Manual de preparación para el ENARM séptima edición Curso Dr.
Prieto
nivle de líquido intravascular sin llegar
sobracarga hídrica. Especial cuidado en alteraciones
electrolíticas asociadas a LRA (hiperkalemia,
hiperfosfatemia y acidosis metabólica)
Lesión Renal Aguda: no hay evidencia clínica de que
el
tratamiento dialítico modifique la evolución del SHE.
Por tanto, las indicaciones de diálisis en SHE son
similares a cualquier niño con LRA (síndrome
urémico, sobrecarga hídrica, alteraciones
electrolíticas severas, anuria).
Hipertensión: en caso de hipertensión considerar
como terapia de primera linea los calcioantagonistas
dihídropiridinicos
La terapia considerada ' especifica' se reserva para pacientes
con afectación a SN C. La plasma fér esis se realiza con un
recambio de volumen de 40-60 ml/kg de plasma fresco
congelado, su utilidad y resultados clínicos son escasos. Por
otro lado, el uso de Ec ulizumab un anticuerpo monoclonal
que inhibe la proteina CS del complemento evitando su
activación se ha utilizado t ambi en en pacientes con SHE y
afectación de
SNC, habitualmente en 1 o dos dosis; sus resultados no son
concluyentes por lo que su uso se limita a pacientes con alt
eraciones severas del SNC.
Es d e resaltar que el tratamiento antimicrobian o no reduce la
progresion del SHE asociado a STEC y que de hecho su uso
puede incrementar el riesgo de SHE posterior, por tanto, no se
debe brinda r manejo antimicrobiano en estos pacient es.
Las m an ifes taciones hema t ológicas del SHU habit ualmen te
se resuelven entre una a dos semanas tras su inicio. El pronóst
ico de recuperación de la función renal hab itualmente
bueno. La tasa de mort ali dad de SHE por STEC es menor al
5%.
PARTE 4 - INFECTOLOGÍA
Al final de es ta parte del libro debes dominar las siguientes
compete ncias:
• Cono cimiento general del abordaje de la fie br e en
el neonato y el lactante.
• Conocimiento detallado de las características de las
enfe rm edad es exantem áticas infa ntiles .
• Conocimiento preciso de las causas de infe cciones del
tracto respiratorio y las indicacione s para tratamiento
antibiótico.
• Cono cimiento preciso de la e pidem io/o g fa,
manife stacione s, diagnósti co y tratamiento de /as
a la en fe rmedades In fe cciosas en distinta s localizaciones
anatómicas en el paciente pediátr ico.
FIEBRE SIN EVIDENCIA DE INFECCIÓN EN LOS PRIMEROS 3 MESES DE VIDA
EXTRAUTERINA
Se define según la GPC como una temperatura axilar >38º, con
termometro digital o de mercurio, que despues de un examen
clínico y exploración fisica detallada no se evidencia foco de
infección aparente.
Para la medición adecuada de la temperatura axilar o rectal
se pueden utilizar termómetros electrónicos o de
mercurio con tiempo mínimo de 3 minutos, y los
termómetros infrarrojos para la medición timpánica.
La infección bacteriana grave tiene una incidencia del 6-
10% y las etiologías mas frecuentes son meningitis e
infección de vías urinarias en este grupo etario.
Los datos que se asocian a enferm eda d grave son :
hipoactividad , hiporexia, palidez t egument ari a, oliguria,
fontanela abombada , disminución del estado de alerta,
llenado capilar >3 segundos, polipnea (fr ecuencia respi rat oria
>60 por minuto) y quejido.
Todos los menores de 3 meses requieren vigilancia est recha
en presencia de fiebre. Se recomienda que todos los menores
de 3 meses con fiebre sin origen aparente deben hospitalizarse
para la investigación de enferme dades graves. Dentro del
abordaje diagnóstico se debe incluir citometría hemática,
hemocu ltivo, proteí na C react iva y examen gene ral de
orina. La radiografía de tórax se solicitará en caso de
taquipnea, estertores, aleteo nasal, dificultad respiratoria,
es cianosis saturación de oxígeno <95%. El coprocult ivo debe
obtenerse en caso de diarrea.
La rigidez de nuca y la disminución del estado de
conciencia son los m ejores predict ores d e m eningit is
bact eriana; sin embargo, la rigidez de nu ca pu ede estar
ausente en el 25% de los lactantes <12 meses. La fontanela
abombada se presenta en el 55% de los menor es de 6
meses y el 17%presenta estado epiléptico. Se recomienda
realizar punción lumbar ante la sospecha de menigitis y
en los menores de 1 mes, los menores de 3 meses con mal
estado general y los que presenten conteo leucocitario < 5 x 10
9
/ L ó >15 x 10 9 /L.
La taquipnea (>60 respiraciones por minuto en los pacientes
de 0-5 meses) es considerada como asi mismo la presencia de
699
tos, cianosis, estertores
 Manual de preparación para el ENARM séptima edición Curso Dr. Prieto
crepitantes, tiraje intercostal, aleteo nasal y saturación de
oxigeno <95% deben hacer sospechar esta etiología.
Los datos asociados a infección de vias urinarias ademas de
la fiebre son: irritabilidad, vomitas, diarrea, anorexia, dolor
abdomina, disuria y hematuria. En el sedimento del examen
general de orina el recuento de leucocitos y los nitritos
aumentan la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico.
Los microorganismos responsables de enfermedades
graves por meningitis, infección de vias urinarias y
neumonía son Neisseria meningitidis, Streptococcus
pneumoniae,
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenza tipo B, Streptococcus agalactie y Listeria
monoc ytogenes.
No se recomienda en uso rutinario de antipirético para
dismin ución de la fiebre cuando el paciente luce en buen
estado general. Los niños que hayan requerido hospitalización
podran ser egresados a su domicilio despues de 36 horas de
cultivo s negativos, siempre y cuando permanezcan en buen
estado general.
ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
1 muestran células gigantes multinucleadas que contienen
Grupo de infecciones sistémicas, con diferente grado de
contagiosidad, que tienen como característica principal la
pre sencia de una erupción cutánea (exantema) simétrica y
que se presentan con mayor frecuencia durante la edad
pediátrica.
VARICELA
Entidad de origen viral caracterizada por fiebre y exantema
cutáneo generalizado, altamente infectocontagiosa, cuya
unica fuente de transmisión son lo s sere s humano s, y es
causada por el virus de la Varicela Zoste r (Herpes virus hum
ano 3). Su periodo de incubación es de 10 a 21 días, y la
infección deja inmunidad contra el virus de por vida. La mayor
incidencia es en menores de 1 año y de 1 a 4 años, predom
inando en primavera e invierno . El 90 % de los casos ocurren
en menores
de 10 años.
La vía de transmisión es por contacto directo con
secreciones respiratorias o las lesiones dérmicas; y en
menor frecuencia por vía vertical. El tiempo de exposición
necesario para adquirir la varicela es: en niños suceptibles 5
minutos a 1 hora con exposición cara a cara y en el
personal de la salud de más de 15 minutos de exposición
cara a cara o haber estado en la misma habitación del
700
paciente por más de 60 minutos.
1 a 2 dlas antes de la aparición del exantema hay fiebre,
malestar general, anorexia , cefalea, dolor abdominal. El
exantema tiene aparición cefalocaudal, y se caracteriza por
ser maculopapular pruriginoso con evolución secuencial
pápula vesícula-pústula -costra, y se pueden observar lesiones
en todos los estadios a la vez, de 2-3 mm. Las lesiones
pueden dejar manchas hipocrómicas o hipercrómicas o
cicatrices atróficas residuales.
El diagnóstico de la varicela suele ser puramente clínico,
aunque en algunos casos puede presentarse de una forma
atípica por lo que es necesario hacer estudios
complementarios, especialmente en pacientes
inmunocomprometido s.
Los criterios diagnósticos de laboratorio de varicela son:
• Demostración de antígenos del virus de la varicela
mediante reaccion de cadena de la polimerasa.
• Elevacion 4 veces de los niveles de lgG contra varicela
entre la fase aguda y la fase convaleciente.
• Positividad de lgM contra varicela.
Las células de una vesícula con tinción de Giemsa
inclusiones eosinofílicas intranucleares indicando la presencia
de un herpes virus (prueba de Tzanck).
El diagnóstico diferencial de la varicela infantil no
complicada se hará con: escabiasis, prúrigo por insecto,
urticaria, herpes simple, molusco contagioso, enfermedad
mano-pie-boca (Coxackie A), escarlatina , erisip ela, infección
por parvovirus B19, ricketsias y pénfigo.
Los pacientes infectados por varicela pueden presentar
diversas complicaciones; en los inmunocompetentes la
más común es la sobre infecció n bacteriana, siendo los
patógenos más comunes Strep t oc occus pyogenes y
Staphylococcus aureus. Las compl icaciones neurológicas
incluyen meningitis, cerebelitis, raramente encefalitis,
encefalomielit is, mielitis transversao Guillain Barré . Las
complicaciones hematológicas son púrpura trombo
citopénica y púrpura fulminante. Los pacientes con
inmunode ficiencia están en especial riesgo de desarrollar
varicela hemorrágica con daño multiorgánico (hepatitis,
pancreatitis, neumonía, encefalitis) que se asocia con una
alta tasa de mortalidad.
La GPC establece la necesidad de la detección oportuna
de los signos de alarma de una enfermedad grave, que
incluyen alteración del estado de alerta, deshidratación,
signos de
------------ - - - - -
M anu al de pr
to
---------
dificultad respiratoria o de bajo gasto cardiaco, arritmia
cardiaca, cianosis, sibilancias, anormalidades neurológicas,
diaforesis, sangrado activo visible, edema, petequias y
equimosis.
Los factores de riesgo para la adquisición de la infección
incluyen el haber estado en contacto con un paciente
infectado , no haber padecido varicela ni estar vacunado,
convivencia con niños (personal escolar y sanitario,
familiares), asistencia a estancias infantiles, padecer una
inmunosupresión, ser receptor de trasplante, tener hábitos
higiénicos deficientes y vivir en hacinamiento. De la misma
forma , la GPC reconoce los siguientes factores de riesgo
para el desarrollo de cuadros graves:
Edad <1 año o >14 años.
Embarazo .
Inmunodeficiencias congénitas y adquiridas,
tratamiento con esteroides o inmunosupresores.
eparación para el ENARM séptima edición
--Cu-rs-o -Dr-. -Pr-ie-
-
antlhistamínicos orales (difenhidramina, cetirizina). Los
antivírlcos que pueden emplearse, en orden de preferencia,
son aciclovlr, rlbavirlna y valaciclovir.
Los criterios de referencia a segundo o tercer nivel de atención
son los siguientes.
• Alteración súbita o progresiva del estado de alerta.
• Parálisis de nervios craneales.
• Ataxia.
• Compromiso cardiorrespiratorio manifestado por
alteraciones en los signos vitales.
• Crisis convulsivas .
• Signos de irritación meníngea.
• Signo Hutchinson (lesión vesicular en la punta de la nariz).
• Deshidratación.
• Reinfección por varicela.
• Temperatura >37.8ºC que persiste por >4 días o

Enfermedades cutáneas diseminadas. >40.6ºC en una determinación.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica . • Reaparición de la fiebre tras 24 horas de remisión.

Presencia de >500 lesiones en el primer brote. • Hemorragia por cualquier vía.
• Edad <1 mes.
La GPC establece los criterios para la calificación de un caso • Ictericia.
como probable o confirmado: • Intolerancia a la vía oral por vómito o dolor a la deglución.
• lnmunosupresión aguda (quimioterapia, radioterapia,
• Caso probable:
inmunosupresores orales o tópicos) o crónica durante el
o Cuadro clínico compatible con varicela.
periodo de incubación.
o Desconocimiento de antecedentes de exposición a
• Padecimientos crónicos controlados
personas con varicela o herpes-zóster.
(oncohematológicos, trasplante, HIV, desnutrición,
o Ausencia de confirmación laboratorial.
cirrosis, insuficiencia renal, cardiopatías crónicas),
• Caso confirmado:
neumopatía crónica (displasia broncopulmonar, asma,
o Cuadro clínico compatible con varicela.
fibrosis quística, bronquiectasias) o uso de
o Antecedente de contacto con una persona que haya
anticoagulantes.
padecido varicela o herpes zoster en los últimos 15
• Posibilidad de afectación ocular (disminución aguda de
días.
la agudeza visual, dolor ocular, fotofobia, hiperemia
o Confirmación de laboratorio
ciliar, herpes-zóster facial, disminución de la
La GPC recomienda la evitación del contacto con personas sensibilidad cornea!).
susceptibles (gestantes, neonatos, inmunodeprimidos) y la • Síndrome doloroso abdominal agudo.
institución de un tratamiento eminentemente sintomático ; los • Síntomas cutáneos como eritema, edema, tumoración,
antipiréticos indicados son paracetamol, nimesulida y supuración, dolor, petequias, equimosis, bulas,
metamizol, mientras que se contraindican los corticoides exantema escarlatiniforme o costras con diámetro >10
(asociados con el desarrollo de cuadros severos al usarse cm.
en el periodo de incubación), ibuprofeno (asociado a • Aparición de nuevas lesiones después del sexto día
sobreinfección estreptocócica) y el ácido acetilsalicílico de inicio del exantema.
(asociado a síndrome de Reye). Las medidas • Reacción posvacunal.
antipruriginosas incluyen agentes locales (calamina,
pramoxina, baño coloide, polvo de haba 0 Desde 2009 se cuenta con la autorización en México de la
de soya, alcanfor, hidróxido de calcio con almendras dulces) y vacuna tetravalente (MMRV). La profilaxis posexposlción
se realiza con la administración de aciclovir por vía oral.
701
 Manual de preparación para el ENARM séptima edición Curso Dr. Prieto

Cuadro 56. Comparación de las enfermedades exantemáticas

La GPC establece que los criterios para el diagnóstico
Inmunidad laboratorial son el aislamiento del virus Y la demostración de
ulrida Incubación
adEnfermedad Contagio
Sarampión 7-21 días 4 días antes y 4Sí días anticuerpos específicos (lgM, seroconversión o serorrefuerzo de
después de la aparición lgG) de acuerdo con las técnicas disponibles por la ins t it u ción.
exantema
Rubéola14-23 días deldías antes y 7
10 Sí Dada la posibilidad de reacciones heterólogas de los
días después de la anticuerpos lgM con virus como EBV, CMV, parvovirus B19 y
exantema
aparición del
Varicela10-21 días1-2 días antes y 4-Sí; la sarampión, es necesaria la confirmación mediante la técnica
5 días después deinfección la aparición deles vitalicia de ELISA.
exantema1-7 días
Escarlatina Origen respiratorio: Inmunidad
10-21 días específica El esquema de vacunación recomendado es el siguiente:
Origen cutáneo: para cada
48 horas Varias semanas tipo de • Triple viral: SPR (Sarampión, Paperas y
RoséolaHHV6: 7-14 días ConExcreción vitalicia
t ratamiento: Sí, pero se
toxina
HHV7: en niños sanos; ha descrito Rubéola) Primera dosis a los 12 meses
Desconocida transmisión la re-
los niños Eritema4-21 días6-11 días previosSí Segunda dosis a los 6 años
principalmente de infecciónal
infeccioso
exantema los cuidadores a Dosis de refuerzo a los menores de 10 años que no
Enterovirus2-14 días 3-4 semanas,Específica
hayan completado su esquema o
dependiendo de lapara cada
Mononucleosis30-50 días excreción fecalvirus Excreción Dos dosis con intervalo de 4 semanas entre cada
Infecciosa vitaliciaNo intermitente dosis a los menores de 10 año s que no cuenten con
vacunación previa
• Doble viral: SR (Sarampión y Rubéola)
Una dosis a hombres y mujeres mayores de 11 años
que no hayan sido vacunados con la 2 dosis de SRP
o SR a los 6 años .
Dos dosis con intervalo de 4 semanas cada una, en
hombres y mujeres mayores de 11 años sin
esquema documentado de SRP o SR.
Dosis adicional en Semana Nacional de Salud.

El tratamiento de la infección aguda son medidas

generales; se recomienda mantener aislamient o para
RUBÉOLA evitar contagio, si hay fiebre control con medios físicos,
alimentación habitual y baño diario con agua tibia sin tallar
Enfermedad infectocontagiosa de origen viral causada por el
la piel.
virus de la rubéola que es un togavirus del género Rubi
virus, que se caracteriza por una leve erupción Cuadro 57. Diagnóstico diferencial de las enfermedades
maculopapular rojo rosada la cual solo la present an exantemáticas
Rubéola Den ue
aproximadamente el 50%de los infectados. Lo pacientes
Adenopatía Incubación de 3-14 días
pediátricos suelen desarrollar pocos o ningún síntoma; el
retroauricular Fiebre elevada persistente
periodo de incubación es de 14-23 días y el periodo Hiperemia conjuntiva! Artralgias, mialgias
infeccioso comprende desde 7 días antes de la aparición de Malestar general Cefalea intensa
Fiebre leve que inicia 3-4 Dolor retroorbitario e hiperemia
la erupción hasta 5-7 días de spués d e esta. La erupción se
días después de la conjuntiva!
caracteriza por iniciar en la cara y se extiende en sentido adenopatía Adenopatía retroauricular
caudal (ocasionalment e con descamación gruesa) sin Exa ntema Exantema maculopapular y
petequial
confluir, acompañada por fiebre baja, adenopatía
maculopapular con de distribución central y que rara vez
retroauricular dolorosa, cefalea y mialgias . La erupción progresión cefalocaudal afecta la cara, con duración de 2-3
puede ser pruriginosa y durar hasta tres días. or 4-7 días días

Las complicaciones incluyen manife staciones articulares, Las medidas preventivas a indicar frente a un paciente deben

púrpura trombocitopénica trombótica y encefalitis. incluir el aislamiento en casa, la inasist encia a la guardería O la
escuela Y la evitación del contacto con mujeres embarazadas.

702
 M,11111,\I de p1t'p,t1,1cl611 p ,11,1
Prl e_t_o_
La pr ev nclón primaria depende de la apllcaclón de la vacuna
triple viral; la vacuna doble viral está Indicada durante las
epidemias a partir de la edad de 1 año, para las mujeres en
edad fértil no gestantes o en el posparto y para adultos en
riesgo epidemiológico (tr abajadores de la salud, estudiantes
de enseñanza media y superior, empleados del ejército y la
armada, prestador es de servicios turísticos y seropositivos al
HIV que aún no desarrollan el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida).
SARAMPIÓN
Enfermedad febril exantemáti ca aguda muy contagiosa,
producida por el virus del sarampión, que es un
Morbillivirus de la familia paramixoviridae, caracterizada por
un periodo prodrómico febril con manifestaciones
respiratorias y un enantema especifico, seguidas de una
erupción maculopapulosa generalizada.
La erupción maculopapular es rojo-púrpura de inicio
clásicamente retroauricular y que se extiende hacia los pies
respetando las palmas y las plantas, presenta diascopia
(transiluminación) y descamación fina, precedida por
fiebre, tos, conjuntivitis y puntos de Koplik (enantema en
los carrillos frente a los segundos molares). Pueden
encontrarse también las líneas Stimson (pequeñas zonas
hemorrágicas en el párpado inferior) y las manchas Herman
(puntos blancos o grisáceos con diámetro de 1 mm en las
amígdalas).
Para confirmar el diagnóstico se recomi enda tomar muestra
de sangre venosa para la detección de anticuerpos lgM
específicos del virus del sarampión.
El tratamiento recomendado por la GPC es mantener un
adecuado aporte de líquidos y nutrientes. Asi como
administración de vitamina A de acuerdo con las do sis
re comendadas por la OMS.
Los criterios de referencia al segundo nivel de atención son
los siguient es:
• Menores de 1 año (aunque no present en
complicaciones).
• Mayores de 1 año con complicaciones infecciosas
graves. (Menore s de 2 años con otitis media,
laringotraqueitis o CRUP del Sarampión, neumonía ,
bronquiolitis obliterante, niños inmunocomprometidos
con neumonitis de celulas gigantes, niños con diarrea y
deficiencia de vitamina A, o niños y adultos jóvenes con
estomatitis herpetica, hiperplasla linfonodular lleocolica,
falla hepati ca
el I N/\HM r,épllma l' diclón Curso Dr .
______ _____
fulmin an te, encefalitis, falla renal aguda y
glomerulonefrlti s aguda, ceguera y xeroftalmía).
• Niños con desnutrición grado 111.
• Niños con Inmunodeficiencia (incluyendo la infección
por el HIV/SIDA).
La prevención depende de la administración de la vacuna triple
viral: Sarampión, Rubéola y Parotidis (SRP). El esquema de
vacunación recomendado es el siguiente:
• Primera dosis: 12 meses
• Segunda dosis: 6 años
En caso de aparición o importación de un brote es
recomendable aplicar la vacuna contra el sarampión antes
del año (lactantes de 6 a 11 meses). Se recomienda NO
aplicar la vacuna con el sarampión en los siguientes casos:
reacción anafíláctica o hipersensibilidad grave a una dosis
anterior de vacuna triple vírica, antecedente de reacción
anafíláctica a la neomicma, niños enfermos con fiebre alta,
mujeres embarazadas o aquellas que planeen embarazarse
en los siguientes 3 meses. Se recomienda aplicar la
vacuna en los siguientes casos: alergia al huevo, niños en
contacto con mujeres embarazadas, lactancia materna,
niños con enfermedades leves, desnutrición.
ERITEMA INFECCIOSO
Enfermedad causada por el parvovirus humano B19,
perteneciente a la familia Parvoviridae también llamada la
quinta enfermedad. Se presenta comúnmente en niños de 6
a
19 años y en edad geriátrica. Se adquiere mediante la
inhalación de aerosoles, transfusión sanguinea y vertical
(congénita). Por contacto directo con secreciones de una
persona infectada . Su periodo de incubación va de 4 a 21 días,
el periodo de contagio es de 6 a 11 días previos al exantema.
Por lo general no hay periodo prodrómico.
El exantema aparece en 3 etapas: la primera con un
exantema eritematoso en frente y mejillas que asemeja una
"mejilla abofeteada", no doloroso con incremento de la
temperatura local y edema, así como palidez peribucal; en
la segunda etapa es papular distal y simétrico en tronco y
piernas con apariencia de encaje; y en la tercera etapa el
exantema es recurrente de duración variable.
El diagnostico es clínico. Las anormalidades laboratoríales
incluyen reticulocítopenia y anemia, trombocitopenia,
leucopenia y neutropenía leves. El virus puede ser detectado
por PCR o microscopía de los precursores erítroides. Las
703
 Manual de preparacíón para el ENARM séptima ed,ciór Curso Dr• Prieto

pruebas serológicas (especialmente la detección de

células mononucleares de sangre perf ' éri ca) y punción u 02•
lgM) son diagnósticas.
se carece de tratamiento específico, aunque se han empleado
foscarnet y ganciclovir; se em plean princ1pa l m en e medid.15
Cuadro 57. (continuación). Diagnóstico diferencial de las
enfermedades exantemáticas sintomáticas (antipiréticos, sedantes , an ticon V\Jl·s l'Os).
Exantema súbito Eritema infeccioso La
Fiebre intensa Rinorrea hialina complicación más frecuente son las convulsiones febril
Adenopatía retroauricular Dolor faríngeo es; rara vez se encuentra encefalitis o hepatoesplenomegali a
Exantema maculopapular en Fiebre leve
tórax y abdomen que inicia a y está en invest igación su relación con esclerosis múlt ipl e y
Exantema maculopapular rojo
medida que la fiebre cede, con intenso que inicia en ambas fracaso de
duración de horas-días mejillas (aspecto de mejillas trasplantes.
abofeteadas) y tiene una
progresión cefalocaudal
ESCARLATINA Y GLOM ERUL ON EFRITI
Usualmente sólo requieren medidas de soporte. En casos de S POSTINFECC I OSA
crisis aplásicas (más común en embarazadas, niños con
inm udeficienci as y pacientes con anemias hemolíticas) La escarlatina es una enfermedad exantemática producida

transitorias pueden requerirse transfusiones y puede por la infección faríngea o de una herida quirúrgica por una

emplearse inmunoglobulina intravenosa en cepa estreptocócica hemolítica del grupo A productora de

inmu nocomprometidos con anemia severa. exotoxina pirógena (SPE A, B, C y F).

ROSÉOLA nene una distribución universal y la incidencia máxima se

encuentra entre los pacientes de 5-10 años.
También conocida como exantema súbito , roseo/a infantum y
Cuadro 57. (continuación). Diagnóstico diferencial de las
sexta enfermedad. Es una enfermedad infecciosa cuya
enfermedades exantemáticas
etiología corresponde a los virus herpes humanos tipo 6 Enfermedad Kawasaki Escarlatina
(variante B) y tipo 7, de la familia Herpesviridae; ambos Fiebre de 39-40º e de inicio Fiebre elevada
producen una infección vitalicia. súbito Malestar general, odinofagia
Conjuntivitis sin secreción ni Adenomegalias cervicales
edema conjuntiva! inflamación y eritema
La edad de los pacientes afectados se encuentra entre los 6
Adenomegalias cervicales en faríngeoscon puntilleo
meses y los 3 años y más de 95% se observa en menores 50% de los casos blanquecino; puede
de 3 años. Su forma y periodo de contagio se desconocen y Labios rojos y fisurados, lengua encontrarse exudado
la infección genera una inmunidad permanente. aframbuesada, eritema blanquecino
faríngeo Art ralgias
Edema, eritema y descamación Exantema maculopapular de
El cuadro clínico se distingue por un periodo febril y uno
de palmas y plantas progresión cefalocaudal; con
exantemático: Exantema maculopapular aspecto puntiforme y bordes
intenso de distribuci ón elevados en frente, mejillas y
• Periodo febril: Fiebre (39-40 2 C) continua de aparición abrupta irregular con preferencia por el pliegues inguinal, axilar y
que desaparece en 2-4 días, anorexia e tronco y que se acentúa con la antecubital (se palpa como
irritabilidad, inflamación de las membranas timpánicas, fiebre "piel de gallina" o "papel de
faringitis catarral y otitis media serosa con discretas lija")
Al sexto día inicia la
adenopatías cervicales.
Tiene un periodo de incubación descamación
de 1-7 díasgruesa
y un en
pródromo
• Periodo exantemático: Aparece en las 24 horas siguie colgajos
(fiebre, cefalea, odinofagia, náusea, vómito, mialgias, malestar
ntes
general, dolor abdominal) de 12-24 horas seguido por
a la defervescencia y dura 1-2 días; consta de
faringoamigdalitis y exantema maculopapular con relieve Y
maculopápulas rosadas más pequeñas que las del
un folículo piloso en el centro de cada pápula, presenta
sarampión y con tendencia a confluir, ocupan
tendencia a conflu ir y ocupa secuencialmente cuello, tronco Y
secuencialmente tronco, cuello, cara y extremidades y
pliegues de las extremidades con predominio en las ingles Y
al desaparecer no deja pigmento ni descamación.
codos (signo Pastia) y presenta diascopia y un tinte subictérico
El diagnóstico es eminentemente clínico, aunque pueden a la compre sión; se encuentran además palidez perioral
emplearse hemograma (notable leucopenia con linfocitosis (signo Filatow)Y lengua aframbuesada. Se
relativa), serología (lgM específica para HHV-6), cultivo (en presenta una
704
 Manual de preparación para el ENARM séptima edición Curso Dr. Prieto

descamac1on furfuracea en el tronco, laminar en las

Generalmente sólo se requiere tratamiento sintomático con el
extremidades y p ro voca descarga vagina l.
manteni mi ent o de una hidr atació n adecuada Y la
adm inist ración de AIN ES (ibuprofeno o paracetamol). En los
El cultivo faríngeo es el estándar de oro para la confirmación
casos complicados puede considerarse la administración de
de la infección de las vías aéreas superiores por 5. pyogenes,
aciclovir y esteroides.
y la GPC establece que debe practic arse e n todos los casos
sospecho sos de escarl atin a, mientras que sólo recomienda

1
la realización de detecciones de anticuerpos en caso de
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
sospechar de complicaciones inmunológicas
(glomerulonefritis, fiebre reumática). El síndrome mucocutáneo linfonodular es una vasculit is
sistémica de pequeños y medianos vasos, de la que aún no
Los ant ibiót icos de elección establecidos por la GPC son
se conoce la causa. Se sospecha que existe activación del sist
pe nicilina V, amoxicilinay penicilina G benzat ínica . En caso
ema inmunológico secundario a una infección en un huésped
de tratarse de un paciente alérgico a penicilinas, se
genéticamente susceptible. En México el grupo etario más
administrarán cefalosporina s (cefalexina, cefadroxil), clindam
icina, eritromicina, azitromicina o claritromicina. La penicilina G afectado son los menores de 5 años, con relación varón:mujer
benzatínica se administra en monodosis, azitromicina por 5 de 1.5:1.
días, y el resto de los agentes por 10 días.
El diagnóstico es clínico , no hay una prueba diagnóstica

Las complica ciones pre coce s incluyen la angina de Ludwig, específica. Se caracteriza por fiebre, conjuntivitis bilat eral
sinusit is, etmoiditis y otitis media, siendo infrecuentes la sin secreción, inflamación de las mucosas con eritema
labial y de la mucosa oral, cambios en las extrem idades
bronconeumonía y la formación de focos metastásicos. Las
com plicaciones tard ías corresponden a fenómenos con edema y eritem a de manos y pies, exantema y

inmunológicos e incluyen glomerulonefritis (la más frecuente, linfadenopatí a cervi cal que ocurre predominantemente en

se relaciona con la infección por cepas nefritogénicas) y la lactantes y preescolares.

fiebre reumática (se presenta sólo después de las infecciones
Se han descrito 3 formas de la enfermedad, el síndrome de
faríngeas).
Kawasaki clásico o completo , el incompleto y el atípico.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Los criterios diagnosticas son:

Es origina da por la infección por el virus Epst ein-Barr (Epstein • Clásico: Fiebre por más de 5 días y 4 o más de los
Barr virus, EBV) y es frecuente en niños y adolescentes, la
siguientes signos :

prevalencia aumenta con la edad. El EBV se t ransmi te a t ra vés

de la saliva .
Se manifiesta con una erupción eritematosa macular, papular
o morbiliforme, acompañada por fiebre, tonsilofaringiti s,
linfadenopatía cervical (triada presente en el 98% de los
casos) y esplenomegalia . Al adminis tr arse amo xicilin a pu
ede desarrollarse una erupción rojo pardo o cobriza difusa.
La GPC establece que los crit eri os clásicos par a la confir
mación lab orator ial de la m on onucle osis in fecciosa son
linfocitosis, p re sen ci a de linfocitos atípicos y serología
positiva para EBV; puede encontrar se trombo citopen ia en
25 -50% de los paci entes. La reacción Paul-Bunnell ti ene
sensibil idad de 85% y esp ecificidad de 100%; sólo 10 -30 %
de los menores de 2 años desarrollan anticuerpos
-Conjuntivitis bulbar , bilateral no exudativa.
-Cambios orofaríngeos como: lengua de fresa, erit ema
difuso en mucosa oro -faríngea, eritema o fisuras en los
labios.
-Adenopatía cervical (>1 .5 cm de diámetro unilat eral).
-Exant ema polimorfo .
-Cambios p eriféricos en ext re midades (Eritema o edem a
en palmas o plantas, descamación periungeal en fase
sub aguda).
• Incompleto: Fiebre po r m ás de 5 días con 2 ó 3 crit erios
ant erior es.

heterófilos, mientras que los pacient es de 2-4 af'ios lo • Atípi co: Pacient e que cumple t odos los crit erios pero
hacen en 50 -75% de los casos. que tiene alguna característica clínica que usualmente no
se ve en la enfermedad (ej. Fall a ren al).

705
 M,11111,1I de• 111r p,11, 11I (111 p,11,I e•l I N/\IIM ,', pili11,1 r die i(r11 Cuttu Or. f'rl t,1

la cnf rml'd,1ci llt'lll' 3 f,1, , 1, lh1lc ,1, . ,1 1111d 1 •,11h, 1 1{11c1l1

y /\ l wlw, lu•, 1111111•,, 1111 dlv,nti·,111 ,, ,dr 1 11f11 rrn11d,rtl d1t y,,w,1,.. 1
convill 'ncla. l,1 f,1w ,1Ruci,1 h1lcl,1 rr111 ll1•h1" y1 1 1111n l111,1 0
11l
def rv •sccncl,1, dur,1 1111 pIonwdlo 1 1 dí,1', o in 1111m ,w
1 1 tratamiento; l,1 f,1,1• ,ub,,Hlld,, l11lcl,1 co11 l,1 11••,c1 l 11rl ú11
do l I fiebre Y tcrmln,1 011 l,1 11•,olu Ión dl'I 11,1 dro 1í11lruy clur ,1
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11d ,1
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de la nf rm dad. ha docum 'nl.ido qu, h,, t , 1 ,¡· % d 11 lo
1
pacientes tienen una infección oncomltanll', por lo qu •
importante no descartar sta nf rm 1 d.id ,1ún on lnf clón
documentada .
Laboratorialmente encontraremos elevación de leucoc i tos
con
predominio de neutrófilos, y los reactantes de fase aguda
casi siempre están elevados; puede existir ilnemla especla
lmcnle en periodos prolongados de inflamación. Existe
trombo cltosls en la segunda semana de la enfermedad,
Adémas es común la presencia de hipoalbuminemla y
elevación de transamlnasas. La leucopenia y
trombocitopenia son raras, pero pueden estar presentes
con asociación de síndrome de activación de macrófagos;
estos hallazgos son considerados factores de riesgo para el
desarrollo de aneurismas de las arterias coronarias.
1
1 •111 In-, d1 111• 11•,ill/ 11 ,, , 1 t;,,,,11dl11v.,,,rn,1 / ,,, ,,, ,,r1llt1v,r,1rrr.,. 1"
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1,, rccomendnclón e:, t1dmlnl5trar do h ,tltJ•, (80 10 0
mP,/kB/dí,1) mientrns cxlstn /1 •bre y hiJ',tJ 2-3 dí.J dt·•,pu •,
dt• qur• desaparezca y posteriormente J do I•, ,Jn,tl, ¡¡reP,,Jnt •
(3 5 me/kB/día) hasta normallzaclon de IJ pl,1qu ·t,1•, y h,MJ t
•n r control ecocardiográflco normal entre líls 6 y 8 •m,,nJ . El
uo
de corticoides no se recomlcndíl de maner¡¡ rutlnMla, solo 5e
utillza ílctualmentc como tril tt1ml ento de rei.cJtc t>n pncicnte
que no responden a g;;immaelobullna.

Curso Dr. Prieto te recuerda lo siguiente de cara al ENARM:

Cardiovascular • Los pacientes en la fase contilglosJ de l,1 varice!,, deben

• Aneurismas coronarios 25 evitar contélcto con los sujetos lnmunodl'ficlcntcs o
• Otros aneurismas sistémicos 2
susceptibles de léls form.is sevcr,is de l,1 t•nfermed.id.
• Miocarditis >50
• Pericarditis 25
• Enfermedad valvular <1 FARINGOAMIGDALITIS AGUD/\
Neurológico
• Irrita bilidad extr ema en lactantes >90 La faringoamlgdalltls nguda (FA) es un proceso agudo febril
• M eningitis aséptica 40 con inflamación de las mucosas de Iá faringe,amigdalas
• Parálisis facial <1 pudiendo presentar eritema, edema, exudado, úlceras o
Gastrointestinal vesículas. Muchos virus y bacterias, la mayoría de los casos
• Diarrea 25-50 en niños estan causados por virus con una evolución
• Hepatitis 50 benigna y autollmltilda. La bacteria más frecuentemente
• Icteri ciaobstru ctiva <10
• Distensión a uda alitiásica de la vesícula billar 10 ldentlflcnda es s. pyogene , seguida de Streptococo
Genitourinario betahemolitico grupo A y esta es Ia única indicación
• Uretritis 50-90 de administración de antibiótlco. La incidencia alta se
• Hidrocele 25-50 encuentra en la edad o color en los casos de FA ba
Musculoesquelétlco cteriana a diferencia de los cuadros producidos por virus que
• Artr al las artr itis 33 son más frecuentes en los menores de 3 años . La
Respiratorio lnflarnaclón
• Antecedent e de enfermedad respirat oria 5 0 -90
faríngea prod
• uce tos, odlnofaglo,
Neumonitis radloló leadisfagia y fiebre;
sin evidencia clínica 15
involucramiento de las amígdalas
Otros hallazgos
• Uveítls anterior 25-50 El diagnóst ico es clínico y el principa l ruto ctl o¡¡n6 tlco l'\ i.,
• Erit ema e induración de la cicatri z d e la 36
distinción entre las In fecciones estereptocicas y noestr
vacuna
 eptocócicas (usua lmente vírlc,15), p.ir ,1 lo que pueden
706
 Manual de preparación para el ENARM séptima edición Curso Dr. Prieto

emplearse las pruebas rápidas de antígenos estreptocócicos

o O penicilina V o amoxicillna-ácido clavulánico por 10
o el cultivo faríngeo (indicado sólo en casos de recurrencia sin
días.
mejoría con el tratamiento).
• Tratamiento de segunda línea o de elección en el caso

El diagnóstico diferencial incluye abscesos retrofaríngeos (5. de los pacientes hipersensibles a penicilinas: Eritromicina,
Trimetoprim-sulfametoxazol y cefalosporinas de
aureus, estreptococos, anaerobios), difteria (no inmunizados),
primera generación.
abscesos periamigdalinos (estreptococos, anaerobios),
epiglotitis, mucositis neutropénica, candidiosis, ulceraciones • Clindamicina es otra opción (recomendada

autoinmunes (LES, enfermedad Beh<;:et), enfermedad de especialmente en caso de fracaso terapéutico con los
Kawasaki, mononucleosis, gingivitis ulcerativa necrosante agentes de primera línea).
aguda (Treponema vincentii, Selenomonas, Fusabacterium ), • Faringitis crónica recurrente: Clindamicina, amoxicilina
angina de Vincent (faringitis anaerobia), noma (estomatitis ácido clavulánico o penicilina benzatínica.
gangrenosa), angina de Ludwig (celulitis anaerobia de las • Las fluoroquinolonas son una alternativa en el
regiones submandibular y sublingual) y el síndrome de fiebre tratamiento de infecciones cutáneas y de tejidos
periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical blandos en adultos .
(periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, and cervical
Los criterios de referencia al segundo nivel de atención
adenitis, PFAPA).
son cianosis, estridor, sialorrea, disfagia, dificultad
La GPC recomienda que los agentes empleados para el respiratoria, epiglotitis, absceso periamigdalino o
control sintomático sean paracetamol o naproxeno. La retrofaríngeo y casos que presenten la posibilidad de
decisión en cuanto a la administración de tratamiento desarrollo de complicaciones no supurativas.
antibiótico empírico o exclusivamente sintomático depende
Para más información, consultar S. Pyogenes en sección de
del cumplimiento de criterios de predicción de positividad
ciencias básicas.
del cultivo faríngeo.

AMIGDALECTOMÍA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Cuadro 59. Principales causas de faringitis infecciosa aguda
Frecuencia
Agente estimada {%) Se define amigdalectomía a la extracción quirúrgica de las
Bacterias Streptococcus pyogenes 15-30 amígdalas palatinas. Es considerada dentro del manejo de
Estreptococos del grupo C 1-5 la faringoamigdalitis recurrente y la apnea obstructiva del
Otros (Corynebacterium <5
sueño bajo las siguientes indicaciones.
diphteriae)
Virus Rinovirus {>100 tipos) 20
Coronavirus (24 tipos) 25 • Indicaciones absolutas:
Adenovirus (tipos 3, 4, 7, 14, 21) 5 o Obstrucción de la vía aérea superior por hipertrofia
Herpes virus simple (tipos 1 y 2) 4 amigdalina grado 111-IV.
Virus parainfluenza (tipos 1 -4) 2
2 o Amigdalitis recurrente documentada por los criterios
Influenza virus (tipos A y B)
Virus Epstein-Barr Desconocido Paradise.
Desconocido 40 • Indicaciones relativas:
o Absceso periamigdalino.
• Tratamiento de elección en faringitis estreptocócica:
o Tumor amigdalino.
o Niños < de 27 kg = penicilina G benzatínica: 600 000
o Dos episodios de crisis convulsivas febriles.
UI IM dosis única.
o Infección por estreptococo hemolítico-13 tipo A.
o Niños> de 27 kg = penicilina G benzatínica: 1200
000 o Amigdalitis hemorrágica.

UI IM dosis única. o Quistes amigdalinos.

• Tratamiento alternativo: o Infección crónica por difteria.

o Bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina

La presencia de cualquier indicación absoluta o relativa
cristalina (penicilina procaínica) por 3 dosis (una cada
para la realización de la amigdalectomía es considerada un
24 horas) más una dosis de penicilina benzatínica el
criterio de referencia a un servicio de Otorrinolaringología
cuarto día.
en el segundo nivel de atención (contando con una historia
clínica detallada con la cronología de los episodios de
707 amigalitis, citometría hemática completa, tiempos de
coagulación y determinación
 Milmi.11 de prepar i\clón pMa el ENARM s ptlma edición Curso Dr. Pr iet o
-- - - - --------
del hemotlpo); la referencia deberá dirigirse al tercer nivel de nasofaríngea las cuales están colonizadas, por lo
a tención en caso de coagulopatías y otras enfermedades que las
hematológicas, enfermedades metabólicas, anormalidades 708
craneofaciales, síndrome de Down u otros estados mórbidos
especiales.

Las complica ciones potenciales más frecuentes de una

amigdalectomía son la hemorragia, faringodinia, edema,
aspiración, insuficiencia velofaríngea y enfisema. Todas son
criterios de reenvío al servicio de otorrinolaringología para su
valoración y resolución.

En la GPC se consideran la técnica fría (disección

tradicional)y caliente (electrodisección con diatermia),
debiendo elegir cualquiera con base en la experiencia y
preferencia del cirujano. la t écnica fría tiene la desventaja
del sangrado quirúrgico mayor, mientras que la t écnica
caliente implica un requerimien to mayor de
analgésicos en el periodo postq
uiúrgico.

Cuadro 60. Clasificación de la hipertrofia amigdalina

Grado Definición Descripción
-
No-visible Las amígdalas no alcanzan los pilares
o amigdalinos
Obstr ucción Las amígdalas ocupan <25% del
espacio
1+ <25% t ransverso de la orofaringe medido
entre
los oilates anterior v oosterior
Obstrucción Las amígdalas ocupan <50% del
2+
espacio
de 25-49% tr ansverso d e la orofaringe
Obst rucción Las amígdalas ocupan <75% del espacio
3+
de 50-74% transverso de la orofarinRe

Obstrucción Las amígdalas ocupan 2:75% del

4+ espacio 2:75% transverso de la orofaringe
-
-
rso or. '.Prletote ,ecuerda lo siguiente de cara al ENARM:

RINOSINUSITIS AGUDA 1
Se define como un proceso infec cioso e inflamatorio agudo a
nivel de nari z y seno s paranasale s, qu e per siste por más de
10 días y menos de 3 meses; se caracteriza por la presencia y
persistenc ia de signos y síntomas de inf ección de vías
respiratoria s alta s. Puede ser infecciosa, alérgica y no
alérgica.

En condiciones de normalidad se asum e que los senos

paranasales son estériles, sin embargo, los seno s paranasales
están en continuidad con superficie de la mucosa nasal y
 aspiración sinusa l, pero suele no ser práctico y necesario. Pue
bacterias pueden estar en una baja densidad. los orificios de drenaje
den d etectarse anormalidades como niveles
de los senos paranasales se encuentran en el meato medio y el
hidroaé reos en proyecciones radiográficas, tomografía
meato superior de la nariz. Es importante conocer que los senos
computarizada y resonancia magnética.
maxilares y etmoldales están presentes desdee l nacimiento, pero
sólo los etmoidales se encuentran neumatizados, mientras que los La rinosinusitis aguda se puede clasificar en dos formas
maxilares se neumat izan a los 4 años. Los senos esfenoidales clínicas:
están presentes alrededor de la edad de 5 años. Los senos frontales
comienzan a desarrollarse a los 7 años, completándose hasta la l. Persistente: aquella infección aguda de vías aéreas que
adolescencia. persis te por mas de 10 días, sin síntom as severos como
descarga nasal purulenta o fi ebre elevada.
La obstrucción al flujo mucociliar producida por el edema mucoso
impide el drenaje y predispone a la proliferación
2. Severa : aquella infección aguda de vías aéreas altas que
bacteriana; los agentes infecciosos más frecuentes son s.
persiste mas de 10 días en la que el paciente puede cursar
pneumoniae, H. influenzae no tipificable, M. catarrhalis y,
con fiebre elevada incluso mayor de 39ºC y r inorr ea
menos frecuentemente, 5. aureus, otros estreptococos y anaerobios.
purulenta. En esta la duración del cuadro inf eccioso puede
La presencia de tubos nasogástricos y nasotraqueales se relaciona
ser in cluso menor a 10 días (7 días) p ara clasificar al pacient
con la infección por Klebsiel/a y Pseudomonas. Los pacientes
e dentro de un cuadro de rinosinu sit is aguda.
neutropénicos y los inmu nocomprometidos pueden ser
infectados por Aspergillus y Zygomycetes (Mucor, Rhizopus).
La GPC re comienda el tratamiento adecuado de las
alergi,as evitación del humo de tabaco, contaminación y
Las manifestaciones más comunes incluyen rinorrea
persistente mucopurule nt a unilateral o bilateral, congestión nasal traum a báric o. Se recomienda el uso de lavados nasales con

y tos, especialmente durante la noche. Menos fre cuent solución salinaen los pacientes con sinusiti s aguda recurrente

emente se encuentran voz nasal, halitosis, edema y dolor facial y o antecedente de cirugía de senos paranasales. El

cefalea. El método diagnóstico más certero es el cultivo de la tratamiento recomendadoes

 ------------ - - -
M an ua l de preparación para el ENARM séptima edición

amoxlclllna-acldo clavulanlco por 10-14 días; la alternativa

Curso Dr . Prieto

Las manifestaciones en los lactantes son inespecíficas e

en alerglcos es claritromicina o eritromiclna. El control
incluyen fiebre, Irritabilidad y rechazo al alimento. En niños
sintomático puede optimizarse con el uso de oximetazolina y
mayores y adolescentes se encuentran otalgia y fiebre que
un analgésico (paracetamol, naproxeno).
pueden acompañarse de otorrea.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son.
El diagnóstico clínico se estable mediante:
• Fracaso de la segunda línea de tratamiento antibiótico
• La presencia súbita de signos y síntomas: Otalgia,
empírico.
fiebre e hipoacusia.
• Sospecha de complicaciones orbitarias o intracraneales.
• Identificación en la exploración física de: membrana
• Pacientes con inmunocompromiso severo.
timpánica abombada, disminución de la movilidad
• Presencia de indicaciones absolutas:
de la membrana, líquido o derrame en el oído
o Complicaciones orbitarias o endocraneales.
medio.
o Sospecha de sepsis o malignidad.
• Signos o síntomas de inflamación de la membrana
timpánica: membrana timpánica roja, malestar
Cuadro 61. Medidas indicadas en la NOM para la prevención de
(irritabilidad) y/o falta de sueño.
las Infecciones respiratorias agudas
Lactanc1a materna exclusiva hasta la edad de 6 meses,
continuando de forma complementaria Pueden emplearse la timpanometría y la otoscopia neumática
Vigilancia y asesoría parental sobre el estado nutricional del (sensibilidad del 94% y especificidad del 80%). La
niño
Vacunación contra el sarampion, tosferina, dineria e infecciones timpanocentesis con obtención de material para cultivo suele
invasivas por Hoemophilus influenzoe tipo b, de acuerdo con el no ser necesaria. El germen más comunmente asociado es
esquema de vacunación vigente Streptococcus pneumon iae.
Evitación del hábito tabáquico cerca de niños
Evitación de la combustión de leña o uso de basureros en
habitaciones cerradas El tratamiento de primera línea es amoxicilina; en caso de
Evitación de la exposición a cambios bruscos de temperatura fracaso terapéutico pueden emplearse amoxicilina clavulanato
Abrigo adecuado en época de frío a dosis altas, cefuroxima, cefdinir o ceft riaxona. Los pacientes
Aporte adecuado de l1quidos y alimentos con contenido de
de manejo difícil pueden requerir timpanocentesis . El manejo
vitaminas A y e
Evitación del hacinamiento sintomático puede emplear paracetamol o ibuprofeno.
Ventilación adecuada de la habitación del niño
Fomento de la atención médica del niño sano Las complicaciones potenciales son derrame crónico, pérdida

La sinusitis puede exacerbar el asma. Otras complicaciones incluyen la auditiva, colesteatoma, petrositis, extensión intracraneal
celulitis orbitaria, empiema subdural o epidural, absceso cerebral, (absceso cerebral, empiema subdural, trombosis venosa) y
trombosis del seno dura!, osteomielitis de las tablas interna y externa mastoiditis.

del seno frontal (tumor Pott) y meningitis.

OTITIS EXTERNA

OTITIS MEDIA 1
También conocida como "oído del nadador", es una
Enfermedad del oído medio, de inicio súbito, que se 1 inflamación con exudado en el conducto auditivo externo
en ausencia de otros trastornos (otitis media, mastoiditis). El
caracteriza por la presencia líquido, asociada a signos y
síntomas de inflamación local. Tiene lugar cuando el bloqueo agente más común es P. aeruginosa, especialmente en
de la trompa de Eustaquio provoca atrapamiento de airey asociación con la natación en piscinas o lagos. En los
secreciones. Los agentes infecciosos más frecuentes pacientes con tubos de timpanostomía pueden encontrarse S.
Streptococcus pneumoniae, 30% de los casos, Haemophilus aureus, s. pneumoniae, M. catarrhalis, Proteus, Klebsiel/a y,
influenzae, 20-25% y Moraxella catarrhalis 10- 15%. ocasionalmente anae robios.

Se presenta más comunmente en los menores de 2 años por Los hallazgos característicos incluyen dolor, sensibilidad y
la descarga auricular; la inspección del canal auditivo suele
inmadurez anatomlca de la trompa de eustaquio y del sistema revelar edema y eritema. Los síntomas más comunes de la
inmunologico. otitis externa maligna son dolor severo, sensibilidad a la
movilización del lóbulo, drenaje desde el conducto auditivo y,
709
 Manual de preparación para el ENARM séptima edición Curso Dr. Prieto
ocasionalmente, parálisis facial; la inspección puede revelar
la presencia de tejido de granulación en el conducto auditivo.
El diagnóstico de la otitis externa no complicada es
eminentemente clínico. En el caso de la enfermedad
complicada, la elevación de la velocidad
eritrosedimentación es un hallazgo constante, requiriéndose
la documentación de la extensión de la infección con
tomografía computarizada o resonancia magnética y la
obtención de un
cultivo para la identificación del agente y su susceptibilidad
antibiótica.
El tratamiento de la enfermedad no complicada puede
emplear preparaciones tópicas de aminoglucósidos
(neomicina, polimixina 8) o quinolonas (ciprofloxacino,
ofloxacino). En la infección relacionada con tubos de
timpanostomía se prefieren las preparaciones de quinolonas
y la enfermedad maligna debe ser tratada con penicilinas de
espectro amplio (mezlocilina, piperacilina-t azobactam) o
cefalosporinascon actividad contra P. aeruginosa (ceftazidima,
cefepima) por vía parenteral.
EPIGLOTITIS
También conocida como supraglotitis, es un proceso
inflamatorio que involucra la epiglotis y las estructuras
adyacentes (superficie lingual posterior, tejidos blando s
contiguos y pliegue aritenoidepiglótico). Se considera una
infección grave que amenaza la vida (urgencia médica). El
principal agente causal es Haemophilus influenzae tipo b; y en
pacientes inmunocomprometidos puede ser causa por
Candida sp, virus del herpes simple tipo 1, herpes zoster y
parainfluenzae. También puede deberse a causas no
infec ciosas.
El diagnóstico debe ser considerado en niños
obstrucción de la vía aérea superior y antecedentes de
terapia inmunosupresora, uso persistente de antibióticos,
enfermedad neoplásica, inmunodeficiencia primaria
adquirida, defectos en la motilidad de los neutrófilos o
hipoparatiroidismo. Otros factores de riesgo identificados
en
la GPC son :
• Carencia de inmunización contra Hib.
• Pacientes con edad de 5-11años y género masculino.
• Adultos jóvenes.
• lnmunosuprimidos, usuarios persistentes de antibióticos,
pacientes oncológicos o con hipoparatiroidismo. En
estos
pacientes deben sospecharse etiologías como Candida,
HSV-1, VZV y H. paraínf/uenzae.
El cuadro clínico en el paciente previamente sano se
caracteriza por inicio abrupto y progresión rápida de fiebre
de
dolor faríngeo intenso, estridor, dificultad respiratoria,
apariencia tóxica y voz apagada o ausente. Se reconocen
la: cuatro "O" del cuadro clínico clásico (sialorrea [droo/ing],
disfagia, disfonía y disnea). Los pacientes pueden adoptar
una posición "en trípode", con la cabeza hacia adelante, la
boca abierta, mandíbula protruida, lengua hacia fuera y
sedestación con las manos apoyadas hacia atrás.
La GPC describe que el diagnóstico definitivo se establece
con la visualización de una epiglotis edematosa e
hiperémica, idealmente bajo
laringoscopia directa, pero este
procedimiento se reserva para los casos graves y debe
efectuarse preferentemente en quirófano. La nasofibroscopia
es la alternativa para los pacientes con enfermedad leve
moderada, pero se contraindica en caso de inestabilidad de la
vía aérea. Se ha descrito en signo "del pulgar" en la
radiografía lateral de cuello, pero la baja sensibilidad de este
estudio disminuye su utilidad. La tomografía computarizada
1 y la resonancia magnética pueden ser de utilidad en la
discriminación de diagnósticos diferenciales y en la evaluación
del edema epiglótico.
El manejo inicial consta del aseguramiento de la vía aérea y
admisión en una unidad de cuidados intensivos pediátrci
os, evitando en medida de lo posible las venopunciones, la
adopción de posturas no elegidas por el paciente y la
separación del familiar acompañante (medidas para evitar la
agitación del paciente). La suplementación de oxígeno debe
reservarse para los pacientes con saturación de oxígeno
<92% o dificultad respiratoria grave; la intubación
endotraqueal debe ser realizada por personal capacitado.
con
Los agentes antibióticos de elección (en esquemas de 7-10
días) son ceftriaxona y cefotaxima; las alternativas son
trimetoprim sulfametoxazol, ampicilina-sulbactam y ampicilina
o
cloranfenicol. Los contactos del caso índice deben recibir
quimioprofilaxis con rifampicina.
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
J
Enfermedad respiratoria aguda que causa obstrucción de la vía
respiratoria alta. Los agentes causales más frecuentes son los
virus parainfluenza (tipos 1, 2 y 3) y sincitial respirator.io
Típicamente se encuentra en pacientes con edades de 6 meses
710

a 3 af\os durante el otof\o y lo comlcn10\ del Invierno y
afecta
predominantemente al !>CXO masculino.
La tria da clínica clásica de la enfermedad es: tos traqueal,
est ridor l ns plrato r lo y dlsfonla; se acompaffa de fiebre
leve y puede presentarse dificultad respiratoria de forma
abrupta o gradual. Pueden encontrarse slbllanclas cuando se
Involucra la
vía aérea inferior.
La GPC establece la siguiente clasificación basada en la
gravedad del cuadro:
• Leve: Ausencia de estridor y dificultad respiratoria o
dificultad respiratoria leve.
• M oderada: Estridor con dificultad respirat oria en reposo
sin agitación.
• Grave y que amenaza la vida: Estridor y dificultad
respiratoria grave con agitación o letargo.
Las radiografías cervicales anteroposteriores pueden
demostrar un estrechamiento subglótico conocido como
signo "de la aguja" o "de la torre" . Los estudios
laboratoriales rutinarios suelen no ser de utilidad. Se cuenta
con pruebas rápidas (detección de antígenos y PCR) para
la identificación de los virus parainfluenza y RSV.
Las medidas no-farmacológicas recomendadas son el reposo
de acuerdo con las necesidades del paciente, mantenimiento
de la dieta habitual con incremento del aporte hídrico y
evitación de procedimientos que alteren la calma del paciente;
la suplementación de oxígeno sólo se recomienda en caso de
deterioro clínico u oximetría de pulso <92%. Los criterios para
la referencia al segundo nivel de atención son los siguientes.
• Carencia de sala de observación en el primer nivel de
atención.
• Enfermedad moderada, grave, que amenaza la vida o
refractaria al uso de glucocorticoides.
• Enfermedad de cualquier gravedad con evolución
insidiosa, recurrencia o bajo duda diagnóstica.
• Ano rmalidadprevia de la vía aérea.
• Comorbilidad crónica.
El tratamiento farmacológico consta de la administración
de epinefrina racémica aerosolizada y puede emplearse
dexametasona (0.6 mg/kg dosisunica) ó prednisolona 1
mg/kg en los casos leves y moderados (según la GPC, lo s
ESTEROIDES: son la piedra angular del tratamiento,
mientras que la inhalación de epinefrina racémica se
indica sólo en los casos graves). Cuando no se cuente con 711
epinefrina racémica se
C11rso Dr. Prieto
puP.de emplear L· eplnefrina 4 amputas de 1 mg (1 ml)
nebulizadas, siendo igual de efectivo ¡ !.eguro que la
racémica. Puede requerirse la admisión a unidades de
cuidados Inten sivos. La complícacíón más común es la
neumonía vírica; los pacientes inmunocomprometidos pueden
desarrollar neumonía por virus parainfluenza y neumonía
bacteriana secunda ría.
BRONQUIOLITIS
1
Enfermedad respiratoria aguda de etiología viral de las
vías respiratorias bajas, en particular los bronquiolos;
caracterizada por inflamación, edema y necrosis de células
epiteliales con aumento de la producción de moco y
broncoespasmo. El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) es
el agente causal mas común y produce hasta el 80% de los
casos de epidemias, seguido por los virus parainfluenza,
influenza, adenovirus, rinovirus, e infrecuentemente M.
pneumoniae. Afecta a los niños menores de 2 años con
predominio en niños de 3 a 6 meses de edad. Es la causa
más frecuente de hospitalización en los lactartes, el 90% de
los casos que requieren hospitalización son menores de 12
meses.
El periodo de incubación del VSR es de 4-6 días y se
presenta con tos, rinorrea y coriza que progresan en 3-7 días
a una respiración ruidosa con sibilancias audibles. Usualment e
se encuentran fiebre leve, prolongación de la fase espiratoria ,
retracciones intercostales y supraclaviculares y atrapamiento
aéreo con hiperexpansión pulmonar. las formas severas
pueden incluir cianosis. La escala Wood-Downes utiliza datos
clínicos para clasificar el grado de severidad de la bronqu ioliti
s.
El diagnóstico es clínico, se basa en la historia clínica y el
examen físico, se re com ienda no realizar estudios
raidológicos ni sanguíneos a menos que se sospeche otro
proceso infeccioso. Es necesaria la oximetría de pulso para la
monitorización de saturación de oxígeno. La radiografía
torácica suele mostrar aumento de la radiolucidez de los
campos pulmonares, hiperexpansión del parénquima
pulmonar, aplanamiento o depresión de las sombras
diafragmáticas y horizontalización de los arcos costales.
El tratamiento incluye medidas de soporte como la
monitorización de la saturación de oxígeno, control térmico,
hidratación, aspiración de secreciones de las vías
superiores y administración de oxígeno con cánulas
nasales. El uso de solución salina hipertonica al 3%
nebulizada mejora la hidratación de las vías aéreas por
movilización del agua al intersticio a las vías aéreas, con
disminución del edema
 ◄
M,1nu,1I de preparación para el f'.NARM séptima edi ción Curso Dr. Prieto

intersticial y viscosidad de la mu cosa. Se recomiend a el uso de cuadro 63. Escala Wood-Downes para la clasificación de la
paracetamol cuando la temperatur a corporal es >38º C. La gravedad de la bronqulolitis

GPC recomienda el uso de salbutamol en pacientes con Parámetro

o l 2 3
historia famili ar de atopla , asm a o alergia. No se r Slbllancla s lnspiracio
Final de la Toda la
ecomienda el uso de bron codilat adores, corticoides, inhlbidor Ausentes n
espiración insp
y
es de leucotrienos, ant ihist amínicos, rivabirina , vasocon str iración
espiración
ictor es nasale s o ant ibióticos en el tratamiento de los Tlraje Al eteo
Ausente Subcostal Intercosta l
pacientes con bronquiolitis leve. nasal
Fre cuencia 31-45 4 6-60
<30
respiratoria
Cuadro 62. Evaluación de la gravedad de la obstrucción de la vía
aérea propuesta en la GPC Frecuencia >120
<120
Muy grave cardiaca
Ventilacion Buena y Regular y Muy Tórax
leve oque
Moderada Grave simétrica simétr ica disminuida silente
amenaza
Cianosis Ausente Presente
la
vida Interpreta ción
Letárgico, 1-3 puntos Bronquiolitis leve
Estado Agitado, Bronquiolitis moderada
Normal Ansioso somnolient 4-7 puntos
mental exhaust Bronquiolitis g rave
o 8-1 4 puntos
o
Ausent Palivizumab es un anticuerpo monoclonal específico para el
Audible
Estridor een Intenso Persi stente virus que puede ser administrado en inyecciones mensua les
en
repos
reposo iniciando justo antes del inicio de la temporada de mayor
o
Ausent Más Esfuerzo incidencia (y, según la GPC, durante la misma); está indicado
TSE o TIC Presente
e o leve intenso disminuido para la pr even ción de cuadros seve ros en menores de 2
Muy
Aumentad años (preferentemente antes de la edad de 6 meses) con
FC Normal aumentad
a enfermedad pulmonar crón ica (disp lasia broncopu lmonar
a
Normal, li mitación grave) e infantes de muy bajo peso o con card iopat ías
Aumenta Pobre
puede para congénitas cianóticas y acianóticas hemodinámicamente signi
FR d ay esfuerzo
hablar hablar
jadeante respirat fic at ivas.
y y
orio
comer comer
Saturaci N E UMON ÍA
ó nde02 <95 92-95 <92
(%) N EUM ON ÍA ADQUIRIDA EN LA COM UNIDAD
TSE , t ira·Jes sup raesternales; TIC, tirajes intercostales; FC, frecuencia
cardiaca; FR, frecuencia respiratoria
La neumonía adqui ri da en la comunidad ( NAC) es una
Los criterios p ara la referencia al segundo nivel son los infección aguda del parénquima pulmonar adquiri da por la
siguient es. exposición a un microorganismo presente en la comunidad,
en un paciente inmunocompet ente y que no ha si do hospi
• Antecedent e de premat urez. talizadoen los últimos 7 días, caracteriz ada por signo s
• Edad <3 meses. respirat orios (tos, rinorrea , polipnea, dif icultad respir at or ia)
• Bronquiolitis modera da o grave. de menosde 15 días de evolución, acompañada de síntomas
• Comórbilidad o factores de riesgo asociad os. generales (at aque al estado general, fi ebre e hiporexia).
• Nivel socioeconómico familiar bajo.
Afecta principalm ent e a niños y niñas menores de 5 años. Los
• Padres adolesce ntes.
factores de riesgo que predisponen al desar rollo de la NAC en
• An t e cedent e de hermano fallecido por enfermedad
pulm onar ant es de los 5 años. niños son : desnutrición , bajo peso al nacer, administración no
exclusiva con leche materna, hacinamiento, esquema de
• Evolución clínica no -favorable.
vacuación inadecuado, exposición a humo de tabaco Y
• Intol erancia a la vía or al.
asist encia a guarde ría.

712
------------
M,, nuill de prcpi1r,1cló11 pM,1 el l NAHM eptlm,, c-dlclon Curso Dr. Priet
-o
-----------
Para establecer el diagnostico clínico se deben buscar Los csquemils antlmlcroblanos empíricos aceptados para NAC
intencionadamente la presencia de lo siguientes signos y en las guías df' práctica clínica "" México son:
síntomas: fiebre, tos, taqulpnea, dificultad respiratoria
(aleteo nasal y uso de mu culaturn accesoria), estertores Nlflos de J m!!ses a 18 añollver cuadro_ggulent :
alveolares y bronquloalveolare (niños de 12-36 meses),
• Ambulatorio (vía oral).
fiebre y dolor abdominal en ausencia de síntomas
o Amoxicllina
respiratorios o aturación de oxígeno <94%.
o Si hay alergia: azitromicina o Erítromicina
El aspecto fís ico general, el estado de alerta y la capacidad • Hospitalario (Intravenoso)
para aceptar alimento, así como la presencia de datos clínicos Si hay intolerancia oral, septicemia, complicaciones ,
de hipoperfusión tisular sugieren un estado grave; sin no vacunados o resistencia a pen icilina:
embargo, el parámetro para establecer la gravedad de la NAC • -Vacunas completas y baja resistencia local:
es la dificultad respiratoria. En presencia de 4 signos clínicos o Ampicilina o penicilina G sódica.
(fiebre, tos, expectoración y estertores broncoalveolares) la • -Vacunas incompletas o resistencia signifi cativa:
radiografía torácica tiene sensibilidad de 91.7% y o Cefotaxima o ceftriaxona (alternativas
especificidad de 92% para el diagnóstico de neumonía. : levofloxacino o vancomicina)
• Sin respuesta a primera línea o sospecha de M.
Las bacterias involucradas con mayor frecuencia son: pneumoniae o C. pneumoniae
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
La GPC sólo recomienda la toma de hemocultivo en niños
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae tipificables
hospitalizados y ante el fracaso terapéutico; la toracocentesis (con
(A-F) y no tipificables, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
estudio del líquido pleural) debe realizarse en caso de derrame
trachomatis, Chlamydophila pneumoniae.
pleural.
La presencia de hipoxemia es un factor de mal pronóstico en
la evolución, por tal motivo la oximetría ayuda a la toma de
desiciones con respecto a la gravedad y a la necesidad o no
de hospitalización. El tratamiento incluye medidas generales,
hidratación, oxígeno suplementario para mantener oximetrías
>92%, así como tratamiento farmacologico empírico.

Se considera fracaso terapéutico al desarrollo de insuficiencia

respiratoria, persistencia de taquipnea, fiebre o afectación del
estado general despues de 48 a 72 horas de iniciado el
tratamiento empírico.

Se puede presentar como complicación derrame

paraneumonico hasta en el 40% de los pacientes
hospitalizados y 1% de los no hospitalizados.
o Azit romicina (alternativas:
Cuadro 64. Tratamiento empírico pediátrico para Neumonía
claritromicina o eritromicina).
adquirida en la comunidad
 Tratamiento ambulatorio
Diagnóstico Elección Alternativa (s)
Niños de 3 meses Amoxicilina 90 Azitromicina dosis
a 18 años mg/ kg/día vía oral inicial 10
en 2 dosis por 10 mg/kg/día, máximo
días 500 mg
Dosis de
Amoxicilina con mantenimiendo 5
clavulanato 90 mg/kg/ día, máximo
mg/kg/día vía oral 250 mg por 5 días
en 2 dosis por 10
días Claritromicina 15
mg/kg/día, en 2
dosis, máximo 1
gramo al día, por 7
a 14 días.

Eritromicina 40
mg/kg/día en 4
dosis por 10 días
 M,1nu.1I de p1ep,11.1elon p,1ra el ENARM séptima Cu rso Dr. Prieto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
cdlcl_ón

Cuad ro 64. (continuación) Tratamiento empírico pediátrico paro

La OMS a estimado que esta enfermedad de diagnostica en el

-
Neumonía adquirida en la comunidad
1% de los nlflos y 3 8% de las nifias, con una tasa de
Tratamiento hospitalario - recurrencia reportada de 12 -30%,con mayor posibilidad en
Nif\os de todas las Amplclllna 150 a Azltromlclna (en
edades con 200 mg/kg/dfa IV en adición a b- menores de 6 meses, en caso de reflujo veslco-ureteral grave.
vacunación 4 dosis por 10 a 14 lactámlco, si el
completa con días. diagnóstico de En nlfios pequefios sobre todo menores de 5 años, la fiebre es
vacunas neumonía atípica el síntoma más común, además de presencia de irritabilidad,
conjugadas contra Penicilina G sódica es posible) Otras
rechazo al alimento, malestar, vómito Y diarrea. Los síntomas
H.influenzae, cristalina 250,000 a alt ernativas son
S.pneumoniae , y 300,000 Ul/kg/día IV claritromicina o menos comunes en este grupo etario son disuria, orina fétida,
resistencia local a en 4 a 6 dosis por 10 eritromicina; dolor abdominal y hematuria. Así mismos lactantes con falla
cepas de a 14 días. doxiciclina en niños para crecer puede ser un dato de ITU recurrentes .
S.pneumoniae >7 af\os o
miníma. Adicionar levofloxacina para
La cistitis aguda es la infección del epitelio de la vejiga, que
Vancomicina o nif\os que han
Clindamicina dosis terminado su puede presentarse con síntomas como disuria, frecuencia,
de 40 mg/kg/día crecimiento . urgencia, dolor suprapúbico, hematuria y orina maloliente. La
cada 6-8 horas en pielonefritis aguda es la infección del parénquima renal y el
sospecha de S.
sistema colector, se manifiesta con fiebre (>38.5 grados),
aureus resistente a
meticilina . escalofríos, dolor en flanco y lumbar, diarrea, náusea y vómito
Nif\os de todas las Cefotaxima 150 Azitromicina (en añadidos a los síntoma s de cistitis. La pielonefritis crónica es
edades con mg/kg/día IV en 3 adición a b
la inflamación , cicatrización y atrofia del parénquima renal
vacunación dosis por 10 a 14 lactámico, si el
incompleta para días. diagnóstico de causada por una infección persistente o recurrente; es vista
H.influenzae tipo neumonía atípica más frecuentemente en los pacientes con reflujo
by S. Ceftriaxona 50-100 es posible) Otras vesicoureteral de evolución prolongada. La bacteriruria
pneumoniae, mg/kg/día IV en 2 alternativas son
asintomática es la presencia de un recuento significativo de
resistencia local a dosis por 10 a 14 claritromicina o
cepas de días. Adicionar eritromicina; bacterias en la orina en ausencia de signos o síntomas
S.pneumoniae Vancomicina o doxiciclina en niños clínicos.
signiticativa. Clindamicina 40 >7 años.
mg/kg/día cada 6-8 Las UTI recurrentes (al menos 3 episodios en 12 meses o 2
horas en sospecha
de S. aureus
episodios en 6 meses)pueden ser causadas por re infección
resistente a (un agente diferente) o recidiva (el mismo agente en las 2
meticilina semanas siguientes a la conclusión del tratamiento).

Levofloxacina 16-20
Los agentes causales de las UTI no-complicadas incluyen
mg/ kg/día en 2
dosis en niños de 6 Escherichia coli {80 %), Klebsiella sp, Proteus sp, Enterobacter sp
meses a 5 años y 8- y Enterococcus faecalis.
10 mg/ kg/día cada
24 horas en niños El abordaje diagnóstico de UTI incluye urianálisis y
de 5 a 18 años, por
sedimento urinario (piuria y bacteriuria) urocultivo con
10 a 14 días (dosis
máxim 750 mg/ día} antibiograma Y biometría hemática (leucocitosis); pueden

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Se define como un trastorno del sistema urinario en el que
existe un proceso inflamatorio secundario a la presencia de
un agente infeccioso (bacterias en orina). Las infecciones
del tracto urinario (urinary tract infection, UTI) pueden
involucrar a las vías inf eriores o las superiores. Los
síntomas clásicos son disuria, poliaquiuria y urgencia
miccional. El agente causal mas
común es E. coli.
l identificarse bacterias cubiertas de anticuerpos en los casos
de pielonefritis. Las pruebas de est erasa leucocitaria tien en
una sensibilidad de 75-96% y una especificidad de 94-98% en
la detección de piuria; la detección de nitritos es muy sensible
en la determinación de la presencia de Enterobacteriaceae,
pero carece de especificidad.
El estándar de oro diagnóstico en el contexto de los pacientes
con un diagnóstico poco claro, cistiti s recurrente o
recidivante, pielonefritis o UTI comp licadas es el uro cultivo
cuya positividad en pacientes pediátricos se define de la
siguiente forma.

714
 M_an_ual de _p1epa1,1ci611 p.u.i el lN/\llM séptlm ,1 edici ón Curo Dr . Prlet_o_
_
• Aspiración suprapúbica: 103 CFU/ml.
4
• Cateterismo vesical: 10 CFU/ml.
• Chorro intermedio.
o Gramnegativos: 10 5 CFU/ml.
o Grampositivos: 104 CFU/ml.
La GPC establece que la muestra de orina debe ser
obtenida por catéter en todos los menores de 6 meses y en
las niñas menores de 2 años. Una prueba recomendada en
el primer episodio de ITU (en niños y niñas menores de 3
años) es el ultrasonido renal, debido a la prevalencia de
anormalidades anatómicas. El cistograma miccional y el
gammagrama renal se solicitarán en casos de sospecha de
reflujo vesicouretera I o pielonefritis respectivamente.
Cuadro Causas de piur i a
65. estéril
Infecciosas Ureap/asma urealvticum
Chlamvdia trachomotis
Mvcobacterium tuberculosis
Hongos
No infecciosas Cálculos
Nefritis intersticial
Enfermedad renal poliquística
El tratamiento de la UTI no complicada de origen comunitario
en niños de 6 meses a 12 años puede ser con:
o Trimetoprim-sulfametoxazol: 8-12 mg de
TMP/kg/día dividido en 2 dosis.
o Amoxicilina: 25-50 mg/kg/día dividido en 2-3 dosis.
o Amoxicilina-clavulanato: 40-45 mg
amoxicilina/kg/día dividido en 3 dosis.
o Nitrofurantoína: 5-7 mg/kg/día dividido en 4 dosis.
o Cefalosporinas de primera o segunda generación.
o En caso de complicación: Aminoglucósidos,
cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona.
Para Pielonefritis no complicada en niños:
o Tratamiento ambulatorio por 10-14 días: Amoxicilina-
clavulanato o cefalosporinas de segunda generación.
En caso de Bacteriuria asintomática antes de procedimientos
urológicos invasivos, en trasplante renal, neonatos y
neutropénicos: Requiere tratamiento antibiótico profiláctico.
Las complicaciones incluyen absceso renal o perinéfrico,
pielonefritis enfisematosa y pionefrosis.
_ _ _ _ _ _ _
Curso Dr. Prieto te recuerda lo siguiente de cara alENARM:
• frl metoprlm-sul fametoxazol se mantiene como la
principal opción terapéutica en la mayoría de los casos
de Infección del tracto urinario.
ORQUITIS 1
Es una lesión inflamatoria de uno o ambos testículos, que
puede ser secundaria o no a un proceso infeccioso víric.o o
bacteriano. En los niños, la mayoría de los casos se asocia a
infecciones víricas (parotiditis), mientras que la mayoría de los
casos de orquitis bacteriana se asocian con epididimitis
(orquiepididimitis). Las causas no-infecciosas incluyen
traumatismos, fármacos y formas idiopáticas.
Los factores de riesgo reconocidos para el desarrollo de
orquitis son los antecedentes de paroti ditis, aplicación de la
vacuna triple viral, infecciones urinarias o respiratorias,
malformaciones congénitas de la vía ur inaria y prácticas
sexuales riesgosas y antecedente de epididimit is.
Las manifestaciones en los niños suelen incluir dolor, edema,
eritema escrotal, fiebre, hiperestesia, mialgias, náusea, cefalea
e hipodinamia. En el adolescente con actividad sexual pueden
encontrarse dolor y edema escrotal y fiebre. La exploración
física puede revelar hiperestesia, indur ación testicular,
elongación del epidídimo y tumefacción de una o ambas
parótidas. El signo de Prehn corresponde al alivio del dolor con
de
la elevación testicular en la orquitis (mientras que esta lo
agrava en la torsión testicular).
El diagnóstico es eminentemente clínico y puede predecirse
la etiología del cuadro de acuerdo con la edad del paciente
(infecciones víricas en los niños, coliformes que infectan la
vía urinaria en prepúberes, Chlamydia trachamatis y
Neisseria gonorrhoeae en adolescentes sexualmente
activos).
El ultrasonido Doppler testicular (sensibilidad de 63-100%,
especificidad de 97-100%) debe reservarse en caso de
sospecha de torsión testicular. Los estudios microbiológicos se
indican sólo ante la sospecha de un agente bacteriano o ante
el fracaso terapéutico a criterio del médico tratante.
El tratamiento en los niños requiere la administración de
analgésicos, ant iinflamatorios , reposo y el uso de
suspensorio. Otras medidas generales recomendadas son
el reposo de la actividad física por 7-14 días, frío local y, en
caso de orquitis en un adolescente con prácticas sexuales
riesgosas, uso de condón hasta el término del tratamiento.
715
De acuerdo
GPC, el uso de antimicrobianos debe restringirse a indicacion es muy puntuales, como la piuria o positividad del
urocult vo en los niños (elección de acuerdo con las carac terísticas microbiológicas) y el antecedent e de prácti
cas sexuales riesgosas en adolescentes (tratami ento empírico par a la erradicación de Chlamydia
trachomat is y Neisseria gonorrhoeae ). En el primer caso, el agente habitualm ente recomendado es
el trimetoprim -sul fametoxazol (otras opciones son amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, ceft riaxona ,
amikacina , cefuroxima y amikacina), mientras que en el segundo se emplean dosis úni cas de ceftriazona o
azitromicina con mantenimiento por 14 días con doxiciclina (levofloxacino es una opción ante el fracaso
terapéuti co). Las indicaciones para la referencia al segundo nivel de at ención son la sospecha de torsión
testicular y el fracaso t erapéuti co. Las complicaciones potenciales incluyen a la atrofia testicular (60% de
los testículos afectado s), trastornos de la fertilidad (7%) e hidrocele y piocele que pueden requerir
drenaje para disminuir la presión intraescrotal.

EPIDIDIMITIS
La epididimitis corresponde a la inflamación del epidídimo, comenzando habitualmente en el conducto
deferente y descender al polo inferior del epidídimo, ocasionando tumefacción e induración que se disemina al
polo superior del mismo. El epidídimo es la estructura tubular unida al testí culo que sirve de transporte y
almacén para los espermatozoides, contribuyendo a su maduración.

La etiología varia de acuerdo con la edad del paciente, en el lactante la infección viral (causa más
común), en pre -púbere s las bacterias coliformes de la vía urinaria y en adolescentes sexualmente activos
la infecciónes por Chlamidya trachomatis y Neisseria gonorrea . Los grupos más frecuentemente afectados
son los lactantes menores de un año y los adolescentes de 12-15 años.

Los síntomas en el niño incluyen dolor, edema, eritema y fiebre, mientras que en el adolescente con
actividad sexual se encuentran secreción uretral, disuria, dolor escrotal, edema escrotal y fiebre. La
exploración puede observarse eritema, edema y descarga uretarl y la exploración puede revelar dolor en
el trayecto epididimario, induración del epidídimo, hidrocele (con transilumunación), positividad del
reflejo cremasteriano. También puede observarse el signo de Prehn positivo. Se clasifica de
acuerdo con el tiempo de evolución en formas agudas (<6 semanas) y crónicas (>6 semanas) .

El primer objetivo en el abordaje de un cuadro sugestivo de epididimitis es la diferenciación clínica

urgente de la torsión testicular; la epididimiti s aguda es respons able de 37-64.6% de los casos de
dolor escrotal agudo. la GPC no recomienda la obtención rutinaria de exámenes paraclínicos en los
cuadros agudos debido a su utilidad baja en la confirmación del diagnóstico. En el caso de los
adolescentes con prácticas sexuales riesgosas deben obtenerse exudado uretral, tinción gram
(sospecha de gonorrea), serología de HIV (sospecha de la infección) y urocultivo (requerimiento
de atención intr aho spitalaria). El ultrasonido Doppler testicular se reserva para los casos
sospechosos de torsión testicular.

En el caso de la epididimitis crónica, se recomienda la obtención sistemática de examen general de

orina, citometría hemática, 3 urocultivos seriados, ultrasonido testicular y gonadal. Las opciones para
el tratamiento antibiótico empírico son las mismas que para la orqui tis. También se recomie nda el
reposo por 7-14 días. Las in dicaciones para la ref erencia al segundo o tercer nivel de atención son
la duración >6 semanas, la sosp echa de tor sión test icular (urgencia uroló gica) y la asociació n con
ano rmalidade s del tracto urin ario.

Las complicacione s potenciales son el absceso del epidídimo, oligoasteno sper mi a, oligoast enoste rat
osperm ia, azoosperm ia y dolor crónico.