SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

CICLO ESCOLAR 2022·2023

FOLIO (uso de control escolar): - - - - - - - - - : - - - -

- COLEGIO -
ALFREDO NOBEL
Marcar con una (x) alguna de las siguientes dos opciones:
PRIMARIA Inscripción ...._X__.
Reinscripción 111 1

FOTO 5to. Grado

DEL PADRE Grado al que ingresa: - - - - - - - - - - - - -
FOTO DEL
AlUMNO Y/0 Seleccione la forma de pago de colegiaturas:
MADRE
(reciente) X
10 meses: ___ Finna: - - - - -
(reciente)
1
12 meses: Firma: - - - - - ( E n diciembre y marzo
deberá pagar doble colegiatura)

FAVOR DE LLENAR CON LETRA LEGIBLE

LA SOLICITUD DEBE CUMPLIR CON TODOS LOS DATOS.
Solicitamos su valioso apoyo pa~ infonnar de manera inmediata a control escolar cuando existan cambios en la infonnación
contenida en el presente documento, ya que es una forma de mantener comunicación Inmediata y efectiva con ustedes.
Dominguez Ciriaco Rafyabel
Nombreoom~~d~~umn~-~~~~-----~~~~------~~~~------
Apellldo plllflnlo Apellido meremo Nombre(•)

12
X Fecha de nacimiento:-....,...,....--.:/
Género: F [J M [J 08 1 2012 CURP: - -DOCR120811HDFMRFA8
----------
Mere• con UM x 01• Mes Alfo

Mexicana
Nacionalidad:------------- Lugar de n a c i m i e n t o : - - -CDMX--------------
Domicilio: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Desiderio
Prol. ____ __
Peña _41,
No. __ _Jerónimo,
San ____ _...;._,_ _ _ _ _ _ _ _ __
16420
Celle No. Código poet61
Especificar entre qué c a l l e s :Colizandria
- - - - - -y-
2da.
- -Cda.
--- Desiderio
----= Peña
------
T.,.fono de ceu
Gabriel Dominguez Ciriaco 3ro. Grado
¿Tiene hermanos en el Colegio?: - -------.,...-.,...--..,-------------...,......,...------
Nomtwe completo Gt11do y fii'UPO
Misma escuela
Escuela de la que procede el alumno: _______________ Teléfono: -- - - - - - - - - -
Teléfonos de emergencia, diferentes al de los padres o tutores:
Victoria Ciriaco Sánchez
Nombre: ----....,------.--...,.---,..---.,.- Tía
Parentesco: _________ Tel.: - - -5515090403
-------
Nombre: Maricela Domínguez Parentesco: Tía 5557360813
Tel. : ---:--:---~--.,...:----
PERSONAS RESPONSABLES'DE LOS PAGOS
N o m b r e : -Abel
- -A.
--Domínguez Papá
- - - - - - - - - - - - Parentesco: - - - - - - - Firma: _ _ _ _...;._,....;........:..;.__
7767689114 doshmeha@live.com.mx
Número de celular: Mail: -------~:..-----;._-----:---
Nombre: Parentesco: ----=~---,=---Firma: - - - - - , - - - - -
Número de celular: Mail:

1 DATOS DE LOS PADRES O TUTORES 1

Nombre de la madre o t u t o r : -Rafaela
- - - -Ciriaco
---- Mamá
S.- - - - - Parentesco: - - Casada
- - - Estado civil:-----
Domicilio: Prol. Desiderio Peña No. 41, San Jerónimo CP_ _ _ 16420
_ _ __
Nacionalidad: _ _ _Mexicana
_ _ _:;...__ _ Escolaridad ( g r a d oProfesional
) : - - - - - - - - Teléfono:-~~-~----
Teléfono celular: 5583730848 raffekacirisan@gmail.com
Mail (personal): -------~..-..:..__;.:.::...::.;.:.._.;......;...-:....___........_'---
Lugar en donde trabaja: Consultorio en casa Puesto que ocupa: -- - - - - - - - - - - -
Domicilio del trabajo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _CP_ _ _ _ _ __

Teléfono del t r a b a j o : - - - - - - - - - - Ext. - - - - - - - F i r m a: - - - - - - - - - - - ' - - -

Nombre del padre o tutor: -- - - Abel- -A. -Domínguez
- - - - - - - - Parentesco: _ _ Papá
_ _ Estado civil: - Casado
----
Domicilio: Prol. Desiderio Peña No. 41, San Jerónimo 16420
CP__________
Nacionalidad: Mexicana Escolaridad (grado): 5583730848
Profesional
Teléfono de casa: _ _ --'=_ _ __
doshmeha@live.com.mx
Teléfono celular . - - --7767689114
- - - - - - - Mail (personal): - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pensionado
Lugar en donde trabaja: -~__,..-,--.,.-----------·Puesto que ocupa: ________......__ _......;.._
Domicilio del trabajo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _CP_ _ _ _ _ __
.'
Teléfono del trabajo: - - - - - - - - - - Ext. - - - - - - - - Firma: - - - - - - - - - - - - - -.
111 La relnscripción al ciclo escolar 2022-2023 será oficial cuando el pago por concepto de colegiaturas y otros gastos
obligatorios del ciclo escolar 2021-2022 estén cubiertos en su totalidad, de lo contrario el pago realizado para la relnscrlpclón
cubrirá el pago pendiente, por lo cual le pedimos verificar que sus pagos se encuentren debidamente registrados.
 Lineamientos y compromisos de admisión y permanencia de los alumnos en el
'(
· ¡ Colegio Alfredo Nobel Primaria

Los Padres de Familia y el alumno conocen y se comprometen a cumplir y respetar en todo momento los
LINEAMIENTOS y el REGLAMENT0!2l del Colegio.

1. Los asuntos relacionados con la educación del alumno se tratarán en términos de diálogo y respeto mutuo
directamente con el tutor o responsable quien haya flnnado la Inscripción.
2. El certificado médico del alumno deberá ser entregado en control escolar, la primera semana del ciclo escolar
como fecha lfmite. La omisión de dicho documento será motivo suficiente e incuestionable para la suspensión
temporal de las actividades físicas o actividades recreativas que en el Colegio se promuevan.
a. Los Padres de Familia están obligados a informar por escrito cualquier situación de salud que se omita en el certificado
médico.
b. De acuerdo a los lineamientos establecidos por la Secretaria de Educación Pública y que actualmente se encuentran
vigentes para todas las escuelas públicas y privadas, se hace de su conocimiento que ninguna persona que labore en
el Colegio tiene la facultad para poder administrar algún tipo de medicamento, induso aunque el mismo no requiera
de una receta médica. Por lo anterior, 1~ solicitamos realizar la gestión correspondiente con su médico para ajustar
horarios.
3. De acuerdo al desempeño académico y conductual del alumno, y con base al documento de la SEP denominado
"Marco para la convivencia escolar", el Colegio podrá solicitar a los padres de familia el informe inicial y
subsecuente de estudios psicológicos, médicos y/o clfnicos para mejorar el rendimiento y bienestar escolar del
alumno.
4. Los alumnos que presenten alguna enfermedad considerada de alto riesgo o de tipo contagioso, podrán participar
en las actividades académicas y recreativas bajo las Indicaciones prescritas por un especialista de la salud,
asl mismo, quedará en consideración de los directivos del Colegio la forma de evaluación académica.
5. El tiempo de tolerancia para recoger al alumno después de las actividades escolares (incluyendo paseos) es de
15 min. En caso de exceder el tiempo, se seguirán las dispOsiciones establecidas por la SEP.
6. No se exigirá responsabilidad alguna al Colegio por objetos personales o artfculos de cualquier especie perdidos
o deteriorados dentro de las instalaciones del Colegio, durante paseos o eventos recreativos escolares.
7. Se aplicará el "Marco para la convivencia escolar" cuando un alumno agreda ffsica o verbalmente a sus
compañeros, profesores o demás personal del Colegio, y el alumno agresor deberá cubrir los gastos médicos que
el agredido requiera.
a. El padre de familia reconoce que ha lefdo y acepta sin ninguna objeción las disposiciones y medidas aplicables
incluidas en el "Marco para la convivencia escolar" mismas que se harán efectivas cuando el alumno(a), incurra en
alguna falta sei'ialada en dicho documento.
a. El Colegio cuenta con cámaras de circuito cerrado, mismas que tienen la capacidad y especificaciones técnicas
de monitorear las clases en tiempo real, con el propósito de apoyar la práctica docente y la sana convivencia
entre los participantes de la clase.
10. Bajo el consentimiento escrito del padre de familia o tutor se llevará a cabo el programa de SEP Mmochila segura"
y facultará al personal del Colegio para que realice dicha acción con el debido respeto. Este programa será de
forma aleatoria y con el apoyo de padres de familia. Esto con el exclusivo propósito de garantizar una estancia
segura de las y los alumnos dentro de las instalaciones del Colegio.
11. El padre de familia o tu~r deberá actualizar de manera inmediata los teléfonos, correo electrónico y dirección
domiciliaria en el formato correspondiente cuando ase Jo amerite, para facilitar la comunicación efectiva e inmediata
en caso de cualquier emergencia.
12. El padre de familia comprende y acepta sin objeción que se encuentra contratando un servicio educativo
de car6cter privado, derivado de ello adquiere el compromiso de cumplir con Jos pagos de colegiaturas e
Inscripción que el Colegio establece como obligatorios para la prestación del servicio y todos sus
beneficios educativos, escolares y administrativos.
13. El padre de familia reconoce y acepta que el incumplimiento en el pago de las colegiaturas libera al Colegio
de la obligación de continuar con la prestación del servicio y sus beneficios educativos, escolares y
administrativos.
14. Para recibir calificaciones y no suspender el servicio educativo en el Colegio, deberán estar registrados sin atraso
los pagos de la colegiatura del alumno .
15. La relnscrfpclón al ciclo escolar 2022-2023 será oficial cuando el pago por concepto de colegiaturas Y otros gastos
obligatorios del cldo escolar 2021·2022 estén cubiertos en su totalidad, de lo contrario el pago realizado para la
relnscrlpclón cubrir' el pago pendiente, por lo cual le pedimos verificar que sus pagos se encuentren debidamente
registrados.
16. El padre de familia reconoce que durante el ciclo escolar se puede presentar alguna situación ajena al Colegio que
impida la realización de actividades educativas y escolares como se vienen realizando, por lo que el Colegio
ejecutará Jos ajustes necesarios para continuar con el proceso de enseñanza-aprendizaje de Jos alumnos. De igual
manera el padre de familia se compromete a continuar realizando los pagos de colegiaturas, asr como de los pagos
obligatorios establecidos por el Colegio al inicio del ciclo escolar para poder continuar gozando de los beneficios
educativos, escolares y administrativos que se ofrecen.
Al firmar estos lineamientos e/ alumno{a), el padre y madre del alumno(a) o tutor(es) aceptan cumplir los reglamentos y
fonna de trabajo def Cofegio, de lo contrario el Colegio se reserva el Derecho de Relnscripclón y Admisión.
NOMBRE DEL ALUMNO Rafyabel Domínguez Ciriaco G R A D O5to.
:------
Nombre del padre: _ _ _ _ _Abel
__ A._
Domínguez
____ Hernández
________ Firma:----------
Nombre de la madre: Rafaela Ciriaco Sánchez Firma:----------
Nombre del tutor responsable de recibir documenhlcl6n oficial del alumno(a):
Ambos padres Mamá y Papá
---:-~-----~----:-~----Parentesco:------ Firma:-----------
(2) El reglamento se enviará a su correo electrónico.
 AVISO DIRIGIDO A LOS TITULARES DE DATOS PERSONALES QUE OBRAN EN POSESIÓN DE
CREATIVIDAD EN LA NlfíiEZ, S.C.
Creatividad en la Niñ~. S.C. (Colegio Alfredo Nobel), Av. Prolongación 16 de Septiembre No.292, Colonia Barrio de Xaltocán,
Delegación Xochimilco, C.P. 16090, Ciudad de México, Teléfono (55)68225350, hace de su conocimiento que los datos personales de
usted, incluyendo los sensibles, que actualmente o en el futuro obren en nuestras bases de datos, serán tratados y/o utilizados por:
Colegio Alfredo Nobel y/o nuestras empresas filiales y/o aquellos terceros que, por naturaleza de sus trabajos o funciones tengan la
necesidad de tratar y/o utilizar sus datos personales; con el propósito de cumpfir aquellas obligaciones que se derivan de la relación de
prestación de servicios existente entre usted como titular de los datos personales y las empresas antes señaladas.
El Colegio Alfredo Nobel podrá transferir los datos personales que obren en sus bases de datos a las empresas filiales que lo requieran
en el proceso educativo e incluso a terceras personas, salvo que los titulares respectivos manifiesten expresamente su oposición, en
términos de lo dispuesto por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (la Ley). Los titulares
podrán ejercer los derechos que les confiere la Ley, a partir del 6 de enero de 2012, mediante una solicitud por escrito, que deberá ser
presentada en el domicilio del Colegio Alfredo Nobel que se indica en el primer párrafo o al correo electrónico primaria@nobel.edu.mx
Toaas las solicitudes que sean presentadas al Col~ Alfredo Nobel deberán:
Incluir el nombre y firma autógrafa del titular, asl como un domicilio u otro medio para comunicarte la respuesta a su solicitud.
• Acampanar los documentos oficiales que acrediten la Identidad del titular.
Incluir una descripción clara y precisa de los dat~ personales respecto de los cuales ejercitará los derechos que les confiere
la ley.
Incluir cualquier elemento o documento que facilite la localización de los datos personales de que se traten.
• Colegio Alfredo Nobel se reserva el derecho de cambiar, modificar, complementar y/o alterar el presente aviso, en cualquier
momento, en cuyo caso se hará de su conocimiento a través de los diferentes medios que establece la legislación en la materia.
Abel A. Domínguez Hernández 20/05/2022
Nomb~:---------------------------------- Firma de enterado: -----------------'Fecha: -------------
\
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EDUCATIVOS
CELEBRAN POR UNA PARTE CREATIVIDAD EN LA NII~EZ. S.C., EN LO SUCESIVO DENOMINADO ·eL PRESTADoR· CON
DOMICILIO EN PROLONGACIÓN 16 DE SEPTIEMBRE No. 292, BARRIO DE XALTOCÁN, XOCHIMILCO, C.P. 16090, CIUDAD DE
MJ:XICO, TELJ:FONO (55)68225350. REPRESENTANDO POR MARIA EUGENIA MORALES SANDOVAL QUIEN TIENE EL
CARÁCTER DE DIRECTORA ADMINISTRATIVA Y POR LA OTRA Abel A. Domínguez Hernández
• ..,..,IN...,..,C::-:-L-:-U~Y"=EN:-:-D=-o-=--=e=s=re
DENOMINADO EN ADELANTE PARA LOS EFECTOS DE ESTE C-::-0.,-,NT=RA=-=T:-:O,-C-::-O-::-cM:-:-:::-O-::"=EL:--:::-P-:=-R=es=-=T=-=A-=T,...,..AR=-I"'=O-=-
CONCEPTO A AMBOS PADRES DE FAMILIA, DE ACUERDO CON LA SIGUIENTES DECLARACIONES Y CLÁUSULAS:
DECLARACIONES

1.· Declara el PRESTADOR ser Creatividad en la Nii'lez, S.C. con Registro Federal de Causantes CN1980324EF1, que lleva a cabo su
objetivo social en domicilio en Prolongación 16 de septiembre No.292, Barrio de Xaltocán, Xochimilco, C.P. 16090, Ciudad de México,
Teléfono (55)68225350, impartiendo servicios educativos a nivel PRIMARIA en tumo Matutino para lo cual cuenta con su Registro de
Incorporación No.09050824 de fecha 23 de agosto de 2005, otorgado por la Secretaria de Educación Pública.

2.· Declara el prestatario tener la capacidad jurldica y estar de acuerdo en contratar los servicios educativos que se precisan en el
presente contrato.
CLÁUSULAS

PRIMERA.· El PRESTADOR se obliga a proporcionar al alumno(a ) : - - - - - -Rafyabel - - - - -Domínguez

-:--:-- Ciriaco
-----------
5to.
los servicios educativos correspondJltntes al ai'lo lectivo 2022-2023 nivel Primaria en el _____________ grado, tumo matutino.

SEGUNDA. • El PRESTADOR de los servicios educativos cobrará como contraprestación por los mismos, en Moneda Nacional, los
conceptos que se detallan a continuación:

INSCRIPCIÓN Y COLEGIATURAS

La inscripción es anual por lo que el padre de familia deberá cubrir en su totalidad la inscripción para poder oficializar el alta
administrativa.

En el plan de pago de colegiaturas a 12 mensualidades, el mes-de julio de 2023 se paga junto con la mensualidad de diciembre de
2022 y el mes de agosto de 2023 se paga junto con la mensualidad de marzo de 2023, (es decir diciembre 2022, y marzo 2023 será
doble colegiatura). Las colegiaturas deberán cubrirse dentro de los primeros diez dlas naturales de cada mes; los pagos hechos posterior
a este plazo causarán un pago moratoria del1 O%.

En el plan de pago de las Colegiaturas a 10 mensualidades (de septiembre a junio} deberán cubrirse dentro de los primeros diez dfas
naturales de cada mes; Jos pagos hechos posterior a este plazo causarán un pago moratoria del 10%

En caso de que el PRESTATARIO pague con cheque y éste fuera recliezado por el Banco, deberá cubrir al PRESTADOR el importe
del 20% que sei'lala el Artfculo No 193 de la Ley General de Tltulos y Operaciones de Crédito.

Los pagos reaüzados por medio de fichas de depósito se entregarán en el Colegio a más tardar dentro de los 3 dfas siguientes a su
pago para poder ser registrado y no considerarse como adeudo. Las transferencias bancarias podrán entregarse en el Colegio o
enviarlas al correo transferenciasprimaria@nobel.edu.mx.

La pérdida de estos comprobantes de pago ameritará su comprobación o se considerará como adeudo. En caso de que el
PRESTATARIO solicite la búsqueda de su comprobante de depósito o transferencia en el estado de cuenta del Colegio, deberá cubrir
el costo de $200.00 (Doscientos pesos 00/100 M.N .) en caso de no haber sido localizado el depósito o transferencia en el estado de
cuenta, se considerará como adeudo en la colegiatura.

TERCERA.· El PRESTATARIO está de acuerdo en pagar al PRESTADOR los servicios educativos. mencionados en la cláusula
anterior. El PRESTADOR enviará notificaciones al PRESTATARIO cuando éste presente adeudos.

CUARTA.· El PRESTATARIO y el PRESTADOR convienen expresamente que en caso de que la escuela tuviere que suspender por
tiempo indefinido los servicios educativos por alguna causa de fuerza mayor no prevista al inicio de ciclo escolar, o por cumplir
indicaciones emitidas por la SEP. la misma avisará oportunamente a los Padres de Familia sobre esta circunstancia. Apegándose al
ACUERDO del 10 de marzo de 1992. ·

QUINTA.- El PRESTADOR proporciona al PRESTATARIO para su conocimiento el nombre y correo del DIRECTIVO, para tener
comunicación con él dentro del horario y dfas laborales establecidos por la SEP. En caso de tener una situación urgente fuera del horario
escolar, podrá tener comunicación vía electrónica con el directivo.

DIRECTOR TÉCNICO CORREO

Prof. AJan Membrillo Flores amembrillo@nobel.edu.mx

SEXTA.- El PRESTATARIO al firmar el presente contrato, manifiesta conocer el reglamento escolar interno y el contrato de prestación
de servicios educativos y de acuerdo con la Ley General de Educación y el Reglamento de Asociaciones de Padres de Familia no
requiere de la autorización previa ni posterior de la propia Asociación de Padres de Familia, por lo que se da por enterado y declara
conocerlo y acepta cumplirlo en todos sus términos, TANTO ~L COMO EL ALUMNO(A)

Rafyabel Domínguez Ciriaco 5to.

Apellido ¡Mtemo A¡Jelfldo Materno Nombte(s) Grado

S~PTIMA.- El PRESTADOR del servicio educativo estará obligado a devolver al PRESTATARIO en su caso, los montos pagados por
inscripciones o reinscripciones, íntegramente, cuando se lé avise por escrito cuando menos dos meses antes del Inicio de curso, que
el estudiante no participará en el siguiente periodo escolar. De no avisar dos meses antes de Iniciar el ciclo escolar, por escrito, se
le devolverá el80% del monto pagado, reteniendo el20% para gastos de administración.

Cuando dicho aviso sea dado por el PRESTATARIO una vez Iniciado el ciclo escolar, él mismo acepta y conviene expresamente al
momento de la inscripción conforme a la Fracción IV del Articulo s• del Acuerdo sobre Bases Mínimas de Contratación del 1Ode marzo
de 1992, en que NO SE LE DEVOLVERAN ni la inscripción o colegiaturas ya pagadas.

OCTAVA•• El uso del uniforme e~colar no es obligatorio; sin embargo, en el presente caso los Padres de Familia y la escuela han
convenido por razones prácticas y económicas que los alumnos usarán los uniformes de diario y de deportes que ambas partes han
aceptado. No se aceptarán prendas que no se apeguen a las características especificadas por el COLEGIO.
Los modelos de uniformes deberán estar vigentes cuando menos por peri<><!os de cinco ailos. Los Padres de Familia podrán adquiril' los
libros y útiles con distintos proveedores debiendo llenar los mismos requisitos y especificaciones sel'lalados por el COLEGIO.

NOVENA•• El incumplimiento de la obligación del pago de tres colegiaturas, por los Padres de Familia, tutores o usuarios, libera a los
prestadores del servicio educativo de la obligación de continuar con la prestación procediendo a la baja administrativa inmediata del
alumno, debiéndose observar para ello, la entrega de documentos necesarios, a efecto de asegurar que el alumno continúe su
Educación Básica en el Sistema Educativo Nacional.

D~CIMA. ·El PRESTATARIO deberá abstenerse de intervenir en forma personal o en forma colegiada a través de la Asociación de
Padres de Familia en los aspectos técnicos, laborales y administrativos del Colegio, tal como lo Indican los Artículos 67 Inciso V de la
nueva Ley General de Educación y 53 del Reglamento de Asociaciones de Padres de Familia.

D~CIMA PRIMERA.· Todo lo no previsto en el presente contrato estará a las disposiciones y contenido del Acuerdo del10 de marzo
de 1992 sobre Comercialización de los Servicios Educativos y a la nueva Ley General de Educación.

D~CIMA SEGUNDA.· El alumno debe contar con seguro escolar contra accidentes durante todo el ciclo escolar.
El seguro escolar cubre gastos contra accidentes hasta un monto de$ 25,000.00 (Veinticinco mil pesos 00/100 M.N.), y al activar el
seguro por algún accidente en el horario de la jornada escolar, el PRESTATARIO pagará$ 200.00 (DOSCIENTOS PESOS 001100
M.N.) de deducible (tomando en cuenta que si la aseguradora incrementa la tarifa del deducible se informará al PRESTATARIO
oportunamente y éste acepta apegfrse a la nueva disposición) y continuar con todo el proceso estipulado por la aseguradora, liberando
al PRESTADOR por las diferencias económicas que se generen al exceder el monto que otorga la aseguradora. El seguro escolar no
aplica cuando sea situaciones de agresión física (el agresor cubrirá los gastos médicos generados al agredido).
El alumno que no tenga cubierto el seguro contra accidentes, no podrá Ingresar a las Instalaciones del Colegio y tampoco
podrá participar en las visitas y/o excursiones.

DÉCIMA TERCERA.- El PRESTATARIO en este acto y al contratar los Servicios Educativos acepta pagar el JVA (Impuesto al Valor
Agregado) en inscripción y colegiaturas para el caso en que el Gobierno de la República Mexicana imponga dicho impuesto a los
referidos rubros, lo anterior a partir de que entre en vigor la referida dis~osición fiscal.

D~CIMA CUARTA. - El presente Contrato de Servicios Educativos por estar formulado conforme a las bases m fnimas del Acuerdo del
1O de marzo de 1992 no requiere de inscripción ante la Procuradurfa Federal del Consumidor.

D~CIMA QUINTA.· La firma y aceptación del presente contrato, obliga a los señores Padres de Familia a designar a

S r ( a ) · - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - , . . . - - - -- - - - - - - - y/o
Sr(a).
para recibir la documentación del alumno o darlo de baja del plantel en caso de que los Padres de Famlla o Tutores aai lo
requieran.

El padre de familia o tutor autoriza plenamente a las personas seftaladas en el tarjetón de seguridad para recoger al alumno,
este tarjetón deberii solicitarlo y entregarlo en Control escolar.

Las partes firman de conformidad el presente contrato en la Ciudad de México a los _20_ días de.¡l .m;.;.;;e;.s.;d;,;;e,¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡----
Mayo 2
de 202_.

PRESTADOR Sello
CREATIVIDAD EN LA NIAEZ, S.C. del
PRESTATARIO
NOMBRE Y FIRMA DE ENTERADO Colegio

Abel A. Domínguez Hernández

Pad~=----------------------------------------------Finna ___________
Madre: Rafaela Ciriaco Sánchez Flnna.__________
Abel
Tutor: - - - - - - - - - - - - - - - - -A.
--Domínguez
- - - - - - -Hernández
- - - - - - - - - - - - - - - - - ' F i n n a_________
Nombre de la persona responsable de ~clbir ..te contrato. (DEBIDAMENTE LLENADO EN SU TOTALIDAD)
Abel A. Domínguez Hernández 20 05 2
-----------------------------------------F~a 1 1202___
 FICHA MÉDICA DEL ALUMNO FOTO DEL
ALUMNO
CICLO ESCOLAR 2022 - 2023
- COLEGIO - RECIENTE
ALFREDO NOBEL

Nivel escolar Preescolar X

Primaria 1 1 Secundaria 1 1 Bachillerato
Rafyabel Domínguez Ciriaco
NOMBRE: ____________________________________________________ G~o: 5to.
_____________
Apellido paterno Apelldo materno Nombre(a)
Rafaela Ciriaco Sánchez
Nombre de la mamá o tutor: -------------------------------------- 5529385066
Tel.:----------------
Nombre del papá o tutor: Abel A. Domínguez Hernández T e l . : -776769114
----------
~

DATOS MÉDICOS

PESO ACTUAL: _34.600

_ _ _Kg. 1.36
ESTATURA A<'rUAL: - - - - Mts. TIPO DE SANGRE: - - O+
---
X
C] C]
DERECHOHABIENTE DE: IMSS ISSSTE OTRA:
--------------------------
AGUDEZA VISUAL: NORMAL X
c:J DISMINUIDA c:J USALENTES c:J
AGUDEZA AUDITIVA: NORMAL CJ
X DISMINUIDA c:J USAAPARATO c:J
' X
Padece una enfermedad crónica: SI c:J NO CJ
Ninguno
Cuál=----------------------------------------------------------------------------
Requiere medicamento constante: SI c:J NO CJ
Cuál: ____________________________________________________________________________
Ninguno _
Anexar copla de la receta médica.

¿A qué hora toma la 1er. dosis del dfa? - - - - - - - - - Número de dosis en el dfa: ----------------

Está llevando algún tratamiento en especial: SI NO D c:::J

Cuál: ________________________________________________

Procedimiento a seguir: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
El niño ha presentado: Convulsiones ____ No _ Enfermedades del corazón _____ No _ Desvanecimientos------- No
No _
Alergias _____ Ninguno
Otros: _ _____________________________________________________ ~--------

MEDICAMENTOS
- ALIMENTOS
ALERGIAS
ANIMALES OTRAS

En caso de emergencia llamar a:

Rafaela Ciriaco Sánchez
NOMBRE: _______________________
TELÉFONO: _ _ 7767689114
_ _ _ _ _ _ CELULAR: _5529385066
_ _ _ _ __
Es responsabilidad del Padre, Madre o Tutor los datos que proporciona al Colegio

Si el alumno (a) requiere atención médica urgente a causa de algún padecimiento o por alguna otra situación, el
padre de familia debe estar presente o dar autorización a alguna persona de su confianza para poder acompañar
al alumno a una Institución médica.

Algunas de las actividades realizadas por el Departamento de Enfermerra son:

• Filtros de salud y limpieza periódicamente
* Campañas de Pediculosis y Nutrición.
* Campañas de vacunación. La vacuna se aplica por personal del Sector Salud, con previa autorización de Padres de
Familia.
Abel A. Domínguez Hernández 20/05/2022
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR FECHA

ESTA FICHA M¡;DICA SERÁ REMITIDA AL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA Y EXPEDIENTE OFICIAL DEL ALUMNO.
NOTAS:
1. ANEXAR ANTES DEL INI CIO DEL CICLO ESCOLAR (AGOSTO) CERTIFICADO M¡;DICO ACTUALIZADO.

2. PARA INCORPORARSE A CLASES DESPU¡;S DE ENFERMEDADES CONTAGIOSAS, INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y/0

TRATAMIENTOS M¡;DICOS, DEBERÁ PRESENTAR EL ALTA M¡;DICA.

Aviso de privacldad
Con fundamento en los art fcul06 16 y 73 facción XXIX·O de la Constitución Política de los Estados Unidos MexicanO& y del Articulo 22 fracciones 11 y V de la Ley General de
Protección de DatO& Personales en Posesión de Sujetos Obligados, el Colegio Alfredo Nobel es el responsable del tratamiento de los datO& personales que nos proporcione,
los cuales serán utilizados para atender el registro del documento denominado ·cédula de Referencia de Salud" (EX10) a través del Sistema Integral de Información escolar
. , . , , , , ,... , • .-,.-,... , . • • •• ou • • . • • ' - "'' - ' · '~ ' _ ,., ,..._, ,_, _ . _, -- t>!--•·•·· • -• - " -•' • ·· •- • .. · •• •- •• '" "" ···'· ' ·• · ' - ····· •