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DE SEGURIDAD
Y EMERGENCIAS

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SOLICITUD DEINSCRIPCION AL CUERPO DE VOLUNTA RI OS DE PROTECCION CIVIL

DE LA CIUDAD DE MADRID

Pagil\a 1 de 2
A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN

N° Referencia :
d e cita :
Fecha Distrito Munic ipa.I 00
0 DATOS
ONI, NIE: DE LA PERSONA INTERESADA
_

Primer Apellido: _ S09undo Apellido: _

Fecha de nacimiento: _ Tipo vía: Domicilio: _

Ese:
Número: Portal: Planta:
- - - - - - - - - - - - - -
C.P.
-- - - -
Puerta:
Municipio: _
Provinc ia:
------------
- 1- - - -
Teléfono Teléfono2: Correo
6 DATOS- - - - - - - - - -
COMPLEMENTARIOS
elecHónico:
Profesión: -------
--- ------ - --- - Laboral:-
Situación
- - - - - -
Em presa: _

Perm iso deConduccíón: 0 A1 O A 0 8 O BTP O CI O C 0 0 1 O D O EC Fechacaducidad:

ld iomas(indicar n ivel baj o - medio - alto): _

M otivo por elque qu iere ser voluntario:

¿Ha realizado
¿Cómo funciones de voluntariado con anterioridad?: O SI
nos haconocido?: O (Especificar instituciones y fechas):
_
No

Dispon ibi dad: O Mañana O Tarde O Noche O Otros: - - - - - - - - - - - - - - - - - -

@ DOCUMENTACIÓN QUE
APORTA
Q DNI • NIE Q Fotocopia del permiso de conducción si se
posee. O Fotocopia del títu lo académico de Graduado en ESO o
equ ivalente.
Q Fotocop ia del título de Técn ico en Emergencias Sanitariasde
Grado Medio si se posee.
O Fotocopia del títu lo del Curso de Aspirante a Voluntario de la Comun idad de Madrid si
se posee. O Certificado médico original. O Fotografia tamaño carné.

O Otros:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - -
Ensido itlformado/a de la posibilidad de que mis
, a datos puedan
He
-----------
de
- - - - - - - de 20tlectrónicos munieipalei corno conse<uencia y en los
r publicados t n los medios
1érminos que están pte\ltstos en este procedimiento (véasekoyenda Informativa en las ln.suucclones adjuntas).

los <fotos pcrsonale-s 1t'<ogidos str.\n inc:orPorados y tr.iuidos t n <'I fichtt'o SISTREM SAMU R. cuy.t flnolidad t s lo gtsh6n integr.tda del
tratt1mi<'nto de las emergeonci.as saMat ias y podr.Sn sercedi<tosde confotmidad con ' ° prevmo t n el aruculo 11de latey0t9a n1ca 1511999, de 13de
diciembre, de Pro1ec:c1ón de Datos de Carácter Peuonal. El órgano responsable del flchefo es la Dirección General de Emergencias y Protec:ci6n
Civil con dlrecdón en la Ciud&d de la Segufidad casa de CampQ, Av nida Priocip31 2 • 28011, Madfid. 3nt<' t i qut lo l)('rsona int r s.ada Po<f
rj <'j<'tCer los d<'1«h o s de acctso, tt<tif1Cacióo. cancel.K'6n y oposición. iodo'° cual se informa en cumpf 1miemo del a.nículo s de la refer.'cia
l ey Org.SnilCa 1S/1999.