OK BO 4.Bocina de Retroceso OK BO
5.Espejos paranomicos OK BO 6.Espejo retrovisor OK BO
7.Botapiedra OK BO 8.Protector tapa de tunel OK BO
9.Suspenciones OK BO 10.Fuerza motor OK BO
11.Ruido extraño/golpe en motor OK BO 12.Fuga de Aceite en… OK BO
13.Cituron de Seguridad OK BO 14.Aspersores OK BO
15.Bombas OK BO 16.Carreta de mangueras de agua OK BO
17.Lineas de aire OK BO 18.Otros……………………………………….. OK BO
comentarios:
H: ORDEN Y LIMPIEZA
1.Cabina de Operador OK BO 2.Parabrisas y lunas de cabina limpias OK BO
3.Pasadizos y escaleras OK BO 4.Resguardos OK BO
5.Espejos limpios OK BO 6.Extintores OK BO
I. TANQUE CHOCADO O ROZADO EN:
comentarios:
J. HOROMETRO:
comentarios:
K. CUENTA CON PROCEDIMIENTOS:

SI NO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-032-PVO
PRE-USO VOLQUETE FECHA 2024

OBRA PROYECTO

1.Faros delateros OK BO 10.Escalera Electrica OK BO
2.Faros de retroceso OK BO 11. Cable de tolva(estrobo) OK BO
3.Faros freno dinamico OK BO 12.Nivel de Aceite Hidraulico OK BO
4.Alarma de retroceso OK BO 13.Nivel de Refrigerante OK BO
5.Espejos OK BO 14.Camaras CIODS OK BO
6.Luces de Posicion/tolva OK BO 15.Radares del CIODS OK BO
7.Botapiedra OK BO 16.Fuga de acite enyyy… OK BO
8.Protector de tapa de tunel OK BO 17.Tacos de Seguridad OK BO
9.Suspenciones OK BO
comentarios:
B. LLANTAS: reportar dañoz encontrados

2.Aro/Seguros 1 2 3 4 5 6
3.Tapa 1 2 3 4 5 6
comentarios:
C. PLATAFORMA ORDEN Y LIMPIEZA:

1.Cabina del operador ROPS/FOPS OK BO 4.Resguardos OK BO
2.Parabrisas y lunas de cabina limpios OK BO 5.Espejos limpios OK BO
3.Pasadizos y escaleras OK BO 6.Etintores OK BO
comentarios:
D. CABIANA DEL OPERADOR

1.Timon OK BO 11.Cinturon de Seguridad OK BO
2.Palanca de direccionales OK BO 12.Pantalla de Jigsaw OK BO
3.Palanca luz alta/baja OK BO 13.Aire Acondicionado/calefaccion OK BO
4.Bocina/claxon OK BO 14.Limpia Parabrisas OK BO
5.Pedal del acelerador OK BO 15 Auditorio OK BO
6.Pedal de retardo dinamico OK BO 16.Sistema CIODS OK BO
7.Pedal de freno OK BO 17.VIMS/ADVISOR OK BO
8.Valvula de control de levante OK BO 18.Camaras /pantallas OK BO
9.Asiento del Operador OK BO 19.Palanca de Retardo OK BO
10.Asiento del copiloto OK BO 20.Control de limpia parabrisass OK BO
comentarios:
E. INSTRUMENTOS EN CONSOLA CENTRAL,RELOJES DE TABLERO/LUCES INDICADORAS:

comentarios:
F. VOLQUETE CHOCADO O ROZADO EN :

Comentarios:
G: ESTADO DEL VOLQUETE:
CARGADO VACIO
H. CUENTA CON PROCEDIMIENTOS
SI NO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-033-CTC
CONTROL TEMPERATURA ANTICOVID FECHA 2023
OBRA
FECHA TEMPERATURA °C FIRMA
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO INGRESO FIRMA SALIDA FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-034-FIC
FICHA DE INVESTIGACION COVID FECHA 2023
OBRA
FECHA
I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION
1. Fecha de notificacion
2. GERESA/DIRESA/DIRIS:_______________________________________________________________
3. EESS:___________________________________ 4. Inst.Adm: MINSA_______ EsSalud_______ Privado________
5. Clasificacion del caso: Confirmado Probable Sospechoso
6. Detectado en punto de entrada: Si No Desconocido
Si la resupuesta es s, fecha: ___/___/___ Lugar____________________________
II. DATOS DEL PACIENTE

7. Apellidos y nombres:___________________________________________________
8. Fecha de nacimiento:_____/_____/_____ 9. Edad:_________ Año______ Mes______ Dia_____
10. Sexo: Masculino Femenino 11. N° DNI:_________ N° Telefono_____________
LUGAR PROBABLE DE INFECCION
12. Lugar donde el caso fue inspeccionado
Pais: ________________ Provincia: _________________ Distrito: _______________
INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE
13. Direccion de residencia actual: _______________________________________
Pais: _________________ Provincia: _________________ Distrito: _______________
III. CUADRO CLINICO
14. Fecha de inicio de sistomas: _____/_____/_____ Asintomatico Desconocido
15. Hospitalizado: Si No Desconocido
Si fue hospitalizado, complete la siguiente imformacion:
16: Fecha de hospitalizacion: _____/_____/_____ 34: Nombre del hospital: ____________________
17. Aislamiento: Si No Fecha de aislamiento: ____/____/____
18. El paciente estuvo en ventilacion mecanica: Si No Desconocido
19. Evolucion del paciente: Recuperado No recuperado Fallecio Desconocido
20. Fecha de difusion, si aplica: _____/_____/_____
21. Sintomas:
Fiebre/escalofrio Dificulata respiratoria Dolor Marque todos los que se aplica

Malestar genearal Diarrea ( )Muscular ( )Pecho
Tos Nauseas/vomitos ( )Abdominal ( )Articulaciones
Dolor de garganta Cafalea
Congestion nasal Irritabilidad/confusion
Otros especificar: _______________________________________________________________
22. Signos:
Temperatura: _____-_____ °C
Exudado faringeo Coma Hallazgos anormales en Rx pulmonar
Inyeccion conjuntival Disnea/taquipnea
Convulsion Auscultacion pulmonar, anormal
Otros, especificar: __________________________________
23. Condiciones de comorbilidad
Embarazo (Trimestre:_______) Pos parto(< 6 semanas)
Emfermedad cardiovascular (Incluye inpertension) Inmunodeficiencia (incluye VIH)
Diabetes Enfermedad renal
Enfermedad epatica Daño epatico
Enfermedad cronica neurologica o neuromuscular Enfermedad pulmonar cronica
Otros, especificar: ______________________ Cancer
IV. Iinformacion de viaje y exposicion en los 14 dias anteriores a la fecha de inicio de sintomas
(antes de informar si es asintomatico)
24. Ocupacion
Estudiante Trabajador de salud

Trabaja con animal Otros, especificar: __________________
Trabajador en salud en laboratorio
25. ¿Ha viajado el paciente 14 dias antes de la fecha de inicio de sintomas? Si No Desconocido
26. Si la respuesta es si, especifique los lugares a los que el paciente viajo:
Pais Cuidad
1________________________ ______________________
2________________________ ______________________
3________________________ ______________________
27. ¿Ha visitado algun establacimiento de salud en los 14 dias previos al inicio de sintomas?
Si No Desconocido Si la respuesta es si, nombre del EESS______________________
28. ¿Ha tenido el paciente contacto cercano con una persona con infeccion respiratoria aguda en los 14 dias previo al inicio de sintomas?
si la respuesta es si, marque segun corresponda:
Entorno de salud Entorno familiar Lugar de trabajo: ____________

Desconocido Otros, especifique: _______________________
29. ¿ Ha tenido contacto con un caso confirmado o problable en los 14 dias previo al inicio de sintomas?
Si No Desconocido
Si la respuesta es si, liste los datos de los caso comfirmados i probables:
Caso 1: ____________________________________________________
Caso 2: ____________________________________________________
Caso 3: ____________________________________________________
Si la respuesta es si, marque el entormno segun corresponda:
Entorno de salud Entorno familiar
Desconocido Otros, especifique: ___________________________________
Si la respuesta es si, registre el pais/departamento/localidad de exposicion ___________________________
30. ¿Ha visitado algun mercado donde se encuentre animales vivios en los 14 dias previos al inicio de sintomas?
Si No Desconocido
Si la respuesta es si, registre el pais/departamento/localidad de exposicion: __________________
V. Laboratorio (para serllenado por laboratorio)
31. Fecha de toma de muestra: ______/______/______
32. Tipo de muestra: ________________________ 33. Tipo de prueba:________________________
34. ¿Se realizo secuanciamiento? SI No Desconocido
35. Fecha de resultado de laboratorio: ______/______/______
VI. Investigador
54. Persona que llena la ficha: _________________________________
55. Firma y sello: _________________________________

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO SGS - F-036-SPB
SUPERVISION DE CONTROL DE PREVENSION DE BIOSEGURIDAD PARA COVID-19 FECHA 2023
OBRA
SUPERVISION Fecha:
ENCARGADO DE
SALUD N°Trabajadores: FIRMA
CUMPLE CUMPLE
N° ITEM (SI) (NO)
OBSERVACIONES
Limpieza del Centro de

1
Labores
Desinfeccion del Centro de

2
Labores
Registro de Control de
3
Temperatura
Registro de Prueba
4
Serelogica
Regidtro Entrega de
5
Mascarilla
Registro Entrega de
6
Caretas Faciales
Registro de
7 Reincorporaciones al
Trabajo
Registro de Capacitaciones
8 Para la Prevencion de la
Covid-19
9 Registro de Notificaciones
Registro de Trabajadores
10 que Realizan Trabajo
Remoto
Registro del Anexo N°2
11 para prevension de la
Covid-19
Registro de Informes de
12 Examenes Pre
Ocupacionales
Registro de Seguimiento
13
Clinico
Registro de Constancias de
14
Pruebas Serelogicas
Registro de Uso de Alcohol

15
al 70%
Registro de Instalacion de
16 Lavamanos, agua potable,
jabon liquido y papel toalla
Ficha de Sintamologia dela

17
Covid-19
Registro de Señalizacion
18 de Bio Seguridad para la
Covid-19
Registro de Identificacion
19 de Contactos en Casos
Sospechosos
Firma del Supervisor Firma del Encargado de Salud Firma del Residente de Obra
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD COD.: SGS-F-037
REV.: 0
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VER.: 00
CHECK LIST - MOTOSIERRA PAG.: 1 DE 1
PROYECTO:
ENTIDAD:
PLACA/CÓDIGO/MODELO
OPERADOR:
LUGAR:
FECHA: (PERIODO) 202____ AL 202____
B CODIGO DE FALLAS:
✔ Bien X Mal N/A NO APLICA
1 ¿Retirò le filtro de su màquina?

2 ¿Verificò el estado del filtro de su màquina, si èste se encuentra en buen estado?
3 ¿Comprobò todos los tornillos y tuercas estèn bien apretados y en perfecto estado?
4 ¿Verificò que el cordòn de arranque de su màquina funciona adecuadamente?
5 Asegurese de que el cordòn no estè desilachado y de que el mango no estè dañado.
6 ¿Localizò el volante de su motosierra? ¿Lo limpiò con un cepillo?
7 ¿Localizò los trinquetes de su motosierra? ¿Lo limpiò con un cepillo?
8 ¿Verificò el estado de su cadena?¿Èsta presenta grietas o desgaste en los dientes?
9 ¿Limpiò la ranura de la espada y la rueda que sostiene los dientes?
10 ¿Se asegurò de que el captor de cadena estè bien asegurado y en sitio correcto
11 ¿Comprobò de que el freno de la cadena estè funcionando adecuadamente?
12 ¿La tapa de cierre del depòsito de aceite, se encuentra en buen estado?
13 ¿El bloqueo de acelerador se encuentra en buen estado?
14 ¿La empuñadura delantera, se encuentra en buen estado?
15 ¿El protector salva manos està en buen estado?
APROBADO
MAESTRO DE OBRA O CAPATAZ
RESIDENTE O ENCARGADO DE OBRA
PREVENCIONISTA DE OBRA
REV.: 0
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VER.: 0
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES PAG.: 1 DE 1

OBRA/MANTENIMIENTO
LUGAR
HERRAMIENTAS CÓDIGOS
A INSPECTOR / OPERADOR MODELO / MARCA
FECHA: (PERIODO) 202__ AL 202__
B CODIGO DE FALLAS
✔ SI X NO N/A NO APLICA
ACCIÓN
ITEM LISTA DE CHEQUEO MARCA OBSERVACIONES
L M M J V S D
LAS HERRAMIENTAS SE MANTIENEN LIMPIAS Y AFILADAS Y LAS ARTICULACIONES ENGRASADAS PARA EVITAR SU
1
OXIDACIÓN.
2 LAS HERRAMIENTAS SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES DE SEGURIDAD ADECUADAS DE USO Y FUNCIONAMIENTO.
EL TRABAJADOR AL OPERAR CON HERRAMINETAS DE MANO UTILIZA SIEMPRE SUS ELEMENTOS DE PROTECCION
3
PERSONAL, DE ACUERDO AL TIPO DE HERRAMIENTA
4 AL TRABAJAR CON HERRAMIENTAS FILOSAS, UTILIZA GUANTES DE SEGURIDAD.
5 LAS HERRAMIENTAS CORTANTES SE MANTIENEN BIEN AFILADAS.
6 CUANDO UTILIZA LAS HERRAMIENTAS FILOSAS SE MANTIENE ALEJADO LAS PARTES DEL CUERPO.
7 LAS HERRAMIENTAS SE ALMACENAN EN FORMA ADECUADA Y SEGURA
8 LAS HERAMIENTAS SE MANTIENEN LIMPIAR, ORDENADAS TANTO EN TERRENO COMO EN BODEGA.

LAS HERRAMIENTAS QUE UTILIZA NO SON HECHIZAS O DE CONFECCION ARTESANAL, SALVO QUE SE ENCUENTREN
9
DEBIDAMENTE AUTORIZADAS.
LOS MANGOS DE LAS HERRAMIENTAS SIN ASTILLAS NI FISURAS, ESTAN FIRMEMENTE ADHERIDOS A LA HERRAMIENTA,
10
BIEN ALINEADOS.
LOS MANGOS DEBEN ESTAR DE ACUERDO A LA MASA DE LA HERRAMIENTA, CALZAN CORRECTAMENTE NO DEBEN
11
PRESENTAR GRIETAS
12 EL MANGO DE LA HERRAMIENTA POSEE SU CUÑA EN FORMA ADECUADA Y NO SE ENCUENTRA SUELTA
13 CUANDO A HERRAMIENTA ES PARA USO ELECTRICO POSEE SU RECUBRIMIENTO ADECUADO DE AISLACION REQUERIDA.
14 LOS DESARMADORES O DESTORNILLADORES POSEEN SUS MANGOS EN BUEN ESTADO.
LAS HERRAMIENTAS PARA TRABAJOS DE EXCAVACION MANUAL (PALAS, PICOTAS CHUZOS) SE ENCUENTRAN EN
15
BUENAS CONDICIONES DE USO.
16 LAS SIERRAS MANUALES POSEEN CUBRE FILOS AL SER GUARDADAS.
17 LA LIMA A UTILIZAR POSEE MANGO ADECUADO PARA SU USO EN FORMA CORRECTA.
18 LAS HERRAMIENTAS MANUALES POSEEN EL CODIGO DE COLOR DE MES.
OBSERVACIONES:
INSPECTOR U OPERADOR

PREVENCIONISTA DE SEGURIDAD
REV.: 0
VER.: 00
CHECK LIST - ARNÉS DE SEGURIDAD Y LÍNEA DE ANCLAJE PAG.: 1 DE 1
OBRA / MANTENIMIENTO
LUGAR
NÚMERO DE SERIE ARNÉS DE SEGURIDAD NÚMERO DE SERIE DE LÍNEA DE ANCLAJE

A MODELO / MARCA INSPECTOR / OPERADOR
FECHA: (PERIODO) 202____ AL 202____
B CODIGO DE FALLAS
SI X NO NA NO APLICA
ITEM ARNÉS DE SEGURIDAD L M M J V S D ITEM MOSQUETONES Y GANCHOS L M M J V S D
ITEM CORREAS 19 DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)

BLOQUEO (AJUSTE EXCESIVO) DE LOS MOSQUETONES EN CIERRES
1 FISURAS 20
DE SEGURIDAD
FIBRAS EXTERNAS CORTADAS / DESGARRADAS /
2 21 GRIETAS O PICADURAS
GASTADAS
3 COSTURAS / CORTES O ROTURAS DEL TEJIDO 22 RESORTES (DETECTAR FALLAS)
4 DETERIORO GENERAL 23 FRNO (HACER PRUEBA)
ITEM ESTIRAMIENTO EXCESIVO 24 DETERIORO GENERAL

CORROSIÓN O DESGASTE POR EXPOSICIÓN A
5 25 CORROSIÓN
ÁCIDOS O PRODUCTOS QUÍMICOS
6 QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS 26 PRESENCIA DE MOHO
7 DECOLORACIÓN DEL MATERIAL ITEM LÍNEA DE ANCLAJE
8 PRESENCIA DE MOHO 27 DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)
ITEM COSTURAS 28 PICADURAS, GRIETAS
C 9 CORTADURAS 29 PRESENTA DESGASTE
10 DESHILACHAMIENTO 30 CORROSIÓN U OXIDACIÓN
11 HILOS FALTANTES 31 FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS, DESGARRADAS
12 QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS 32 CORTES O ROTURAS DEL TEJIDO O COSTURAS
13 EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍMICOS 33 AJUSTE DE LOS MOSQUETONES EN CIERRES DE SEGURIDAD

ARGOLLAS EN "D", ANILLOS, HEBILLA Y
ITEM 34 ESTIRAMIENTO EXCESIVO
REMACHES
14 DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC) 35 DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)
15 PICADURAS, GRIETAS 36 QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS

PUNTOS O ÁREAS DURAS O BRILLANTES INDICAN DAÑO POR
16 PRESENTA DESGASTE 37
EXPOSICIÓN AL CALOR O A LA RADIACIÓN UV.
17 CORROSIÓN U OXIDACIÓN 38 CORROSIÓN EN PARTES METÁLICAS
18 CUENTA CON LA ETIQUETA DE CERTIFICACIÓN 39 PRESENCIA DE MOHO
40 CUENTA CON ETIQUETA DE CERTIFICACIÓN

PRESENCUA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS EN PARTES METÁLICAS EN
41
LAS REATAS
OPERADOR OPERADOR
MAESTRO DE OBRA O CAPATAZ MAESTRO DE OBRA O CAPATAZ
RESIDENTE O ENCARGADO DE OBRA RESIDENTE O ENCARGADO DE OBRA
PREVENCIONISTA DE SEGURIDAD PREVENCIONISTA DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES:
REV.: 0
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD DE TRABAJO
VER.: 0
CHECK LIST TRONZADORA PAG.: 1 DE 1
OBRA/MANTENIMIENTO
LUGAR
TRABAJO A REALIZAR :
MODELO / MARCA
A
FECHA: (PERIÓDO) 2023
B CODIGO DE FALLAS
✔ BUENO X MALO N/A NO APLICA
ACCIÓN
ITEM LISTA DE CHEQUEO OBSERVACIONES QUIEN CUANDO
MARCA
1 LIMPIEZA DEL EQUIPO
2 ESTADO DEL MOTOR ELÉCTRICO
3 PORTA DISCO
4 SEGURO DE AJUSTE DE DISCO
5 GUARDA DE DISCO
BOTÓN DE ENCENDIDO AUTOMÁTICO (ESTÉN LIMPIOS Y EN

6
BUENAS CONDICIONES)
7 BOTÓN DE ENCENDIDO
8 REGULADOR DE VELOCIDAD
9 BOTÓN DE TRABAR DEL DISCO/HOJA
10 DISCO DE CORTE O DESBASTE (RAJADURAS, DESGASTE)
11 CHUPONES, ENCHUFES Y CABLES
ESTADO DE PINZA DE SUJECIÓN (SI ESTÁ RAJADA LA

12
TUERCA CILÍNDRICA CAMBIO)
13 TOMA A TIERRA
EPP: CARETA PARA ESMERILAR, LENTES, GUANTES DE

14
BADANA, TAPONES AUDITIVOS, RESPIRADOR
15 SE ENCUENTRA FIJO EN LA BASE DE APOYO
16 EXTINTOR CERCA AL ÁREA
17 CONSTATAR QUE NO EXISTA MUCHA VIBRACIÓN Y RUIDO
18 LLAVE PARA CAMBIAR Y ASEGURAR LOS DISCOS
19 EL ÁREA DE TRABAJO SE ENCUENTRA LIBRE DE OBSTÁCULOS
20
OTROS
NOMBRE DEL INSPECTOR APROBADO
FIRMA DEL INSPECTOR
APROBADO: SI NO
OBSERVACIONES:
NOTA: SI ALGUNA DE LAS PARTES ESTA AVERIADA , SE DEBE RETIRAR EL EQUIPO DEL AREA DE TRABAJO PARA SU REPARACION POR PERSONAL ESPECIALIZADO
C MAESTRO DE OBRA / CAPATAZ
NOMBRE Y FIRMA:
APELLIDO FECHA
D RESIDENTE / ENCARGADO DE OBRA
NOMBRE Y FIRMA:
APELLIDO FECHA
E PREVENCIONISTA DE SEGURIDAD
NOMBRE Y FIRMA:
APELLIDO FECHA
REV.: 0
VER.: 0
CHECK LIST - MÁQUINA DE SOLDAR PAG.: 1 DE 1
LUGAR
EQUIPO
MODELO / MARCA/ CÓDIGO

A
LUGAR DE TRABAJO
FECHA: (PERIÓDO) 202_
B CODIGO DE FALLAS
BUENO X MALO N/A NO APLICA
ACCIÓN
MARCA
1 LA MÁQUINA CUENTA CON ENTERRAMIENTO AL SUELO
LOS SWITCHES DE ENCENDIDO/APAGADO SE ENCUENTRAN

2
EN BUENAS CONDICIONES
SE CUENTA CON UN EXTINTOR PARA TRABAJOS CON LA

3
MÁQUINA DE SOLDAR
SE CUENTA CON BIOMBOS PARA TRABAJOS CON MÁQUINA

4
DE SOLDAR
5 EL GENERADOR NO TIENE ABOLLADURAS O GOLPES
6 EL GENERADOR SE ENCUENTRA
LAS ABERTURAS DE VENTILACIÓN DEL GENERADOR NO

7
ESTAN OBSTRUIDAS
LOS CABLES PORTA ELECTRODOS, TIERRA Y ALIMENTACIÓN

8
ESTAN COMPLETAMENTE AISLADOS
9 LOS ELECTRODOS CUENTAN CON HOJA MSDS EN CAMPO
10 PORTA ELECTRODO AISLADO
LA PINZA DEL CABLE A TIERRA SE ENCUENTRA

11
CORRECTAMENTE ADHERIDO AL CABLE DE CONTACTO
12 CUENTA CON MANILLA DE REGULACIÓN DE AMPERAJE
EL CABLEADO DE CONEXIÓN SE ENCUENTRA SIN CORTES Y

13
EN BUEN ESTADO
LA LONGITUD DEL CABLE ES ADECUADO PARA LOS

14
TRABAJOS A REALIZAR
15 CUENTA CON UNA CARCAZA METÁLICA DE PROTECCIÓN
LA PINZA DEL CABLE A TIERRA SE ENCUENTRA EN BUENAS

16
CONDICIONES Y LIBRE DE GRASAS
17 CINTA DEL MES
EPP: CASACA DE CUERO, PANTALÓN DE CUERO, GUANTES

18 DE CAÑA LAARGA, CARETA PARA SOLDAR, ESCARPINES,
LENTES
19 ÁREA DELIMITADA Y/O SEÑALIZADA
20
OTROS
FIRMA DEL INSPECTOR
APROBADO: SI NO
OBSERVACIONES:
C MAESTRO DE OBRA O CAPATAZ
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
D REVISADO POR RESIDENTE
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
REV.: 0
VER.: 1
CHECK LIST - ESMERIL ANGULAR / AMOLADORA PAG.: 1 DE 1
LUGAR
EQUIPO CÓDIGOS
A INSPECTOR / OPERADOR MODELO / MARCA
B CODIGO DE FALLAS
ACCIÓN
L M M J V S D
1 CUENTA CON CASQUETE PROTECTOR
2 CUENTA CON CASQUETE ORIGINAL DE FÁBRICA
3 CUENTA CON DISCO DE CORTE / ESCOBILLA DE ACUERDO A LAS CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO
4 CHUPONES, ENCHUFES Y CABLES
5 LA TUERCA DE FIJACIÓN DEL DISCO SE ENCUENTRA AJUSTADA
6 LA ALIMENTACIÓN ELÉCTRICA SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO
7 EMPUÑADORA PRINCIPAL
8 LA ENTRADA DEL CABLE CUENTA CON SU PROTECCIÓN
9 PROTECCIÓN A TIERRA
10 POSEE SOPORTE MANUAL AUXILIAR
11 INTERRUPTOR DE ACCIONAMIENTO EN BUEN ESTADO
12 EL DISCO DE CORTE / ESCOBILLA SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
13 EPP: MANDIL DE CUERO, CARETA PARA ESMERILAR
14 CABEZAL DEL ESMERIL
16 CONSTATAR QUE NO EXISTA MUCHA VIBRACIÓN Y RUIDO
17 LLAVE PARA CAMBIAR Y ASEGURAR LOS DISCOS Y ESCOBILLAS
18 CUENTA CON CINTA DEL MES
19 ÁREA DELIMITADA Y/O SEÑALIZADA
20 OTROS
OPERADOR
APROBADO POR PREVENCIONISTA DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES:
REV.: 0
VER.: 1
CHECK LIST - TALADRO/ATORNILLADOR PAG.: 1 DE 1
LUGAR
EQUIPO
MODELO / MARCA
A
LUGAR DE TRABAJO
FECHA:
B CODIGO DE FALLAS
✓ BUENO X MALO N/A NO APLICA
ACCIÓN
MARCA
EL CABLE ELÉCTRICO DE CONEXIÓN ESTÁ EN BUENAS

1
CONDICIONES
2 EL MANDRIL ESTÁ EN BUEN ESTADO
3 CUENTA CON LLAVE PARA ABRIR Y CERRAR EL MANDRIL
4 EL SWICH DE ENCENDIDO FUNCIONA CORRECTAMENTE
5 EL ENCHUFE SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO
6 CUENTA CON PUESTA A TIERRA
7 EL CABLE ESTA SEÑALIZADO CON CINTA ROJA
8 CUENTA CON MANIJAS DE AGARRE
EL CABLEADO DE CONEXIÓN SE ENCUENTRA SIN CORTE Y EN

9
BUEN ESTADO
EL CINCEL ES ADECUADO PARA EL TRABAJO QUE SE VA A

10
REALIZAR
11 EL CINCEL SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
12 EL CINCEL SE ENCUENTRA LIBRE DE GRASAS
13 CUENTA CON AMORTIGUADORES LATERALES
14 CUENTA CON AMORTIGUADOR SUPERIOR
16 EL ÁREA DE TRABAJO SE ENCUENTRA LIBRE DE OBSTÁCULOS
17 CUENTA CON EL EPP BÁSICO
18 OTROS
FIRMA DEL INSPECTOR
APROBADO: SI NO
OBSERVACIONES:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
D REVISADO POR RESIDENTE O ENCARGADO DE OBRA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
E APROBADO POR PREVENCIONISTA DE SEGURIDAD
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
REV.: 0
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD YSALUD EN EL TRABAJO
VER.: 1
CHECK LIST - SIERRA CIRCULAR PAG.: 1 DE 1
LUGAR
MODELO / MARCA
A
FECHA: (PERIÓDO) 202___
B CODIGO DE FALLAS
ACCIÓN
BUENO MALO NO APLICA
2 ESTADO DEL MOTOR ELÉCTRICO
3 AGARRADERAS / MANGOS
4 GUARDA DE PROTECCIÓN SUPERIOR
5 GUARDAS DE PROTECCIÓN INFERIOR - PROTECTOR TELESCÓPICO
6 LAS PALANCAS DE FIJACIÓN DE AJUSTE DE LA PROFUNDIDAD
7 LAS PALANCAS DE FIJACIÓN DE ÁNGULO/BISEL DE LA HOJA
8 CONTROL CUCHILLA CIRCULANTE
9 MECANISMO ENGANCHE DEL EJE
10 BOTÓN DE TRABAR DEL DISCO/HOJA
11 POSICIÓN CORRECTA Y ESTADO DEL DISCO/HOJA DE SIERRA
12 PALANCA DE LA ABRAZADERA DE LA LÁMINA
13 PALANCAS DE AJUSTE/SEGURO DE HOJA
14 MECANISMO DE GUÍA LATERAL
15 ENCHUFE / CABLE DE ENERGÍA
16 CONDUCTO DE EXTRACCIÓN DE PARTÍCULAS / SOPLADOR DE AIRE
17 TOMA A TIERRA
18 BOTÓN DE ENCENDIDO
19 BOTÓN DE CONTROL DE VELOCIDADES
20
EPP: CARETA PARA ESMERILAR, LENTES, GUANTES DE BADANA, TAPONES
AUDITIVOS, RESPIRADOR
FIRMA DEL INSPECTOR
APROBADO: SI NO
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA:
APELLIDO FECHA
D RESIDENTE O ENCARGADO DE OBRA
NOMBRE Y FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE Y FIRMA:
APELLIDO
NOMBRE Y FIRMA:
APELLIDO FECHA
REV.: 0
VER.: 0
CHECK LIST - ROTOMARTILLO PAG.: 1 DE 1
LUGAR
EQUIPO
A MODELO / MARCA/ CÓDIGO
FECHA: (PERIÓDO) 202_
B CODIGO DE FALLAS
BUENO X MALO N/A NO APLICA

ACCIÓN
MARCA
2 ESTADO DEL MOTOR
3 CABLES, ENCHUFE, CHUPONES
4 VENTILACIÓN DEL MOTOR
5 ABOLLADURAS, GOLPES
6 MANGAS DE AGARRE
7 TROMPA MARTILLO
PUNTA / BROCA DE IGUAL DIMENSIÓN DE LO REQUERIDO

8
PARA EL EQUIPO
9 PUNTA / BROCA EN BUENAS CONDICIONES
11 CONSTATAR QUE NO EXISTA MUCHO RUIDO
12 PERSONAL CAPACITADO PARA EL USO DEL EQUIPO
EPP: LENTES, GUANTES DE BADANA, TAPONES AUDITIVOS,

13
RESPIRADOR.
14 ÁREA SEÑALIZADA Y/O DELIMITADA
LA ALIMENTACIÓN ELÉCTRICA SE ENCUENTRA EN BUEN

15
ESTADO
POSEE MODIFICACIONES EN SU ESTRUCTURA GENERAL

16
(ADAPTACIONES)
17 CUENTA CON CINTA DEL MES
18 DISPOSITIVO DE ENCENDIDO / APAGADO
19
OTROS
20
FIRMA DEL INSPECTOR
APROBADO: SI NO
OBSERVACIONES:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
D REVISADO POR RESIDENTE O ENCARGADO DE OBRA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
E APROBADO POR PREVENCIONISTA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL REV.: 0

TRABAJO VER.: 0
CHECK LIST DE EQUIPO DE OXICORTE PAG.: 1 DE 1
TRABAJO EFECTUADO POR FECHA
TALLER TURNO DIA NOCHE

LUGAR DE TRABAJO
OBRA UBICACIÓN
LISTA DE CHEQUEO DE PRECAUCIONES

CARRO PORTA BOTELLAS SI NO NA
Existe compartimientos separados para la botella de oxygeno y acetileno ?
Los soportes, diagonales, escaleras y tuberías libres de daños, agujeros o defectos estructurales.
Están asegurado los botellones con cadenas ?
La condición general del carro es segura ?
BOTELLAS SI NO NA
Existe tapa de protección para ambas botellas ?
Las botellas están indentificadas ?
Prueba hidraulica vigente estampada en cilindros
* Las botellas tienen abolladuras ?
EQUIPO DE CORTE SI NO NA
Se han asegurado las mangueras del equipo a las botellas con abrasaderas ?
Cuentan con bloqueador de retroceso de llama ubicado a la salida del regulador
Cuentan con manometros, valvulas y reguladores en buen estado y operativos
Mangueras en buen estado, sin fugas en las conexiones y aseguradas con abrazaderas adecuadas
se cuenta con extintor operativo
* Los manómetros del equipo están en buenas condiciones ?
Existe buen flujo de aire por la pistola de corte ?
Nota: Para los items con (*) en caso de respuesta NO, se deberá corregir antes de operar el equipo.
OBSERVACIONES
El trabajo en caliente esta autorizado por :
APROBADOR POR:

RESIDENTE DE OBRA
REV.: 0
CHECK LIST - MAQUINA TERMOFUSION PAG.: 1 DE 1
LUGAR
MODELO / MARCA
A
FECHA: (PERIÓDO) 202___
B CODIGO DE FALLAS
ITEM PIEZA A REVISAR BUENO MALO N/A OBSERVACIONES

1 Las máquinas se encuentran limpias
2 Las Mordazas están alineadas correctamente
3 Centro Guía de Fijación en buen estado
4 Cuenta con barra de arrastre
5 Tornillo de Ajuste en buen estado
6 Reducciones en buen estado
7 Revisar Boton de bloqueo / desbloqueo de las reducciones
ITEM PLANCHA CALEFACTORA
1 .La superficie del Plato calefactor debe estar limpia y en buenas condicion
2 .Revise la temperatura de la superficie del plato calefactor con el pirómetr
3 Revise que los receptáculos no estén dañados
4 El termoregulador debe estar trabajando correctamente
5 Los botones On/Off (Down), Set (Up) funcionen correctamente
6 El Box contenedor no se encuentre dañado
7 El visor digital indique la temperatura correcta
8 Soporte del elemento térmico esté optimo
ITEM CENTRAL ELECTRO HIDRAULICA
1 Revisar Leva de apertura y cierre de los carros
2 Valvula de máxima y descarga de presión
3 Valvula de Alivio
4 Revisión Timer de control
5 Revisar Manometro digital
6 Revisión Bomba Hidraúlica
7 Revisión Conector de Acoplamiento rápido y sistema antigoteo
8 Revision Motor Eléctrico
9 Revisión Caja Metálica protectora
ITEM PLANCHA CALEFACTORA
1 Interruptor de seguridad funcionando
2 Verificar el estado de las cuchillas
3 El pivote del refrentador funciona correctamente
FIRMA DEL
INSPECTOR
APROBADO: SI NO
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA:
APELLIDO FECHA
D RESIDENTE O ENCARGADO DE OBRA
NOMBRE Y FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE Y FIRMA:
APELLIDO FECHA
REV.: 0
VER.: 0
CHECK LIST - TABLERO ELÉCTRICO PAG.: 1 DE 1
OBRA / MANTANIMIENTO
LUGAR
MODELO / MARCA
A
B CODIGO DE FALLAS
ACCIÓN
L M M J V S D
1 EL ACCESO AL TABLERO ESTÁ DESPEJADO Y ESTE SE ENCUENTRA CERCANO AL ÁREA DE TRABAJO
2 TIENE SEÑALIZACIÓN DE "RIESGO ELÉCTRICO"
3 TIENE SEÑALIZADA LA TENSIÓN DE SERVICIO Y LA CORRIENTE NOMINAL
4 TIENE SEÑALIZADO EL NÚMERO DE FASES
5 EL TABLERO ES RESISTENTE A LA CORROSIÓN O ESTÁ PROTEGIDO CONTRA ELLA
6 POSEE LUCES PILOTO QUE INDIQUEN EL FUNCIONAMIENTO DE CADA UNA DE LAS FASES
7 LA INSTALACIÓN DEL TABLERO ESTÁ ENTRE 0.6 Y 2.0 METROS DE ALTURA, MEDIDOS DESDE EL NIVEL DEL PISO
8 CUENTA CON CONEXIÓN A TIERRA
9 CUENTA CON SEÑALIZACIÓN DE PUESTA A TIERRA
10 CUENTA CON BOTÓN DE CORTE DE EMERGENCIA DE ENERGÍA
11 CUENTA CON PROTECCIÓN PARA LA HUMEDAD
12 SE CUENTA CON CANDADO QUE IMPIDA SU APERTURA POR TRABAJADORES NO AUTORIZADOS
13 CABLES DE CONEXIÓN SE ENCUENTRAN ORDENADOS
14 EL TABLERO CUENTA CON TECHO PARA CUBRIRLO DE LAS CONDICIONES CLIMÁTICAS
15 CABLES DE CONEXIÓN SE ENCUENTRAN SEÑALIZADOS CON CINTA ROJA
16 CUENTA CON EXTINTOR EN EL ÁREA
17 EL TABLERO SE ENCUENTRA CON CINTA DE DELIMITACIÓN PARA EVITAR EL ACCESO A TERCERAS PERSONAS
18 OTRO:
OBSERVACIONES:
REV.: 0
VER.: 0
CHECK LIST DE ANDAMIOS Y PLATAFORMAS ELEVADAS PAG.: 1 DE 1
LUGAR
MODELO / MARCA
A INSPECTOR / OPERADOR
B CODIGO DE FALLAS
ACCIÓN
L M M J V S D
1 ANDAMIO INSPECCIONADO POR EL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA TAREA, ANTES DE SU USO
2 ANDAMIO CUENTA CON TARJETA VERDE (APTO PARA USO) O ROJA (NO USAR)
3 EL ANDAMIO MANTIENE VERTICALIDAD Y HORIZONTALIDAD EN TODO MOMENTO
4 ANDAMIO CON VIENTOS O ARRIOSTRADO A UNA ESTRUCTURA FIJA SEGÚN DISTRIBUCIÓN
5 PLATAFORMA DE TRABAJO Y PLATAFORMAS DE DESCANSO CUBREN TODO EL ANCHO DEL ANDAMIO
PLATAFORMAS DE TRABAJO Y DIAGONALES ASEGURADOS DE ACUERDO A LAS ESPECIFICACIONES DEL

6
FABRICANTE.
7 ORDEN Y LIMPIEZA EN LA PLATAFORMA DE TRABAJO
8 BARANDAS Y RODAPIÉS EN LA PLATAFORMA DE TRABAJO
9 SOLERAS EN LOS PIES DERECHOS DEL ANDAMIO
10 RUEDAS DEL ANDAMIO BLOQUEADAS PARA EVITAR SU DESPLAZAMIENTO
11 HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES ASEGURADOS
SE REQUIERE APLICAR EL PROCEDIMIENTO BLOQUEO Y ROTULADO PARA EL AISLAMIENTO DE ENERGÍA

12 ELÉCTRICA, MAQUINARIA EN MOVIMIENTO, PRODUCTOS QUÍMICOS U OTRA FUENTE DE ENERGÍA CERCA DE
LA ESTRUCTURA
SE REQUIERE APLICAR EL PROCEDIMIENTO DE IZAJES Y GRÚAS PARA MONTAJE Y DESMONTAJE DE

13
ANDAMIOS Y OTRO TIPO DE MANIOBRAS.
OBSERVACIONES:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD CODIGO: SGS-F-056
CHECK - VIAL 002
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Documento:
TRABAJO Version: 1
CHECK LIST DE MEZCLADORA DE CONCRETO Pag.: 1
(TROMPO MEZCLADOR) Fecha: 01 DE MARZO DEL 2023
DATOS GENERALES
TIPO FECHA:
NUEVO USO HORA DE INICIO:
CAPACIDAD : HORA DE TERMINO:
CODIGO:
PUNTOS DE INSPECCIÒN
Marcar con si esta buen estado y si no esta conforme
ITEM DESCRIPCIÒN
1 Las guarda de la parte del disco y motor no tienen abolladuras, golpes, etc
2 Verificar que no halla fugas de gasolina en el motor y el tanque
3 Verificar que el cordel arrancador se encuentre en perfectas condiciones de uso
4 Verificar que el timon se encuentre anclado correctamente en su eje.
5 Verificar si la mezcladora esta sobre la bandeja
6 Verificar si las condiciones del area de trabajo son aptas para operar la mezcladora de concreto
7 Verificar que el personal cuente con su EPP adecuado para el tipo de trabajo a realizar
SUPERVISOR DE OBRA: OPERADOR :
FIRMA: FIRMA:
SGS-F-056
CHECK - VIAL 002
1
1
MARZO DEL 2023
Marcar
REV.: 0
VER.: 00
CHECK LIST - CANGURO PAG.: 1 DE 1
NOMBRE OPERADOR
NOMBRE AYUDANTE
OBRA
MARCA
N°SERIE
MODELO
CODIGO INTERNO
FECHA/HORA
B CODIGO DE FALLAS:
✔ Bien X Mal N/A NO APLICA
1 Tanque de combustible y tapa

2 Arrancador
3 Soga para arranque
4 Guarda de motor (tapa de la polea de arranque)
5 Varilla de nivel de aceite
6 Palanca de acelerador
7 Zapata
8 Sistema de vibracion
9 Estado de aguja
10 Otros
NOTA: Es obligatorio desconectar/apagar el equipo una vez terminada su uso
ITEM OBSERVACIONES
1
2
ESTADO OPERATIVIDAD
El vibrapison se encuentra operativo: SI NO

APROBADO
RESIDENTE DE OBRA
REV.: 0
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR PAG.: 1 DE 1

OBRA/MANTENIMIENTO
LUGAR/FECHA
CUMPLE
ITEM 1. MECANICA RESPONSABLE FECHA DE SOLUCION
SI NO N/A
1.1 TIENE CASQUETE PROTECTOR
1.2 CASQUETE ORIGINAL (DE FABRICA)
1.3 EL DISCO CORRESPONDE A LAS CARACTERISTICAS DEL TRABAJO
1.4 LAS R.P.M. DEL DISCO SON IGUALES O MAYORES QUE LA DEL EQUIPO
1.5 LA TUERCA DE FIJACION DEL DISCO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO
1.6 POSEE SOPORTE MANUAL AUXILIAR
1.7 CILINDRO DE GAS ELEJADO DE FUENTE DE CALOR
ITEM 2. ELECTRICIDAD
2.1 CONDUCTOR ADECUADO Y EN BUEN ESTADO
2.2 TIENE ENCHUFE MACHO PARA CONEXIÓN A LA RED
2.3 INTERRUPTOR DE ACCIONES EN BUEN ESTADO
2.4 LA ENTRADA DEL CABLE CUENTA CON SU PROTECCION
2.5 PROTECCION A TIERRA
15 3. USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
3.1 CARETA FACIAL
3.2 GUANTES
3.3 COLETO
3.4 PROTECTOR AUDITIVO
3.4 CASCO
OBSERVACIONES:
APROBADO POR:
RESIDENTE DE OBRA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
HOJA 1 DE 1
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TORATA
CODIGO SGS-F-061
CHECK LIST DE MARTILLO ELECTRICO FECHA 3/1/2023
CENTRO DE
TRABAJO: FECHA: TAMAÑO: MARCA:
CODIGO
PROYECTO: Y/O SERIE:
PREGUNTAS (MECANICA Y ELECTRICA) BUENO MALO OBSERVACIONES ESTADO
¿CABLE DE ALIMENTACION EN BUEN ESTADO?
¿ENCHUFE SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO Y EMBUTIDO EN EL CABLE DE

ALIMENTACION? OPERATIVO
¿LA CARCASA SE ENCUENTRA LIMPIA Y EN BUEN ESTADO, ES DECIR, LIBRA

TRISADURAS, GRASA, PINTURA O DAÑOS ESTRUCTURALES EVIDENTES?
¿EL SEGURO DE CUÑA O CINCEL, SE ENCUENTRA OPERATIVO Y EN BUENAS INOPERATIV

CONDICIONES? O
¿INTERRUPTOR DE PARTIDA SE ENCUENTRA OPERATIVO?
¿LOS MANGOS O PUÑOS DE AGARRE, SE ENCUENTRAN FIRMES Y EN BUEN

ESTADO?
¿EL O LOS CINCELES, SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO, ES DECIR SIN

DESGASTE EXCESIVO O DAÑO VISIBLE?
¿EL RETEN SE EN CUENTRA EN BUEN ESTADO?
¿HAGA FUNCIONAR EL EQUIPO ANTES DE TERMINAR LA INSPECCION HAGA SU

VERIFICACION
ELABORADO POR: REVISADO POR:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
HOJA 1 DE 1
CODIGO SGS-F-062
CHECK LIST DE VIBRADOR DE CONCRETO FECHA 3/1/2023
CENTRO DE
CODIGO
PROYECTO: Y/O SERIE:
BOTELLA VIBRADORA EN BUEN ESTADO
FLEXIBLE EN BUEN ESTADO OPERATIVO
CUERPO DE ACOPLE EN BUENAS CONDICIONES
ESTADO DE CONEXIÓN ELECTRICAS (EXTENSIONES, CABLES) DEL EQUIPO

INOPERATIV
O
RODAMIENTO DE GIRO (ACOPLE ) EN BUEN ESTADO
MOTOR EN BUEN ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
ESTRUCTURA METALICA EN BUEN ESTADO
ESTADO FISICO GENERAL DEL EQUIPO ( CARCASA LIBRE DE ABOLLADURAS ,

FISURAS , RUPTURAS, REJILLAS LIBRES PARA VENTILACION Y CONDICIONES
DE ASEO
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL COMPLETOS
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CÓDIGO SGS-F-065

FECHA ELABORACIÓN 01 de Marzo del 2023
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES DIARIA

VERSIÓN 01
PROYECTO / OBRA :
ÁREA / FRENTE DE TRABAJO: FECHA: / /
Tipos de Herramientas: Lampas, picos, barretas, rastrillos, carretillas, martillos, combas, cinceles, destornilladores, alicates y otros.
CUÑAS/ CABEZA/ TORNILLO DE ESTADO EN

MANGO MATERIAL FILO HOJA O BOCA AISLAMIENTO QUIJADAS
Nº HERRAMIENTA SEGUROS EXTREMO GOLPE SUJECIÓN FORMA GENERAL OBSERVACIONES
B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA
B = Bueno M = Malo NA = No aplicable o no procede.

Posible estado del cincel Destornillador
Introducción de la Cuña
Comba
Realizado Revisado Aprobado
Nombre: ______________________________ Nombre: ______________________________ Nombre: ______________________________
Cargo : _______________________________ Cargo : _______________________________ Cargo : _______________________________
Firma : _______________________________ Firma : _______________________________ Firma : _______________________________

HOJA 1 DE 1
CODIGO SGS-F-067
CHECK LIST DE MOTOBOMBA FECHA 4/4/2023
CENTRO DE
PROYECTO/ CODIGO
OBRA: Y/O SERIE:
¿EQUIPO LIMPIO Y EN BUENAS CONDICIONES?
INOPERATIV
¿NUVEL DE ACEITE ES CORRECTO? OPERATIVO
O
¿EQUIPO SE ENCUENTRA EN LUGAR SEGURO Y/O SEÑALIZADA?
¿MANGUERAS, CONEXCIONES DEL MOTOR EN BUEN ESTADO?
¿NIVEL DE AGUA REFRIGERANTE ES CORRECTO?
¿TANQUE DE COMBUSTIBLE LLENO?
¿TANQUE DE COMBUSTIBLE ESTA LIMPIO? LIMPIE SI OBSERVA SEDIMENTOS
¿TAPA DE TANQUE DE COMBUSTIBLE EN SITIO Y EN BUEN ESTADO?
¿TOMAS ELECTRICAS SON LAS ADECUADAS?
¿CONEXIONES BIEN INSTALADAS Y SON LAS ADECUADAS?
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
HOJA 1 DE 1
CODIGO SGS-F-068
CHECK LIST DE MOTOGUADAÑA/DESBROZADORA FECHA 4/4/2023
CENTRO DE
PROYECTO/ CODIGO
OBRA: Y/O SERIE:
PREGUNTAS (MECANICA Y ELECTRICA) SI NO N/A ESTADO
¿LAS PROTECCIONES ESTAN EN BUEN ESTADO?
INOPERATIV
¿LOS TORNILLOS SE ENCUENTRAN BIEN APERNADOS? OPERATIVO
O
¿LA CUCHILLA ESTA AFILADA?
AL REALIZAR PRUEBA DE PARTIDA FUNCIONA CORRECTAMENTE
LA SIERRA SE DETIENE AL APAGAR EL MOTOR?
LA CUCHILLA NO PRESENTA GRIETAS
SE CUENTA CON TODO EL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
EL OPERARIO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO FISICO PARA REALIZAR EL

TRABAJO
NO HAY ESCAPE DE ACEITE Y/O COMBUSTIBLES
OPERARIO CAPACITADO PARA REALIZAR LA LABOR
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
HOJA 1 DE 1
CODIGO SGS-F-069
CHECK LIST DE PODADORA FECHA 4/4/2023
CENTRO DE
PROYECTO/ CODIGO
OBRA: Y/O SERIE:
PREGUNTAS SI NO N/A ESTADO
MANUBRIO EN BUEN ESTADO Y SUJETO
INOPERATIV
BOTON DE ENCENDIDO EN BUEN ESTADO OPERATIVO
O
MAQUINA SIN RUIDOS Y/O VIBRACIONES EXCESIVAS DURANTE EL MINUTO DE
PRUEBA
LLANTAS EN BUEN ESTADO
EJE ESTABLE Y CENTRADO DE LA MAQUINA
CUCHILLAS AFILADAS Y EN BUEN ESTADO
AREA ESTABLE PARA REALIZAR LAS LABORES
OPERADOR CON CAPACITACION PARA EL USO CORRECTO DE LA MAQUINA
OPERADOR CON EPP AUDITIVO, GAFAS, GUANTES Y PROTECCION RESPIRATORIA
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:

Lista Maestra MDT 2023 Lucio 2024

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CODIGO

MANUALES DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y S

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO ALTO RIE

REGISTROS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y S

REGLAMENTO DE PROCESO ELECTORAL MIEMBROS REPRESENTANTES DE LOS

REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

check list ley 29783 DS 005-2012-tr

MANUALES DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO ALTO RIESGO

REGISTROS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS

REGISTRO DE INVESTIGACIONES Y MEDIDAS CORRECTIVAS

REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FISICOS, QUIMICOS, BIOLOGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FORMATO DE DATOS

REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO RESULTADOS ESTADISTICOS

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACRO DE EMERGENCIA

REGISTRO DE ENTREGA DE REGLAMENTO DE TRABAJO Y SALUD OCUPACIONAL

REGISTRO DE INSPECCION DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

REGISTRO DE ENTREGA DE MANUAL DE ATENCION Y TRAMITES DE LOS TRABAJADORES DE LA INSTITUCION ANTE

REGISTRO DE ENTREGA DE MANUAL DE NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN LA CONSTRUCCION

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOREVISION : 0

Check list - Ley 29783/D.S.005-2012-TR FECHA : 2020

2 ¿Cuenta con fecha y firma del empleador? X

3 ¿Es accesible en el lugar de trabajo? X

6 ¿Se revisa periódicamente? X

1 ¿Se cuenta con libro de actas? X OK

Realizar una capacitación inicial sobre funciones y responsabilidades de los miembros

Trimestralmente elaborar un informe de la gestión de seguridad, en el debe detallarse

Elaborar un cuadro de seguimiento en formato excel y llevar el control de los acuerdos

Art° 38 - Al momento de formar el Comité SSO, éste deberá elegir democráticamente al

Se recomienda que dentro del programa anual de seguridad y salud en el trabajo un

Verficar si aprobó el RISST (reglamento interno de seguridad y salud en el trabajo),

13 ¿Cuénta con el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST)? X

Se recomienda que se implementen programas de vigilancia médica en función a los

Se recomienda tomar en cuenta los formatos señalados en la R.M.050-2013-TR, para

Aún no se han detectado enfermedades ocupacionales

Se mencionó que se habían realizado los examenes

Se alimentan datos al Marriot Global Source para

22 ¿Cuenta con equipos de seguridad o emergencia? X

24 ¿Cuenta con registro de auditorias de gestión de seguridad y salud? X

Realizar diagnóstico inicial de como se ha encontrado la gestión de seguridad y salud

¿Cuenta con procedimientos para supervisar, medir y recopilar con regularidad

Incluir en la programa anual de SSO la realización de inspecciones de SSO periódicas,

Se revisan periódicamente los procedimientos de respuesta ante emergencias.

¿Cuáles son las medidas de prevención que aplican?.

Elaborar el procedimiento con la metodología para identificarlos peligros y evaluar los

No se pudo evidenciar el uso de EPP por parte del

No tienen matriz de EPP por puesto de trabajo.

12 Art° 68 ¿Los contratistas cuenta con un SGSST y SCTR? X Solo SCTR.

Realizar el mapeo de los contratistas por tipo de trabajo y nivel de riesgo.

En el mes de abril se formarán los brigadistas con la

¿Cuentan con un programa de simulacros?. Sismo, incendio, desborde de río,

Se recomienda fomentar la participación y consulta a todos los asociados, entiéndase

La descripción de puesto solo establece las funciones

Se evidenció que la organización entregó a cada

Se recomienda elaborar una matriz de competencias en SSO por puesto de trabajo en

Iniciar el proceso de identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación

Incluir a los contratistas en el sistema de gestión de seguridad de la empresa, se les

Realizar inventario de todos los insumos químicos utilizados en la organización y

Se menciona que los contratistas así como asociados