Historia clínica y

sus componentes
Nombre: Guevara Salazar Christian
Emanuel
Grupo: 1157
Doctor: Alonso Castro Efrén Alejandro
 Índice de temas

Introducción Que es la historia Los componentes La diferencia entre

clínica? de la historia clínica la Historia clínica y
se explica brevementeel
que es una historia
Lorem ipsum dolor sit
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clínica
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clinico
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Introducción
En el ámbito de la atención médica, existe un pilar
fundamental que guía el camino hacia el
diagnóstico preciso y el tratamiento efectivo de los
pacientes. Este elemento, resguardado con rigor y
meticulosidad, es esencial para médicos, pacientes y
el sistema de salud en su conjunto. En esta
exposición, exploraremos un documento que
registra la esencia misma de la experiencia médica,
sus implicaciones legales y su inmenso valor en el
cuidado de la salud. Acompáñenme a explicar el
que es, sus componentes y sus diferencias con un
expediente clinico de esta herramienta crucial en la
medicina contemporánea.
Que es la
historia clínica?
La definición concreta de la historia clínica es “Un
documento médico legal que tiene como fin la
recopilación y registro de los datos biográficos de un
individuo cuya salud es estudiada y atendida por un
médico, ya sea en términos de prevención o
resolución de un problema de salud, es decir, para
mantener la salud o recuperarla. En su calidad de
historia, este documento requiere ordenar los datos
cronológicamente.
Como instrumento de la clínica (el estudio del
paciente), las características que le otorgan validez
clínica se relacionan con el cumplimiento de los
lineamientos que señala la metodología clínica.”(1)
 La historia clínica es uno de los pilares en el ámbito legal y
médico que son de suma importancia. Su principal propósito
radica en la recopilación y registro de datos personales de
pacientes bajo la atención de profesionales de la salud. La
utilidad de este registro se extiende a la prevención y resolución
de problemas de salud. La característica esencial de esta es la
disposición cronológica de los datos y su validez en el ámbito
clínico está intrínsecamente vinculada al cumplimiento de los
principios establecidos por la metodología clínica.
Los componentes
de la historia
clínica
Encontramos dos secciones principales: el
interrogatorio y la exploración física.
El interrogatorio se enfoca en la obtención de
información a través de preguntas dirigidas al
paciente.
La exploración física se basa en las técnicas
empleadas por el médico para obtener
información a través de los sentidos con una
participación menos activa del paciente. (1)
 Componentes de cada
apartado
Exploración
Interrogatorio
física
1. Información de identificación.
2. Antecedentes familiares heredados.
1. Medición de los signos vitales del paciente.
3. Antecedentes personales no relacionados con enfermedades.
2. Evaluación de la somatometría o medidas corporales.
4. Antecedentes específicos de la historia clínica pediátrica (si es
3. Observación general del paciente.
aplicable).
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4. Inspección de áreas específicas, dolor
como la sit amet,
cabeza, el cuello, el tórax,
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5. Antecedentes dolorrelacionados
personales sit amet, con enfermedades.
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el abdomen, los genitales adipiscing
(dependiendo elit, del
del género sedpaciente),
do la
consectetur
6. Historial adipiscing
ginecobstétrico (en elelit,
casosed
dedo
pacientes femeninos).
columna vertebral y las extremidades
eiusmod temporsuperiores
incididunt e inferiores.
ut
7. Historial andrológico
eiusmod tempor (en el caso de ut
incididunt pacientes masculinos).
5. Evaluaciónlabore
de la piel y sus anexos
et dolore magna cutáneos.
aliqua. Ut
8. Presentación
labore actualaliqua.
et dolore magna del padecimiento.
Ut
6. Exploración neurológica para
enim ad evaluar
minimelveniam.
sistema nervioso.
9. Evaluación
enim ad minim deveniam.
la exploración física.
7. En el caso de pacientes obstétricos, se realiza una exploración
10. Indagación específica sobre sistemas y aparatos del cuerpo.
obstétrica específica. (1)
11. Registro de síntomas generales.
12. Resultados de estudios de laboratorio y gabinete. (1)
 Orden de la
historia clínica
Es importante destacar que existe una
distinción entre el orden en que se lleva a cabo
el interrogatorio de los elementos en una
historia clínica y el orden en que estos mismos
componentes se registran por escrito. A
continuación, se presentan ambos enfoques
para mayor claridad. (1)
 Orden del interrogatorio en la
historia clínica
Luego, se recopila información
Al inicio de la consulta, es Después, se exploran los
Una vez completada la ficha más detallada sobre la historia
común realizar un saludo y aspectos de la historia clínica
de identificación, se indaga médica del paciente, que se
una presentación para relacionados con la
sobre la condición médica encuentra en los antecedentes
identificar al paciente y condición actual del
actual del paciente, lo que familiares e individuales. Esto
permitirle saber quién lo paciente, incluyendo la
sirve como base para el resto incluye antecedentes
está atendiendo. Las revisión de sistemas y
de la historia clínica. Esta heredofamiliares, aspectos
preguntas sobre los datos órganos, los síntomas
información es crucial para personales no relacionados con
personales del paciente generales, así como los
establecer un diagnóstico, enfermedades, antecedentes de
forman la primera parte de resultados de estudios de
fundamentar el tratamiento enfermedades previas y detalles
la historia clínica, llamada laboratorio y pruebas
y prever el pronóstico. (1) específicos según el género del
ficha de identificación. (1) diagnósticas previas. (1)
paciente. (1)
 Orden de la redacción
En lo que respecta al orden de redacción, los elementos de la
historia clínica comienzan con la ficha de identificación y se
organizan cronológicamente, desde aquellos que contienen la
información más antigua hasta aquellos con la información más
reciente. (1)
- Ficha de identificación.
- Antecedentes heredofamiliares.
- Antecedentes personales no patológicos.
- Antecedentes personales no patológicos
específicos de la historia clínica pediátrica.
- Antecedentes personales patológicos.
- Antecedentes ginecobstétricos.
- Antecedentes andrológicos.
- Padecimiento actual.
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Síntomas generales.
- Estudios de laboratorio y gabinete
- Terapéutica empleada.
- Exploración física.
- Diagnóstico.
- Tratamiento.
- Pronóstico. (1)
Aspectos
normativos
La Norma Oficial Mexicana NOM-168-
SSA1-1998 establece las pautas
científicas, tecnológicas y
administrativas que son obligatorias
para crear, mantener, utilizar y
almacenar expedientes e historias
clínicas. Esta normativa es aplicable en
todo el territorio de México y debe ser
seguida por todas las instituciones y
profesionales de la salud que ofrecen
servicios médicos, tanto en el ámbito
público, social como privado. (1)
Recolección de datos
El médico encargado de elaborar una historia clínica
recopilará datos a través de la entrevista con el
paciente o sus familiares. Este interrogatorio tiene
como objetivo obtener información sobre la condición
de salud del paciente o la razón de su consulta.

Es importante destacar que en todos los centros de

atención médica, la información registrada en la
historia y expediente clínico debe tratarse con
discreción y confidencialidad, siguiendo los principios
científicos y éticos que guían la práctica médica. Solo
puede ser revelada a la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico (CONAMED) o a terceros bajo una orden
emitida por la autoridad competente. (1)
Análisis de la información
para el diagnóstico
El diagnóstico se refiere a la identificación de los signos que
caracterizan una enfermedad y la calificación que un médico
otorga a esta enfermedad basándose en los signos observados.
En este proceso, el médico clínico utiliza la propedéutica y la
semiología.
Durante la etapa formativa, el que elaboremos un diagnóstico
es considerado un desafío diario. El análisis de la información
recopilada en la historia clínica se convierte en su mejor
herramienta para lograr diagnósticos más precisos.
El análisis de la información obtenida y la capacidad de
establecer un diagnóstico certero a través de la entrevista son
habilidades que todo estudiante de medicina debe desarrollar.
Estas habilidades se perfeccionan con la experiencia adquirida
a lo largo de los años y la práctica constante del método
clínico. (1)
La diferencia entre la
Historia clínica y el
Expediente clinico
De forma resumida las principales diferencias entre
estos son:
- La historia clínica se enfoca en los datos personales
y de salud del paciente, organizados
cronológicamente para seguimiento médico.(1)
- El expediente clínico, en cambio, abarca una
variedad de documentos que van más allá de la
información médica, incluyendo aspectos
administrativos, financieros y legales relacionados
con la atención del paciente. (2)
¡Muchas
gracias!
 Referencias
1. Durante I. Morales S. Cruz M. Trejo P. La Historia Clínica
para Médicoblastos: material de apoyo [Internet]. UNAM:
Facultad de medicina; 2018. Disponible en: https://elibro-
net.pbidi.unam.mx:2443/es/ereader/facmedunam/22268
4
2. Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península
de Yucatán. Información del Expediente Clínico
[Internet]. gob.mx. [2023 Mar 31]. Disponible:
https://www.gob.mx/salud/hraepy/acciones-y-
programas/informacion-del-expediente-clinico