I.E.

N° 2091 “MARISCAL ANDRES AVELINO CACERES”

Psje Las Hiedras s/n Urb. Las Palmeras – Los Olivos
Telf. 5354473
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PROCESO DE MA T R Í C U L A 2022 - SECUNDARIA
SOLICITO: Actualización de datos de mi menor hijo(a) para matrícula 2022
FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS DE MATRÍCULA
Grado y sección para matrícula 2022 GRADO 1 SECCIÓN
I. DATOS DE LA MADRE
APELLIDOS Y NOMBRES (completos) : ___MUGUERZA RAFAEL JESSICA GIOVANNA_____
N° DE DNI:_41561066_________ CORREO ELECTRÓNICO: 37lokitamasna@gmail.com_____
DIRECCIÓN DOMICILIARIA : _Mz k Lot 13 Sta. rosa de Piérola s.m.p__
TELEFONO FIJO: _012991428___ CELULAR: __927430071__ Telf. de referencia: ___________________
OCUPACIÓN: casa_____________________
II. DATOS DEL: PADRE ( x ) ó APODERADO ( ) Marque con (X) sólo uno de ellos y llene los datos según corresponda
APELLIDOS Y NOMBRES (completos) : Saez Guerrero Edwin Fernando_____________________
N° DE DNI: 43781471__ CORREO ELECTRÓNICO: ____-_______________________________
TELEFONO FIJO: 012991428__ CELULAR: 933094777____ Telf. de referencia: ___________________
OCUPACIÓN: Soldador_______
Nota: En caso de ser apoderado presentar obligatoriamente carta poder
III. DATOS DEL ESTUDIANTE
APELLIDOS Y NOMBRES (completos):Sáez Muguerza Melanie Giovanna______
FECHA DE NACIMIENTO : 28/01/2010___ N° DE DNI: 61927217_
DIRECCIÓN DOMICILIARIA : Mz K LT 13 santa rosa de Piérola s.m.p______
Indicar MZ, Lote; Calle; Jr; Av - Cooperativa o Urbanización o Asociación - Distrito
___________________________________________________________________
Referencia
NÚMERO DE CELULAR PARA CLASES MODALIDAD REMOTA: 916779254______
CORREO ELECTRÓNICO: melani.saez6a@gmail.com_________
Conectividad con la que cuenta (marcar con X)
Internet TV Radio Redes sociales
x x x x
COLEGIO DONDE ESTUDIÓ EN 2021: yachay wasi__ LUGAR: __s.m.p_____________
IV. DATOS ADICIONALES IMPORTANTES SOBRE EL ESTUDIANTE:
ENFERMEDAD GRAVE : _-_____________________________________________________________
CIRUGÍA (operación) : _-_____________________________________________________________
DISCAPACIDADES : Auditiva ( ) Visual ( ) Motriz ( especificar) _____-________________________
TIPO DE SEGURO DE SALUD: SIS ( x ) EsSalud ( ) privado ( ) _____________________________
¿ESTÁ EN TRATAMIENTO PSICOLÓGICO? SI ( ) NO ( )
AUTORIZACIÓN PARA APLICACIÓN DE VACUNAS SI ( x ) NO ( )
¿SE VACUNÓ PARA COVID-19? 1ra dosis ( ) 2da dosis ( )
 I.E. N° 2091 “MARISCAL ANDRES AVELINO CACERES”
Psje Las Hiedras s/n Urb. Las Palmeras – Los Olivos
Telf. 5354473
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V. DE SER EL CASO QUE LA EDUCACIÓN SEA PRESENCIAL O SEMIPRESENCIAL. EN SITUACIONES DE
EMERGENCIA Y/O DESASTRE, USTED AUTORIZA: SÍ NO
a) ¿QUE SU MENOR HIJO(a) se retire solo(a) A SU DOMICILIO? x
b) EN CASO DE QUE SEA RECOGIDO POR USTED MARQUE SI
EN CASO DE QUE SEA OTRA PERSONA, INDICAR LOS SIGUIENTES DATOS:
APELLIDOS Y NOMBRES (completos) :
______________________________________________________
N° DE DNI: __________________________
N° DE TELÉFONO: ____________________

VI. DOCUMENTOS QUE ADEUDA: -----------------------------------------------------------------------------------------------

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Nombre del padre, madre o apoderado

responsable de la matrícula …Muguerza Rafael Jessica Giovanna

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Firma del padre o apoderado