Rev Bras Anestesiol INFORMACIONES CLÍNICAS

2011; 61: 6: 412-420

INFORMACIONES CLÍNICAS

Miastenia Gravis: Relato de dos Casos y Revisión de la

Literatura
Ana Laura Colle Kauling 1, Maria Cristina Simões de Almeida 2, Giovani de Figueiredo Locks, TSA 3,
Guilherme Muriano Brunharo 1

Resumen: Kauling ALC, Almeida MCS, Locks GF, Brunharo GM – Miastenia Gravis: Relato de dos Casos y Revisión de la Literatura.
Justificativa y objetivos: La Miastenia Gravis (MG), es una enfermedad neurológica autoinmune que afecta la porción postsináptica de la unión
neuromuscular. Se trata de un reto para el anestesiólogo en función de la diversidad de las manifestaciones de la enfermedad y por la posibilidad
de complicaciones ventilatorias en el postoperatorio. El objetivo de este trabajo es demostrar la importancia de la monitorización adecuada al
bloqueo neuromuscular (BNM), en virtud de las múltiples formas de presentación de la MG.
Contenido: En este artículo, se describirán dos casos de pacientes con MG: uno que presentó la forma clásica de sensibilidad al bloqueante
neuromuscular (BNM), y el otro con una respuesta similar a la de un paciente normal. La revisión de la literatura quedará restringida a las carac-
terísticas de la enfermedad, y la descripción de su fisiopatología estará dirigida a las reacciones a los BNM.
Conclusiones: Como conclusión, sugerimos que, en función de las múltiples formas de presentación y de tratamiento de la MG, es fundamental
usar los monitores de la TNM cuando se usa BNM.
Descriptores: ANESTESIA, General; BLOQUEANTE MUSCULAR, Atracurio; ENFERMIDADES, Muscular, Miastenia Gravis; MONITORACIÓN;
TÉCNICAS DE MEDICIÓN, Eletromiografia.
©2011 Elsevier Editora Ltda. Reservados todos los derechos.

INTRODUCCIÓN Pese a las técnicas avanzadas de diagnóstico y tratamien-

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad neurológica
autoinmune que afecta la porción postsináptica de la neu-
romuscular (JNM). En los últimos años, la comprensión de la
fisiopatología de la transmisión neuromuscular (TNM), y de
la naturaleza de la enfermedad, proporcionó un mejor trata-
miento con una baja mortalidad, convirtiendo el término MG
en algo casi injustificable 1-5.
El origen preciso de la respuesta inmune no se conoce,
pero las anormalidades del timo con seguridad desempeñan
un papel relevante en la génesis de los anticuerpos contra
los receptores nicotínicos de la placa motora. Esas reaccio-
nes con los anticuerpos suscitan la activación del sistema del
complemento que, en un análisis final, son el resultado de
una lesión de la membrana muscular y de los canales de so-
dio, con un significativo compromiso de la TNM 2-8.
Recibido por la Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC), Brasil.
1. Médicos pasantes o en prácticas, del Servicio de Anestesiología del Hospital Universi-
tario de la UFSC
2. Doctor en Medicina por la Johannes Gutenberg Universität Mainz, Alemania; Profesor
Adjunto del Departamento de Cirugía de la UFSC
3. Médico Anestesiólogo del Hospital Universitario de la UFSC
Artículo sometido el 29 de septiembre de 2010.
Aprobado para su publicación el 21 de febrero de 2011.
Dirección para correspondencia:
Dra. Ana Laura Colle Kauling
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155
05403000 – São Paulo, SP, Brasil
E-mail: analaurakauling@gmail.com
to, la MG todavía es un reto para el anestesiólogo, lo que
se justifica por las diversas formas de manifestación de la
enfermedad y por la posibilidad de complicaciones ventilato-
rias graves en el período postoperatorio 9,10. En este artículo,
describiremos dos casos de pacientes con MG que presenta-
ron reacciones diferentes a los bloqueantes neuromusculares
(BNM), y la revisión bibliográfica enfocará los aspectos de la
enfermedad y de su fisiopatología relacionados con las reac-
ciones a los BNM.
RELATO DE LOS CASOS
Caso 1 11
Paciente masculino, con 55 años, 82 kg, 167 cm de altura,
que fue ingresado con historial de MG para ser sometido a
una timectomía por vía transesternal. Relataba el uso crónico
de prednisona 60 mg.día-1 y de piridostigmina 180 mg.día-1,
que mejoraban bastante su cuadro clínico. No tenía otras
comorbidades. Los exámenes de laboratorio y el electrocar-
diograma fueron normales. La radiografía y la tomografía de
tórax identificaron una imagen compatible con el aumento del
timo.
El paciente no recibió medicación preanestésica y fue
derivado al quirófano la misma mañana de la operación, sin
interrupción de las medicaciones usadas como rutina. En
el quirófano, se le monitorizó con ECG en DII y V5, presión

412 Revista Brasileira de Anestesiologia

Vol. 61, No 6, Noviembre-Diciembre, 2011

RBA 61(6) Articulo 007 Spanish 694.indd 412 10/20/2011 5:05:32 PM

 MIASTENIA GRAVIS: RELATO DE DOS CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
0:00
0:05
120
100
50
0
1 2
0.8
0:00
0:05
120
100
50
0
1 2
0.7 0.4
Figura 1 – Trazado Electromiográfico de la SQE del Músculo Aductor del Pulgar en un Paciente con MG, que Recibió Dosis Fraccionadas de
Cisatracurio. El trazado inferior muestra la respuesta de un paciente normal a las mismas dosis fraccionadas de cisatracurio11. Con autorización
del autor y de la Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
arterial no invasiva con la comprobación automática, oxime-
tría de pulso, capnografía y electromiografía del músculo
aductor del pulgar.
Después de la administración de oxígeno al 100% por
máscara facial, recibió propofol 150 mg y alfentanil 1.500 µg.
Después de la pérdida del reflejo de los párpados, se hizo
la electromiografía (Relaxograph®) con los electrodos esti-
muladores colocados en el trayecto del nervio cubital en el
puño, y con impulsos supramáximos a cada 20 segundos,
con una frecuencia de 2 Hz y una secuencia de cuatro estí-
mulos (SQE) (Figura 1).
Después de un corto período de estabilización del trazado,
se inyectó cisatracurio en una dosis de 0,8 mg, registrándose
una ostensible disminución de la contracción muscular. Dos
dosis adicionales de 0,4 mg se administraron, y entonces se
consideró que el paciente estaba en un grado satisfactorio
de relajamiento para la intubación traqueal. La anestesia se
mantuvo con isoflurano, óxido nitroso y fentanil. Al final del
procedimiento de 3 horas y 45 minutos, la relación T4/T1 era
de 0,75. Optamos por intentar la reversión farmacológica con
neostigmina 0,05 mg.kg-1, que se consideró insatisfactoria,
a pesar de haber un excelente estándar de ventilación. El
paciente fue derivado a la Unidad de Cuidados Intensivos
con intubación traqueal y ventilación asistida, donde perma-
neció por dos horas bajo asistencia ventilatoria. Al final de
ese tiempo, y con los estándares considerados satisfactorios
de descurarización (T4/T1 > 0,9), el paciente fue desentuba-
do. Evolucionó satisfactoriamente y tuvo alta al sexto día del
postoperatorio.
Caso 2
Paciente del sexo femenino, 55 años, 64 kg y 165 cm, estado
físico ASA III, ingresada para ser sometida a una mastec-
tomía por carcinoma de mama. En la evaluación preopera-
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 61, No 6, Noviembre-Diciembre, 2011
RBA 61(6) Articulo 007 Spanish 694.indd 413
0:10
0:15
0:19
3:45
3:58
3 4
0.4 0.4
0:07
0:15
3
0.4 3.0
toria, relató historial de diabetes mellitus en tratamiento con
insulina, y MG conocida hacía ya cinco años, usando ácido
valproico, amitriptilina y prednisona. Sus exámenes de labo-
ratorio, el electrocardiograma y la radiografía de tórax eran
normales.
En la mañana de la cirugía, la paciente llegó de la Uni-
dad de Cuidados Intensivos al quirófano lúcida, disneica, con
SpO2 en un 89%, ventilando con la ayuda de máscara facial
con oxígeno. La monitorización fue realizada con ECG en
DII y V5, presión arterial no invasiva comprobada automá-
ticamente, oximetría de pulso, capnografía, electromiografía
(Relaxograph®) y acelerometría (TOF Watch) de los mús-
culos aductores del pulgar, siendo instalado un monitor en
cada brazo.
Después de la inhalación de oxígeno al 100% por máscara
facial durante tres minutos, la paciente recibió fentanil 200 µg
y propofol 200 mg. La dosis inicial de atracurio fue de 3,5 mg,
posteriormente complementada para 0,5 mg.kg-1 después de
cuatro minutos de la dosis inicial. La anestesia se mantuvo
con sevofurano, oxígeno y aire al 50%.
Después de la inducción, la contracción muscular se com-
probó por la electromiografía del músculo aductor del pulgar,
a través de electrodos estimuladores instalados en el trayec-
to del nervio cubital en el puño. La contracción evocada fue
realizada con impulsos supramáximos a cada 20 segundos,
a una frecuencia de 2 Hz, con SQE (Figura 2). Simultánea-
mente, se registró la fuerza muscular de forma indirecta, con
el transductor de aceleración instalado en el pulgar contra-
lateral al que estaba siendo registrado con EMG. Tanto la
electromiografía como la acelerometría, realizadas antes de
la administración del atracurio, no arrojaron fatiga muscular.
Al final del procedimiento, la paciente recuperó la función
muscular espontáneamente y fue desentubada con T4/T1 en
0,9. La SpO2, con la paciente lúcida, ventilando con máscara
facial con 5l de O2, mostraba valores superiores al 90%.
413
10/20/2011 5:05:33 PM
 KAULING, ALMEIDA, LOCKS Y COL.
00:00 00:05
120
100
50
0 cara y bulbares puede ser incapacitante, arriesgando la vida
1
Figura 2 – Trazado Electromiográfico del Músculo Aductor del Pul-
gar en un Paciente con MG que Recibió Inicialmente 3,5 mg y Des-
pués de Cuatro Minutos, 31,5 mg de Atracurio. El trazado inicial no
muestra una fatiga muscular, y el relajamiento muscular solo ocurrió
con una dosis de 0,5 mg.kg-1 de atracurio.
DISCUSIÓN
La MG es una enfermedad autoinmune crónica, que se mani-
fiesta generalmente en adultos jóvenes o en ancianos y que
se caracteriza por la debilidad y el cansancio de los músculos
esqueléticos de uso repetitivo 3,4,6,12-14.
La geoepidemiología de la MG muestra que se trata de
una enfermedad rara, de aparición y prevalencia similares en
el mundo, excepto para MG infantil, que es más común en
Asia 15-17. El aparecimiento aumentó en las últimas décadas,
y pasó de 2-5/1.000.000 para 9-21/1.000.000, pero sin que
hubiese un aumento proporcional en la mortalidad. La enfer-
medad afecta, predominantemente, a las mujeres en las ter-
ceras y cuartas décadas, en la proporción de 3:2 15.
Como etiología, se ha sugerido la influencia ambiental y de
agentes microbianos, y hay relatos de casos de la asociación
de la enfermedad con el virus de la hepatitis C. También se
pueden registrar reacciones cruzadas entre los anticuerpos
de los pacientes con MG con el virus del herpes simple, ade-
más de otras enfermedades virales 18-22. También es impor-
tante la predisposición genética para la enfermedad 23,24.
No está muy establecido si hay factores precipitantes de
la MG pero en algunos casos, la presencia de infección, el
estrés emocional, cirugías, traumas, uso de antibióticos o el
embarazo, han sido relacionados con el inicio de las manifes-
taciones de esa enfermedad 1.
La involucración de los músculos extraoculares y de los
párpados es a veces, la única manifestación de la MG, con
síntomas de diplopía y ptosis palpebral. Esos músculos pre-
sentan particularidades que pueden ser citadas: son resis-
tentes a la fatiga, poseen un elevado flujo sanguíneo para
las unidades motoras y poseen un contenido mitocondrial
extenso, por tanto, presentan un alto índice metabólico. Las
neuronas motoras de esa región son anatómicamente peque-
ñas y las frecuencias de disparo son altas; algunos músculos
poseen inervación múltiple, donde el potencial final de placa,
más que el potencial de acción en sí, es el responsable direc-
to de la activación muscular. Eso quiere decir, que cualquier
reducción del potencial final de placa repercute directamente
en la contracción muscular. El papel de los receptores inma-
414
RBA 61(6) Articulo 007 Spanish 694.indd 414
duros o fetales en el compromiso de los músculos extrao-
culares en la MG todavía es controversial, pero un factor
que los hace susceptibles en esa enfermedad es sin duda
alguna, la baja expresión de los reguladores del sistema del
complemento, lo que los hace vulnerables a la lesión de la
membrana muscular por ese sistema, activada por la reac-
ción antígeno-anticuerpo 25. Además del compromiso de los
músculos palpebrales, la involucración de los músculos de la
del paciente 3. El porcentaje de afectación muscular en la MG
aparece en la Tabla I.
Aunque muchos aspectos de la MG todavía permanezcan
sin explicación convincente, no hay dudas acerca del carác-
ter inmunológico de la enfermedad, comprobado por la osten-
sible mejoría de los pacientes con la plasmaféresis 26,27. Los
anticuerpos son generalmente del tipo IgG1 e IgG3, capaces
de activar el sistema del complemento 2. La naturaleza de
esas inmunoglobulinas indica que son dependientes de lin-
focitos T, y que células del timo del tipo ED4 ayudan a las
células B en su producción 28,29. Por tanto, y en un elevado
porcentaje de pacientes, principalmente los jóvenes, el timo
queda anormal 4. Pese a que existe un número significativo
de pacientes con envolvimiento del timo, se sugiere la exis-
tencia de otros sitios de formación de esos anticuerpos, por-
que la timectomía mejora clínicamente los pacientes, pero no
los cura de la enfermedad 30.
El foco principal de esos anticuerpos sin duda alguna es
la JNM, región de muchas interacciones medicamentosas
e intoxicaciones, porque en esa región, no hay una barrera
hematológica 31,32. Por tanto, y secundando el ejemplo de la
MG, también ha sido identificada una serie de otras enferme-
dades autoinmunes que igualmente interfieren en la contrac-
ción muscular. Entre ellas, podemos citar la reacción contra
los canales de calcio en el síndrome miasténico de Lambert-
Eaton y contra los canales de potasio en la neuromiotonia
congénita 2.
Tabla I – Porcentaje de Afectación Muscular en la MG 1,2,15
Músculos Porcentaje de Afectación
Ocular 17%
Ocular y bulbar 13%
Leve/moderado 2%
Moderado/intenso 11%
Ocular y de los miembros 20%
Generalizada 50%
Leve 2%
Moderada 14%
Intensa 15%
Con necesidad de AV. 11%
Muerte pese a la AV. 8%
MG: Miastenia Gravis; AV: asistencia ventilatoria.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 61, No 6, Noviembre-Diciembre, 2011
10/20/2011 5:05:33 PM
 MIASTENIA GRAVIS: RELATO DE DOS CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

La mayoría de los pacientes presenta anticuerpos con-
tra los receptores nicotínicos musculares, y también existen
aquellos que están siendo considerados un subgrupo especial
de MG. En ellos, se detectan los anticuerpos contra la cinasa
específica para los músculos, una molécula localizada en las
proximidades del receptor nicotínico muscular y que actúa en
el mantenimiento de la integridad anatómica de la JNM 30. Es
interesante observar que los anticuerpos en la MG no agre-
den, en los receptores nicotínicos, a las subunidades α3, ni
α4β2, lo que explica la ausencia de síntomas autonómicos y
sobre el sistema nervioso central 33. Por último, en un 10% de
los pacientes, no detectamos anticuerpos, pero esos respon-
den satisfactoriamente a la plasmaféresis, y a la inyección de
plasma en esos pacientes, y en animales de experimentación
les induce al aparecimiento de MG, lo que indica que, inclu-
so sin la detección de anticuerpos por métodos tradicionales,
igualmente debe existir un mecanismo de anticuerpogénesis
que pertenece a esa forma de MG 3,4,13. La evolución clínica
de la enfermedad, la edad, la involucración del antígeno leu-
cocitario humano, la positividad para anticuerpos contra los
receptores nicotínicos de la placa motora y de la rianodina,
además de la presencia de la enfermedad del timo, ayudan
en la clasificación y en la previsión de la evolución de la en-
fermedad. La clasificación de la MG conforme a los aspectos
clínicos y laboratoriales, aparecen en las Tablas II y III, res-
pectivamente.
Para comprender mejor la fisiopatología de la MG y las
reacciones a los BNM, es importante, entre otros aspectos,
entender las formas de mantenimiento de la integridad ana-
tómica de la JNM y del funcionamiento del receptor nicotínico
muscular, cuando se da la ocupación del neurotransmisor.
Didácticamente, podemos exponer básicamente que son
dos los mecanismos más importantes que mantienen el tro-
fismo de la nervio músculo. El primero, es la propia actividad

Tabla II – Classificación de la MG según la Escala de Ossermann 34

Tipo I Miastenia ocular caracterizada con ptosis y diplopía

Tipo IIa Inicio lento, frecuentemente ocular, con evolución gradual para musculatura esquelética

Tipo IIb Inicio lento, con disartria, disfagia y alteraciones de la masticación

Tipo III Inicio rápido, con fatiga grave de los músculos bulbares y esqueléticos y el compromiso de los músculos de la
respiración

Tipo IV MG grave que se manifiesta en dos años

MG: Miastenia Gravis.

Tabla III – Clasificación de la MG según los Subgrupos 3,13,15

Subgrupos Edad Asociación con ALH Enfermedad del Timo Anticuerpos
(años)

MG con Ac RAcol:
manifestación precoz < 40 DR3B8 Hiperplasia RAcol
manifestación tardía > 40 DR2B7(débil) Normal para edad RAcol, Receptor de rianodina y de titina*

Timoma Variable Desconocido Tumor -RAcol

RAcol, Receptor de rianodina y de titina*

Ac con baja afinidad RAcol Variable Desconocido Algunos casos de Poca afinidad contra RAcol
hiperplasia

MG ocular Variable Desconocido Desconocido RAcol 50% ; RAcol con baja afinidad

CeMu-MG Variable DR14DQ5 Normal CeMu

Ac negativo RAcol/CeMu Variable Desconocido No aclarado Negativo

SME-L 20-60 DR3B8 No relatado RCa++VD

SME-L con CPcp > 40 Desconocido No relatado RCa++VD
Neuromiotonia 20-60 Desconocido Tal vez timoma RK+VD en 40%

MG: Miastenia Gravis. Ac: anticuerpos. RAcol: receptor de acetilcolina. ALH: antígeno leucocitario humano. DR3B8, DR7B7, DR14DQ5: subtipos de antígeno leu-
cocitario humano. *titina: proteína muscular filamentosa gigante, esencial para el desarrollo, estructura y función muscular. CeMu: cinasa específica del músculo.
Ag: antígeno. SME-L: Síndrome miasténico de Eaton-Lambert. RCa++VD: receptor de calcio voltaje-dependiente. CPcp: carcinoma pulmonar de células pequeñas.
RK+VD: receptor de potasio voltaje-dependiente.

Revista Brasileira de Anestesiologia 415

Vol. 61, No 6, Noviembre-Diciembre, 2011

RBA 61(6) Articulo 007 Spanish 694.indd 415 10/20/2011 5:05:33 PM

 KAULING, ALMEIDA, LOCKS Y COL.
eléctrica que proviene de la neurona motora, que actúa en toda
la superficie del músculo; el segundo, se refiere a la involucra-
ción de señales moleculares igualmente de origen axonal 30.
La actividad eléctrica normal que proviene del nervio ínte-
gro inhibe la formación de los receptores de acetilcolina en
todos los núcleos musculares, excepto en los núcleos subsi-
nápticos. La consecuencia directa, cuando hay una actividad
normal del nervio, es la reducción de la formación de recep-
tores extra neuromusculares y el estímulo a la formación de
receptores de la placa motora. En los que se refiere a la invo-
lucración de las moléculas en el mantenimiento del trofismo
de la placa motora, podemos citar, de acuerdo a su nivel de
importancia, las acciones de dos sustancias (agrina y neu-
regulina), mediadas por la cinasa específica para los mús-
culos, anatómicamente ubicada en las proximidades de los
receptores nicotínicos musculares. Las dos primeras molécu-
las provienen del nervio y se conectan a la lámina basal 35-37.
Algunas otras formas de agrina similares a la encontrada en
la placa motora, como las de los vasos sanguíneos, riñones y
músculos, no conllevan a la formación, ni al agrupamiento de
receptores de acetilcolina en la JNM 30. Un estudio en labo-
ratorio 38 indica que la agrina neuronal regula tanto la diferen-
ciación de la región presináptica como la región subsináptica
muscular. Esa molécula actúa en el núcleo subsináptico del
músculo e induce tanto la expresión de receptores de acetil-
colina como el respectivo agrupamiento de esos receptores
en la superficie de la membrana muscular en las proximida-
des del terminal axónico. También es importante en ese me-
canismo la presencia de la rapsina. El segundo mecanismo
de involucración de la cinasa específica para los músculos es
sobre los receptores de cinasas y neuregulina, que también
interfieren tanto en la formación de los receptores de acetil-
colina y de su expresión en la membrana muscular, como
en los receptores de sodio 3,39-44. En la MG, la presencia de
anticuerpos contra la cinasa específica para los músculos al-
tera todos esos mecanismos complejos de mantenimiento del
trofismo y, como resultado, aparece una disminución de los
receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares
y un aumento de los receptores de acetilcolina fuera de las
uniones neuromusculares 45, mecanismo similar al que ocurre
en los pacientes cuya actividad eléctrica del binomio nervio-
músculo está interrumpida 30.
La JNM es una sinapsis compleja, que presenta tres com-
ponentes distintos: el terminal axónico presináptico (local de
síntesis y almacenaje de la acetilcolina), la hendidura sináptica
y la membrana postsináptica, donde se ubican los receptores
nicotínicos y la acetilcolinesterasa 30. La TNM normal se inicia
cuando un potencial de acción nervioso llega al terminal axó-
nico presináptico, generando un influjo de calcio que penetra
en el axonio a través de canales de calcio específicos del tipo
P y Q, llamados voltaje-dependientes. Así, ellos quedan abier-
tos cuando hay alteraciones del voltaje de la membrana 43. El
calcio penetra en el axón y al actuar sobre la calmodulina,
libera las vesículas de acetilcolina del citoesqueleto celular.
Las vesículas libres se mueven y se dirigen a la periferia del
axón, en la porción presináptica de la placa motora. A través
de mecanismos que involucran a las moléculas ligadas a la
416
RBA 61(6) Articulo 007 Spanish 694.indd 416
membrana del axón, ocurre la fusión de la membrana de la
vesícula con la membrana axonal y exocitosis de acetilcolina,
todos siendo mecanismos calcio-dependientes. En la hen-
didura sináptica, está también la membrana basal. En esa
estructura, existen proteínas como el colágeno, la laminina, fi-
bronectina y el perlecan, importantes componentes para una
eficiente TNM. El ejemplo característico de una sustancia vin-
culada a la membrana basal y fundamental en el mecanismo
de la TNM, es la ColQ, una molécula similar al colágeno, que
se mantiene ligada a la acetilcolinesterasa 46.
Una vez liberadas en la hendidura sináptica, las moléculas
de acetilcolina ocupan los receptores de acetilcolina muscu-
lares, además de otros neuronales y, en situaciones espe-
ciales, los receptores extra neuromusculares. Con el objetivo
de aumentar el área de contacto, la membrana postsináptica
forma una serie de invaginaciones para el interior de la célula
muscular, donde los receptores nicotínicos se encajan y per-
manecen en sus cristas, mientras que los canales de sodio
asumen las porciones más profundas de ellas 43,47.
Los elementos clave de la región postsináptica son, sin
lugar a dudas, el receptor muscular de acetilcolina y las molé-
culas de calcio. Una vez que las moléculas de acetilcolina se
conectan entre las subunidades α1 y ε y α1 y δ en la porción
extracelular del receptor, provocan fisiológicamente un movi-
miento de torsión de aproximadamente 10 grados, principal-
mente de las subunidades α, lo que trae como consecuencia
una modificación anatómica del poro, ubicado en la porción
transmembránica. A través del poro central, ahora con un
diámetro mayor, entran los iones de sodio que, alterando la
polaridad de la membrana, inician un potencial de acción en
la región postsináptica, también conocido como “potencial de
placa” 36,44,48,49. Ese potencial, en los adultos normales, es mu-
cho mayor que lo necesario para la generación de potencial
de acción en la célula muscular, y eso fue concebido como
un “factor de seguridad de la TNM”. El término del efecto de la
acetilcolina se da por la acción de la acetilcolinesterasa 3,30,42.
Los sitios fisiológicos de conexión de la acetilcolina en el re-
ceptor nicotínico muscular y su movimiento, y como resultado
la abertura del poro central, aparecen en la Figura 3.
La gran dificultad de los científicos en determinar las mu-
taciones de los receptores colinérgicos musculares es que 17
genes codifican esos receptores 46. Así, algunas funciones
son reguladas por más de un gen, y diferentes mutaciones
pueden resultar en enfermedades con el mismo fenotipo. Eso
está ejemplificado como mínimo, por 56 mutaciones que cau-
san los denominados Síndromes Miasténicos Congénitos,
como son agrupadas esas enfermedades que cursan con
alteraciones de la TNM 46. Ellas fueron clasificadas en pre-
sinápticas, sinápticas y postsinápticas. Las primeras fueron
descritas en niños, que mostraron una placa motora normal,
pero con las vesículas de acetilcolina de tamaño reducido.
En ese grupo incluso, están las entidades que cursan con la
reducción del número de moléculas de acetilcolina liberadas
cuando ocurre la exocitosis 46. Las denominadas sinápticas
están relacionadas con la deficiencia de acetilcolinesterasa.
Ése es un defecto genético de la ColQ, ya anteriormente ci-
tada. En la deficiencia crónica por mutación genética de esa
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 61, No 6, Noviembre-Diciembre, 2011
10/20/2011 5:05:33 PM
 MIASTENIA GRAVIS: RELATO DE DOS CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Canal de ion cerrado Canal de ion abierto

Figura 3 – El Receptor Nicotínico: Modelo de Transición Alostérica, Denominado “Modelo cuaternario torcido”. En (a): el modelo del receptor
en estado de reposo y en estado activo en una visión lateral. Una representación esquemática de la estructura cuaternaria en movimiento está
igualmente representada en forma de cilindros. En (b): el área transmembránica de los modelos en reposo y en el estado activo, como ejemplo
de lo ya demostrado en (a). Reproducido de Changeux JP 44 con autorización del autor y de la editorial.

molécula, precisamente en el locus 3p24.2, se da la reducción
de la biodisponibilidad de la acetilcolinesterasa en la hendidu-
ra, y por ende, el exceso de acetilcolina. Entonces ocurre una
estimulación repetitiva y persistente del músculo, que resulta,
finalmente, en la desensibilización de los receptores nicotí-
nicos de la placa motora. Se trata de una enfermedad muy
rara, con solamente 17 casos descritos en la literatura 50. Los
Síndromes Miasténicos Congénitos clasificados como post-
sinápticos, se relacionan con las anormalidades del receptor
nicotínico muscular 46. Las principales mutaciones registra-
das están ubicadas en las subunidades α1, β1 y ε 46, de for-
ma que el receptor anormal no responde con el movimiento
fisiológico cuando se da la conexión de las moléculas de ace-
tilcolina, y el poro central no permite el paso adecuado de
moléculas de sodio 44.
En dependencia de las mutaciones observadas en la MG,
se describen tres comportamientos distintos del receptor ni-
cotínico muscular. El primero fue denominado de “ganancia
de función”, donde las mutaciones acaban como un cierre
lento del poro central y una mayor afinidad del receptor por
la acetilcolina. También se les conoce como “síndromes del
canal lento” 51. La neurotransmisión está comprometida por
la carga excesiva de cationes, que conlleva a la destrucción
de las invaginaciones musculares de la placa motora, a la
desensibilización del receptor y al bloqueo motor por despo-
larización 46. Es la forma más común de la enfermedad. La
segunda disfunción es denominada “pérdida de la función”.
En esa situación, ocurre el mecanismo inverso, o sea, el poro
se cierra rápidamente. Esa forma de MG recibió el nombre
de “síndrome del canal rápido”. La respuesta a la acetilcolina
está muy reducida, pese al aumento del quantum de acetil-
colina liberado por el axón. Y por último, hay situaciones en
que ambas alteraciones están presentes 46. En todas las tres
disfunciones, se observa un compromiso significativo de la
TNM 43. Para esas tres modalidades de reacción del receptor,
hay diferentes abordajes y respuestas farmacológicas en el
tratamiento de la MG 44. En la Figura 4, están representadas
gráficamente las mutaciones en la MG en la subunidad α1.
En la MG, además de la disfunción de canal, también está
comprometida la arquitectura de la membrana del músculo,
principalmente por una acción del sistema del complemen-
to 3,4,52. La consecuencia inmediata es la alteración de la cali-
dad y de la velocidad del “potencial de placa”, conllevando a
una disfunción de los canales de sodio voltaje-dependientes.
El resultado final, es la pérdida del “Factor de seguridad de la
TNM”, provocando una fatiga y la debilidad musculares 5. Un

Revista Brasileira de Anestesiologia 417

Vol. 61, No 6, Noviembre-Diciembre, 2011

RBA 61(6) Articulo 007 Spanish 694.indd 417 10/20/2011 5:05:33 PM

 KAULING, ALMEIDA, LOCKS Y COL.
Ganancia de la
función
Ganancia o pérdida
de la función
Pérdida de la
función
Figura 4 – Distribución de las Mutaciones en la MG. En (a) las mutaciones con ganancia y pérdida de función están distribuidas difusamente
en el área extracelular y transmembránica del receptor. En (b), la representación de esas mutaciones patológicas están a tono con el “Modelo
cuaternario torcido”, y ubicadas entre las subunidades y áreas rígidas del receptor. Reproducido de Changeux JP 44 con la autorización del autor
y de la editorial.
estudio reciente sugiere que, además de las alteraciones en
la placa motora, también existe el compromiso más distan-
te, precisamente en el sistema actina-miosina de excitación/
contracción muscular. Eso se observa, particularmente, en
los pacientes con la forma generalizada de la enfermedad,
que acostumbran a presentarse con timoma, lo que puede
ser un factor más que contribuye para la sintomatología de la
enfermedad 53.
La timectomía es la situación característica en que el pa-
ciente será sometido a una anestesia. Los cuidados con el
paciente portador de MG están básicamente centrados en el
uso de medicaciones anticolinesterásicos en el preoperato-
rio, en la reacción a los BNM y en posibles interacciones me-
dicamentosas en el período transoperatorio 54,55. Igualmente
importantes son los factores que pueden conllevar a la nece-
sidad de asistencia ventilatoria en el postoperatorio 56,57. Por
eso sugerimos que la terapia con los anticolinesterásicos no
debe ser interrumpida antes de la operación, y la anestesia
regional debe ser preferida siempre que sea posible 9.
Cuando la anestesia general es la opción, los cuidados
adicionales deben ser tenidos en cuenta con la inyección de
BNM. Generalmente, podemos decir, que la reacción a los
relajantes musculares en el paciente con MG es imprevisible.
En lo que se refiere a la succinilcolina, en la mayoría de los
casos, los pacientes son resistentes, exigiendo dosis mayo-
res para obtener un bloqueo máximo 58. La explicación se
basa en el número reducido de receptores, lo que resulta en
una dificultad para que el fármaco despolarice con efectividad
la placa motora. Sin embargo, no siempre la reacción es de
resistencia y pacientes que utilizan anticolinesterásicos o que
llegaron a la plasmaféresis en el preoperatorio, pueden pre-
418
RBA 61(6) Articulo 007 Spanish 694.indd 418
sentar un efecto de potenciación de la succinilcolina 9,55,57,59-
64. Los autores indican que los efectos son inversamente pro-
porcionales a la actividad de la colinesterasa plasmática 64.
La mayoría de los pacientes seropositivos o no para MG
muestran una sensibilidad aumentada a los BNM adespolari-
zantes 9,56,60. Por tanto, el estándar de monitoreo de la TNM
antes de la inyección del BNM es generalmente de fatiga
muscular y los pacientes necesitan dosis muy pequeñas para
mantener un relajamiento máximo. Ese fue el ejemplo del
Caso Nº 1 (Figura 1). Pero los autores observaron que, si
antes de la inyección de BNM el paciente no presenta el es-
tándar de fatiga a la estimulación evocada, la respuesta y las
dosis de BNM serán iguales a las de un paciente normal 12.
Esa ausencia de fatiga fue registrada por electromiografía del
músculo aductor del pulgar en el Caso Nº 2, en que la res-
puesta al BNM secundó el estándar de un paciente normal
(Figura 2).
Por tanto sugerimos que, por la variedad de respuestas
a los BNM, desde una extrema sensibilidad hasta una res-
puesta convencional, similar a la observada en pacientes sin
MG, es un imperativo el monitoreo de la TNM en la MG, que
debe ser siempre iniciado antes de la inyección del relajante.
Recomendamos, para tanto, el uso de un estímulo de fuerte
intensidad, como SQE (TOF: train-of-four) 12,65. Además de la
información del comportamiento del paciente frente al BNM
elegido por el anestesiólogo, esa forma de neuroestimulación
es igualmente útil en la detección del bloqueo residual al final
del procedimiento.
Recientemente, algunos autores registraron en pacientes
con MG, un éxito en la reversión del bloqueo inducido por ro-
curonio con el sugammadex 66,67. La gran ventaja en el uso de
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 61, No 6, Noviembre-Diciembre, 2011
10/20/2011 5:05:34 PM
 MIASTENIA GRAVIS: RELATO DE DOS CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
ese nuevo antagonista, es la constancia en la reversión del
bloqueo motor en los pacientes con MG, porque no depende
de las interacciones con los anticolinesterásicos usados en el
tratamiento preoperatorio 68.
Concluyendo, podemos decir que la MG queda definida
como una enfermedad neurológica autoinmune, que afecta a
la porción postsináptica de la JNM, cursando, en la mayoría
de los casos, con la involucración del timo. Como resultado
de las múltiples formas de presentación, de tratamiento y de
evolución de la enfermedad, y como forma de prever la re-
acción al BNM y su satisfactoria reversión, sugerimos en la
anestesia, el monitoreo de la TNM con la SQE, y la compro-
bación de la respuesta muscular antes de la inyección del
BNM.
REFERENCIAS
1. Grob D, Brunner N, Namba T et al. – Lifetime course of myasthenia
gravis. Muscle Nerve, 2008;37:141-149.
2. Meriggioli MN, Sanders DB – Autoimmune myasthenia gravis: emerg-
ing clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol, 2009;8:475-
490.
3. Vincent A – Autoimmune disorders of the neuromuscular junction.
Neurol India, 2008;56:305-313.
4. Lang B, Vincent A – Autoimmune disorders of the neuromuscular
junction. Curr Opin Pharmacol, 2009;9:336-340.
5. Ruff RL, Lennon VA – How myasthenia gravis alters the safety factor
for neuromuscular transmission. J Neuroimmunol, 2008;201-202:13-
20.
6. Lang B, Vincent A – Autoantibodies to ion channels at the neuromus-
cular junction. Autoimmun Rev, 2003;2:94-100.
7. Pasnoor M, Wolfe GI, Nations S et al. – Clinical findings in MuSK-an-
tibody positive myasthenia gravis: a U.S. experience. Muscle Nerve,
2009;41:370-374.
8. Provenzano C, Marino M, Scuderi F et al. – Anti-acetylcholinesterase
antibodies associate with ocular myasthenia gravis. J Neuroimmunol,
2009;218:102-106.
9. Blobner M, Mann R – Anesthesia in patients with myasthenia gravis.
Anaesthesist, 2001;50:484-493.
10. Souza Neto D, Módolo N – Miastenia Gravis: implicações anestési-
cas. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:373-382.
11. Almeida MCS – Uso de Bloqueadores Neuromusculares em Pacien-
tes com Miastenia Gravis. Relato de dois casos. Rev Bras Anestesiol,
2001;51:133-140.
12. Mann R, Blobner M, Jelen-Esselborn S et al. – Preanesthetic train-
of-four fade predicts the atracurium requirement of myasthenia gravis
patients. Anesthesiology, 2000;93:346-350.
13. Romi F, Gilhus NE, Aarli JA – Myasthenia gravis: clinical, immuno-
logical, and therapeutic advances. Acta Neurol Scand, 2005;111:134-
141.
14. Meriggioli MN –Myasthenia gravis with anti-acetylcholine receptor an-
tibodies. Front Neurol Neurosci, 2009;26:94-108.
15. Meyer A, Levy Y – Geoepidemiology of myasthenia gravis. Autoim-
mun Rev, 2009;9:A383-386.
16. Chiu HC, Vincent A, Newsom-Davis J et al. – Myasthenia gravis:
population differences in disease expression and acetylcholine re-
ceptor antibody titers between Chinese and Caucasians. Neurology,
1987;37:1854-1857.
17. Phillips LH – The epidemiology of myasthenia gravis. Semin Neurol,
2004;24:17-20.
18. Ercolini AM, Miller SD – Role of immunologic cross-reactivity in neuro-
logical diseases. Neurol Res, 2005;27:726-733.
19. McGuire LJ, Huang DP, Teoh R et al. – Epstein-Barr virus ge-
nome in thymoma and thymic lymphoid hyperplasia. Am J Pathol,
1988;131:385-390.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 61, No 6, Noviembre-Diciembre, 2011
RBA 61(6) Articulo 007 Spanish 694.indd 419
20. Mori M, Kuwabara S, Nemoto Y et al. – Concomitant chronic inflam-
matory demyelinating polyneuropathy and myasthenia gravis follow-
ing cytomegalovirus infection. J Neurol Sci, 2006;240:103-106.
21. Lalive PH, Allali G, Truffert A – Myasthenia gravis associated
with HTLV-I infection and atypical brain lesions. Muscle Nerve,
2007;35:525-528.
22. von Herrath MG, Fujinami RS, Whitton JL – Microorganisms and
autoimmunity: making the barren field fertile? Nat Rev Microbiol,
2003;1:151-157.
23. Roxanis I, Micklem K, Willcox N – True epithelial hyperplasia in the
thymus of early-onset myasthenia gravis patients: implications for im-
munopathogenesis. J Neuroimmunol, 2001;112:163-173.
24. Giraud M, Beaurain G, Yamamoto AM et al. – Linkage of HLA to my-
asthenia gravis and genetic heterogeneity depending on anti-titin an-
tibodies. Neurology, 2001;57:1555-1560.
25. Kaminski HJ, Li Z, Richmonds C et al. – Complement regulators in
extraocular muscle and experimental autoimmune myasthenia gravis.
Exp Neurol, 2004;189:333-342.
26. Lennon VA, Lambert EH – Myasthenia gravis induced by monoclonal
antibodies to acetylcholine receptors. Nature, 1980;285:238-240.
27. Newsom-Davis J, Pinching AJ, Vincent A et al. – Function of circulat-
ing antibody to acetylcholine receptor in myasthenia gravis: investiga-
tion by plasma exchange. Neurology, 1978;28:266-272.
28. Protti MP, Manfredi AA, Straub C et al. – Immunodominant regions for
T helper-cell sensitization on the human nicotinic receptor alpha sub-
unit in myasthenia gravis. Proc Natl Acad Sci U S A, 1990;87:7792-
7796.
29. Wang ZY, Okita DK, Howard Jr. J, et al. – T-cell recognition of muscle
acetylcholine receptor subunits in generalized and ocular myasthenia
gravis. Neurology, 1998;50:1045-1054.
30. Naguib M, Brull SJ – Update on neuromuscular pharmacology. Curr
Opin Anaesthesiol, 2009;22:483-490.
31. Ellison M, Feng ZP, Park AJ et al. – Alpha-RgIA, a novel conotoxin
that blocks the alpha9alpha10 nAChR: structure and identification of
key receptor-binding residues. J Mol Biol, 2008;377:1216-1227.
32. Saez-Briones P, Krauss M, Dreger M et al. – How do acetylcholine re-
ceptor ligands reach their binding sites? Eur J Biochem, 1999;265:902-
910.
33. Vernino S, Adamski J, Kryzer TJ et al. – Neuronal nicotinic ACh re-
ceptor antibody in subacute autonomic neuropathy and cancer-rela-
ted syndromes. Neurology, 1998;50:1806-1813.
34. Osserman KE, Genkins G – Studies in myasthenia gravis: review
of a twenty-year experience in over 1200 patients. Mt Sinai J Med,
1971;38:497-537.
35. Ngo ST, Noakes PG, Phillips WD – Neural agrin: a synaptic stabiliser.
Int J Biochem Cell Biol, 2007;39:863-867.
36. Brejc K, van Dijk WJ, Klaassen RV et al. – Crystal structure of an
ACh-binding protein reveals the ligand-binding domain of nicotinic re-
ceptors. Nature, 2001;411:269-276.
37. Poo MM – Neurotrophins as synaptic modulators. Nat Rev Neurosci,
2001;2:24-32.
38. Nitkin RM, Smith MA, Magill C et al. – Identification of agrin, a sy-
naptic organizing protein from Torpedo electric organ. J Cell Biol,
1987;105:2471-2478.
39. Mossman S, Vincent A, Newsom-Davis J – Myasthenia gravis without
acetylcholine-receptor antibody: a distinct disease entity. Lancet,
1986;1:116-119.
40. Fuhrer C, Sugiyama JE, Taylor RG et al. – Association of muscle-
specific kinase MuSK with the acetylcholine receptor in mammalian
muscle. EMBO J, 1997;16:4951-4960.
41. Wallace B – scFvs get down to basics: how MuSK makes synapses.
Nat Biotechnol, 1997;15:721-722.
42. Naguib M, Flood P, McArdle JJ et al. – Advances in neurobiology
of the neuromuscular junction: implications for the anesthesiologist.
Anesthesiology, 2002;96:202-231.
43. Hughes BW, Kusner LL, Kaminski HJ – Molecular architecture of the
neuromuscular junction. Muscle Nerve, 2006;33:445-461.
44. Changeux JP, Taly A – Nicotinic receptors, allosteric proteins and me-
dicine. Trends Mol Med, 2008;14:93-102.
419
10/20/2011 5:05:34 PM
 KAULING, ALMEIDA, LOCKS Y COL.
45. Lindstrom JM – Acetylcholine receptors and myasthenia. Muscle Ner-
ve, 2000;23:453-477.
46. Celesia GG – Disorders of membrane channels or channelopathies.
Clin Neurophysiol, 2001;112:2-18.
47. Catterall WA – From ionic currents to molecular mechanisms: the
structure and function of voltage-gated sodium channels. Neuron,
2000;26:13-25.
48. Sine SM, Engel AG – Recent advances in Cys-loop receptor structure
and function. Nature, 2006;440:448-455.
49. Unwin N – Refined structure of the nicotinic acetylcholine receptor at
4A resolution. J Mol Biol, 2005;346:967-989.
50. Ohno K, Brengman J, Tsujino A et al. – Human endplate acetylcho-
linesterase deficiency caused by mutations in the collagen-like tail
subunit (ColQ) of the asymmetric enzyme. Proc Natl Acad Sci USA,
1998;95:9654-9659.
51. Croxen R, Newland C, Beeson D et al. – Mutations in different functio-
nal domains of the human muscle acetylcholine receptor alpha subu-
nit in patients with the slow-channel congenital myasthenic syndrome.
Hum Mol Genet, 1997;6:767-774.
52. Vincent A, Beeson D, Lang B – Molecular targets for autoimmune
and genetic disorders of neuromuscular transmission. Eur J Biochem,
2000;267:6717-6728.
53. Nakata M, Kuwabara S, Kawaguchi N et al. – Is excitation-contrac-
tion coupling impaired in myasthenia gravis? Clin Neurophysiol,
2007;118:1144-1148.
54. Nocite J – Miastenia Gravis e Anestesia. Rev Bras Anestesiol,
1990;40:443-448.
55. Baraka A, Wakid N, Mansour R et al. – Effect of neostigmine and
pyridostigmine on the plasma cholinesterase activity. Br J Anaesth,
1981;53:849-851.
56. Naguib M, el Dawlatly AA, Ashour M et al. – Multivariate determinants
of the need for postoperative ventilation in myasthenia gravis. Can J
Anaesth, 1996;43:1006-1013.
420
RBA 61(6) Articulo 007 Spanish 694.indd 420
57. Baraka A – Anaesthesia and myasthenia gravis. Can J Anaesth,
1992; 39: 476-486
58. Eisenkraft JB, Book WJ, Mann SM et al. – Resistance to succinyl-
choline in myasthenia gravis: a dose-response study. Anesthesiology,
1988;69:760-763.
59. Naguib M, Sari-Kouzel A, Ashour M et al. – Myasthenia gravis and
pipecuronium--report of two cases. Middle East J Anesthesiol,
1992;11:381-390.
60. Itoh H, Shibata K, Nitta S – Sensitivity to vecuronium in seropositi-
ve and seronegative patients with myasthenia gravis. Anesth Analg,
2002;95:109-113.
61. Kim JM, Mangold J – Sensitivity to both vecuronium and neostigmine
in a sero-negative myasthenic patient. Br J Anaesth, 1989;63:497-
500.
62. Nilsson E, Meretoja OA – Vecuronium dose-response and maintenan-
ce requirements in patients with myasthenia gravis. Anesthesiology,
1990;73:28-32.
63. Smith CE, Donati F, Bevan DR – Cumulative dose-response curves
for atracurium in patients with myasthenia gravis. Can J Anaesth,
1989;36:402-406.
64. Baraka A – Suxamethonium block in the myasthenic patient. Correla-
tion with plasma cholinesterase. Anaesthesia, 1992;47:217-219.
65. Mann R, Blobner M – Neuromuscular monitoring in myasthenia grav-
is. Anaesthesist, 2000;49 Suppl 1:S26-28.
66. Unterbuchner C, Fink H, Blobner M – The use of sugammadex in a
patient with myasthenia gravis. Anaesthesia, 2010;65:302-305.
67. de Boer HD, van Egmond J, Driessen JJ et al. – Sugammadex in
patients with myasthenia gravis. Anaesthesia, 2010;65:653.
68. Tripathi M, Kaushik S, Dubey P – The effect of use of pyridostigmine
and requirement of vecuronium in patients with myasthenia gravis. J
Postgrad Med, 2003;49:311-314.
Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 61, No 6, Noviembre-Diciembre, 2011
10/20/2011 5:05:34 PM