PLANILLA DE CENSO DE TRABAJADORES Y TRABAJADORAS

PARA LA CONFORMACIN DEL CLAP OBRERO

I. IDENTIFICACIN DEL JEFE DE FAMILIA (TRABAJADOR O TRABAJADORA)

Nota: En el caso de que dos (2 o mas) Trabajadores conformen una Familia deben
escoger un (1) Jefe de Familia para la recepcin de la Bolsa de Alimentacin, los datos del
resto de la familia deben colocarse en el cuadro denominado Ncleo Familiar EL
NUCLEO FAMILIAR DEBE SER IGUAL A CARGA FAMILIAR REGISTRADA EN
TALENTO HUMANO Se validar esta informacin.
Complete los datos en letra legible en los casos de () marque X
N de Trabajador: __176310_______________
Centro de Trabajo: __Sede Aragua_________
Gerencia Funcional:__Transporte de datos y Radio Comunicaciones
Telfono Celular y Local:___04243327134 y 2313002____
Nombre y Apellidos:_Vladimir Cusatti Correa___________ Numero de cedula: _17513002__________
Edad: _29_ Sexo: ( M) Fecha de Nac. : _21.01.1987_____ Lugar de Nac.:_Maracay___
Datos del Centro de Trabajo:
Estado: _Aragua_ Municipio: Libertador Parroquia: _jose casanova godoy__ Sector: ____________
Punto de Referencia: _al lado del almacn de corpoelec, cruce Mario con constitucin
Realiza alguna actividad socioproductiva Ejemplo: Siembra, Construccin, Elaboracin de
productos artesanales etc.? INDIQUE:
tengo una pequea siembra en la casa de cebollin, aji, caraota y maiz en el patio de la
casa____________________________________________________________________________________________
_
II. ASPECTOS SOCIOECONOMICOS:
Quines aportan los ingresos en el Hogar?
Padre: ( ) Madre: ( ) Abuelos: ( ) Tos: ( ) Hermanos ( ) otros: (X)
Se encuentra incorporado a alguna Misin? SI ( ) NO (X) Cul? _________________
TIPO DE VIVIENDA: Propia ( ) alquilada ( ) de un familiar (X) otra ( )
Cuantas Personas Viven en Ella? _2________ Aprox. Ingreso Mensual: _40.900_____
Aprox. Egreso Mensual: __52.000___________

III. NUCLEO FAMILIAR

N Padece de
Nombre y Apellido Edad Cedula Ocupacin Parentesco Alguna
(aos) Enfermeda
d Crnica o
discapacid
ad?
1 Maritza Correa 55 7287541 jubilada Madre
2
3
4
5
6

OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Realizado por: _Vladimir A Cusatti C_________ Fecha:_04. 07.

2016_________

N de Planilla:______________
Brigada Feminista CORPOELEC